Newsletter Chirurgie Orthopädie 1/2012 - Spital Oberengadin

Operationen – kurz und bündig:
Osteosynthesematerialentfernung (OSME)
Einleitung Die OSME ist keineswegs ein banaler
Eingriff. Die OP birgt ein nicht unerhebliches
Komplikationenspektrum. Vor dem
Hintergrund, dass die vorhandenen Osteosynthesematerialien
(OSM) sehr gut vertragen
werden, soll eine differenzierte Indikationsstellung
zur OSME erfolgen. Vor der OSME
soll intensiv die Beschwerdeursache gesucht
werden, nicht immer ist das OSM verantwortlich.
Fragen rund um die OSME sind häufig.
Die folgenden Gedanken, für Sie als unsere
Zuweiser gedacht, gelten für Erwachsene. Bei
Kindern gilt, dass das OSM dann entfernt wird,
wenn die Fraktur konsolidiert ist.
Indikation für die OSME Das OSM ist ein
temporärer Kraftträger. Die OSME erfolgt, wenn
der Frakturspalt verschwunden ist und die
Kortikalis sich wieder als kompaktes Band
abzeichnet.
Abbildung: Radiologischer Heilungsverlauf am
Beispiel einer Klavikulafraktur.
Ab diesem Moment ist das OSM eigentlich nur
noch ein Fremdkörper. Die Knochenheilung
dauert 3 - 18 Monaten, ist stark von Frakturlokalisation/Frakturtyp
abhängig. Die Indikation
zur OSME leitet sich jedoch nicht nur von dem
Ausmass der knöchernen Heilung und dem
Faktor Zeit nach dem operativen Eingriff ab.
Metallurgische Aspekte: OSM bestehen aus
Titan oder Stahl. Titan ist im Gewebe inert,
Gewebereaktionen höchstens durch
mechanische Irritation, Allergien sind nicht
bekannt. Titan-OSM zeichnen sich aus durch
eine gute Osteointegration. Dieser an sich
positive Effekt kann andererseits die OSME
deutlich erschweren, wenn Schrauben, Platten
oder Marknägel von umgebendem Knochengewebe
befreit werden müssen. Bei Stahl- und
Titan-OSM tritt in Abhängigkeit der Liegezeit
Korrosion an der Kontaktstelle zwischen Platte
und Schraube auf. Reaktionsprodukte der
Korrosion, Oxyde und Hydroxide führen zu
einer Metallionenfreisetzung im Körper. Diese
Reaktion manifestiert sich intraoperativ durch
eine schwarzbraune Verfärbung des periimplantären
Gewebes. Die aus Stahl-OSM
losgelösten Nickel und Chrom erreichen zwar
sehr geringe Gewebekonzentrationen, können
aber eine klinische Relevanz haben, da die
beiden Elemente zu den häufigsten Auslösern
von Kontaktallergien zählen. Klinische Zeichen
einer OSM-Unverträglichkeiten sind lokale
Ekzeme, Wundheilungsstörungen, Urtikaria
oder Schwellungen.
Interferenz zwischen OSM und Knochen: OSM
führen zu Strukturveränderungen im Knochen.
Vor allem bei der klassischen Plattenosteosynthese.
Es entsteht ein unnatürliches
Bone remodelling mit lokaler Osteopenie
plattennahe und es kann zu Sollbruchstellen an
den Implantaträndern kommen.
Die neuen winkelstabilen OSM, die bewusst die
plattennahe Kortikalis schonen, verringern
diesen Nachteil der klassischen Plattenosteosynthese.
Räumliche Aspekte: An der Peripherie der
Extremitäten mit dünnem Weichteilmantel
stören OSM und behindern bzw. verdrängen die
umgebenden Weichteile (Sehnen, Bänder,
Gelenkskapsel). Adhäsionen zwischen den
Gleitschichten, bursaähnliche
I
Reizerscheinungen
und Behinderung des Gelenkspiels sind
die Folge. Ein Nachteil der neuen winkelstabilen
OSM ist die, für eine sichere Verbindung
zwischen Schrauben und Platte notwendige,
stärkere Plattendicke. Diese Platten, tragen
unter der Haut auf und müssen deshalb meist
nach der Knochenheilung entfernt werden.
Subjektive Aspekte: Viele Patienten empfinden
OSM als subjektiven Fremdkörper der sich
störend auf Körpergefühl/ psychisches Wohlbefinden
auswirkt. Für viele Patienten ist die
Traumaverabeitung erst mit der OSME abgeschlossen.
An der unteren Extremität führt
die OSM-bedingte Rigidität des Knochens zu
belastungsabhängigen Beschwerden. Gewisse
Sportarten wie Joggen können erst wieder ausgeführt
werden wenn durch die OSME die
Elastizität des Knochens wiederhergestellt ist.
Absolute Indikationen zur OSME
• OSM-Bruch: Gebrochene OSM sind oft
Hinweis auf eine gestörte Frakturheilung, so
dass sich in diesen Situationen im Rahmen
einer Reosteosynthese eine OSME
aufdrängt.
• Kirschnerdrähte: Können im Körper
wandern.
• Spätinfektionen: Hier ist die OSME Teil der
Behandlungsstrategie.
Zeitliche Richtwerte zur OSME:
• Klavikula 12 Monate
• Humeruskopf (Platte) 12 Monate
• Humerusschaft (Platte) belassen
• Humerus distal (Platte) 12 Monate
• Unterarm (Platte) 24 Monate
• Distaler Radius (Platte) 6 – 12 Monate
• Distaler Radius (Spickdrähte) 6 Wochen
• Metacarpalia und Phalangen (Spickdrähte)
6 – 8 Wochen
• Metacarpalia und Phalangen (Platten)
4 – 6 Monate
• Schenkelhalsfraktur (Schrauben) 12 Monate
• Pertrochantäre Femurfraktur (ITN, DHS)
12 – 18 Monate
• Femurschaft (Platte/Nagel) 24 – 36 Monate
• Patella 6 – 12 Monate
• Tibiakopf (Platte) 12 – 18 Monate
• Tibiaschaft (Platte/Nagel) 18 – 24 Monate
• Pilon tibial (Platte) 6 - 12 Monate
• Malleolarfraktur 6 – 12 Monate
• Malleolarfraktur (Stellschraube) 6 Wochen
Kontraindikationen für eine OSME Reizlos
liegende, beschwerdefrei eingeheilte
Einzelschrauben, unabhängig vom Metalltyp.
Sehr tief liegende Implantate - Entfernung mit
einem unverhältnismässigen technischen
Aufwand oder Risiko verbunden.
Ältere Patienten mit eingeschränkter
Lebenserwartung – Der Knochen erreicht bei
diesen Patienten oft seine ursprüngliche
Festigkeit nicht mehr zurück.
Humerusschaft und proximaler Radius - Gefahr
der Verletzung des Nervus radialis.
Patientenaufklärung und Planung der
OSME
• Vor der OSME aktuelles Röntgenbild .
• Hinweis auf das mögliche Verbleiben von
Restmetall (Schraubenbruch)
• Hinweis auf das neuerliche, unter
Umständen grössere Operationstrauma
• Komplikationen: Allgemeine
Komplikationen, Nervenverletzungen,
revisionsbedürftige
Hä-matome,
Infektionen, Refrakturen.
• Präoperative Dokumentation der peripheren
Sensibilität, Durchblutung und Bewegungsumfang
.
• Bei allfälligen neurologischen Problemen
vorgängige fachärztliche neurologische
Beurteilung.
• Zurückhaltung mit Versprechen, dass nach
OSME Beschwerdefreiheit besteht.
Besonders bei Gelenkfrakturen kann Anteil
einer posttraumatischen Arthrose oft erst
post festum beurteilt werden.
• Studium des ursprünglichen OP-Berichts.
Idealerweise nennt der Erstoperateur Beziehung
des Implantates zu wichtigen
Strukturen (Nerven, Sehnen, Gefässe) und
die genaue Spezifikation des verwendeten
OSM (Metalltyp, Name des OSM,
Hersteller).
• Operateur muss sich bezüglich des OSM im
Klaren sein und das entsprechende Material
im OP verfügbar sein.
• Für Problemfälle empfiehlt sich das
Vorhalten eines speziellen Extraktionsset.
Probleme bei der OSME
• Verletzungen des N. radialis bei OSME von
Humerusschaftplatten,
• Verletzung des ramus profundus N. radialis
bei OSME von proximalen Radiusplatten
• Verletzung des ramus superficialis N.
radialis bei OSME von Kirschnerdrähten am
distalen Radius.
• Nervus medianus ist gefährdet bei OSME
von palmaren distalen Radiusplatten.
• Verletzung des ramus superficialis des
Nervus peronaeus bei OSME von Platten an
der distalen Fibula häufig.
• Winkelstabile OSM: Gelegentlich haben wir
Schwierigkeiten, einzelne Schrauben aus
der Verbindung zur Platte zu lösen. Dieses
Phänomen beruht auf einer plastischen
Deformierung des Metalls. Durch konsequentes
Verwenden eines Drehmomentbegrenzers
bei der Erstoperation kann die
übermässige Kraftanwendung beim Eindrehen
der Schrauben und damit die
plastische Deformierung vermieden werden.
Technik und Nachbehandlung
• Als Zugang wird meist der gleiche gewählt
wie bei erster Operation.
• Narbe muss oft nur partiell eröffnet werden.
Subcutan liegende Schrauben werden durch
Stichinzisionen entfernt.
• Überall, wo zwischen Haut und Implantat
empfindliche Weichteile wie Sehnen und
Nervenäste verletzt werden können, ist
dieses Vorgehen jedoch nicht statthaft, hier
muss die gesamte Narbe eröffnet werden,
manchmal wegen Vernarbung sogar
Schnitt-erweiterungen notwendig.
• Die komplette Entfernung des Materials
muss radiologisch bestätigt werden
(intraoperatives BV-Bild oder
postoperatives Röntgen).
• Nach OSME an den Röhrenknochen soll für
3 Monate eine stärkere Belastung (z.B. Skifahren)
vermieden werden, um eine Remodelling
des Knochens zu gewährleisten.