Chondromalacia patellae - Engelhardt Lexikon Orthopädie und ...

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Engelhardt (Hrsg.)
Lexikon Orthopädie und Unfallchirurgie
Chondromalacia patellae
Synonyme
Osteopathia patellae; Retropatellarer Knorpelschaden
Englischer Begriff
Chondromalacia of the patella
Definition
Bei der Chondromalacia patellae besteht eine umschriebene retropatellare Knorpelerweichung. Hierbei werden
die Schmerzen in verschiedenen anatomischen Strukturen mit Ausnahme des nicht innervierten hyalinen
Knorpels ausgelöst.
Pathogenese
Ursache der retropatellaren Knorpelschädigung ist ein Missverhältnis zwischen Belastung und Belastbarkeit des
femoropatellaren Gelenks. Dies kann verschiedene Ursachen haben: Durch Form- und Stellungsfehler der
Patella steigt der patellotrochleare Anpressdruck; durch besondere sportliche oder berufliche Belastung kann
das femoropatellare Gelenk mehr belastet sein; weiterhin kommen traumatische Faktoren wie
Knorpelkontusionen oder Inkongruenzen nach Frakturen in Betracht. Ein Genu valgum kann wie auch ein
Rotationsfehler den patellotrochlearen Anpressdruck erhöhen.
Ist die Belastbarkeitsgrenze des hyalinen Knorpels überschritten, kommt es zur Erweichung, zum Aufbrechen
und schließlich zum Knorpelverlust.
Symptome
Richtungweisend ist die Lokalisation der Schmerzen in den vorderen Abschnitt des Kniegelenks mit
Schmerzverstärkung durch Berg- und Treppabgehen, nach längerem Sitzen oder beim Übergang von einer
körperlich wenig aktiven Lebensweise zu hoher Belastung, beispielsweise Urlaubsbeginn.
Diagnostik
Klinisch kann die Chondromalazie durch eine vermehrte retropatellare Krepitation identifiziert werden, ebenso
kann sich abriebbedingt ein Erguss bilden. Des Weiteren kann bei der klinischen Untersuchung ein
Patellaandruckschmerz auslösbar sein, der verstärkt wird durch Anspannen des M. quadriceps femoris bei
passiv fixierter Patella (Zohlen-Zeichen).
Im seitlichen Röntgenbild kann eine vermehrte subchondrale Sklerosierung erkennbar sein; in den
Tangentialaufnahmen bei 30°-, 60°- und 90°-Flexion wird beurteilt, ob die Kniescheibe verkippt oder
lateralisiert (Malalignment).
Der Knorpel kann in der Kernspintomographie dargestellt werden; allerdings ist die Knorpelqualität durch die
Arthroskopie weitaus besser beurteilbar. Arthroskopisch kann die Knorpelschädigung klassifiziert werden; hierbei
haben sich die Klassifikationen nach Lindberg und Outerbridge durchgesetzt.
Differenzialdiagnose
Differentialdiagnostisch kommen alle weiteren Ursachen für ein femoropatellares Schmerzsyndrom in Betracht.
Häufig bestehen mechanische Überlastungen der an der Patella inserierenden Strukturen, insbesondere der
Quadrizeps- und Patellarsehne (siehe Patellaspitzensyndrom). Ferner können Bursitiden der Bursa prä- oder
infrapatellaris ähnliche Symptome hervorrufen.
Therapie
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Akuttherapie
Zunächst sollte mit einer konservativen Behandlung begonnen werden; bei bleibenden Beschwerden kann
allerdings ein operatives Vorgehen notwendig werden.
Konservative/symptomatische Therapie
Zunächst sollte die Belastung reduziert werden (Verzicht auf Belastung unter Kniebeugung; kein Bergabgehen).
Des Weiteren muss eine intensive krankengymnastische Beübung, insbesondere zur Kräftigung des M. vastus
medialis erfolgen. Physikalische Maßnahmen wie Kryo- oder Wärmebehandlung, Iontophorese oder Ultraschall
können durchgeführt werden.
Medikamentöse Therapie
Neben lokalen Salbenanwendungen mit Antiphlogistika ist die systemische Therapie mit nicht-steroidalen
Antirheumatika sinnvoll.
Operative Therapie
Bei persistierenden Beschwerden trotz konsequenter konservativer Therapie kann die diagnostische
Arthroskopie indiziert sein. Bei entsprechenden Knorpelläsionen können dann die Mikrofrakturierung oder
ähnliche knorpelchirurgische Maßnahmen sinnvoll sein. Der Nutzen einer alleinigen Knorpelglättung bleibt
umstritten und erscheint nur bei instabilen Knorpelfragmenten wichtig. Bei nachvollziehbarer biomechanischer
Ursache der Beschwerden durch ein Malalignment der Patella sind rezentrierende Operationen möglich. Durch
die Spaltung des lateralen Retinakulums kann bei nicht zu stark ausgeprägten Fällen eine verbesserte
Kongruenz des Gelenks sowie ein verminderter Anpressdruck erreicht werden. Dieser Eingriff kann mit einer
medialen Raffung verbunden werden.
In stärker ausgeprägten Fällen kann die Versetzung der Tuberositas tibiae durchgeführt werden mit dem Ziel
der Druckentlastung durch Ventralisierung und Zentrierung durch Medialisierung. Eingriffe dieser Art sollten mit
einer lateralen Retinakulumspaltung kombiniert werden. Verschiedene Operationstechniken hierfür wurden
beschrieben, z. B. Operation nach Fulkerson, Operation nach Elmslie-Trillat.
Bei fortgeschrittener Arthrose kann eine isolierte Alloarthroplastik bis hin zur Patellektomie erfolgen.
Nachsorge
Nach reinen Weichteileingriffen sollte eine frühfunktionelle Nachbehandlung erfolgen, insbesondere nach
Mikrofrakturierung sollte eine zusätzliche Behandlung mit kontinuierlicher passiver Mobilisation auf der
Motorschiene erfolgen. Nach Versetzung der Tuberositas tibiae muss bis zur sicheren knöchernen
Konsolidierung die betroffene Extremität (teil-)entlastet werden. Auch nach operativen Eingriffen darf im
Rahmen der Nachbehandlung die krankengymnastische Kräftigung des M. vastus medialis nicht vernachlässigt
werden.
Autor
Matthias Kusma
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