Formular Ansuchen 2010
Formular Ansuchen 2010
Formular Ansuchen 2010
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Landesorganisation/Bezirksverein/Ortsgruppe:<br />
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<strong>Ansuchen</strong> um Unterstützung<br />
„armut tut weh.“<br />
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Familien- und Vorname m/w Geb.Datum Familienstand<br />
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Anschrift<br />
Staatsbürgerschaft<br />
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Kontonummer Bankleitzahl Bank Behinderung / in %<br />
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Sorgepflichtige Kinder: Anzahl: Alter:<br />
Art des Einkommens:<br />
Gehalt/Lohn .....................................................<br />
............................................... Arbeitslosenunterst./Notstandshilfe .....................................................<br />
Sozialhilfe .....................................................<br />
Pension .....................................................<br />
Beihilfen / Unterstützungen: Familienbeihilfe .....................................................<br />
Alimente/Unterhalt .....................................................<br />
Wohnbeihilfe .....................................................<br />
Pflegegeld<br />
.....................................................<br />
Sonstige<br />
gesamt:<br />
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Einkommen aller im Haushalt des Antragsstellers lebenden Personen:<br />
Fam.- u. Vorname Verwandtschaftsverhältnis Höhe d. mtl. Nettoeinkommens<br />
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.......................................................<br />
mtl. Ausgaben: Miete/Betriebskosten .....................................................<br />
Strom/Gas .....................................................<br />
Unterhaltsleistungen .....................................................<br />
Kredite/rückzahlende Raten .....................................................<br />
sonstige Verpflichtungen .....................................................<br />
gesamt: .....................................................<br />
Höhe d. Gesamtschulden und Rückstände:<br />
...<br />
..........................................................................................................<br />
Sonstige berücksichtigungswürdige Umstände:<br />
Ich bestätige, dass diese Angaben der Wahrheit entsprechen.<br />
................................... ...............................................................<br />
Datum<br />
Unterschrift des/der AntragstellerIn<br />
Erklärung nach dem Datenschutzgesetz:<br />
Im Sinne des § 7 Abs. 1 Ziff. 2 des Datenschutzgesetzes, BGBl.Nr. 565/1978, stimme ich ausdrücklich zu, daß zur Bearbeitung und Erledigung meines <strong>Ansuchen</strong>s um Hilfe in besonderen<br />
Lebenslagen an Behörden, Ämter, Körperschaften des öffentlichen Rechtes, Interessensgemeinschaften, Institute, karitativ tätige Vereine und sonstige Personen sämtliche in meinem Antrag<br />
um Gewährung einer Hilfe in besonderen lebenslagen über meine Person sowie über die im Antragsformular angeführten Familienangehörigen oder sonst mit mir im gemeinsamen Haushalt<br />
lebenden Personen enthaltenen Daten übermittelt werden können.<br />
Ferner stimme ich dem automationsunterstützten Datenverkehr im Sinne der Bestimmungen des Datenschutzgesetzes, BGBl.Nr. 565/1978, zur Abwicklung des Förderungsbegehrens zu.<br />
Hinweis: Diese Zustimmungserklärung kann jederzeit schriftlich widerrufen werden.
Begründung (kurze Schilderung der Notlage):<br />
Folgende Dokumente wurden eingesehen:<br />
Empfehlung:<br />
❏ negativ<br />
❏ positiv (geprüft gemäß Vereinsrichtlinien Rz 28 und 29, 81 – 94)<br />
❏ Höhe der Unterstützung .............................<br />
❏ Postanweisung .................. ❏bar ...................................<br />
❏ Bank ................................. ❏ Gutscheine .........................<br />
Datum:<br />
Unterschrift:<br />
Bearbeitet von: Vorname .................................... Nachname ...............................................................<br />
Stand Februar <strong>2010</strong>
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