Newsletter Chirurgie OrthopÃ¤die 1/2012 - Spital Oberengadin

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Operationen – kurz und bündig: Osteosynthesematerialentfernung (OSME) Einleitung Die OSME ist keineswegs ein banaler Eingriff. Die OP birgt ein nicht unerhebliches Komplikationenspektrum. Vor dem Hintergrund, dass die vorhandenen Osteosynthesematerialien (OSM) sehr gut vertragen werden, soll eine differenzierte Indikationsstellung zur OSME erfolgen. Vor der OSME soll intensiv die Beschwerdeursache gesucht werden, nicht immer ist das OSM verantwortlich. Fragen rund um die OSME sind häufig. Die folgenden Gedanken, für Sie als unsere Zuweiser gedacht, gelten für Erwachsene. Bei Kindern gilt, dass das OSM dann entfernt wird, wenn die Fraktur konsolidiert ist. Indikation für die OSME Das OSM ist ein temporärer Kraftträger. Die OSME erfolgt, wenn der Frakturspalt verschwunden ist und die Kortikalis sich wieder als kompaktes Band abzeichnet. Abbildung: Radiologischer Heilungsverlauf am Beispiel einer Klavikulafraktur. Ab diesem Moment ist das OSM eigentlich nur noch ein Fremdkörper. Die Knochenheilung dauert 3 - 18 Monaten, ist stark von Frakturlokalisation/Frakturtyp abhängig. Die Indikation zur OSME leitet sich jedoch nicht nur von dem Ausmass der knöchernen Heilung und dem Faktor Zeit nach dem operativen Eingriff ab. Metallurgische Aspekte: OSM bestehen aus Titan oder Stahl. Titan ist im Gewebe inert, Gewebereaktionen höchstens durch mechanische Irritation, Allergien sind nicht bekannt. Titan-OSM zeichnen sich aus durch eine gute Osteointegration. Dieser an sich positive Effekt kann andererseits die OSME deutlich erschweren, wenn Schrauben, Platten oder Marknägel von umgebendem Knochengewebe befreit werden müssen. Bei Stahl- und Titan-OSM tritt in Abhängigkeit der Liegezeit Korrosion an der Kontaktstelle zwischen Platte und Schraube auf. Reaktionsprodukte der Korrosion, Oxyde und Hydroxide führen zu einer Metallionenfreisetzung im Körper. Diese Reaktion manifestiert sich intraoperativ durch eine schwarzbraune Verfärbung des periimplantären Gewebes. Die aus Stahl-OSM losgelösten Nickel und Chrom erreichen zwar sehr geringe Gewebekonzentrationen, können aber eine klinische Relevanz haben, da die beiden Elemente zu den häufigsten Auslösern von Kontaktallergien zählen. Klinische Zeichen einer OSM-Unverträglichkeiten sind lokale Ekzeme, Wundheilungsstörungen, Urtikaria oder Schwellungen. Interferenz zwischen OSM und Knochen: OSM führen zu Strukturveränderungen im Knochen. Vor allem bei der klassischen Plattenosteosynthese. Es entsteht ein unnatürliches Bone remodelling mit lokaler Osteopenie plattennahe und es kann zu Sollbruchstellen an den Implantaträndern kommen. Die neuen winkelstabilen OSM, die bewusst die plattennahe Kortikalis schonen, verringern diesen Nachteil der klassischen Plattenosteosynthese. Räumliche Aspekte: An der Peripherie der Extremitäten mit dünnem Weichteilmantel stören OSM und behindern bzw. verdrängen die umgebenden Weichteile (Sehnen, Bänder, Gelenkskapsel). Adhäsionen zwischen den Gleitschichten, bursaähnliche I Reizerscheinungen und Behinderung des Gelenkspiels sind die Folge. Ein Nachteil der neuen winkelstabilen OSM ist die, für eine sichere Verbindung zwischen Schrauben und Platte notwendige, stärkere Plattendicke. Diese Platten, tragen unter der Haut auf und müssen deshalb meist nach der Knochenheilung entfernt werden. Subjektive Aspekte: Viele Patienten empfinden OSM als subjektiven Fremdkörper der sich störend auf Körpergefühl/ psychisches Wohlbefinden auswirkt. Für viele Patienten ist die Traumaverabeitung erst mit der OSME abgeschlossen. An der unteren Extremität führt die OSM-bedingte Rigidität des Knochens zu belastungsabhängigen Beschwerden. Gewisse Sportarten wie Joggen können erst wieder ausgeführt werden wenn durch die OSME die Elastizität des Knochens wiederhergestellt ist. Absolute Indikationen zur OSME • OSM-Bruch: Gebrochene OSM sind oft Hinweis auf eine gestörte Frakturheilung, so dass sich in diesen Situationen im Rahmen einer Reosteosynthese eine OSME aufdrängt. • Kirschnerdrähte: Können im Körper wandern. • Spätinfektionen: Hier ist die OSME Teil der Behandlungsstrategie. Zeitliche Richtwerte zur OSME: • Klavikula 12 Monate • Humeruskopf (Platte) 12 Monate • Humerusschaft (Platte) belassen • Humerus distal (Platte) 12 Monate • Unterarm (Platte) 24 Monate • Distaler Radius (Platte) 6 – 12 Monate • Distaler Radius (Spickdrähte) 6 Wochen • Metacarpalia und Phalangen (Spickdrähte) 6 – 8 Wochen • Metacarpalia und Phalangen (Platten) 4 – 6 Monate • Schenkelhalsfraktur (Schrauben) 12 Monate • Pertrochantäre Femurfraktur (ITN, DHS) 12 – 18 Monate • Femurschaft (Platte/Nagel) 24 – 36 Monate • Patella 6 – 12 Monate • Tibiakopf (Platte) 12 – 18 Monate • Tibiaschaft (Platte/Nagel) 18 – 24 Monate • Pilon tibial (Platte) 6 - 12 Monate • Malleolarfraktur 6 – 12 Monate • Malleolarfraktur (Stellschraube) 6 Wochen Kontraindikationen für eine OSME Reizlos liegende, beschwerdefrei eingeheilte Einzelschrauben, unabhängig vom Metalltyp. Sehr tief liegende Implantate - Entfernung mit einem unverhältnismässigen technischen Aufwand oder Risiko verbunden. Ältere Patienten mit eingeschränkter Lebenserwartung – Der Knochen erreicht bei diesen Patienten oft seine ursprüngliche Festigkeit nicht mehr zurück. Humerusschaft und proximaler Radius - Gefahr der Verletzung des Nervus radialis. Patientenaufklärung und Planung der OSME • Vor der OSME aktuelles Röntgenbild . • Hinweis auf das mögliche Verbleiben von Restmetall (Schraubenbruch) • Hinweis auf das neuerliche, unter Umständen grössere Operationstrauma • Komplikationen: Allgemeine Komplikationen, Nervenverletzungen, revisionsbedürftige Hä-matome, Infektionen, Refrakturen. • Präoperative Dokumentation der peripheren Sensibilität, Durchblutung und Bewegungsumfang . • Bei allfälligen neurologischen Problemen vorgängige fachärztliche neurologische Beurteilung. • Zurückhaltung mit Versprechen, dass nach OSME Beschwerdefreiheit besteht. Besonders bei Gelenkfrakturen kann Anteil einer posttraumatischen Arthrose oft erst post festum beurteilt werden. • Studium des ursprünglichen OP-Berichts. Idealerweise nennt der Erstoperateur Beziehung des Implantates zu wichtigen Strukturen (Nerven, Sehnen, Gefässe) und die genaue Spezifikation des verwendeten OSM (Metalltyp, Name des OSM, Hersteller). • Operateur muss sich bezüglich des OSM im Klaren sein und das entsprechende Material im OP verfügbar sein. • Für Problemfälle empfiehlt sich das Vorhalten eines speziellen Extraktionsset. Probleme bei der OSME • Verletzungen des N. radialis bei OSME von Humerusschaftplatten, • Verletzung des ramus profundus N. radialis bei OSME von proximalen Radiusplatten • Verletzung des ramus superficialis N. radialis bei OSME von Kirschnerdrähten am distalen Radius. • Nervus medianus ist gefährdet bei OSME von palmaren distalen Radiusplatten. • Verletzung des ramus superficialis des Nervus peronaeus bei OSME von Platten an der distalen Fibula häufig. • Winkelstabile OSM: Gelegentlich haben wir Schwierigkeiten, einzelne Schrauben aus der Verbindung zur Platte zu lösen. Dieses Phänomen beruht auf einer plastischen Deformierung des Metalls. Durch konsequentes Verwenden eines Drehmomentbegrenzers bei der Erstoperation kann die übermässige Kraftanwendung beim Eindrehen der Schrauben und damit die plastische Deformierung vermieden werden. Technik und Nachbehandlung • Als Zugang wird meist der gleiche gewählt wie bei erster Operation. • Narbe muss oft nur partiell eröffnet werden. Subcutan liegende Schrauben werden durch Stichinzisionen entfernt. • Überall, wo zwischen Haut und Implantat empfindliche Weichteile wie Sehnen und Nervenäste verletzt werden können, ist dieses Vorgehen jedoch nicht statthaft, hier muss die gesamte Narbe eröffnet werden, manchmal wegen Vernarbung sogar Schnitt-erweiterungen notwendig. • Die komplette Entfernung des Materials muss radiologisch bestätigt werden (intraoperatives BV-Bild oder postoperatives Röntgen). • Nach OSME an den Röhrenknochen soll für 3 Monate eine stärkere Belastung (z.B. Skifahren) vermieden werden, um eine Remodelling des Knochens zu gewährleisten.
Personelles Frau Dr. Salome Weiss, Assistenzärztin, hat im Rahmen unseres Netzwerkes mit dem Inselspital Bern am 1.12.2011 bei uns Ihre Medizinische Laufbahn begonnen. Am 1. Februar 2012 hat Frau Elisabeth Valko als neue Chefarztsekretärin und Leiterin des Sekretariates ihren Dienst angetreten. Frau Valko hat langjährige Erfahrung im Gesundheitswesen und hat über mehrere Jahre in leitender Funktion gearbeitet. Beiden neuen Mitarbeiterinnen wünschen wir einen ganz guten Start und Erfüllung in Ihrem neuen Tätigkeitsbereich Herr Dr. Pascal Gerhard, Assistenzarzt und Frau Dr. Christiane Förster, Assistenzärztin, haben den anspruchsvollen und für angehende Chirurgen obligatorische Kurs „Advanced Trauma Life Support (ATLS)“ bestanden. Das Basisexamen Chirurgie haben absolviert und bestanden Herr Dr. Pascal Gerhard, Frau Dr. Julia Rakusa und Frau Dr. Nadina Stoffel. Nationales Programm zur Erfassung postoperativer Wundinfektionen – Resultate Viszeralchirurgie Klinik Chirurgie-Orthopädie SOE 1.6.09-30.9.11 2-5 % aller operierten Patienten erleiden einen Wundinfekt (Surgical Site Infection, SSI)). SSI machen ¼ aller nosokomialer Infektionen aus. Die SSI-Rate ist abhängig von der Grösse des Spitals und der Art der Chirurgie. Die Mortalität von SSI wird auf global 2-5 % beziffert, führt zu einer Hospitalisationsverlängerung von ca. 7 Tage, die Kosten betragen mehrere tausend Franken. SSI stellen im neuen Fallpauschalensystem DRG einen Wettbewerbsnachteil dar und können für ein Spital Imageschädigend sein. Ursache von SSI und präventive Massnahmen sind mittlerweile gut bekannt (Widmer AF et al., Postoperative Wundinfektionen: eine Uebersicht. Swiss-Noso 1996; 3: 1-6). Es ist klar dass die perioperative Phase für die Infektionsverhütung entscheidend ist. Am Spital Oberengadin haben wir in den letzten Jahren konsequent an der Umsetzung der evidenzbasierten Massnahmen gearbeitet. Dazu zählen neben vielen allgemeinen Massnahmen (Kurzer präoperativer Spitalaufenthalt, Sparsame Rasur erst am OP-Tag, Elektrorasur, Doppelte Handschuhe bei „Knocheneingriffen“, Verzicht auf Drainagen, zügige Operation unter Wahrung der technischen Sorgfalt) vor allem die Verminderung des Gewebetraumas durch Minimal invasive Chirurgie (Kleine Wunden, Atraumatische OP-Technik, Schmerzreduktion, Rasche Mobilisation, Verbesserte Gewebeoxygenation, Geringe Auskühlung perioperativ, Geringe Immunsuppression, Rascher Nahrungsaufbau, Kurze Hospitalisation, Präparatebergung mit Folienschutz), die Verminderung der Bakteriämie während des Eingriffes durch die perioperative Antibiotikaprophylaxe sowie die Erhaltung der Homöostase durch Umsetzung der sogenannten «Fast- Track-Chirurgie» (Ausführliche Patienteninformation, Keine präoperative Darmabführung, Atraumatische OP-Technik, Effektive Schmerztherapie, Periduralanalgesie, Vermeidung Hypothermie, Restriktive Infusionstherapie, Frühe Mobilisation, Frühe orale Ernährung, keine Drainagen, keine Magensonde). Aufbauend auf dem amerikanischen System zur Erfassung nosokomialer Infektionen hat das nationale Wundinfektionserfassungsprogramm von SwissNOSO im Juli 2009 mit der Datenerfassung begonnen. Das SOE war im Kanton das erste Spital das an diesem Programm teilgenommen hat. Wir blicken nun auf eine Periode von 28 Monate (1.6.2009 - 30.9.2011) zurück und haben am SOE im viszeralchirurgischen Bereich folgende Resultate erreicht (Zahlen in Klammer = Durchschnitt alle anderen Spitäler, je nach Operation schwankend 33 – 78 Spitäler): Appendektomie > 16 Jahre Appendektomie < 16 Jahre Cholezystektomie Hernien-OP > 16 Jahre Hernien-OP < 16 Jahre Kolonchirurgie N Operationen 110 26 87 162 57 % laparoskopische OP % mit Follow-up (>80% gefordert) 98 (77) 65 (48) 95 (88) 91 (33) 0 (5) 72 ( 34) 84.5 (85.4) 84.6 (88.1) 92 (88.4) 85.1 (89.5) 100 (89.9) 87.7 (84.6) % Infektionsrate 1.8 (4.1) 3.8 (6) 2.3 (3.3) 0.6 (1.2) 0 (0) 8.8 (12.9) Adjustierte Odds Ratio (OR KI95%) für SOE im Vergleich zu andere Spitäler 0.6 Nicht berechenbar, da in Berechnungspriode keine Infekte registriert 0.7 0.7 OP-Dauer (min) 60.7 (67.1) 86.6 (95.4) 111.7 (74.2) 231.8 (187.5) Zeitintervall Antibiotikagabe vor OP (optimal < 1 h vor OP) % Antibiotikaprophylaxe Spitalaufenthalt (Tage) 31.1 ( 44.3) 44.3 (57.2) 36.9 (29.3) 64.5 (60.4) 98.9 (90.6) 90.4 (77.9) 97 (92.4) 100 (97.9) 2.9 (3.8) 3.3 (5.9) 3.0 (2.4) 11.3 (15.3) % Reoperationen 1.1 (2.7) 0 (2.2) 1 (0.6) 10 (9.9) Ein grosser Dank gebührt Frau Elke Bönicke Knobel (Beraterin für Hygiene + Infektprävention SGSH), die im SOE die Daten erfasst und die Nachkontrollen durchführt. Frau Bönicke wäre auch Ihre Ansprechpartnerin für weitergehende Informationen zu diesem Programm (www.swissnoso.ch)
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