Schiedsspruch

Niedersächsische Schiedsstelle Hannover, 17 . Januar 2013
für die Pflegeversicherung
c/o Niedersächsischer Landkreistag Az.z 47540102
Am Mittelfelde 169
30519 Hannover
Schiedsspruch
in dem Schiedsverfahren
zwischen
dem Pflegedienst Annastift Leben und Lernen gGmbH,
vertreten durch die Geschäftsführer
diese vertreten durch die Rechtsanwältin Anja Möwisch, Nachmittagsweg 3, 30539
Hannover,
und
Antragstellerin,
1. der AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen, Direktion Hannover, Hildesheimer
Straße 273, 30519 Hannover,
2. der Arbeitsgemeinschaft der Pflegekasse im Verband der Ersatzkassen e.V.,
Landesvertretung Niedersachsen, An der Börse 1, 30159 Hannover,
3. Region Hannover, HildesheimerStraße20,30169 Hannover,
Antragsgegner,
hat die Schiedsstelle unter der Mitwirkung des Vorsitzenden Prof. Heinz-Dieter Gottlieb
sowie der unparteiischen Schiedsstellenmitglieder Karl-Heinz Mönkemeyer, Uwe
Zinkler sowie der Schiedsstellenmitglieder Sascha Engelke, Ulrich Holz, Susanne
Jünke-Mielke, Prof. Dr. Lothar Feige, Barbara Heinrich, Norbert Reisener, lnge
Voigtländer und Wilken Voss
wegen
Punktwert für Leistungskomplexe und StundensäEe für ambulante Leistungen

auf die mündliche Verhandlung vom 13. Dezember 2012 beschlossen:
Für den Zeitraum 1. Januar 2013 bis zum 31.
Dezember 2013 wird
1. für die Grundpflege ein Stundensatz in Höhe
von 34,32 € und für die häusliche Betreuung
ein Stundensatz in Höhe von 25,74 €,
festgeseEt,
2. der Punktwert mit 0,0429 Eurocent festgelegt
und
3. das Wegegeld um 2,48 Prozent angehoben.
t.
Die Vertragspartner streiten hinsichtlich der Höhe des Punktwertes für Leistungen
nach dem niedersächsischen Leistungskomplexsystem 2002 sowie der Vergütung
nach Zeitaufwand nach der Sozialen Pflegeversicherung (SGB Xl).
Bei der Antragstellerin handelt es sich um einen durch Versorgungsvertrag zugelassenen
ambulanten Pflegedienst mit Vergütungs- und Leistungsvereinbarung nach
dem SGB Xl, der 33 Pflegebedürftige im Jahre 2011 betreut hat. Der derzeitige
Punktwert beträgt 0,0393 € und die Höhe der Wegepauschale 3,36 €.
Unter dem 11. Juni 2012 forderte die Antragstellerin die Antragsgegner unter Beifügung
einer Kalkulation zu individuellen Vergütungsverhandlungen auf.
Eine Verständigung zwischen den Vertragsparteien wurde nicht erreicht,
Unter dem 30. Oktober 2012, eingegangen bei der Schiedsstelle am selben Tage,
hat die Antragstellerin um eine Entscheidung der Schiedsstelle nachgesucht.
Zur Begrundung ihres Begehrens trägt die kirchentarifuertraglich gebundene Antragstellerin
im Wesentlíchen vor, von ihr würden nur wenige Personen durchschnittlich
10 bis maximal 24 Stunden täglich intensiv gepflegt, betreut und hauswirtschaftlich
versorgt. lm Vordergrund stünden grundpflegerische Leistungen und die soziale

a
J
Betreuung in Form der aktivierenden Alltagsbegleitung. Sie erbringe weniger medizinische
Behandlungspflege, versorge jedoch Personen mit einem ergänzenden Eingliederungsbedarf.
Die geforderte Wegepauschale berücksichtige, dass kein üblicher
Stadtteilbezug vorliege.
Die Kalkulation beruhe auf geeinigten Kalkulationen in stationären Einrichtungen. Der
Kalkulation läge, was ggf. im Einzelnen nachgewiesen werden könne, eine der Fachleistungsstunde
entsprechende Berechnung zu Grunde. Zwecks Gewährleistung einer
Bezugspflege würden die im stationären Bereich verhandelten Sätze auch für
den ambulanten Dienst beantragt. Der geforderte Punktwert entspreche den Einrichtungen
mit vergleichbaren Versorgungsstrukturen mit einem Punlctwert in Höhe von
0,0429 Eurocent. Einheitliche Punktwerte widersprächen dem Anspruch einer leistungsgerechten
Vergütung. Um marktmäßig durchsetzbare Preise zu kalkulieren,
würden die Stundensätze für Pflegefachkräften, Pflegehilfskräften und BFD/ FSJ getrennt
kalkuliert. Gleichstrukturierte Pflegesätze nach SGB Xl und SGB Xll seien
sinnvoll, um eine auf die Pflegebedürftigen abgestimmte Gesamtleistung erbringen
zu können.
Die Antragstellerin beantragt,
Die Antragsgegner beantragen,
ab 1. Januar 2013 folgende Werte festzusetzen:
1 . Punktwert für Leistungskomplexsystem
in Höhe von 0,0436 Eurocent
2. Stundensätze.
Pflegefachkraft: 40,62€.
Pflegehilfskraft: 33,78€
BFD/ FSJ: 17,34 €
3.Wegepauschale 5,73€.
für mindestens 12 Monate folgende Werte festzusetzen:
1 . Punktwert für Leistungskomplexsystem
in Höhe von 0,0403 €
2. Stundensätze.
Grundpflege: 26,60 €
Betreuung 21,76€

4
3. Wegepauschale: 3,38/ 6,76 €
Wegegeld. 1,08 €l 1,59€.
sowie festzustellen, dass es sich hier um einen Einzelfall
ohne Präjudiz für die laufenden Verhandlungen in der
Pflegeverg ütu ngskomm ission handelt.
Die Antragsgegner weisen darauf hin, dass nach der,,Gemeinsamen Empfehlung
zur Weiterentwicklung der Vergütung nach $ 89 SGB Xl für die ambulante Pflege"
eine Punktwertanhebung um bis zu 2,48 Prozent vereinbart worden sei. Dies sei
keine unverbindliche Untergrenze, sondern der Wert, der höchstens als angemessen
anzusehen sei. Der Verweis der Antragstellerin auf geeinigte stationäre Personalkosten
sei unzureichend. Auch seien die Darlegungen teilweise widersprüchlich.
Die Kostenstrukturen seien undurchsichtig. Es sei nicht erkennbar, welche Leistungen
dem SGB V oder SGB Xl bzw. SGB Xll zuzuordnen seien. Ferner wird darauf
hingewiesen, dass die Vorvereinbarungen eine Angemessenheit vermuten ließen,
die die geltend gemachte Steigerung nicht zu erklären vermag. Bis auf das Jahr
2009 habe die Antragstellerin stets die Höchststeigerungen gemäß der,,Gemeinsamen
Empfehlung zur Weiterentwicklung der Vergütung nach $ 89 SGB Xl für die
ambulante Pflege" in Anspruch genommen. Der geforderte Punktwert wäre der
höchste im externen Vergleich. Gleiches gelte für die/das Wegepauschale/ Wegegeld.
Auch der Hinweis der Antragstellerin auf ein besonderes Klientel gehe ins Leere.
Sie verweisen ferner darauf, dass die niedersächsische Pflegevergütungskommission
die in Zusammenhang mit dem Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz zu klärenden
Sach- und Rechtsfragen, insbesondere hinsichtlich der lnhalte und Preise über den
Jahreswechsel hinaus, weiter verhandeln werde. Der ausstehenden Vereinbarung
dürfe nicht vorgegriffen werden. Einig sei man sich, dass in das bestehende Leistungskomplexsystem
zwei neue Komplexe: ,,Grundpflege nach Zeit" und ,,Betreuung
nach Zeit" eingefügt werden sollen. Streitig sei, ob es einen Euro-Betrag oder eine
Punktzahl geben solle. Eine Differenzierung nach der Qualifikation des Personals
sei nicht vorgesehen. Hinsichtlich der Höhe bestünden die dargelegten erheblichen
Zweifel an der Plausibilität. Die speziellen Einzelvereinbarungen nach SGB Xll seien
nicht zu übertragen. Der Niedersächsische Leistungskomplexkatalog beruhe auf

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e¡nem Basiswert von 600 Punkten und entspreche einer Stunde. Daraus ergebe sich
eine durchschnittliche Stundenvergütung in Höhe von 23,40 €. Die Forderung der
Antragstellerin wahre nicht die erforderliche Relation zum bestehenden Leistungskomplexsystem.
Angemessen erscheine ein Punktwert für die Betreuung von 540
(9 Punkte/ Minute) und für die Grundpflege von 660 (11 Punkte/ Minute).
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Vorbringens der Vertragspartner
im Einzelnen wird auf die vorliegende Verwaltungsakten ven¡viesen.
il.
Die von der Schiedsstelle getroffenen Festsetzungen entsprechen den Festsetzungen
des Niedersächsischen Leistungskomplexsystems 2002 und entwickeln hieraus
eine vom Gesetzgeber ab 1. Januar 2013 geforderte Vergütung nach Zeitauñryand.
Die im Einzelnen festgelegten Punktewert und Stundensätze sind sachgerecht und
angemessen.
Mit Schiedsspruch vom 13. November 1995 hat die Schiedsstelle zunächst lediglich
für eine einzelne anerkannte freigemeinnützige Sozialstation in Anlehnung an ein
hessisches Modell einen Punktwert für die sog. ,,Schwaneweder Leistungskomplexe"
festgesetzt (Schiedsspruch, Niedersächsische Schiedsstelle für die Pflegeversicherung
vom 13. November 1995, Az.: 1/95). Bereits in diesem Verfahren war eine reine
Stundenvergütung gefordert worden. Die Schiedsstelle hat diese Forderung unter
Hinweis auf die (damalige) Auffassung des Bundesministeriums für Arbeit und Sozialordnung
abgelehnt, dass derartige reine Zeitvergütungen die Tendenz zur Ausweitung
des Leistungsumfanges und zur Polypragmasie in sich trüge. Die Vergütung
nach dem ,,schwaneweder Leistungskomplex" ist in der Folge fast überall von den
freigemeinnützigen Pflegediensten in Niedersachsen übernommen worden. ln den
folgenden Jahren ist die Schiedsstelle sowohl bei den privaten als auch bei den freigemeinnützigen
und kommunalen Pflegediensten bei diesen Leistungskomplexen
geblieben. Der weitaus allergrößte Teil der Pflegedienste in Niedersachsen hat jedoch
das von den Kostenträgern offerierte Leistungskomplexsystem nach dem
,,Bundespflegekassenmodell" entsprechend den Empfehlungen der Spitzenverbände
der Pflegekassen aus dem Jahre 1995 bzr¡'t. 1996 frei vereinbart. Um diese Situation
dreier verschiedener kaum transparenter Systeme zu beenden, bemühten sich die

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Verbände der Einrichtungs- und der Kostenträger um die Vereinbarung eines einheitlichen
Leistungskomplexsystems. ln einem länger dauernden Verfahren hat
dann die Schiedsstelle in mehreren Sitzungen ein einheitliches ,,Niedersächsisches
Leistungskomplexsystem 2002,, (vgl. Schiedsspruch, Niedersächsische Schiedsstelle
für die Pflegeversicherung vom 28. September 2002, LSPf 2612002) entwickelt.
Das Bundessozialgericht hat zwischenzeitlich bestätigt, dass die Festlegung eines
Vergütungsmodells durch die Schiedsstelle rechtmäßig ist (BSG, Urteil vom 29. Januar
2009, B 3 P 8/07 R, Rz21). Die Schiedsstelle ist danach (im Konfliktfalle) nicht
nur berechtigt, sondern sogar verpflichtet, ein Vergütungsmodell zu bestimmen.
Dieses Vergütungsmodell hat sich in der Folgezeit flächendeckend in Niedersachsen
durchgesetá und bewährt. Dies zeigt sich u. a. daran, dass in den vergangenen
Jahren die jeweils erforderlichen Anpassungen auf dem Verhandlungswege durch
d ie Niedersächsische Pflegevergütungskommission erfolgreich vorbereitet und einvernehmlich
zwischen den einzelnen Diensten und Pflegekassen umgesetzt werden
konnten. Schiedsstellenverfahren aus dem Bereich der ambulanten pflegerischen
Versorgung nach dem SGB Xl hat es daher in den vergangenen Jahren nicht mehr
gegeben. lnsoweit ist es daher verständlich, wenn die Antragsgegner, auf eine Klärung
der sich aus dem Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz ergeben der Sach- und
Rechtsfragen (in erster Linie) durch die Niedersächsische Pflegevergütungskommission
setzen. Vor dem von dem Gesetzgeber vorgegebenen zeitlichen Hintergrund
besteht für die Schiedsstelle jedoch keine Möglichkeit, eine Einigung auf der Ebene
der Niedersächsischen Pflegevergütungskommission abzuwarten. Dabei betreffen
die hier vorgenommenen Festsetzungen konkret selbstverständlich nur das zu
schlichtende einzelne Verfahren.
Der Schiedsstelle kommt bei den erforderlichen Festsetzungen im Einzelfall nach
der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (siehe nur BSG, Urteil vom
29.01.2009, B 3 P 7108, Nr. 41) ein umfassender Beurteilungsspielraum zu. Die
Schiedsstelle hat als sachnahes und unabhängiges Gremium einen lnteressenausgleich
herbeizuführen. Die Schiedsstelle verhandelt insbesondere nicht darüber,
welcher Vertragspartner im Recht ist. Dies wäre Aufgabe der Rechtsprechung. Mit
der Abkehr vom hoheitlichen Verwaltungsakt zum Vereinbarungsprinzip und der
damit verbundenen Einrichtung von Schiedsstellen hat der Gesetzgeber einen

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grundlegenden Perspektivwechsel vorgenommen. Der Gesetzgeber lässt es zu,
dass Entscheidungen getroffen oder Vorschläge zu einvernehmlichen Regelungen
gemacht werden, die nicht die einzig sachlich vertretbaren sind und/oder Kompromisscharakter
aufrrueisen.
Nicht übergangen werden kann allerdings auch der Umstand, dass die grundlegenden
Überlegungen der Schiedsstelle in dieser Sache Bedeutung für die weiteren
Beratungen der Niedersächsischen Pflegevergütungskommission haben könnten
und sich die Schiedsstelle bei der Beschlussfassung durchaus der von der niedersächsischen
Pflegevergütungskommission noch nicht geklärten Sach- und Rechtsfragen
bewusst war. Die Schiedsstelle hat jedoch keine Veranlassung gesehen, der
Anregung der Antragsgegner zu folgen und diesbezüglich eine besondere Aussage
im Tenor zu treffen.
Der g 89 Abs. 3 Satz 1 SGB Xl hat durch das Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz
(PNG) folgende Fassung erhalten:
,,Die Vergütungen sind mit Wirkung ab dem 1. Januar 2013 nach Zeitaufwand und
unabhängig vom Zeitaufwand nach dem Leistungsinhalt des jeweiligen Pflegeeinsatzes,
nach Komplexleistungen oder in Ausnahmefällen auch nach Einzelleistungen
zu bemessen, je nach Añ und l,Jmfang der Pflegeleistung zu bemessen,'sonsfige
Leistungen wie hauswittschaftliche Versorgung, Behördengänge oder Fahrkosten
können auch mit Pauschalen vergütet werden."
Die Schiedsstelle sieht daher keine Möglichkeit, das bestehende Leistungskomplexsystem
(lediglich) um die Komplexe ,,Grundpflege nach Zeit" und ,,Betreuung nach
Zeit" zg ergänzen. Vergütungen nach Zeitautwand stellen ein aliud zur Vergütungen
nach Leistungskomplexen dar. Die Schiedsstelle versteht den gesetzgeberischen
Auftrag daher dahingehend, dass neben der Abrechnung nach Leistungskomplexen
eine klar abgegrenzte Vergütung nach Zeitaufi¡vand möglich sein muss. Eine bloße
Erweiterung des Leistungskomplexsystems widerspräche diesem Klarheitsgebot
und der erkennbaren gesetzgeberischen Absicht des Gesetzgebers, den Pflegebedürftigen
eine eindeutige Abrechnungs- bzw. Vergütungsalternative anzubieten.

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ln der Begründung des Referentenentwurfs dazu es dazu u. a.: ,,Die Anderung sieht
vor, dass für die Zeit ab dem 1. Januar 2013, dem Zeitpunkt der Einführung der
häuslichen Betreuung, die Vertragsparteien immer eine von dem tatsächlichen Zeitaufiuand
des Pflegeeinsatzes abhängige Vergütungsregelung treffen. Hintergrund
ist, dass Abrechnungen nach Zeitauflryand besser mit den Betreuungsleistungen korrespondieren
als die derzeit in der Praxis bevorzugte Abrechung nach Leistungskomplexen.
ln Betracht kommt beispielsweise eine Stundenvergütung, die je nach
tatsächlichem Aufwand an Zeit anteilig berechnet wird. Maßstab ist der tatsächliche
Zeitaufwand vor Ort, so dass Formen der Pauschalierung hier unzulässig sind. Die
Leistungen können also nicht so bemessen werden, dass zum Beispiel für jede angefangene
Viertelstunde eine anteilige Stundevergütung berechnet werden. Welche
Leistung der Pflegedienst in dieser Zeit erbringt, obliegt der freien Auswahl durch
den Pflegebed ürftigen."
Von der noch im Referentenentwurf (Stand: 20. Januar 2012) vorgesehenen Ergänzung
des $ 36 Abs. 1 Satz 1 SGB Xl um die ,,häusliche Betreuung" hat der Gesetzgeber
jedoch Abstand genommen und in $ 124 SGB Xl lediglich eine Übergangsregelung
zur häusliche Betreuung geschaffen.
Gemäß S 124 Abs. 1 SGB Xl haben Pflegebedürftige der Pflegestufen I bis lll sowie
Versicherte, die wegen erheblicher eingeschränkter Alltagskompetenz die Voraussetzungen
des $ 45a erfüllen, bis zum lnkrafttreten eines Gesetzes, das die Leistungsgewährung
aufgrund eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und eines entsprechenden
Begutachtungsverfahrens regelt, nach den SS 36 und 123 einen Anspruch
auf häusliche Betreuung. Die Leistungen der häuslichen Betreuung werden
neben Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung als pflegerische Betreuungsmaßnahmen
erbracht. Sie umfassen Unterstützung und sonstige Hilfen im
häuslichen Umfeld des Pflegebedürftigen oder seiner Familie (Abs. 2) und schließen
insbesondere mit ein: 1. Unterstützung von Aktivitäten im häuslichen Umfeld, die
dem Zweck der Kommunikation und der Aufrechterhaltung sozialer Kontakte dienen,
Unterstützung bei der Gestaltung des häuslichen Alltags, insbesondere Hilfe zur
Entwicklung und Aufrechterhaltung einer Tagesstruktur zur Durchführung bedürfnisgerechter
Beschäftigung und zur Einhaltung eines bedürfnisgerechten Tag-/Nacht-

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Rhythmus. Ferner setzt der Anspruch auf häusliche Betreuung voraus, dass die
Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung im Einzelfall sichergestellt sind.
Vor diesem Hintergrund sieht die Schiedsstelle die Notwendigkeit, für die ,,häusliche
Betreuung" eine eigene Abrechnungsposition nach Zeitaufwand vorzusehen. Die
Schiedsstelle folgt insoweit insbesondere nicht dem Anliegen der Antragstellerin, nur
eine einzelne Abrechungsposition nach Zeitautwand auszuweisen, die allein auf der
Qualifikation der eingesetzten Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter abstellt, ansonsten
aber die Grundpflege, die hauswirtschaftliche Versorgung und die häusliche Betreuung
umfassen soll. Unabhängig von den praktischen Schwierigkeiten einer derartigen
Abgrenzung hat die Schiedsstelle keine Anhaltspunkte dafür finden können,
dass eine derartige Abgrenzung vom Gesetzgeber vorgesehen sein könnte. Insbesondere
soll nach der Begründung des Referentenentwurfs die Abrechnung nach
Zeitaufwand besser mit den Betreuungsleistungen korrespondieren und neben
Grundpflege und häuslicher Versorgung stehen. Nicht etwa soll die Abrechnung
nach Zeitauñruand auch die häusliche Betreuung umfassen. Ferner hat der Gesetzgeber
für den Bereich der häuslichen Versorgung ausdrücklich die Möglichkeit eröffnet,
weiterhin eine pauschale Vergütung vorzusehen. Die Schiedsstelle hält es deshalb
für sachgerecht, insoweit an die bewährten Regelungen im Niedersächsischen
Leistungskomplexsystem 2OO2 anzuknüpfen. Dies hat im Übrigen den nach Auffassung
der Schiedsstelle durchaus gewünschten Effekt, dass die Pflegebedürftigen bei
der Wahl einer Vergütung nach Zeitaufiruand insoweit nicht an einen einzelnen Anbieter
gebunden sind.
Danach verbleibt es hinsichtlich der häuslichen Versorgung bei der bewährten pauschalen
Abrechnung nach dem Niedersächsischen Leistungskomplexsystem 2002,
während für die Grundpflege und die häusliche Betreuung Vergütungen nach Zeitaufwand
festzusetzen sind.
Bei diesen Bestimmungen hat sich die Schiedsstelle der Überlegung leiten lassen,
dass die Punktzahlen ein Maßstab sind, der das Verhältnis des durchschnittlichen
notwendigen Aufiryandes zur Erbringung der einzelnen Leistungskomplexe sowie
des Verhältnisses der Leistungskomplexe zueinander darstellt (vgl. Ziffer 3 Niedersächsischer
Leistungskomplexkatalog, Stand: 1.März2O1O).lm Rahmen der Erörte-

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rungen zum Niedersächsischen Leistungskomplexsystem 2002 ist hierzu eine
Punktzahl in Höhe von 600, worauf die Antragsgegner hingewiesen haben, als einem
Zeitaufiruand von einer Stunde entsprechend erörtert worden, ohne dass dies
aber an irgendeiner Stelle ausdrücklich wiedergegeben bzw. festgehalten wurde.
Allerdings weist auch die Antragstellerin darauf hin, dass sie zwar selbst mit unter
800 Punkten je Stunde abrechne, dass es jedoch Einrichtungen gebe, die über
1.000 Punkte je Stunde abrechneten.
Maßstab für die Festsetzung ist nach Auffassung der Schiedsstelle vor allem die
Aufrechterhaltung und Gewährleitung der erforderlichen Qualität. Die Schiedsstelle
hat sich daher eingehend mit der Frage auseinandergesetzt, mit welcher Punktzahl
eine Vergutung nach Zeitaufiryand sachgerecht abgebildet werden könnte. Eine
Punktzahl von 1.000 wäre nach Auffassung der Schiedsstelle überdimensioniert und
gefährdete ohne Not das seit vielen Jahren bewährte Niedersächsische Leistungskomplexsystem.
Eine Steigerung der Punktzahl im Rahmen der Vergütung nach
Zeitaufwand, deren Notwendigkeit auch die Antragsgegner grundsätzlich anerkennen,
muss daher eine Alternative zum Leistungskomplexsystem darstellen, ohne
aber zugleich zu erheblichen Leistungseinbußen auf Seiten der Pflegebedürftigen zu
führen. Eine nur geringfügige Steigerung wiederum böte keine überzeugende Alternative
für die Pflegebedürftigen und ließe die vom Gesetzgeber verlangte Wahlmöglichkeit
vermutlich ins Leere laufen. Die Schiedsstelle ist daher unter Abwägung der
unterschiedlichen Ansätze zu dem Ergebnis gelangt, dass bei einer Punktezahl in
Höhe von 800 Punkten sowohl weiterhin erforderliche Qualität gewährleistet als
auch die notwendige Abstimmung mit dem Leistungskomplexsystem gegeben ist.
Wegen des lnhaltes dieser Leistung veruveist die Schiedsstelle zwecks Vermeidung
von Wiederholungen klarstellend ausdrücklich auf die entsprechende, im Rahmen
der Verhandlungen der Niedersächsischen Pflegevergütungskommission im Wesentlichen
konsentierte Anlage: Grundpflege nach Zeit.
Hinsichtlich der häuslichen Betreuung geht die Schiedsstelle davon aus, dass eine
Punktzahl von 600 den Zeitauñuand für eine Stunde zutreffend abbilden dürfte. Die
Schiedsstelle hat keine Gründe erkennen können, die es rechtfertigten hier eine geringere
Punktzahl anzunehmen. Die Schiedsstelle hält diese Leistung für mit der

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Begleitung bei Aktivitäten in der Grundpflege gemäß Leistungskomplex 18 des Niedersächsischen
Leistungskomplexkatalog 2002 vergleichbar, so dass mit dieser
Punktzahl 600 auch insoweit die erforderliche Qualität gewährleistet wird.
Wegen des lnhaltes dieser Leistung verweist die Schiedsstelle zwecks Vermeidung
von Wiederholungen ebenfalls klarstellend auf die entsprechende, im Rahmen der
Verhandlungen der Niedersächsischen Pflegevergütungskommission im Wesentlichen
konsentierte Anlage: Betreuungsleistungen.
Mit einer entsprechenden Punktzahl in Höhe von 800 für die Grundpflege, einer entsprechenden
Punktzahl in Höhe von 600 für die häusliche Betreuung sowie des pauschalierten
Wertes von 480 Punkten (80 Punkte je angefangene 10 Minuten gemäß
Leistungskomplex 19 des Niedersächsischen Leistungskomplexkatalog 2002) für die
häusliche Versorgung werden nach Auffassung der Schiedsstelle die unterschiedlichen
Leistungsbereiche zugleich im Rahmen einer Vergütung nach Zeitaufiruand
nach dem durchschnittlichen notwendigen Aufiruand und im Verhältnis zueinander
zutreffend abgebildet.
Die danach im Einzelfall festzusetzende Vergütung nach Zeitauñruand ergibt sich aus
der Multiplikation mit dem einrichtungsindividuellen Punktwert (Geldbetrag je Punkt).
Der Niedersächsische Leistungskomplexkatalog 2002 (Punkt 3 Vergütung) sieht vor,
dass für die Verrichtungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung
ein einheitlicher Punkt wert zu vereinbaren ist. Entsprechendes muss für die
nunmehr übergangsweise in $ 124 SGB Xl geregelte häusliche Betreuung gelten,
wenn die systematische Einheit der Vergütungsregelungen gewahrt bleiben soll.
Bei der Festsetzung des einrichtungsindividuellen Punktwertes, konnte die Schiedsstelle
nach eingehender Erörterung kein ,,Alleinstellungsmerkmal" bei der Antragstellerin
erkennen. Die Einrichtung verfügt über einen ,,normalen" Versorgungsvertrag,
der die Antragstellerin verpflichten/ berechtigen dürfte, auch Pflegebedürftige ohne
Eingliederungsbedarf pflegerisch zu versorgen. Eine Anerkennung der Antragstellerin
als Spezialpflegedienst mit der Möglichkeit der Abrechnung außerhalb der Regelungen
der Sozialen Pflegeversicherung (SGB Xl) gemäß den Strukturen der Eingliederungshilfe
(SGB Xll) war danach nicht möglich. Die sich aus der gesetzgeberi-

12
schen Gestaltung der Versorgungsbereiche ergebenden Abgrenzungen, sind von
der Schiedsstelle zu beachten. Aufgabe der Schiedsstelle ist es insbesondere nicht,
hier den Überlegungen des Gesetzgebers zu einem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff
vorzugreifen. Besondere Bedarfe von behinderten Pflegebedürftigen sind daher
im Rahmen der Leistungen nach der Sozialen Pflegeversicherung (SGB Xl) nicht
auszugleichen (vgl. z. B. BSG, Urteil vom 1. September 2005, B 3 P 4104 R sowie B
3 P 5 /04 R) bz'¡t. zu übernehmen. Ob und inwieweit hier ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff
zukünftig Veränderungen mit sich bringen könnte, erscheint durchaus
offen. Gegenwärtig sind jedoch weiterhin klare Leistungsabgrenzungen vorzunehmen,
auch wenn, worauf die Antragstellerin zutreffend hinweist, diese Abgrenzungen
in der Praxis, nur schwer nachzuvollziehen sind und gelegentlich willkürlich erscheinen.
Die hierzu von der Antragstellerin vorgelegten vertraglichen Regelungen
mit Trägern von Leistungen nach dem SGB Xll sind daher als Maßstab für Regelungen
für die Soziale Pflegeversicherung nicht geeignet. Der Hinweis der Antragstellerin
auf das von ihr praktizierte Bezugspflegemodell ist ebenso wenig geeignet, hieran
durchgreifende Zweifel zu wecken. lnsbesondere erfassen diese vertraglichen
Regelungen nicht den gemeinsamen ,,engen" Pflegebegriff von SGB Xl und SGB
Xll, sondern dürften nur Leistungen des erweiterten Pflegebegriffs nach $ 61 Abs. 1
Satz 2 SGB Xll, insbesondere der ,,anderen Verrichtungen" betreffen. Diese Regelungen
unterliegen jedoch besonderen Bedingungen und können daher für die Soziale
Pflegeversicherung allenfalls nur sehr eingeschränkt mitgedacht werden.
Ferner ist es nicht möglich, bei der Feststellung des einrichtungsindividuellen Punktewertes,
wie von der Antragstellerin begehrt, in der Unternehmensgruppe geeinigten
stationären Kalkulationen zugrunde zu legen. Allerdings sieht die Schiedsstelle
auch keine Veranlassung, die Antragstellerin insoweit (zunächst) aufzufordern, ihre
Berechnungsgrundlagen (noch) näher darzulegen. Dies würde die begehrte Entscheidung
ohne Not verzögern und eine Regelung zum 1. Januar 2013, wie vom
Gesetzgeber vorgesehen, verhindern. Dies wäre nur dann angezeigt, wenn auf andere
Weise kein sachgerechter Punktwert festgelegt werden könnte. Dies ist hier
aber nicht der Fall.
Die Schiedsstelle kann der vorliegenden Aufstellung von über einhundert ambulanten
Einrichtungen in der Region mit hinreichender Deutlichkeit entnehmen, dass ein

13
höherer Punktwert als der von den Antragsgegnern angebotene, durchaus vereinbart
wurde. Zwar venryeisen die Antragsgegner zutreffend darauf, dass die Vorvereinbarung
die Vermutung der Richtigkeit und Angemessenheit in sich trage. Jedoch
kann die auf Landesebene vereinbarte eine Punktwertanhebung um bis zu 2,48
Prozent nicht als absoluter Höchst- bzw. Steigerungswert verstanden werden. Dieser
Wert besitzt keine Allgemeinverbindlichkeit und folgt lediglich der,,Gemeinsamen
Empfehlung zul Weiterentwicklung der Vergütung nach S 89 SGB Xl für die ambulante
Pflege". Unabhängig davon kommt der Empfehlung auch zukünftig eine zentrale
Bedeutung bei der Entwicklung der ambulanten Vergütung in Niedersachsen zu,
die weiterhin bei den Verhandlungen vor Ort zu beachten ist. Entscheidend kommt
es darauf an, dass der jeweilige Punktwert leistungsgerecht bzw. angemessen ist.
lm Einzelfall muss daher möglich sein, den empfohlenen Höchstwert auf seine Angemessenheit
im Einzelfall zu überprüfen und gegebenenfalls anzupassen. Vor diesem
Hintergrund ist die Schiedsstelle in einer Gesamtwürdigung zu dem Ergebnis
gelangt, dass die Darlegungen der Antragstellerin eine Abweichung von den Antragsgegnern
angebotenen Wert von 4.03 Eurocent hinreichend plausibel erscheinen
lassen, auch wenn die Entwicklung aus den Personalkosten der stationären
Pflege für sich genommen nur sehr eingeschränkt zu uberzeugen vermag. Jedoch
zeigt der externe Vergleich mit über einhundert ambulanten Einrichtungen in der
Region mit hinreichender Deutlichkeit, dass ein höherer Punktwert als der von den
Antragsgegnern angebotene, durchaus leistungsgerecht sein kann. Dort wird teilweise
ein mit anderen Einrichtungen vereinbarter Punktewert von 0,0429 Eurocent
von den Antragsgegnern anerkannt. Die Antragsgegner haben sich mit diesem Wert
nicht näher auseinander gesetzt, insbesondere haben sie nicht dargelegt, dass dieser
Wert im Vergleich zu der Antragstellerin nicht leistungsgerecht sein könnte. Dies
wäre jedoch vor dem Hintergrund, dass die Antragstellerin einen Punktwert in Höhe
von 0,0436 Eurocent fordert, angezeigt gewesen. Allerdings hat die Schiedsstelle
ebenso wenig Veranlassung gesehen, über den (Spitzen)Wert von 0,0429 Eurocent
hinauszugehen. Besonderheiten, die ein Überschreiten des regionalen Höchstwertes
angezeigt erscheinen lassen, hat die Antragstellerin nicht darzulegen vermocht
und sind auch nicht ersichtlich.
Demgemäß hat die Schiedsstelle den leistungsgerechten Punktwert für die Einrichtung
im Einzelfall einheitlich auf 0,0429 Eurocent festgelegt. Mit diesem Wert ist da-

l4
her die jeweilige Punktzahl nach dem Leistungskomplexkatalog 2002 zu multiplizieren,
um den Preis der jeweiligen Komplexleistung festzulegen.
Hinsichtlich der Leistung nach Zeitaufiryand war danach der aktuelle Wert für die
Grundpflege mit 34,32 €/Stunde (Punktwert 800 multipliziert mit Punktweft 0,0429
Eurocent) sowie für die häusliche Betreuung (Punktewert 600 multipliziert mit Punktewert
0,0429 Eurocent 25,75 €) festzusetzen.
Hinsichtlich der Wegepauschale/ des Wegegeldes bestand für die Schiedsstelle keine
Veranlassung von der im Rahmen der ,,Gemeinsamen Empfehlung zut Weiterentwicklung
der Vergütung nach $ 89 SGB Xl für die ambulante Pflege" vereinbarten
Punktwertanhebung um bis zu 2,48 Prozent abzuweichen. Die pauschale Vergütung
von Fahrkosten ist gemäß $ 89 Abs. 3 Satz 1 SGB Xl weiterhin zulässig. Ein besonderer,
sich aus dem Versorgungsauftrag ergebender (über)regionaler Einsatzraum
der Antragstellerin ist weder vorgetragen noch ersichtlich. Allein das Vorbringen der
Antragstellerin, ein üblicher Stadtteilbezug sei bei ihr nicht gegeben, reicht nicht aus,
die Angemessenheit der pauschalen Wegepauschalen/ Wegegelder in Frage zu
stellen. Vielmehr dürfte der Versorgungsvertrag darauf gerichtet sein, dass die Antragstellerin
Pflegebedürftige mit und ohne Behinderung unabhängig von ödlichen
Bezügen zu versorgen hat, so dass sich der Einzugsbereich jederzeit wieder ändern
könnte. Unabhängig davon ist der bloße Verweis auf einen nicht üblichen Einzugsbereich
des zu versorgenden Personenkreises zu allgemein, um daraus ein/e konkrete/s
höhere/s Wegepauschale/ Wegegeld nachvollziehbar herzuleiten. lm Übrigen
ist die Problematik der Angemessenheit der Wegepauschale/ des Wegegeldes
ganz allgemeiner Art. Die hierzu seit langem geführten Erörterungen haben bisher
keinen Weg erkennen lassen, der es ermöglichte, abweichend von Pauschalen
sachgerechte einrichtungsbezogene Regelungen zu treffen. Dies dürfte im Übrigen
auch den Gesetzgeber veranlasst haben, in diesem Bereich ausdrücklich eine Pauschalierung
weiter zuzulassen.
Den Zeitraum für Vereinbarung hat die Schiedsstelle vom 1. Januar 2013 bis 31.
Dezember vorgenommen. Dies entspricht im Kern dem gemeinsamen Anliegen der
Verfah rensbetei I igten.

15
ilt.
Rechtsbehelfsbeleh ru nq
Gegen diese Entscheidung ist das Rechtsmittel der Klage gegeben. Die Klage kann
binnen eines Monats nach Zustellung beim Landessozialgericht Niedersachsen-
Bremen, Georg-Wilhelm-Straße 1, 29223 Celle, schriftlich oder zur Niederschrift des
Urkundsbeamten der Geschäftsstelle erhoben werdentv.
Kostenentscheidung:
Die Kosten des Verfahrens in Höhe von 3.000,00 € tragen die Antragstellerin und
die Antragsgegner je zur Hä|fte. Die Kostenverteilung entspricht dem gegenseitigen
Obsiegen und Unterliegen unter Berücksichtigung der gestellten Anträge.
Rechtsbehelfsbeleh ru nq
Gegen diese Entscheidung ist das Rechtsmittel der Klage gegeben. Die Klage kann
binnen eines Monats nach Zustellung beim Landessozialgericht Niedersachsen-
Bremen, Georg-Wilhelm-Straße 1, 29223 Celle, schriftlich oder zur Niederschrift des
Urkundsbeamten der Geschäftsstelle erhoben werden.
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