Folie - Arbeitskreis sozialmedizinisch interessierter Ãrzte eV
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Gemeinsamer<br />
Bundesausschuss<br />
<strong>Arbeitskreis</strong> <strong>sozialmedizinisch</strong> <strong>interessierter</strong> Ärzte<br />
12. April 2005<br />
Neue<br />
Rehabilitations-Richtlinien<br />
Vera Ries
Vortragsübersicht<br />
• Gemeinsamer Bundesausschuss<br />
• Rehabilitationsleistungen<br />
• Aktuelles Beispiel aus 2002<br />
• Richtlinien-Situation vor 30 Jahren<br />
• Umsetzung der politischen Forderungen<br />
• Ausblick: Leistungen zur Prävention<br />
© Vera Ries Vortrag beim <strong>Arbeitskreis</strong> <strong>sozialmedizinisch</strong>er Ärzte e. V. in Hamburg am 12. April 2005 <strong>Folie</strong>: 2<br />
Gemeinsamer<br />
Bundesausschuss
Soziale Sicherung in Deutschland<br />
1. Sozialversicherung<br />
Krankenversicherung<br />
Unfallversicherung<br />
Rentenversicherung<br />
Arbeitslosen<br />
versicherung<br />
Pflege<br />
versicherung<br />
1883 1884 1889 1927 1994<br />
• Soziale Entschädigung, Kriegsopfer-Versorgung<br />
3. Fürsorge = Sozialhilfe<br />
• Private Versicherungen, insbesondere<br />
- Private Krankenversicherung<br />
- Private Unfallversicherung<br />
- Lebensversicherung<br />
- Private Pflegeversicherung<br />
- Haftpflicht
Richtlinien regeln Schnittstellen<br />
SGB IX Teil 1:<br />
Regelungen für behinderte und<br />
von Behinderung bedrohte Menschen<br />
Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien<br />
Rehabilitations-Richtlinien<br />
SGB III: Arbeitsförderung<br />
Arbeitsunfähigkeits-<br />
Richtlinien<br />
SGB XI: Soziale<br />
Pflegeversicherung<br />
Häusliche-Krankenpflege-<br />
Richtlinien<br />
SGB V:<br />
Krankenversicherung<br />
Berufsrecht:<br />
Präventionsgesetz<br />
Bedarfsplanungs-<br />
Richtlinien<br />
PsychThG:<br />
Psychotherapie-<br />
Richtlinien<br />
SGB IX Teil 2:<br />
Besondere Regelungen zur<br />
Teilhabe schwerbehinderter<br />
Menschen<br />
© Vera Ries Vortrag beim <strong>Arbeitskreis</strong> <strong>sozialmedizinisch</strong>er Ärzte e. V. in Hamburg am 12. April 2005 <strong>Folie</strong>: 4<br />
Gemeinsamer<br />
Bundesausschuss
Entscheidungsebenen im G-BA<br />
Aufsicht: BM Gesundheit u. Soz. Sicherung<br />
§ 91 Abs. 2: PLENUM Haushalt Geschäftsordnung Verfahrensordnung<br />
• Abs. 4: • Abs. 5:<br />
• Abs. 5 2: • Abs. 6: • Abs. 7:<br />
• Vertrags-<br />
Ärzte<br />
• Krankenkassen<br />
• Krankenhäuser<br />
• Vertrags-<br />
Ärzte<br />
• Krankenkassen<br />
• Vertrags-<br />
Psychotherap.<br />
• Krankenkassen<br />
• Vertrags-<br />
Zahnärzte<br />
• Krankenkassen<br />
• Krankenhäuser<br />
• Krankenkassen<br />
Arbeitsebene: themenbezogene Unterausschüsse plus Arbeitsgruppen<br />
© Vera Ries Vortrag beim <strong>Arbeitskreis</strong> <strong>sozialmedizinisch</strong>er Ärzte e. V. in Hamburg am 12. April 2005 <strong>Folie</strong>: 5<br />
Gemeinsamer<br />
Bundesausschuss
Richtliniensituation heute<br />
G-BA<br />
Abs. 2<br />
Plenum<br />
G-BA<br />
Abs. 4<br />
G-BA<br />
Abs. 5<br />
Satz 1<br />
G-BA<br />
Abs. 5<br />
Satz 2<br />
G-BA<br />
Abs. 6<br />
G-BA<br />
Abs. 7<br />
Übergreifende<br />
Grundsatzfragen<br />
Finanzen<br />
Ärztliche<br />
Angelegenheiten<br />
Ambulante<br />
Behandlung im<br />
Krankenhaus<br />
Disease<br />
Management<br />
Programme<br />
Vertragsärztliche<br />
Versorgung<br />
Prävention<br />
Arzneimittel (+)<br />
Vertragsärztliche<br />
Versorgung in<br />
Fragen der<br />
Psychotherapie<br />
Ärztliche Behandlung<br />
Qualitätssicherung (+)<br />
Vertragszahnärztliche<br />
Versorgung<br />
Zahnärztliche<br />
Behandlung<br />
Krankenhausbehandlung<br />
Familienplanung<br />
Verfahrensordnung<br />
Patienteninformation<br />
Psychotherapie<br />
Methodenbewertung<br />
im<br />
stationären<br />
Bereich<br />
Externe<br />
stationäre<br />
Qualitätssicherung<br />
Bedarfsplanung (+)<br />
Häusliche Krankenpflege<br />
Soziotherapie (neu: 2001)<br />
Sonstige<br />
stationäre<br />
Qualitätssicherung<br />
Arbeitsunfähigkeit (neu: 2003)<br />
KH-Behandlung (neu: 2003)<br />
Krankentransport (neu: 2004)<br />
Rehabilitation<br />
Heil-/ Hilfsmittel (neu: 2004)<br />
© Vera Ries Vortrag beim <strong>Arbeitskreis</strong> <strong>sozialmedizinisch</strong>er Ärzte e. V. in Hamburg am 12. April 2005 <strong>Folie</strong>: 6<br />
Gemeinsamer<br />
Bundesausschuss
Vortragsübersicht<br />
• Gemeinsamer Bundesausschuss<br />
• Rehabilitationsleistungen<br />
• Aktuelles Beispiel aus 2002<br />
• Richtlinien-Situation vor 30 Jahren<br />
• Umsetzung der politischen Forderungen<br />
• Ausblick: Leistungen zur Prävention<br />
© Vera Ries Vortrag beim <strong>Arbeitskreis</strong> <strong>sozialmedizinisch</strong>er Ärzte e. V. in Hamburg am 12. April 2005 <strong>Folie</strong>: 7<br />
Gemeinsamer<br />
Bundesausschuss
Viele Träger für Reha-Leistungen<br />
Träger der gesetzlichen<br />
Rentenversicherung<br />
Landesversicherungsanstalten<br />
Bahnversicherungsanstalten<br />
Seekasse<br />
Bundesversicherungsanstalt für Angestellte<br />
Bundesknappschaft<br />
Landwirtschaftliche Alterkassen<br />
Träger der gesetzlichen<br />
Krankenversicherung<br />
Allgemeine Ortskrankenkassen<br />
Betriebskrankenkassen<br />
Innungskrankenkassen<br />
Ersatzkrankenkassen<br />
Landwirtschaftliche Krankenkassen<br />
Bundesknappschaft<br />
Bundesagentur für Arbeit<br />
Regionaldirektionen<br />
Agenturen für Arbeit<br />
Träger der gesetzlichen<br />
Unfallversicherung<br />
Gewerbliche Berufsgenossenschaften<br />
See-Berufsgenossenschaften<br />
Landwirtschaftliche Berufsgenossenschaften<br />
Unfallkassen<br />
Träger der Sozialhilfe<br />
Überörtliche Träger der Sozialhilfe<br />
Örtliche Träger der Sozialhilfe<br />
Träger der öffentlichen<br />
Jugendhilfe<br />
Überörtliche Träger der öffentlichen Jugenhilfe<br />
Örtliche Träger der öffentlichen Jugendhilfe<br />
Träger der sozialen Entschädigung<br />
bei Gesundheitsschäden<br />
Landesversorgungsämter<br />
Versorgungsämter<br />
Hauptfürsorgestellen<br />
Fürsorgestellen<br />
Integrationsämter: Leistungen für schwerbehinderte<br />
Menschen gemäß SGB IX Teil 2<br />
© Vera Ries Vortrag beim <strong>Arbeitskreis</strong> <strong>sozialmedizinisch</strong>er Ärzte e. V. in Hamburg am 12. April 2005 <strong>Folie</strong>: 8<br />
Gemeinsamer<br />
Bundesausschuss
Gesetzliche Stellungnahmerechte<br />
1. Leistungserbringer § 111 b Satz 1 SGB V<br />
auf Antrag und durch Beschluss des Bundesausschusses<br />
2. Rehabilitationsträger § 6 (1) Nr. 2-7 SGB IX<br />
auf Antrag und durch Beschluss des Bundesausschusses<br />
3. plus BAR<br />
Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation<br />
aufgrund gesetzlicher Vorgabe in § 92 Abs. 5 SGB V<br />
© Vera Ries Vortrag beim <strong>Arbeitskreis</strong> <strong>sozialmedizinisch</strong>er Ärzte e. V. in Hamburg am 12. April 2005 <strong>Folie</strong>: 9<br />
Gemeinsamer<br />
Bundesausschuss
1. Leistungserbringer (1)<br />
• Spitzenverbände der Krankenkassen<br />
• Für die Wahrnehmung der Interessen der ambulanten und<br />
stationären Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen auf<br />
Bundesebene maßgeblichen Spitzenorganisationen<br />
(01) Bundesverband Deutscher Privatkrankenanstalten e. V.<br />
(02) Deutsches Müttergenesungswerk<br />
(03) Bundesverband Kath. Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen für Kinder e. V.<br />
(04) VPK -Fachverband Vorsorge und Rehabilitation für Kinder und Jugendliche e. V.<br />
(05) Deutsche Hauptstelle gegen die Suchtgefahren e. V.<br />
(06) Bundesverband für stationäre Suchtkrankenhilfe e. V.<br />
(07) GVS - Gesamtverband für Suchtkrankenhilfe im Diakon. Werk der Evangel. Kirche in D. e. V.<br />
(08) Fachverband Sucht e. V.<br />
(09) Zentralverband ambulanter Therapieeinrichtungen Deutschland e. V.<br />
(10) Deutsche Gesellschaft für Medizinische Rehabilitation<br />
(11) Bundesarbeitsgemeinschaft medizinisch-beruflicher Rehabilitationszentren<br />
(12) Verband der Kurbeherbergungsbetriebe<br />
(13) Verband ambulanter Behandlungsstellen für Suchtkranke / Drogenabhängige e. V.<br />
© Vera Ries Vortrag beim <strong>Arbeitskreis</strong> <strong>sozialmedizinisch</strong>er Ärzte e. V. in Hamburg am 12. April 2005 <strong>Folie</strong>: 10<br />
Gemeinsamer<br />
Bundesausschuss
1. Leistungserbringer (2)<br />
• Spitzenverbände der Krankenkassen<br />
• Für die Wahrnehmung der Interessen der ambulanten und<br />
stationären Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen auf<br />
Bundesebene maßgeblichen Spitzenorganisationen<br />
(14) Fachverband Drogen und Rauschmittel e. V.<br />
(15) Deutscher Caritasverband e. V.<br />
(16) Deutsches Rotes Kreuz e. V.<br />
(17) Paritätischer Wohlfahrtsverband Gesamtverband e. V.<br />
(18) Arbeitsgemeinschaft Rehabilitation von Kindern und Jugendlichen BRD e. V.<br />
(19) Kneipp-Bund e. V.<br />
(20) Diakonisches Werk der evangelischen Kirche in Deutschland e. V.<br />
(21) Arbeiterwohlfahrt Bundesverband e. V.<br />
(22) Deutscher Heilbäderverband e. V.<br />
(23) Bundesverband Evangelische Behindertenhilfe e. V<br />
(24) Bundesarbeitsgemeinschaft für Klinisch-Geriatrische Einrichtungen e. V.<br />
(25) Bundesverband ambulanter Rehabilitationszentren e.V.<br />
(26) Bundesarbeitsgemeinschaft Rehabilitation psychisch kranker Menschen<br />
(27) Bundesverband ambulant-teilstationäre Neuro-Rehabilitation<br />
© Vera Ries Vortrag beim <strong>Arbeitskreis</strong> <strong>sozialmedizinisch</strong>er Ärzte e. V. in Hamburg am 12. April 2005 <strong>Folie</strong>: 11<br />
Gemeinsamer<br />
Bundesausschuss
2. Rehabilitationsträger (1)<br />
• BA: Bundesagentur für Arbeit<br />
• Träger der gesetzlichen Unfallversicherung<br />
• Träger der gesetzlichen Rentenversicherung<br />
• Träger der Alterssicherung der Landwirte<br />
• Träger der Kriegsopferfürsorge<br />
auch im Rahmen des Rechts der sozialen Entschädigung bei Gesundheitsschäden<br />
• Träger der öffentlichen Jugendhilfe<br />
• Träger der Sozialhilfe<br />
© Vera Ries Vortrag beim <strong>Arbeitskreis</strong> <strong>sozialmedizinisch</strong>er Ärzte e. V. in Hamburg am 12. April 2005 <strong>Folie</strong>: 12<br />
Gemeinsamer<br />
Bundesausschuss
2. Rehabilitationsträger (2)<br />
• Träger der gesetzlichen Unfallversicherung<br />
(28) Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften<br />
für:<br />
Gewerbliche Berufsgenossenschaften, See-Berufsgenossenschaften,<br />
Landwirtschaftliche Berufsgenossenschaften, Unfallkassen<br />
• Träger der gesetzlichen Rentenversicherung,<br />
Alterssicherung der Landwirte<br />
(29) Verband Deutscher Rentenversicherungsträger für:<br />
Landesversicherungsanstalten, Bahnversicherungsanstalten, Seekasse,<br />
Bundesversicherungsanstalt für Angestellte, Bundesknappschaft,<br />
Landwirtschaftliche Alterskassen<br />
• Träger der Kriegsopferfürsorge, Träger der öffentlichen<br />
Jugendhilfe, Träger der Sozialhilfe<br />
(30) Bundesarbeitsgemeinschaft überörtliche Sozialhilfe für:<br />
überörtliche Träger der Sozialhilfe, örtliche Träger der Sozialhilfe, überörtliche Träger der<br />
öffentlichen Jugendhilfe, örtliche Träger der öffentlichen Jugendhilfe,<br />
Landesversorgungsämter, Versorgungsämter, Hauptfürsorgestellen, Fürsorgestellen,<br />
Integrationsämter: Leistungen für schwerbehinderte Menschen gemäß SGB IX Teil 2<br />
© Vera Ries Vortrag beim <strong>Arbeitskreis</strong> <strong>sozialmedizinisch</strong>er Ärzte e. V. in Hamburg am 12. April 2005 <strong>Folie</strong>: 13<br />
Gemeinsamer<br />
Bundesausschuss
3. BAR<br />
• (31) Bundesarbeitsgemeinschaft Rehabilitation<br />
gegründet 1969<br />
Die BAR ist die gemeinsame Repräsentanz aller Verbände<br />
- der gesetzlichen Krankenversicherung,<br />
- der gesetzlichen Unfallversicherung,<br />
- der gesetzlichen Rentenversicherung,<br />
- Kriegsopferfürsorge und Sozialhilfe,<br />
- der Bundesagentur für Arbeit,<br />
- sämtlicher Bundesländer,<br />
- des Deutschen Gewerkschaftsbundes,<br />
- der Deutschen Angestelltengewerkschaft,<br />
- der Bundesvereinigung Deutscher Arbeitgeberverbände<br />
zu dem Zweck, die Maßnahmen der medizinischen, schulischen,<br />
beruflichen und sozialen Rehabilitation zu koordinieren und zu fördern.<br />
© Vera Ries Vortrag beim <strong>Arbeitskreis</strong> <strong>sozialmedizinisch</strong>er Ärzte e. V. in Hamburg am 12. April 2005 <strong>Folie</strong>: 14<br />
Gemeinsamer<br />
Bundesausschuss
Vortragsübersicht<br />
• Gemeinsamer Bundesausschuss<br />
• Rehabilitationsleistungen<br />
• Aktuelles Beispiel aus 2002<br />
• Richtlinien-Situation vor 30 Jahren<br />
• Umsetzung der politischen Forderungen<br />
• Ausblick: Leistungen zur Prävention<br />
© Vera Ries Vortrag beim <strong>Arbeitskreis</strong> <strong>sozialmedizinisch</strong>er Ärzte e. V. in Hamburg am 12. April 2005 <strong>Folie</strong>: 15<br />
Gemeinsamer<br />
Bundesausschuss
Rehabilitationsleistungen 2002<br />
24 450 Mio. bundesweite Ausgaben<br />
Daten-Quelle: BAR-Statistik der Ausgaben für Rehabilitation und Teilhabe<br />
© Vera Ries Vortrag beim <strong>Arbeitskreis</strong> <strong>sozialmedizinisch</strong>er Ärzte e. V. in Hamburg am 12. April 2005 <strong>Folie</strong>: 16<br />
Gemeinsamer<br />
Bundesausschuss
Unterschiedliche Rehabilitations-<br />
Ziele der einzelnen Träger<br />
© Vera Ries Vortrag beim <strong>Arbeitskreis</strong> <strong>sozialmedizinisch</strong>er Ärzte e. V. in Hamburg am 12. April 2005 <strong>Folie</strong>: 17<br />
Gemeinsamer<br />
Bundesausschuss
anteilige Leistungsarten je Träger<br />
© Vera Ries Vortrag beim <strong>Arbeitskreis</strong> <strong>sozialmedizinisch</strong>er Ärzte e. V. in Hamburg am 12. April 2005 <strong>Folie</strong>: 18<br />
Gemeinsamer<br />
Bundesausschuss
Anteilige Leistungsarten der GKV<br />
© Vera Ries Vortrag beim <strong>Arbeitskreis</strong> <strong>sozialmedizinisch</strong>er Ärzte e. V. in Hamburg am 12. April 2005 <strong>Folie</strong>: 19<br />
Gemeinsamer<br />
Bundesausschuss
elative Leistungsanteile<br />
und reale Ausgaben (Mrd.)<br />
3,2 2,4<br />
2,3<br />
3,2<br />
6,8<br />
3,2<br />
0,5<br />
1,1<br />
6,8<br />
0,5<br />
medizinische Reha Arbeitswelt Gesellschaft<br />
sonstige Leist.<br />
© Vera Ries Vortrag beim <strong>Arbeitskreis</strong> <strong>sozialmedizinisch</strong>er Ärzte e. V. in Hamburg am 12. April 2005 <strong>Folie</strong>: 20<br />
Gemeinsamer<br />
Bundesausschuss
eale Ausgaben<br />
Leistungsanteile<br />
(Mrd.)<br />
der jeweiligen Träger<br />
medizinische Reha Arbeitswelt Gesellschaft sonstige Leist.<br />
© Vera Ries Vortrag beim <strong>Arbeitskreis</strong> <strong>sozialmedizinisch</strong>er Ärzte e. V. in Hamburg am 12. April 2005 <strong>Folie</strong>: 21<br />
Gemeinsamer<br />
Bundesausschuss
Vortragsübersicht<br />
• Der Gemeinsame Bundesausschuss<br />
• Rehabilitationsleistungen<br />
• Aktuelles Beispiel aus 2002<br />
• Richtlinien-Situation vor 30 Jahren<br />
• Umsetzung der politischen Forderungen<br />
• Ausblick: Leistungen zur Prävention<br />
© Vera Ries Vortrag beim <strong>Arbeitskreis</strong> <strong>sozialmedizinisch</strong>er Ärzte e. V. in Hamburg am 12. April 2005 <strong>Folie</strong>: 22<br />
Gemeinsamer<br />
Bundesausschuss
Historie<br />
1883 Einführung der gesetzlichen Krankenkassen<br />
Keine gesetzliche Regelung der Beziehung Kassen ⇔ Ärzte Konflikte und Streiks<br />
1913 Zentralausschuss<br />
für Verhandlungen zwischen Kassen und Ärzten “Berliner Abkommen“<br />
1923 RVO / Reichsausschuss für Ärzte und Krankenkassen<br />
mit rechtlich bindender Regelungskompetenz für Vertrags- und Zulassungsfragen<br />
1956 Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen<br />
Hauptaufgabe: "Binnenregelung“ des Kassenarztrechts<br />
1975 Rehabilitations-Richtlinien<br />
nach § 368p Abs. 4 Satz 2 RVO<br />
Richtlinien des Bundesausschusses über Verträge nach § 368r RVO<br />
1976 Rehabilitations-Vereinbarung nach § 368r RVO<br />
1988 SGB V: Gesetzliche Krankenversicherung<br />
1989 Bundesausschuss: (alte) Richtlinien bestehen weiter<br />
2001 SGB IX: Reha und Teilhabe behinderter Menschen<br />
2004: 30 Jahre "alte" Reha-Richtlinien ??<br />
© Vera Ries Vortrag beim <strong>Arbeitskreis</strong> <strong>sozialmedizinisch</strong>er Ärzte e. V. in Hamburg am 12. April 2005 <strong>Folie</strong>: 23<br />
Gemeinsamer<br />
Bundesausschuss
1975: Richtlinien über Verträge<br />
zwischen KBV und Krankenkassen<br />
Richtlinien bestimmen den allgemeinen Inhalt der Verträge<br />
zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung<br />
und den Bundesverbänden der Krankenkassen zu:<br />
• Ärztlicher Beratung:<br />
Beratung Behinderter über die Möglichkeiten der<br />
- medizinischen,<br />
- berufsfördernden und<br />
- ergänzenden Leistungen zur Rehabilitation<br />
• Unterrichtung der Krankenkasse:<br />
frühzeitigen Einleitung der gebotenen Maßnahmen durch<br />
die Reha-Träger Meldepflicht gem. § 125 BSHG .<br />
© Vera Ries Vortrag beim <strong>Arbeitskreis</strong> <strong>sozialmedizinisch</strong>er Ärzte e. V. in Hamburg am 12. April 2005 <strong>Folie</strong>: 24<br />
Gemeinsamer<br />
Bundesausschuss
1975: ärztliche Meldepflicht<br />
im Mittelpunkt der Richtlinien<br />
1. Gegenstand und Anwendungsbereich der Verträge<br />
2. Mitzuteilende Behinderungen<br />
3. Ärztliche Beratung der Behinderten und sonstige<br />
Voraussetzungen für die Mitteilung<br />
4. Verfahren (der Mitteilung)<br />
SGB IX: berufsrechtliche Beratungspflicht<br />
SGB V: hausärztliche Versorgung schließt<br />
Einleitung und Durchführung präventiver<br />
und rehabilitativer Maßnahmen ein !<br />
© Vera Ries Vortrag beim <strong>Arbeitskreis</strong> <strong>sozialmedizinisch</strong>er Ärzte e. V. in Hamburg am 12. April 2005 <strong>Folie</strong>: 25<br />
Gemeinsamer<br />
Bundesausschuss
Leistungsrechtliche Situation heute<br />
§ 40 Abs. 3 SGB V (1988):<br />
Die Krankenkasse bestimmt …<br />
nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art, Dauer,<br />
Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen (…) sowie die<br />
Reha-Einrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen.<br />
§ 2 Abs. 5 Rehabilitations-Richtlinien (2004):<br />
Die Leistungen zur medizinischen Reha werden vom Vertragsarzt<br />
im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der Kasse<br />
verordnet (§ 73 Abs. 2 S. 1 Nr. 5 und 7 SGB V).<br />
Unter Bezug auf die Entscheidungsbefugnis der<br />
Krankenkasse nach § 40 SGB V handelt es sich<br />
rechtlich um die vertragsärztliche Verordnung einer<br />
durch die Krankenkasse genehmigungspflichtigen<br />
Leistung.<br />
© Vera Ries Vortrag beim <strong>Arbeitskreis</strong> <strong>sozialmedizinisch</strong>er Ärzte e. V. in Hamburg am 12. April 2005 <strong>Folie</strong>: 26<br />
Gemeinsamer<br />
Bundesausschuss
Was hat sich geändert?<br />
Neu:<br />
Neu:<br />
standardisiertes Mitteilungsverfahren<br />
Transparenz der Leistungsentscheidung<br />
Rückmeldung der Krankenkasse an den Vertragsarzt<br />
Neu:<br />
Kompetenzen stärken<br />
Einbindung der Expertise des behandelnden Arztes,<br />
Qualifizierung der Vertragsärzte<br />
Erfahrungen aus der Arzt-Patienten-Beziehung einbringen<br />
Neu:<br />
Neu:<br />
Neu:<br />
Rehabilitationswissenschaftliche Erkenntnisse<br />
Mit der ICF wurde eine gemeinsame Sprache eingeführt<br />
Nachhaltigkeit<br />
gemeinsame Sicherung des Rehabilitations-Erfolges,<br />
Nahtlosigkeit und Bedarfsgerechtigkeit gewährleisten<br />
Die politischen Forderungen werden umgesetzt (z. B. SVR)<br />
© Vera Ries Vortrag beim <strong>Arbeitskreis</strong> <strong>sozialmedizinisch</strong>er Ärzte e. V. in Hamburg am 12. April 2005 <strong>Folie</strong>: 27<br />
Gemeinsamer<br />
Bundesausschuss
Vortragsübersicht<br />
• Der Gemeinsame Bundesausschuss<br />
• Rehabilitationsleistungen<br />
• Aktuelles Beispiel aus 2002<br />
• Richtlinien-Situation vor 30 Jahren<br />
• Umsetzung der politischen Forderungen<br />
• Ausblick: Leistungen zur Prävention<br />
© Vera Ries Vortrag beim <strong>Arbeitskreis</strong> <strong>sozialmedizinisch</strong>er Ärzte e. V. in Hamburg am 12. April 2005 <strong>Folie</strong>: 28<br />
Gemeinsamer<br />
Bundesausschuss
Richtlinien: Prävention und Reha<br />
• Akutmedizin:<br />
Orientierung der Behandlung überwiegend an der Diagnose<br />
zu einer Diagnose nach ICD-10 gehört eine Prozedur nach OPS<br />
• Rehabilitation: hoher Stellenwert der ICF<br />
Fokus liegt auf den – vom Erkrankungstyp unabhängigen –<br />
verbliebenen Fähigkeiten und Möglichkeiten des Patienten in<br />
Bezug auf die Bereiche:<br />
Funktionalität, Teilhabe am Leben in der Gesellschaft,<br />
Arbeitswelt<br />
• Prävention: im Mitteilungsverfahren berücksichtigt<br />
Erweiterung des Mitteilungsverfahrens von Leistungen zur<br />
medizinischen Reha auf Leistungen zur Prävention<br />
© Vera Ries Vortrag beim <strong>Arbeitskreis</strong> <strong>sozialmedizinisch</strong>er Ärzte e. V. in Hamburg am 12. April 2005 <strong>Folie</strong>: 29<br />
Gemeinsamer<br />
Bundesausschuss
Richtlinien: Mitteilungsverfahren (1)<br />
© Vera Ries Vortrag beim <strong>Arbeitskreis</strong> <strong>sozialmedizinisch</strong>er Ärzte e. V. in Hamburg am 12. April 2005 <strong>Folie</strong>: 30<br />
Gemeinsamer<br />
Bundesausschuss
Richtlinien: Mitteilungsverfahren (2)<br />
© Vera Ries Vortrag beim <strong>Arbeitskreis</strong> <strong>sozialmedizinisch</strong>er Ärzte e. V. in Hamburg am 12. April 2005 <strong>Folie</strong>: 31<br />
Gemeinsamer<br />
Bundesausschuss
Richtlinien: Sektorgrenzen<br />
• Direkteinweisung nicht realisierbar (s. Leistungsrecht)<br />
aber: Fristenregelung von 2 Wochen in § 14 SGB IX<br />
• Qualifikationsoffensive<br />
niederschwelliger flächendeckender Zugang zur Reha<br />
für die Patienten - möglichst unter Einbeziehung der<br />
Hausärzte<br />
• Aufgreifen des Mitteilungsverfahrens<br />
berufsrechtliche Verpflichtung des Arztes, die<br />
Krankenkasse über drohende oder eingetretene<br />
Behinderungen zu unterrichten<br />
• standardisierter Mitteilungsbogen<br />
neue Kommunikationsschnittstelle<br />
Arzt – Krankenkasse – Arzt<br />
© Vera Ries Vortrag beim <strong>Arbeitskreis</strong> <strong>sozialmedizinisch</strong>er Ärzte e. V. in Hamburg am 12. April 2005 <strong>Folie</strong>: 32<br />
Gemeinsamer<br />
Bundesausschuss
Richtlinien: Qualifizierungsoffensive<br />
Handlungsmöglichkeiten für den behandelnden Arzt stärken<br />
• Förderung des Verständnisses<br />
Transparenz von Indikationen, Leistungsspektrum,<br />
Evidenzbasierung, Qualität und Outcomes medizinischer<br />
Rehabilitationsleistungen<br />
• Philosophie der ICF<br />
als trägerübergreifend gemeinsame Sprache<br />
• Einblick in die Schnittstellenprobleme<br />
unter der die politisch geforderte enge Verzahnung<br />
zwischen Kuration, Rehabilitation und Pflege leidet<br />
• Verbesserte Wahrnehmung der Probleme für eine<br />
Stabilisierung des Reha-Erfolges durch den Arzt<br />
© Vera Ries Vortrag beim <strong>Arbeitskreis</strong> <strong>sozialmedizinisch</strong>er Ärzte e. V. in Hamburg am 12. April 2005 <strong>Folie</strong>: 33<br />
Gemeinsamer<br />
Bundesausschuss
Richtlinien: gemeinsame Sprache ICF<br />
Quelle: Anlage 3 der Rehabilitations-Richtlinien<br />
© Vera Ries Vortrag beim <strong>Arbeitskreis</strong> <strong>sozialmedizinisch</strong>er Ärzte e. V. in Hamburg am 12. April 2005 <strong>Folie</strong>: 34<br />
Gemeinsamer<br />
Bundesausschuss
Richtlinien: aktive Rolle des Arztes<br />
• NEU:<br />
standardisiertes Kurzassessment des Arztes<br />
zu den für die Leistungsentscheidung der Krankenkasse<br />
relevanten Kriterien:<br />
R.-Bedürftigkeit R.-Fähigkeit R.-Prognose<br />
• NEU:<br />
nach Einschätzung des behandelnden Arztes<br />
empfohlene Inhalte der Reha, Form der Reha<br />
• NEU:<br />
eigener Bereich zur Abfrage, "was bisher geschah":<br />
welche alternativen Angebote sind bereits ausgeschöpft<br />
oder ihr Einsatz ist bei diesem Patienten nicht<br />
erfolgsversprechend (warum)<br />
© Vera Ries Vortrag beim <strong>Arbeitskreis</strong> <strong>sozialmedizinisch</strong>er Ärzte e. V. in Hamburg am 12. April 2005 <strong>Folie</strong>: 35<br />
Gemeinsamer<br />
Bundesausschuss
Richtlinien: bisherige Versorgung<br />
© Vera Ries Vortrag beim <strong>Arbeitskreis</strong> <strong>sozialmedizinisch</strong>er Ärzte e. V. in Hamburg am 12. April 2005 <strong>Folie</strong>: 36<br />
Gemeinsamer<br />
Bundesausschuss
Richtlinien: Inhalte / Form der Reha<br />
© Vera Ries Vortrag beim <strong>Arbeitskreis</strong> <strong>sozialmedizinisch</strong>er Ärzte e. V. in Hamburg am 12. April 2005 <strong>Folie</strong>: 37<br />
Gemeinsamer<br />
Bundesausschuss
Richtlinien: Steuerung verbessern<br />
• Behandelnder Arzt erstellt eine Reha-Prognose<br />
die zu einer besseren Steuerung solcher Patienten auf die begrenzt<br />
verfügbaren Reha-Plätze beiträgt, die von der Maßnahme nach<br />
ärztlicher Einschätzung mit hoher Wahrscheinlichkeit profitieren<br />
werden oder profitieren können.<br />
a) Kurzassessment<br />
potentielle Reha-Patienten werden im Vorfeld durch den Vertragsarzt<br />
genauer unter die Lupe genommen anhand des neu entwickelten<br />
mehrseitigen Verordnungsbogens.<br />
b) Qualifikationsoffensive der Vertragsärzte<br />
um ihnen insbesondere die Philosophie der ICF näher zu bringen.<br />
c) Incentive für den Vertragsarzt<br />
budgetneutrale Vergütung der Leistungsziffer für den Vertragsarzt<br />
über einen Fachkundenachweis gemäß § 135 Abs. 2 SGB V.<br />
© Vera Ries Vortrag beim <strong>Arbeitskreis</strong> <strong>sozialmedizinisch</strong>er Ärzte e. V. in Hamburg am 12. April 2005 <strong>Folie</strong>: 38<br />
Gemeinsamer<br />
Bundesausschuss
Richtlinien: Informationsfluss<br />
• Zusammenarbeit zwischen Arzt und Krankenkasse<br />
Standardisiertes Kurzassessment trägt dazu bei, den Informationsfluss<br />
zwischen Vertragsarzt und Krankenkassenmitarbeiter sicher<br />
zu stellen, dem der Reha-Antrag des Patienten vorliegt und in<br />
dessen Händen die Zuweisungssteuerung zur für den Patienten<br />
möglichst geeigneten Einrichtung liegt (s. Leistungsrecht).<br />
Informationsfluss Arztpraxis - Kasse - Arztpraxis<br />
• Selbstverpflichtung der Krankenkassen<br />
bei Ablehnung des Antrags oder Änderung gegenüber Verordnung<br />
erstmals qualifizierte Rückmeldung an den Vertragsarzt durch die<br />
Krankenkasse vereinbart<br />
• Zusammenarbeit zwischen Arzt und Reha<br />
Kurzassessment durch den Vertragsarzt trägt zu einer besseren<br />
Kooperation der Ärzte (und Pflegekräfte!) in den verschiedenen<br />
Versorgungsinstitutionen bei.<br />
Informationsfluss Arztpraxis - Reha - Arztpraxis<br />
© Vera Ries Vortrag beim <strong>Arbeitskreis</strong> <strong>sozialmedizinisch</strong>er Ärzte e. V. in Hamburg am 12. April 2005 <strong>Folie</strong>: 39<br />
Gemeinsamer<br />
Bundesausschuss
Richtlinien: Patientenorientierung<br />
Mitwirkungsrechte des Patienten stärken<br />
• NEU: Einbinden der Patientensicht<br />
Reha-Ziele aus Sicht des Patienten abgefragt, ergänzt<br />
durch ein Feedback des Arztes bezüglich der Realisierbarkeit<br />
der Ziele des Patienten<br />
• NEU: Soziale Dimension der Rehabilitation<br />
Erweiterung des Verordnungsbogens um die psychosozialen<br />
Einschätzungen durch den Arzt, ergänzt um<br />
Selbsteinschätzungen durch den Patienten<br />
• NEU: Übermittlung des Entlassungsberichts<br />
an alle Beteiligten, auf Wunsch auch an den Patienten<br />
• NEU: gemeinsame Sicherung des Reha-Erfolges<br />
Patient zum Experten für seinen klinischen Fall machen<br />
"zuhause geht die Rehabilitation weiter"<br />
© Vera Ries Vortrag beim <strong>Arbeitskreis</strong> <strong>sozialmedizinisch</strong>er Ärzte e. V. in Hamburg am 12. April 2005 <strong>Folie</strong>: 40<br />
Gemeinsamer<br />
Bundesausschuss
Richtlinien: Sicht des Patienten<br />
© Vera Ries Vortrag beim <strong>Arbeitskreis</strong> <strong>sozialmedizinisch</strong>er Ärzte e. V. in Hamburg am 12. April 2005 <strong>Folie</strong>: 41<br />
Gemeinsamer<br />
Bundesausschuss
Richtlinien: Bedarfsgerechtigkeit<br />
• Vertragsarzt und Krankenkasse wirken gemeinsam<br />
mit dem Versicherten darauf hin, dass die Empfehlungen<br />
für weiterführende Maßnahmen zur Sicherung<br />
des Reha-Erfolges umgesetzt werden.<br />
• Wird während einer ambulanten oder stationären<br />
Leistung zur medizinischen Reha erkennbar, dass<br />
der bisherige Arbeitsplatz des Versicherten gefährdet<br />
ist oder andere Leistungen zur Teilhabe notwendig<br />
sind, unterrichtet die Reha-Einrichtung die Kasse.<br />
• Ergibt sich während der Reha oder aus dem Entlassungsbericht,<br />
dass weitere Leistungen zur Teilhabe<br />
angezeigt sind, für welche die Kasse als Reha-Träger<br />
nicht zuständig ist, leitet sie das weitere Verfahren<br />
gemäß §§ 10, 11 SGB IX ein und unterrichtet den<br />
Versicherten gemäß § 14 Abs. 6 SGB IX.<br />
© Vera Ries Vortrag beim <strong>Arbeitskreis</strong> <strong>sozialmedizinisch</strong>er Ärzte e. V. in Hamburg am 12. April 2005 <strong>Folie</strong>: 42<br />
Gemeinsamer<br />
Bundesausschuss
Richtlinien: Verzahnung<br />
Weitere Nachsorgeaktivitäten und ergänzende<br />
Maßnahmen der Krankenkassen:<br />
- z.B. Rehabilitationssport und Funktionstraining,<br />
- z.B. Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln,<br />
- z.B. psychotherapeutische Leistungen.<br />
Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien:<br />
Anregung einer stufenweisen Wiedereingliederung<br />
ins Erwerbsleben durch den Vertragsarzt nach längerer<br />
Arbeitsunfähigkeit des Patienten<br />
Empfehlungen in Anlage 1 der Arbeitsunfähigkeits-<br />
Richtlinien<br />
© Vera Ries Vortrag beim <strong>Arbeitskreis</strong> <strong>sozialmedizinisch</strong>er Ärzte e. V. in Hamburg am 12. April 2005 <strong>Folie</strong>: 43<br />
Gemeinsamer<br />
Bundesausschuss
Vortragsübersicht<br />
• Der Gemeinsame Bundesausschuss<br />
• Rehabilitationsleistungen<br />
• Aktuelles Beispiel aus 2002<br />
• Richtlinien-Situation vor 30 Jahren<br />
• Umsetzung der politischen Forderungen<br />
• Ausblick: Leistungen zur Prävention<br />
© Vera Ries Vortrag beim <strong>Arbeitskreis</strong> <strong>sozialmedizinisch</strong>er Ärzte e. V. in Hamburg am 12. April 2005 <strong>Folie</strong>: 44<br />
Gemeinsamer<br />
Bundesausschuss
Primärprävention der Krankenkassen<br />
§ 20 SGB V:<br />
Satzungs-Leistungen zur primären Prävention … sollen den allgemeinen<br />
Gesundheitszustand verbessern und insbesondere Beitrag<br />
zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von<br />
Gesundheitschancen …<br />
Krankenkassen können den Arbeitsschutz ergänzende Maßnahmen der<br />
betrieblichen Gesundheitsförderung durchführen … arbeiten<br />
bei der Verhütung arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren<br />
mit den Trägern der gesetzlichen Unfallversicherung zusammen ...<br />
Krankenkasse soll Selbshilfegruppen, -,organsiationen und<br />
-kontaktstellen fördern …<br />
© Vera Ries Vortrag beim <strong>Arbeitskreis</strong> <strong>sozialmedizinisch</strong>er Ärzte e. V. in Hamburg am 12. April 2005 <strong>Folie</strong>: 45<br />
Gemeinsamer<br />
Bundesausschuss
Leistungen zur Prävention (1)<br />
§ 23 Abs. 2 SGB V:<br />
Reichen bei Versicherten die Leistungen nach Abs. 1 nicht aus,<br />
– Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln –<br />
kann die Krankenkasse aus medizinischen Gründen erforderliche<br />
ambulante Vorsorgeleistungen am anerkannten Kurort<br />
erbringen.<br />
Satzung der Krankenkasse kann zu den übrigen Kosten, die<br />
Versicherten im Zusammenhang mit dieser Leistung entstehen, einen<br />
Zuschuss von bis zu 13 EUR täglich vorsehen. … für versicherte<br />
chronisch kranke Kleinkinder kann der Zuschuss … bis zu 21 EUR<br />
Leistungen … können nicht vor Ablauf von drei Jahren nach<br />
Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht werden …<br />
© Vera Ries Vortrag beim <strong>Arbeitskreis</strong> <strong>sozialmedizinisch</strong>er Ärzte e. V. in Hamburg am 12. April 2005 <strong>Folie</strong>: 46<br />
Gemeinsamer<br />
Bundesausschuss
Leistungen zur Prävention (2)<br />
§ 23 Abs. 2 SGB V:<br />
Reichen … die Leistungen … nicht aus, kann die Krankenkasse<br />
Behandlung mit Unterkunft und Verpflegung in einer<br />
Vorsorgeeinrichtung erbringen, mit der ein Vertrag nach § 111 besteht.<br />
Die Zuzahlung zu stationären Vorsorgleistungen beträgt 10 EUR je<br />
Kalendertag.<br />
§ 23 Abs. 5 SGB V:<br />
Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen<br />
Erfordernissen des Einzelfalls Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung<br />
der Leistungen.<br />
… sollen für längstens 3 Wochen erbracht werden …<br />
… nicht vor Ablauf von vier Jahren … erbracht werden.<br />
© Vera Ries Vortrag beim <strong>Arbeitskreis</strong> <strong>sozialmedizinisch</strong>er Ärzte e. V. in Hamburg am 12. April 2005 <strong>Folie</strong>: 47<br />
Gemeinsamer<br />
Bundesausschuss
Leistungen zur Prävention (3)<br />
§ 24 SGB V:<br />
Die Krankenkasse kann …erforderliche Vorsorgeleistungen in einer<br />
Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer<br />
gleichartigen Einrichtung erbringen; die Leistung kann in Form einer<br />
Mutter-Kind-Maßnahme erbracht werden. Satz 1 gilt auch für<br />
Vater-Kind-Maßnahmen ...<br />
Vorsorgeleistungen … werden in Einrichtungen erbracht, mit<br />
denen ein Versorgungsvertrag nach § 111 a besteht.<br />
Die Zuzahlung zu stationären Vorsorgleistungen für Mütter und<br />
Väter beträgt 10 EUR je Kalendertag.<br />
© Vera Ries Vortrag beim <strong>Arbeitskreis</strong> <strong>sozialmedizinisch</strong>er Ärzte e. V. in Hamburg am 12. April 2005 <strong>Folie</strong>: 48<br />
Gemeinsamer<br />
Bundesausschuss
Vielen Dank<br />
für Ihre Aufmerksamkeit !<br />
Weitere Informationen finden Sie unter:<br />
www.g-ba.de<br />
© Vera Ries Vortrag beim <strong>Arbeitskreis</strong> <strong>sozialmedizinisch</strong>er Ärzte e. V. in Hamburg am 12. April 2005 <strong>Folie</strong>: 49<br />
Gemeinsamer<br />
Bundesausschuss
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