2 - Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung eV
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50 Mitgliedsantrag der DGfW<br />
<strong>Deutsche</strong> <strong>Gesellschaft</strong> <strong>für</strong><br />
<strong>W<strong>und</strong>heilung</strong> <strong>und</strong> W<strong>und</strong>behandlung e. V.<br />
Antrag auf Mitgliedschaft – Datenstammblatt<br />
Die einmalige Aufnahmegebühr beträgt € 35,00, der derzeitige Jahresbeitrag beträgt € 80,00<br />
Die Satzung der DGfW e. V. können Sie auf unserer Homepage unter www.dgfw.de einsehen.<br />
Wir bitten Sie um vollständige Angaben. Dies erleichtert uns eine optimale Betreuung <strong>und</strong> stellt sicher,<br />
dass Sie alle Informationen rechtzeitig erhalten.<br />
Zutreffendes kreuzen Sie bitte an.<br />
Können Angaben nicht gemacht werden, tragen Sie bitte ein: nicht vorhanden.<br />
Bitte Angaben gut lesbar schreiben.<br />
� Herr � Frau Titel:<br />
Name<br />
Vorname Geburtsdatum<br />
Straße<br />
Land/PLZ/Ort ⏐ ⏐<br />
Telefon Privat<br />
Telefax Privat<br />
Mobil<br />
E-Mail<br />
(Voraussetzung <strong>für</strong> den Zugang zum internen Mitgliederbereich im Internet)<br />
Firmenanschrift nutzen � ja � nein<br />
Firma<br />
Straße<br />
Land/PLZ/Ort ⏐ ⏐<br />
Telefon<br />
Telefax<br />
E-Mail<br />
Internet<br />
Berufsausübung: Angestellter � Selbständiger � freier Mitarbeiter �<br />
Berufsgruppe-Tätigkeit:<br />
Sonstige:<br />
Ich habe Interesse an folgenden Arbeitsgruppen: � ja � nein<br />
Aus-, Fort-<strong>und</strong> Weiterbildung � �<br />
Entwicklung von Standards <strong>und</strong> Leitlinien � �<br />
Forschung <strong>und</strong> Evidence-based Medicine � �<br />
Kriterien W<strong>und</strong>kompetenzzentren � �<br />
EDV-gestützte W<strong>und</strong>dokumentation � �<br />
Versorgungs-<strong>und</strong> Vergütungsstrukturen � �<br />
Internetpräsentation � �<br />
Ich bin Mitglied in anderen Fachgesellschaften: � ja � nein<br />
Wenn ja: welche:<br />
W<strong>und</strong>netz:<br />
Ich bin Mitglied in einem W<strong>und</strong>netz: � ja � nein<br />
Ich bin an der Mitarbeit in einem W<strong>und</strong>netz interessiert: � ja � nein<br />
Ich habe Interesse ein W<strong>und</strong>netz zu gründen: � ja � nein<br />
Bankeinzugsverfahren: � ja � nein<br />
Name der Bank: BLZ:<br />
Konto-Nr.:<br />
Datum Unterschrift<br />
Regelmäßige Programmaktualisierungen auf www.w<strong>und</strong>e-wissen.de<br />
Forschung – Wissen – Praxis<br />
DGfW e.V.<br />
c/o B. Nink-Grebe<br />
Glaubrechtstraße 7<br />
D-35392 Gießen<br />
Telefon: (0641) 6 86 85 18<br />
Telefax: (0641) 6 86 85 17<br />
E-Mail: dgfw@dgfw.de<br />
Internet: www.dgfw.de<br />
Vorstand:<br />
Präsident:<br />
Prof. Dr. med. G. Wozniak<br />
Vizepräsident Medizin:<br />
Prof. Dr. med. Peter M. Vogt<br />
Vizepräsidentin Pflege:<br />
Monika Müller<br />
Schatzmeister:<br />
Dr. jur. Rolf Jungbecker<br />
Beauftragter <strong>für</strong> Forschung<br />
<strong>und</strong> Kommunikation<br />
Prof. Dr. med. H.M. Seipp<br />
Fachvorstand<br />
Niedergelassene Ärzte<br />
Dr. med. Wilfried Jungkunz<br />
Fachvorstand Nichtärztliche<br />
Heilberufe:<br />
Oliver Gültig<br />
Generalsekretärin:<br />
Brigitte Nink-Grebe<br />
Bankverbindung<br />
Volksbank<br />
Mittelhessen e.G.<br />
BLZ: 513 900 00<br />
Konto: 45.4674.14<br />
BIC:<br />
VBMHDE5F<br />
IBAN<br />
DE73 5139 0000 00<br />
45 4674 14<br />
Vereinsregister Ulm<br />
VR 1589
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