Implantierbare Hörgeräte - HNO-Klinik an der Uniklinik Köln

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lust der implantierten Komponenten untereinander und Komplettausfall des Implantats und Implantatabstoßungen führen [23, 24, 25]. Esteem® Das Esteem® (Fa. Envoy Medical, USA, . Abb. 3) erhielt 2006 als bisher letztes implantierbares Hörsystem die CE- Zulassung für den europäischen Markt. Gegenüber den anderen beiden zugelassenen Systemen zeichnet es sich dadurch aus, dass die Signalaufnahme über das natürliche Trommelfell erfolgt und es folglich kein separates Mikrofon benötigt. Die Vibrationen des Ambosses werden durch einen piezoelektrischen Wandler („Sensor“) aufgenommen. Nach Verarbeitung des elektrischen Signals im Prozessor, welcher in einem parietalen Knochenbett fixiert wird, überträgt ein piezoelektrischer Wandler („Driver“) das Signal in Form von Vibrationen auf das Stapesköpfchen zur Weiterleitung an das Innenohr. Um Rückkopplungen des angetriebenen Stapes auf das Mikrofon am Amboss zu verhindern, muss die Ossikelkette im Incudostapedialgelenk bzw. am langen Ambossschenkel unterbrochen werden. Die beiden piezoelektrischen Wandler werden mittels Hydroxylapatit in der Mastoidhöhle fixiert und erreichen von hier aus den Amboss bzw. das Stapesköpfchen. Die Verbindung zu den Ossikeln wird mit Bioglass-Zement stabilisiert. Die Verbindung zwischen Amboss und sensorischem Wandler muss ein Pseudogelenk aufweisen, um genug Spielraum für Bewegungen des Trommelfells und der Ossikel bei atmosphärischen Druckluftschwankungen zu erlauben. Die Implantation des Systems veranschlagt aus den vorgenannten Gründen nicht unerhebliche Operationszeiten [26, 27]. Die dem Prozessor anliegende Batterie muss in regelmäßigen Abständen im Rahmen eines chirurgischen Eingriffs gewechselt werden. Die Lebensdauer der verwendeten Lithiumionenbatterie wird für das Esteem 2® vom Hersteller mit bis zu 9 Jahren angegeben; allerdings war in Einzelfällen die Batterieleistung schon nach gut 2 Jahren erschöpft [5]. Bisher ist das Esteem® ausschließlich für die mittel- und hochgradige Schallempfindungsschwerhörigkeit zugelassen. Die ersten 986 | HNO 10 · 2011 Leitthema audiologischen Ergebnisse der Phase-I- Studie waren durchaus ernüchternd: Nach 10 Monaten waren nur noch 3 von 7 Implantaten funktionstüchtig, die anderen 4 waren entweder ausgeschaltet oder auf Wunsch des Patienten wieder explantiert worden. Bei über die Nachbeobachtungsmonate nachlassender Verstärkerleistung sind die ton- und sprachaudiometrischen Ergebnisse im Vergleich zu konventionellen Hörgeräten schlechter [28]. Eine aktuelle Studie berichtet, dass nur bei 3 von 6 mit einem solchen Implantat versorgten Patienten eine Aktivierung des Systems erfolgte, ohne jedoch die Gründe hierfür zu nennen. Der Hörgewinn betrug bei diesen Patienten durchschnittlich lediglich 13 dB über die Frequenzen 250– 4000 Hz [26]. Hier zeigt sich ein prinzipieller Nachteil implantierbarer Hörgeräte, die anders als konventionelle Hörgeräte vor der Implantation nicht ausprobiert werden können und deren Effektivität und tatsächlicher Nutzen daher bislang nicht oder kaum vorhergesagt werden können. Demgegenüber berichten andere Autoren von Fragebogenergebnissen, die eine subjektiv deutlich gesteigerte Hör- und dadurch auch Lebensqualität von Patienten mit dem Esteem-System gegenüber dem zuvor getragenen konventionellen Hörgerät zeigen [27]. Kritisch muss die beim Esteem-System obligate Kontinuitätsunterbrechung der Ossikelkette diskutiert werden. Durch diese Kettenunterbrechung kommt es zu einer iatrogenen Schalleitungsstörung (zusätzlich zur bestehenden Schallempfindungsstörung), die klinisch relevant wird, wenn die Zementverbindung zwischen Sensor oder Aktuator und Ossikel brüchig werden sollte. Ob bei derartiger Hörverschlechterung über konventionelle Luftleitungshörgeräte noch eine ausreichende Hörrehabilitation möglich ist, ist fraglich [1, 5, 6]. Aktuelle Entwicklungen und Ausblick Neue und potenziell effektivere Möglichkeiten der Innenohrstimulation ergeben sich durch die direkte Ankopplung implantierbarer Hörgeräte an das Innenohr. Von den am Markt erhältlichen Systemen kann dies durch die VSB® und den MET® bereits geleistet werden. In klinischen Studien wird derzeit ein weiteres implantierbares Hörsystem, das DACS („direct acoustic cochlear stimulation“), getestet. Parallel zu einer konventionellen Stapesprothese wird beim DACS unter Verwendung eines künstlichen Ambosses eine weitere Stapesprothese via ovales Fenster zur Stimulation der Innenohrflüssigkeit implantiert. Die ersten kleineren Patientenserien zeigen vielversprechende audiologische Ergebnisse. Einer initialen perkutanen Signalübertragung folgte inzwischen die zweite DACS-Generation mit transkutanem Übertragungsweg. Potenziell problematisch erscheint beim DACS neben dem hohen operativen Aufwand die mögliche Interaktion der beiden parallel in das ovale Fenster eingebrachten Stapesprothesen. Ob die alleinige Verwendung der an das DACS gekoppelten Prothese und also das Weglassen der bislang parallel eingebrachten konventionellen Stapesprothese eine ähnlich gute Hörrehabilitation ermöglicht, ist Gegenstand aktueller Untersuchungen. Weitere angedachte Modifikationen betreffen alternative Ankopplungsorte (mobile Fußplatte oder rundes Fenster), die Ausweitung der audiologischen Indikation sowie evtl. auch die Entwicklung hin zu einem vollimplantierbaren Hörsystem [29]. Die bereits in der Einleitung angedeutete unsichere audiologische Indikation implantierbarer Hörgeräte muss in Zusammenschau sämtlicher bisher vorhandenen Hörergebnisse weiter hinterfragt werden, da der Hörgewinn gegenüber konventionellen Luftleitungshörgeräten insgesamt gering erscheint [2, 12, 30]. Allerdings ist hierzu ebenfalls zu bemerken, dass aufgrund der vielen unterschiedlichen Systeme und fehlenden Langzeitergebnisse die Studien untereinander schlecht vergleichbar sind [30]. Da sich neben überzeugenden Ergebnissen auch immer wieder teilweise sehr schlechte funktionelle Ergebnisse in den bislang publizierten Studien finden, ist eine Untersuchung zu prognostischen Faktoren innerhalb von Langzeitstudien essenziell, um voraussagen zu können, welche Patienten überhaupt von einem implantierbaren Hörgerät und wenn ja von welchem System profitieren können.
Fazit für die Praxis F Als implantierbare aktive Hörgeräte sind in Deutschland derzeit die Systeme Vibrant Soundbridge®, Carina® und Esteem® verfügbar. F Die Indikation für ein implantierbares Hörgerät ist bis heute vorrangig medizinischer Natur, da Studien mit überzeugenden audiologischen Vorteilen gegenüber konventionellen Hörgeräten bislang fehlen. F Die aktuelle Forschung im Bereich der Hörgerätetechnik und -leistung könnte jedoch zukünftig auch rein audiologische Indikationen ermöglichen. Korrespondenzadresse Dr. J.C. Luers HNO-Klinik Universitätsklinik Köln 50924 Köln jan-christoffer.lueers@uk-koeln.de Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Beutner D, Huttenbrink KB (2009) Passive und aktive Mittelohrimplantate. Laryngol Rhinol Otol (Suppl 1):S32–S47 2. Counter P (2008) Implantable hearing aids. Proc Inst Mech Eng H 222:837–852 3. Tisch M (2009) Hörrehabilitation mittels implantierbarer Hörsysteme. 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Seite 6 und 7: Hörpegel - dB nach ISO Frequenz in

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