Formular
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Landesorganisation/Bezirksverein/Ortsgruppe:<br />
......................................................<br />
Ansuchen um Unterstützung<br />
„Armut made in Austria.“<br />
........................................................................................................................................................................................<br />
Familien- und Vorname m/w Geb.Datum Familienstand<br />
........................................................................................................................................................................................<br />
Anschrift Telefonnummer/E-Mail Staatsbürgerschaft<br />
........................................................................................................................................................................................<br />
Kontonummer Bankleitzahl Bank Behinderung / in %<br />
.......................................................................................................................................................................................<br />
Sorgepflichtige Kinder: Anzahl: Alter:<br />
.......................................................................................................................................................................................<br />
Einkommen Bestätigung ok <br />
Art des Einkommens:<br />
Gehalt/Lohn ........................<br />
......................... <br />
............................................... Arbeitslosenunterst./Notstandshilfe......................... <br />
Mindestsicherung ........................ <br />
Pension ........................ <br />
Alimente/Unterhalt ........................ <br />
Beihilfen / Unterstützungen: Familienbeihilfe ........................ <br />
Wohnbeihilfe ........................ <br />
Sonstige: ........................ <br />
gesamt .....................................................<br />
Einkommen aller im Haushalt des Antragsstellers lebenden Personen:<br />
Fam.- u. Vorname Verwandtschaftsverhältnis Höhe d. mtl. Nettoeinkommens<br />
....................................................................................................................................................................<br />
.......................................................<br />
mtl. Ausgaben: Miete/Betriebskosten .....................................................<br />
Strom/Gas .....................................................<br />
Unterhaltsleistungen .....................................................<br />
Kredite/rückzahlende Raten .....................................................<br />
sonstige Verpflichtungen .....................................................<br />
gesamt .....................................................<br />
...<br />
Höhe d. Gesamtschulden und Rückstände:<br />
Sonstige berücksichtigungswürdige Umstände:<br />
…………………............................
Begründung (kurze Schilderung der Notlage):<br />
Folgende Dokumente wurden eingesehen:<br />
❏ Rückzahlungsbestätigung<br />
❏ Bankauszug<br />
❏ Meldezettel / Haushaltsbestätigung<br />
❏ Sonstiges:<br />
Ich bestätige, dass diese Angaben der Wahrheit entsprechen.<br />
Datum:<br />
Unterschrift des /der AntragstellerIn:<br />
Erklärung nach dem Datenschutzgesetz:<br />
Im Sinne des § 7 Abs. 1 Ziff. 2 des Datenschutzgesetzes, BGBl.Nr. 565/1978, stimme ich ausdrücklich zu, daß zur Bearbeitung und Erledigung meines Ansuchens um Hilfe in besonderen<br />
Lebenslagen an Behörden, Ämter, Körperschaften des öffentlichen Rechtes, Interessensgemeinschaften, Institute, karitativ tätige Vereine und sonstige Personen sämtliche in meinem Antrag<br />
um Gewährung einer Hilfe in besonderen lebenslagen über meine Person sowie über die im Antragsformular angeführten Familienangehörigen oder sonst mit mir im gemeinsamen Haushalt<br />
lebenden Personen enthaltenen Daten übermittelt werden können.<br />
Ferner stimme ich dem automationsunterstützten Datenverkehr im Sinne der Bestimmungen des Datenschutzgesetzes, BGBl.Nr. 565/1978, zur Abwicklung des Förderungsbegehrens zu.<br />
Hinweis: Diese Zustimmungserklärung kann jederzeit schriftlich widerrufen werden.<br />
Bearbeitet von: Vorname .................................... Nachname ...............................................................<br />
Datum:<br />
Unterschrift des / der BearbeiterIn:<br />
Empfehlung:<br />
❏ negativ<br />
❏ positiv (geprüft gemäß Vereinsrichtlinien Rz 28 und 29, 81 – 94)<br />
❏ Höhe der Unterstützung:<br />
❏ Art der Unterstützung (Gutscheine, Übernahme von Rechnungen, etc.) :<br />
Stand: Februar 2012
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