Implantierbare Hörgeräte - HNO-Klinik an der Uniklinik Köln

HNO
Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie
Deutsche Akademie für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie
Elektronischer Sonderdruck für
J.C. Luers
Ein Service von Springer Medizin
HNO 2011 · 59:980–987 · DOI 10.1007/s00106-011-2402-0
© Springer-Verlag 2011
J.C. Luers · D. Beutner · K.-B. Hüttenbrink
Implantierbare Hörgeräte
www.HNO.springer.de
zur nichtkommerziellen Nutzung auf der
privaten Homepage und Institutssite des Autors

HNO 2011 · 59:980–987
DOI 10.1007/s00106-011-2402-0
Online publiziert: 28. September 2011
© Springer-Verlag 2011
Bei gering- und mittelgradigen
sensorineuralen und kombinierten
Schwerhörigkeiten gelten derzeit
konventionelle, externe Hörgeräte
neben der hörverbessernden Mittelohrchirurgie
als Standardversorgung.
Unterschiedliche Probleme bei der
Verwendung konventioneller Hörgeräte
haben zur Entwicklung implantierbarer
Hörsysteme geführt, die ein
akustisches Signal in eine direkte mechanische
Stimulation der Ossikelkette
oder des Innenohrs umwandeln.
Nachteile konventioneller
Hörgeräte
Die bisweilen niedrige Akzeptanz und geringe
tägliche Nutzungsdauer konventioneller
Hörgeräte kann auf unterschiedliche
Faktoren zurückgeführt werden. So ist
das konventionelle Hörgerät als Zeichen
einer Behinderung äußerlich sichtbar und
stellt für manche Menschen eine Stigmatisierung
sowie eine Beeinflussung des persönlichen
äußeren Erscheinungsbildes
dar. Durch die Okklusion des Gehörgangs
durch das Ohrpassstück resultiert bisweilen
ein niedriger Tragekomfort, was sich
jedoch durch die Entwicklung von individuell
anpassbaren Silikonschalen in Verbindung
mit einer „offenen Versorgung“
heutzutage gebessert hat. Die notwendige
enge räumliche Nähe von Mikrofon und
Lautsprecher ist oft ein Grund für akustisch
störende Rückkopplungseffekte, was
nicht selten zur Folge hat, dass Hörgerätenutzer
ihr Gerät auf einen suboptimalen
Level herunterschalten. Derart entstehen
Unterschiede zwischen der technisch
möglichen Leistung eines Hörgeräts und
dem tatsächlich vorhandenen praktischen
Nutzen für den Hörgeräteträger.
Der Wunsch nach einem unsichtbaren
Hörgerät führte zur Entwicklung von In-
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Leitthema
J.C. Luers · D. Beutner · K.-B. Hüttenbrink
HNO-Klinik, Universitätsklinik Köln
Implantierbare Hörgeräte
dem-Ohr-Hörgeräten (IdO-HG) im Vergleich
zur klassischen Variante der Hinter-dem-Ohr-Hörgeräte
(HdO-HG), wobei
Erstere durch die Bauart bedingt wiederum
eine stärkere akustische Rückkopplung
und Einbußen beim Klang bedeuten.
Die zunehmende Miniatisierung
von HdO-Hörgeräten hat den Nachteil,
dass gerade die große Zielgruppe der älteren
Personen nur schwer mit den manchmal
kaum mehr sichtbaren und bedienbaren
Schiebeschaltern zur manuellen
Steuerung ihres Hörgeräts zurechtkommt.
Durch die Entwicklung digitaler Hörgeräte,
welche über Funksignale steuerbar
sind, konnte diese Problematik teilweise
behoben werden. Der größte Nachteil
konventioneller Hörgeräte liegt jedoch
nach wie vor im limitierten Hörgewinn,
welcher maximal etwa 30 dB beträgt, sowie
in der nicht immer optimalen Klangqualität
bei limitierter Frequenzbandbreite
besonders in hohen Frequenzen.
Die vorgenannten Probleme haben dazu
geführt, neue Wege bei der technischen
Hörrehabilitation von schwerhörigen Patienten
zu beschreiten. Dies hat die Entwicklung
von implantierbaren Hörgeräten
entscheidend mit beeinflusst. Ein offensichtlicher
Nachteil implantierbarer
Hörgeräte liegt in der Notwendigkeit der
chirurgischen Implantation mit allen assoziierten
operativen Risiken. Bei implantierbaren
Hörgeräten müssen daher Hör-
gewinn und Zufriedenheit des Patienten
die Nachteile der aufwendigeren und risikoreicheren
Anpassung aufwiegen. Wesentliche
Vorteile implantierbarer Hörgeräten
liegen im Wegfall von Okklusionseffekten
und Stigmatisierung. Vollimplantierbare
Hörgeräte können sogar beim Baden
oder Schwimmen getragen werden.
Da implantierbare Hörgeräte durch die
zugrunde liegende Technik insbesondere
Vorteile für die Versorgung hochtonbetonter
Schwerhörigkeiten ab 3–5 kHz
haben, wird für sie auch eine verbesserte
Klangqualität und frequenzspezifische
Hörrehabilitation proklamiert [1, 2, 3].
Implantierbare Hörsysteme
Klassifikation und Aufbau
Implantierbare Hörsysteme im weiteren
Sinne bezeichnen sämtliche Systeme, die
teilweise oder vollständig in den Körper
implantiert werden und eine Hörrehabilitation
zum Ziel haben. Systeme, die die
Funktion der Hörschnecke oder des Hörnervs
ersetzen, sind als Cochleaimplantate
oder als Hirnstammimplantate zu bezeichnen.
Implantierbare Hörsysteme im
engeren Sinne, auf die der vorliegende
Übersichtsartikel fokussiert, sind alle apparativen
(technischen) Hörsysteme, bei
denen das für den Schwerhörigen aufbereitete
akustische Signal nicht über den
Tab. 1 Übersicht über die implantierbaren Hörsysteme, gegliedert in das zugrunde
liegende Wandlerprinzip und Teil- bzw. Vollimplantation
Vollimplantierbar Teilimplantierbar
Piezoelektrischer Wandler Esteem
TICA
RDE (RION)
Elektromagnetischer Wandler Carina Vibrant Soundbridge
DACS
DDHS
TICA „totally implantable cochlear amplifier“, RDE „rion device E-type“, DACS „direct acoustic cochlear stimulation“,
DDHS „direct drive hearing system“.

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Leitthema
Abb. 1 9 Vereinfachte
Darstellung der Vibrant
Soundbridge®. Der
FMT wird in der klassischenAnkopplungsform
an der intakten
Ossikelkette befestigt.
Inzwischen existieren,
je nach Beschaffenheit
des Mittelohrs,
mehrere Modifikationen
der Ankopplung:
TORP („total ossicular
replacement prosthesis“),
PORP („partial ossicular
replacement
prosthesis“) und auch
Rundfensterapplikation
Abb. 2 9 Vereinfachte
Darstellung des Carina®.
Es wird mittels
Schrauben an der
Schädelkalotte befestigt.
Die Koppelstange
wird unter Verwendung
eines Mikromanipulators
mit dem
Ambosskörper verbunden,
in den zuvor mit
dem Laser eine Mulde
gesetzt wurde
Abb. 3 9 Vereinfachte
Darstellung des Esteem®.
Hierbei ist die
Kettendurchtrennung
obligat, um Rückkopplungen
des angetriebenen
Stapes auf das
Mikrofon am Amboss
zu verhindern. Die
Koppelstangen müssen
am Knochen fixiert
werden
Umweg der Luftleitung, sondern i. d. R.
durch direkte (mechanische) Stimulation
der Ossikelkette bzw. des Innenohrs bereitgestellt
wird [4]. Unter diesen implantierbaren
Hörsystemen im engeren Sinne
kann zwischen teilimplantierbaren und
vollimplantierbaren Hörgeräten unterschieden
werden (. Tab. 1, [5]). Von teilimplantierbaren
Hörgeräten spricht man,
wenn nur Teile des Hörgeräts, beispielsweise
nur der der akustische Wandler, implantiert
werden. Werden sämtliche Einzelkomponenten,
so beispielsweise auch
Mikrofon und Stromversorgung, implantiert,
spricht man von vollimplantierbaren
Hörgeräten. Ein wesentlicher Vorteil
von teilimplantierbaren Hörsystemen ist,
dass Technologie-Upgrades an den außen
getragenen Modulen ohne größeren Aufwand
und zeitnah erfolgen können, während
man bei vollimplantierbaren Hörsystemen,
etwa im Fall eines neuen Hörgerätechips,
auf einen erneuten chirurgischen
Eingriff angewiesen ist [6].
> Bei teilimplantierbaren
Hörsystemen können
Technologie-Upgrades an
den außen getragenen
Modulen zeitnah erfolgen
Das Funktionsprinzip implantierbarer
Hörgeräte besteht darin, aufgenommenen
Schall zunächst in elektrische Signale
und anschließend in mikromechanische
Vibrationen zu transformieren und diese
an anatomische Strukturen des Schalleitungsapparats
oder direkt an das Innenohr
weiterzuleiten. Prinzipiell bestehen
implantierbare Hörgeräte damit aus den
gleichen Grundelementen wie konventionelle
Hörgeräte: Eingangswandler („Sensor“
oder „Mikrofon“), Signalverstärker,
Ausgangswandler („Driver“) und Batterie
bzw. Akku [7].
Eine besondere Bedeutung kommt in
implantierbaren Hörgeräten dem elektromechanischen
(Ausgangs-)Wandler zu.
Wandler können bezüglich des Mechanismus,
mit welchem sie das elektrische Signal
in Vibrationen umwandeln, unterteilt
werden, d. h. sie können ein elektromagnetisches
oder piezoelektrisches Funktionsprinzip
aufweisen. Für vollimplantierbare
Hörgeräte ist die Verwendung piezoelektrischer
Wandler vorteilhaft, da diese

im Vergleich zu elektromagnetischen Systemen
mit weniger Energie auskommen
[1, 2, 5, 8]. Ein weiterer Vorteil piezoelektrischer
Wandler liegt darin, dass sie im
Vergleich zu elektromagnetischen Wandlern
Hochfrequenzsignale besser wiedergeben
können. Nachteilig ist die Steifheit
piezoelektrischer Wandler, die ihre Verwendung
zwischen fixierten und mobilen
Strukturen des Mittelohrs problematisch
macht: Wird das Hörgerät ausgeschaltet,
führen sie so zu einer zusätzlichen
Versteifung der Kette und verringern
die Vibrationsfähigkeit des Mittelohrs
[2, 9]. Piezoelektrische Wander haben
zudem den Nachteil, dass sie größer
sind als elektromagnetische Wandler [2].
Beim vollständig implantierbaren Hörsystem
Esteem® werden zwei piezoelektrische
Wandler eingesetzt, zum einen ein
Sensor zur Aufnahme der Schwingungen
des Ambosskörpers und zum anderen ein
Aktuator, der den Stapes bewegt. Im Vergleich
hierzu kommen die mittelohrgekoppelten
Hörsysteme mit elektromagnetischem
Wandler, Carina® und Vibrant
Soundbridge®, mit deutlich weniger Platz
aus (. Abb. 1, 2, 3).
Nicht zuletzt die unterschiedlichen
Vor- und Nachteile der beiden Wandlersysteme
haben zur Entwicklung vieler
verschiedener Systeme implantierbarer
Hörgeräte geführt [2, 10].
Indikationsspektrum
Der audiologische Indikationsbereich
für implantierbare Hörgeräte wird von
den jeweiligen Herstellern im Bereich
der mittel- bis hochgradigen Schwerhörigkeiten
angegeben und ist für die verschiedenen
Systeme grundsätzlich ähnlich,
jedoch nicht vollkommen identisch
(. Abb. 4; [1]. Sowohl zu den konventionellen
Hörgeräten als auch zu Cochleaimplantaten
gibt es hinsichtlich des audiologischen
Indikationsspektrums Überlappungen.
So erlaubt die neue Technologie
der Hybrid-Cochleaimplantate mit ihrer
elektroakustischen Stimulation heutzutage
die Versorgung von Patienten mit Resthörigkeit
[11]. Auf der anderen Seite hat
sich die Leistung konventioneller Hörgeräte
nicht zuletzt aufgrund der neuen digitalen
Signalverarbeitung in den letzten
Jahren stetig verbessert. In der Folge ist
das audiologische Indikationsspektrum
für Mittelohrimplantate erheblich eingeschränkt
[12].
Heutzutage werden implantierbarer
Hörgeräte daher vorwiegend aus medizinischen
oder kosmetischen und weniger
aus rein audiologischen Gründen eingesetzt.
Anders ausgedrückt: Besteht eine
Schwerhörigkeit mit Indikation zur konventionellen
Hörgeräteversorgung und
ist aus medizinischen und/oder audiologischen
Gründen die Versorgung mit
Hörgeräten konventioneller Bauart nicht
erfolgreich oder nicht möglich, so kann
ein implantierbares Hörgerät eine sinnvolle
Option darstellen. Implantierbare
Hörgeräte können indiziert sein bei Fehlbildungen
des Ohrs, Unverträglichkeit
von Fremdkörpern im Gehörgang oder
etwa der chronischen Otitis externa bzw.
bei Gehörgangsekzem.
Kontraindikationen betreffen die an
Taubheit grenzende Schwerhörigkeit,
schwere psychiatrische und/oder psychosomatische
Erkrankungen, schwere
Allgemeinerkrankungen mit Gefahr von
Wundheilungsstörungen und eine schnell
fortschreitende Hörminderung [4]. Auch
wenn momentan die Indikationen für ein
implantierbares Hörsystem nahezu ausschließlich
nichtaudiologischer Natur
sind, so unterliegt die Leistung der verschiedenen
implantierbaren und nichtimplantierbaren
Hörsysteme in Verbindung
mit verschiedenen Operationsverfahren
jedoch großen Veränderungen und für
einzelne Systeme dürften sich die audiologischen
Indikationsspektra in der Zukunft
erheblich ausweiten [1, 7, 12].
Historie
Bevor die ersten implantierbaren Hörsysteme
im Menschen eingesetzt wurden,
bedurfte es einiger Grundlagenforschung
und Vorarbeiten (u. a. [31, 32, 33, 34]), wodurch
wichtige Erkenntnisse für die spätere
Entwicklung von implantierbaren Hörgeräten
gewonnen wurden [1]. Das erste
in Serie hergestellte teilimplantierbare
Hörsystem stellte das 1977 entwickelte
BAHA („bone anchored hearing aid“,
Fa. Cochlear Limited, Australien, bis zum
Jahr 2005 Entific Medical Systems, Schweden)
dar. Das BAHA wird transkutan an
eine zuvor operativ im Schädelknochen
Zusammenfassung · Abstract
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DOI 10.1007/s00106-011-2402-0
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Implantierbare Hörgeräte
Zusammenfassung
Implantierbare Hörgeräte im engeren Sinne
sind technische Systeme, die ein akustisches
Signal nach entsprechender Verarbeitung
durch direkte mechanische Stimulation
der Ossikelkette oder der Cochlea bereitstellen.
Gegenüber konventionellen Hörgeräten
weisen sie Vorteile bezüglich des Tragekomforts
und der generellen Akzeptanz auf.
Da bis heute allerdings keine überzeugenden
audiologischen Vorteile vorliegen, sind die Indikationen
zur Verwendung implantierbarer
Hörsysteme momentan vorrangig medizinischer
Natur. In Deutschland sind heutzutage
die Systeme Vibrant Soundbridge®, Carina®
und Esteem® verfügbar. Die Leistung der
verschiedenen implantierbaren und nichtimplantierbaren
Hörsysteme in Verbindung mit
verschiedenen Operationsverfahren unterliegt
aktuell großen Veränderungen, sodass zukünftig
auch rein audiologische Indikationen
möglich sein könnten.
Schlüsselwörter
Hörgeräte · Mittelohrimplantat · Mittelohr ·
Innenohr · Schwerhörigkeit
Implantable hearing aids
Abstract
Strictly speaking, implantable hearing aids
are technical systems that process audiological
signals and convey these by direct mechanical
stimulation of the ossicular chain or
cochlea. They have certain benefits over conventional
hearing aids in terms of wearing
comfort and general acceptance. As current
studies lack convincing audiological results,
the indications for implantable hearing aids
are primarily of medical or cosmetic nature.
To date, three systems are available in Germany:
Vibrant Soundbridge®, Carina®, and Esteem®.
Because the performance of the different
implantable and nonimplantable hearing
systems together with various surgical
procedures are currently undergoing major
changes, audiological indications may also
develop in the future.
Keywords
Hearing aids · Middle ear implant · Middle
ear · Inner ear · Hearing loss
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Hörpegel - dB nach ISO
Frequenz in kHz
0,125 0,25 0,5 1 2 3 4 6 8
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
verankerte Befestigungsschraube gekoppelt,
über welche die Vibrationen via Knochenleitung
an das Innenohr übertragen
werden. Mit dieser Technik war erstmalig
die Umgehung des Trommelfells als wichtigster
Schallempfänger sowie die direkte
Ausgabe mechanischer Vibrationen eines
Hörgeräts realisiert. Das BAHA, welches
mit einigen Modifikationen bis zum heutigen
Tag hergestellt und eingesetzt wird,
ist Vorreiter einiger Folgeprodukte wie
alpha® oder OBC®, die ein grundsätzlich
ähnliches Funktionsprinzip aufweisen
[13]. Ein wesentlicher Vorteil von knochenverankerten
Hörgeräten besteht in
dem reduzierten operativen Aufwand, da
keine Eröffnung des Mittelohrs oder Manipulationen
an der Gehörknöchelchenkette
erfolgen müssen.
Mitte der 1980er-Jahre wurde an universitären
Einrichtungen in Japan ein
teilimplantierbares piezoelektrisches Gerät
mit dem Namen „rion device E-type“
(RDE, PIHA) getestet und am Menschen
eingesetzt. Erstmals wurde hier die direkte
Ankopplung eines Hörgeräts an Mittelohrstrukturen
(Steigbügel) umgesetzt,
wobei allerdings Teile der Kette (Hammer,
Amboss) abgebaut werden mussten. Eine
2001 veröffentlichte Langzeitstudie zeigte
gute Akzeptanz und Zufriedenheit von 39
Trägern des Systems, welches jedoch nie
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Leitthema
VSB Esteem Carina
Abb. 4 9 Graphische
Darstellung der Indikationsbereiche
für die in
Europa zugelassenen
implantierbaren Hörgeräte
bei Patienten
mit sensorineuraler
Schwerhörigkeit. VSB
Vibrant Soundbridge®
kommerziell vertrieben wurde und inzwischen
auch nicht mehr hergestellt wird
[14]. Die jüngst veröffentlichten Langzeitergebnisse
(durchschnittliche Nachbeobachtungszeit
etwa 16 Jahre) zeigten, dass 11
der initial 30 so versorgten Patienten das
Implantat noch tragen und nutzen [15].
In den 1990er-Jahren testeten verschiedene
universitäre Einrichtungen eigene
implantierbare Hörsysteme, von denen
jedoch keines zur Marktreife und Serienproduktion
gelangte. Das erste vollständig
implantierbare Hörgerät stellte 1998
das TICA („totally implantable cochlear
amplifier“, Fa. Implex, Deutschland) dar.
Mit dem integrierten piezoelektrischen
Wandler ließ sich eine effektive Verstärkung
im höheren, jedoch nur minimale
Verstärkung im tiefen Frequenzbereich
unter 1,5 kHz erreichen. Nachteilig war
beim TICA die notwendige Unterbrechung
der Gehörknöchelchenkette, um
starke Rückkopplungseffekte zu vermeiden.
Das TICA ist heutzutage nicht mehr
erhältlich.
Das mit einem elektromagnetischen
Wandler arbeitende „direct drive hearing
system“ (DDHS, Fa. Soundtec, USA), gelangte
in den USA zur Marktreife und
wurde mit geringen Kosten und der einfachen
in Lokalanästhesie durchführbaren
Tympanotomie zum Einsetzen des
Implantats (ringförmiger Magnet um
das Stapesköpfchen) beworben. Nachteilig
hierbei waren die erforderliche temporäre
Durchtrennung des Incudostapedialgelenkes
sowie insbesondere die Tatsache,
dass die anregende Spule in einem
Ohrpassstück eine Okklusion des äußeren
Gehörgangs bedeutete, wodurch einer
der prinzipiellen Vorteile implantierbarer
Hörgeräte zunichte gemacht wurde.
Auch das DDHS wird heute nicht mehr
eingesetzt [1].
Aktuell zugelassene Modelle
In Europa sind als CE-zertifizierte implantierbare
Hörgeräte mit Ankopplung
an Mittelohr- oder Innenohrstrukturen
auf dem Markt erhältlich: Vibrant Soundbridge®
(Fa. MED-EL, Österreich), Middle
Ear Transducer® bzw. Carina® (Fa. Otologics,
USA) und Esteem® (Fa. Envoy Medical
Corporation, USA). Während das
Esteem® bis heute nur für die mittel- bis
hochgradige Schallempfindungsschwerhörigkeit
zugelassen ist, beinhaltet das audiologische
Indikationsspektrum für die
Vibrant Soundbridge und das Carina® zusätzlich
die kombinierte Schwerhörigkeit.
Vibrant Soundbridge®
Dieses teilimplantierbare Hörgerät wurde
von der Fa. Symphonix Devices entwickelt
und erstmalig 1996 implantiert.
Seit dem Jahr 2003 ist der Hersteller die
Fa. MED-EL (Österreich). Die Vibrant
Soundbridge® (VSB; . Abb. 1) ist mit
mehr als 3000 Implantationen das momentan
weltweit am häufigsten eingesetzte
implantierbare Hörgerät. Die Indikation
zur VSB® kann prinzipiell bei allen Formen
der Schwerhörigkeit (sensorineurale,
schallleitungsbedingte, kombinierte) gestellt
werden [16, 17]. Die VSB® besteht aus
einem Implantat und einem externen Audioprozessor,
welcher über einen Magneten
dem implantierten subkutanen Anteil
transkutan anhaftet. Im Audio- oder
Sprachprozessor sind Mikrofon, Gegenmagnet,
Sendespule und Batterie integriert.
Die interne Komponente besteht
aus der Empfangsspule mit Prozessorelement
(VORP: “vibrant ossicular prosthesis“)
und korrespondierendem Magneten,
einem Leitungskabel und dem „floating
mass transducer“ (FMT).

Im FMT erfolgt die Umwandlung des
Signals der Schallinformation in mikromechanische
Vibrationen. Hierbei benutzt
der FMT die Rückstoßkraft eines in
einer hermetisch abgeschlossenen Spule
bewegten Dauermagneten, wodurch es
gemäß des Wechselwirkungsprinzips „actio
= reactio“ zu einer Vibration des gesamten
FMT kommt. Die prinzipiell reversible
mechanische Kopplung des 25 mg
schweren FMT an entweder die Ossikel,
eine Mittelohrprothese oder das runde
Fenster bewirkt dann die Übertragung der
Schwingungen an das Innenohr.
Bei der klassischen Operations- und
Ankopplungstechnik wird die VORP
in einem passend ausgebohrten Knochenbett
positioniert. Das Leitungskabel
führt transmastoidal via posteriore
Tympanotomie ins Mittelohr, wo der
FMT mittels eines Titanbügels am langen
Ambossschenkel fixiert wird (klassische
Vibroplasty). Mittlerweile sind diverse
Modifikationen der Ankopplung
beschrieben worden, die zudem die Entwicklung
von Koppelelementen umfassten.
Derart lässt sich der FMT auch an
eine PORP („partial ossicular replacement
prosthesis“, TORP (total ossicular
replacement prosthesis“) oder Stapesprothese
koppeln [18, 19, 20]. Ist die operative
Rekonstruktion des Schalleitungsapparats
aufgrund von Fehlbildungen oder
Zerstörungen des Außen- und Mittelohrs
nicht möglich, lässt sich der FMT
auch direkt an die Membran des runden
Fensters ansetzen. Der Möglichkeit,
hiermit eine Schalleitungsschwerhörigkeit
oder kombinierte Schwerhörigkeit
zu behandeln, steht bei dieser Ankopplungsart
ein zusätzliches operatives Risiko
gegenüber, da bei den Präparationsarbeiten
am runden Fenster die Membran
potenziell mit dem Bohrer berührt
oder gar verletzt werden kann [1].
Ein grundsätzlicher Vorteil der VSB®
ist, dass der FMT nicht am Felsenbeinknochen
verankert werden muss und folglich
seine Position frei wählbar ist. Hierdurch
ergibt sich eine Vielzahl von Ankopplungstechniken
und die Indikationsbreite
nimmt zu. Da die VSB® im Gegensatz
zu den anderen mittelohrgekoppelten implantierbaren
Hörsystemen nur an einer
Struktur der Mittelohrs befestigt und derart
unabhängig vom Wachstum des um-
gebenden Knochen ist, kann die VSB® seit
2009 in Europa auch bei Kindern eingesetzt
werden. Vorteilhaft bei der VSB® ist
weiter die Möglichkeit einer präoperativen
Ankopplung des FMT an das Trommelfell
mittels eines sog. „direct drive stimulators“.
Somit kann dem Patienten präoperativ
annähernd ein qualitativer Höreindruck
mit dem System geliefert werden,
wenngleich hierdurch keine Prognose
des postoperativen Hörvermögens
möglich ist [2].
Während der FMT bis heute größtenteils
unverändert geblieben ist, ist der
Prozessor der VSB® kontinuierlich weiterentwickelt
worden. Der initial analogen
Technik (Vibrant P) folgte ein zweikanaliger,
digital programmierbarer analoger
Prozessor (Vibrant HF), der über ein
dreikanaliges digitales System (Vibrant D)
zu einem achtkanaligen digitalen System
(Vibrant Signia) weiterentwickelt wurde.
Bei der jüngsten Prozessorgeneration
(Vibrant Amadé) kann der Träger unterschiedliche
Hörprogramme für verschiedene
Hörsituationen selbst am Gerät auswählen.
Weiterhin beinhaltet der Amadé-
Audioprozessor durch eine duale Mikrofontechnologie
eine Richtcharakteristik
des Mikrofons, wodurch Störgeräusche
von der Seite und von hinten gemindert
werden.
Middle Ear Transducer® und Carina®
Der Middle Ear Transducer® (MET,
Fa. Otologics, USA) wurde kurz nach seiner
Zulassung im Jahr 2000 von einem
teilimplantierbaren zu einem vollimplantierbaren
System weiterentwickelt und
existiert als solches heute unter dem Namen
Carina® (vormals FIMOS®), wenngleich
die Vorgängerversion MET® noch
auf Nachfrage beim Hersteller erhältlich
ist. Das Carina® (. Abb. 2) arbeitet mit
einem vom Vorgängermodell übernommenen
elektromagnetischen Wandler, der
über eine Koppelstange mit den Ossikeln
verbunden wird. Die Koppelstange wird
hierzu in eine Mulde des Ambosskörpers
eingepasst, welche zuvor ähnlich wie
beim TICA laserchirurgisch geformt wird
[1, 5]. Für die Batterie, die Empfängerspule,
den Signalprozessor und das Mikrofon
wird ein Knochenbett kranial bzw. dorsal
der Mastoidhöhle angelegt. Der Wandler
liegt in der Mastoidhöhle und wird mit-
tels Schrauben an den Kortikalisrändern
der Mastoidhöhle fixiert.
Die Leistung des Implantats hängt insbesondere
auch von der Güte der Kopplung
zwischen Wandler und Ossikeln ab.
Intraoperativ können über eine spezielle
Evaluationssoftware des Herstellers
(Transducer Loading Assistant) Informationen
über die aktuelle mechanische
Belastung der Ossikel durch den Wandler
ermittelt werden. Mittels eines Mikromanipulators
lässt sich hiernach die Ausrichtung
der Koppelstange optimieren,
sodass keine mechanische Verschiebung
der Ossikelkette stattfindet, d. h. dass es
nicht zu einer Versteifung der Ossikel-
Haltebänder kommt. Da über die Kortikalisschrauben
eine echte Fixierung des
Implantats vorliegt, erfolgt eine effektivere
Energieausnutzung im Vergleich zur
nicht schraubenfixierten VSB®. Hierdurch
lassen sich mit dem Carina®-System höhere
Verstärkungen erreichen als mit der
VSB® bei einem maximalen Hörschwellengewinn
von 40 dB zwischen 1 und
3 kHz [1, 21, 22].
Mittlerweile stehen Modifikationen
der Ankopplung zur Verfügung, die auch
einen Einsatz des Carina® bei Schallleitungsschwerhörigkeiten
und kombinierten
Schwerhörigkeiten ermöglichen.
Hierzu werden vom Hersteller alternative
Koppelstangen für den langen Ambossschenkel,
den Stapesoberbau, die Fußplatte
und die Rundfenstermembran angeboten.
Über eine Fernbedienung kann
die Lautstärke des Carina® durch den Träger
selbst eingestellt werden bzw. das Gerät
an- und ausgeschaltet werden. Die
Energiezufuhr des Implantats erfolgt über
einen täglich aufzuladenden Akkumulator,
dessen Garantiezeit bei etwa 5 Jahren
liegt. Wie bei allen vollimplantierbaren
Systemen ist ein Akkuwechsel mit einem
zusätzlichen chirurgischen Eingriff verbunden.
Die audiologischen Ergebnisse zeigen
durchweg einen guten Hörgewinn für das
Carina®-System, wenngleich Langzeitergebnisse
bis heute fehlen [21]. Auf der anderen
Seite finden sich in jeder bislang publizierten
Studie auch Probleme mit dem
Implantat, die über verlängerte Akkuladezeiten,
störende Rückkopplungseffekte,
Extrusion des Mikrofonkabels bis hin
zu vollständigem Kommunikationsver-
HNO 10 · 2011 |
985

lust der implantierten Komponenten untereinander
und Komplettausfall des Implantats
und Implantatabstoßungen führen
[23, 24, 25].
Esteem®
Das Esteem® (Fa. Envoy Medical, USA,
. Abb. 3) erhielt 2006 als bisher letztes
implantierbares Hörsystem die CE-
Zulassung für den europäischen Markt.
Gegenüber den anderen beiden zugelassenen
Systemen zeichnet es sich dadurch
aus, dass die Signalaufnahme über das natürliche
Trommelfell erfolgt und es folglich
kein separates Mikrofon benötigt. Die
Vibrationen des Ambosses werden durch
einen piezoelektrischen Wandler („Sensor“)
aufgenommen. Nach Verarbeitung
des elektrischen Signals im Prozessor, welcher
in einem parietalen Knochenbett fixiert
wird, überträgt ein piezoelektrischer
Wandler („Driver“) das Signal in Form
von Vibrationen auf das Stapesköpfchen
zur Weiterleitung an das Innenohr. Um
Rückkopplungen des angetriebenen Stapes
auf das Mikrofon am Amboss zu verhindern,
muss die Ossikelkette im Incudostapedialgelenk
bzw. am langen Ambossschenkel
unterbrochen werden. Die
beiden piezoelektrischen Wandler werden
mittels Hydroxylapatit in der Mastoidhöhle
fixiert und erreichen von hier
aus den Amboss bzw. das Stapesköpfchen.
Die Verbindung zu den Ossikeln
wird mit Bioglass-Zement stabilisiert. Die
Verbindung zwischen Amboss und sensorischem
Wandler muss ein Pseudogelenk
aufweisen, um genug Spielraum für Bewegungen
des Trommelfells und der Ossikel
bei atmosphärischen Druckluftschwankungen
zu erlauben. Die Implantation des
Systems veranschlagt aus den vorgenannten
Gründen nicht unerhebliche Operationszeiten
[26, 27].
Die dem Prozessor anliegende Batterie
muss in regelmäßigen Abständen im
Rahmen eines chirurgischen Eingriffs gewechselt
werden. Die Lebensdauer der
verwendeten Lithiumionenbatterie wird
für das Esteem 2® vom Hersteller mit bis
zu 9 Jahren angegeben; allerdings war in
Einzelfällen die Batterieleistung schon
nach gut 2 Jahren erschöpft [5]. Bisher ist
das Esteem® ausschließlich für die mittel-
und hochgradige Schallempfindungsschwerhörigkeit
zugelassen. Die ersten
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Leitthema
audiologischen Ergebnisse der Phase-I-
Studie waren durchaus ernüchternd: Nach
10 Monaten waren nur noch 3 von 7 Implantaten
funktionstüchtig, die anderen
4 waren entweder ausgeschaltet oder auf
Wunsch des Patienten wieder explantiert
worden. Bei über die Nachbeobachtungsmonate
nachlassender Verstärkerleistung
sind die ton- und sprachaudiometrischen
Ergebnisse im Vergleich zu konventionellen
Hörgeräten schlechter [28].
Eine aktuelle Studie berichtet, dass nur
bei 3 von 6 mit einem solchen Implantat
versorgten Patienten eine Aktivierung des
Systems erfolgte, ohne jedoch die Gründe
hierfür zu nennen. Der Hörgewinn betrug
bei diesen Patienten durchschnittlich
lediglich 13 dB über die Frequenzen 250–
4000 Hz [26].
Hier zeigt sich ein prinzipieller Nachteil
implantierbarer Hörgeräte, die anders
als konventionelle Hörgeräte vor
der Implantation nicht ausprobiert werden
können und deren Effektivität und
tatsächlicher Nutzen daher bislang nicht
oder kaum vorhergesagt werden können.
Demgegenüber berichten andere Autoren
von Fragebogenergebnissen, die eine subjektiv
deutlich gesteigerte Hör- und dadurch
auch Lebensqualität von Patienten
mit dem Esteem-System gegenüber dem
zuvor getragenen konventionellen Hörgerät
zeigen [27]. Kritisch muss die beim Esteem-System
obligate Kontinuitätsunterbrechung
der Ossikelkette diskutiert werden.
Durch diese Kettenunterbrechung
kommt es zu einer iatrogenen Schalleitungsstörung
(zusätzlich zur bestehenden
Schallempfindungsstörung), die klinisch
relevant wird, wenn die Zementverbindung
zwischen Sensor oder Aktuator
und Ossikel brüchig werden sollte. Ob bei
derartiger Hörverschlechterung über konventionelle
Luftleitungshörgeräte noch eine
ausreichende Hörrehabilitation möglich
ist, ist fraglich [1, 5, 6].
Aktuelle Entwicklungen
und Ausblick
Neue und potenziell effektivere Möglichkeiten
der Innenohrstimulation ergeben
sich durch die direkte Ankopplung implantierbarer
Hörgeräte an das Innenohr.
Von den am Markt erhältlichen Systemen
kann dies durch die VSB® und den MET®
bereits geleistet werden. In klinischen Studien
wird derzeit ein weiteres implantierbares
Hörsystem, das DACS („direct acoustic
cochlear stimulation“), getestet. Parallel
zu einer konventionellen Stapesprothese
wird beim DACS unter Verwendung
eines künstlichen Ambosses eine weitere
Stapesprothese via ovales Fenster zur Stimulation
der Innenohrflüssigkeit implantiert.
Die ersten kleineren Patientenserien
zeigen vielversprechende audiologische
Ergebnisse. Einer initialen perkutanen
Signalübertragung folgte inzwischen die
zweite DACS-Generation mit transkutanem
Übertragungsweg. Potenziell problematisch
erscheint beim DACS neben
dem hohen operativen Aufwand die mögliche
Interaktion der beiden parallel in das
ovale Fenster eingebrachten Stapesprothesen.
Ob die alleinige Verwendung der an
das DACS gekoppelten Prothese und also
das Weglassen der bislang parallel eingebrachten
konventionellen Stapesprothese
eine ähnlich gute Hörrehabilitation ermöglicht,
ist Gegenstand aktueller Untersuchungen.
Weitere angedachte Modifikationen
betreffen alternative Ankopplungsorte
(mobile Fußplatte oder rundes Fenster),
die Ausweitung der audiologischen
Indikation sowie evtl. auch die Entwicklung
hin zu einem vollimplantierbaren
Hörsystem [29].
Die bereits in der Einleitung angedeutete
unsichere audiologische Indikation
implantierbarer Hörgeräte muss in
Zusammenschau sämtlicher bisher vorhandenen
Hörergebnisse weiter hinterfragt
werden, da der Hörgewinn gegenüber
konventionellen Luftleitungshörgeräten
insgesamt gering erscheint [2,
12, 30]. Allerdings ist hierzu ebenfalls zu
bemerken, dass aufgrund der vielen unterschiedlichen
Systeme und fehlenden
Langzeitergebnisse die Studien untereinander
schlecht vergleichbar sind [30]. Da
sich neben überzeugenden Ergebnissen
auch immer wieder teilweise sehr schlechte
funktionelle Ergebnisse in den bislang
publizierten Studien finden, ist eine Untersuchung
zu prognostischen Faktoren
innerhalb von Langzeitstudien essenziell,
um voraussagen zu können, welche Patienten
überhaupt von einem implantierbaren
Hörgerät und wenn ja von welchem
System profitieren können.

Fazit für die Praxis
F Als implantierbare aktive Hörgeräte
sind in Deutschland derzeit die Systeme
Vibrant Soundbridge®, Carina®
und Esteem® verfügbar.
F Die Indikation für ein implantierbares
Hörgerät ist bis heute vorrangig
medizinischer Natur, da Studien mit
überzeugenden audiologischen Vorteilen
gegenüber konventionellen
Hörgeräten bislang fehlen.
F Die aktuelle Forschung im Bereich der
Hörgerätetechnik und -leistung könnte
jedoch zukünftig auch rein audiologische
Indikationen ermöglichen.
Korrespondenzadresse
Dr. J.C. Luers
HNO-Klinik
Universitätsklinik Köln
50924 Köln
jan-christoffer.lueers@uk-koeln.de
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor
gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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