Virtualisierung zur Optimierung des klinischen Prozesses, O. J. Bott

2/97 Carolo-Wilhelmina

VIRTUALISIERUNG
ZUR OPTIMIERUNG DES
KLINISCHEN PROZESSES
VON OLIVER JOHANNES BOTT
Institut für Medizinische Informatik
der Technischen Universität Braunschweig
ABBILDUNG 1:
Informelles Metamodell
des klinischen Leistungsprozesses.
Die Qualität der ärztlichen
Versorgung hängt auch davon ab,
was der Arzt über seinen Patienten
weiß und wie rasch und in welcher
Qualität ihm die entsprechenden
Daten zur Verfügung stehen. Im
Ernstfall kann eine gute
medizinische Dokumentation Leben
retten. Aber gerade der Klinikalltag
ist oft so komplex und
stressbeladen, dass herkömmliche
Softwarekonzepte bei der
Datenverarbeitung versagen – eine
Herausforderung für die
Medizinische Informatik.
Medizinische Dokumentation
steht immer in engem Zusammenhang
mit medizinischem
Handeln: Sie »spiegelt« die Aktivitäten des
medizinischen Personals unter Einbeziehung
ihrer informativen Resultate. Die
Idee, die medizinische Dokumentation zu
verbessern, indem die zugrunde liegenden
Aktivitäten beziehungsweise Prozesse
durch Rechnersysteme unterstützt werden,
liegt nahe. Hierzu existieren eine Reihe von
Ansätzen, aber selbst der konsequenteste
Ansatz, Workflow-Management-Technologie
zur Unterstützung medizinischer Prozesse
einzusetzen, führte bislang nicht zu
den gewünschten Resultaten.
Um die Ursachen der Probleme dieser Ansätze
der Prozessunterstützung im medizinischen
Umfeld und insbesondere im Krankenhaus
zu verstehen, wird am Institut für
Medizinische Informatik der Technischen
Universität Braunschweig (IfMI) ein analytisches
Metamodell des klinischen Prozesses
entwickelt und mit dem Metamodell für
Workflow-Management-Systeme (WfMS)
der Workflow Management Coalition
verglichen. Darüber hinaus wird auf Grundlage
des Metamodells ein Architekturkonzept
für prozessunterstützende Systeme im
medizinischen Umfeld entwickelt, dessen
zentrale Eigenschaft die Virtualisierung des
medizinischen Prozesses ist.
DOKUMENTATION IM
KLINIKALLTAG
Der klinische Prozess ist charakterisiert
durch arbeitsteiliges Handeln medizini-
Carolo-Wilhelmina 1/2001

schen Personals verschiedener Ausbildung
und Spezialisierung. Strukturiert in Organisationseinheiten
unterschiedlicher Komplexität
tauschen die Beteiligten Informationen
in mehr oder weniger formalisierten
Kommunikationsprozessen aus. Das nach
wie vor wichtigste Kommunikationsmedium
ist die medizinische Dokumentation zu
einem Patienten, die in der Regel in Form
einer Krankenakte alle relevanten Informationen
über den Patienten als Texte, Bilder,
Filme, Kurven, Messwerte etc. enthält. Es
ist unzweifelhaft, dass die Qualität medizinischer
Versorgung abhängt von der Qualität
dieser medizinischen Dokumentation
und ihrer Verfügbarkeit.
Analysiert man die patientenbezogene
medizinische Dokumentation, kommt man
rasch zu dem Schluss, dass sie im Wesentlichen
medizinisches Handeln und seine informatorischen
Resultate widerspiegelt. Es
ist kein Geheimnis, dass Dokumentation im
durch Stress und Hektik gekennzeichneten
Klinikalltag oft als lästige Zusatzarbeit empfunden
wird, die nur widerwillig und mit
minimalem Aufwand durchgeführt wird.
Berücksichtigt man dies, ist schnell die Idee
geboren, den medizinischen Prozess mit
Mitteln der Informationstechnik derart zu
»begleiten«, dass die medizinische Dokumentation
als »Nebenprodukt« der Ausführung
der Aktivitäten möglichst automatisch
entsteht.
Dieser Idee folgend wurden bereits einige
Lösungsansätze entwickelt, die den klinischen
Prozess durch Informationstechnologie
zu unterstützen suchen: Verschiedene
Ansätze entstammen dem Software-Engineering
und leiten die Software-Entwicklung
gezielt in Richtung eines prozessorientierten
Systems, so zum Beispiel der PRO-
MISE-Ansatz (Szczurko 1997). Andere wiederum
resultieren in einer Systemarchitektur,
welche die Prozessunterstützung durch
spezielle Services unterstützt (zum Beispiel
der Act-Management-Server der RICHE-
Architektur (Frandji 1997), die Activity
Healthcare-related Common Services der
Healthcare Information Systems Standardarchitektur
(CEN 1997) oder – zum Teil –
das Medical Transcription Management
von CORBAmed (Object Management
Group 1998)). Ein vielversprechender Ansatz
ist der Einsatz von Workflow-Management-Technologie
(s. hierzu zum Beispiel
Jablonski und Bußler 1996) im klinischen
Umfeld, da diese Technologie naturgemäß
einen starken Fokus auf die explizite Unterstützung
von Unternehmensprozessen hat.
Zur Vereinheitlichung von Terminologie,
Architektur und Schnittstellen von Workflow-Management-Systemen
WfMS wurde
im Jahre 1993 die Workflow Management
Coalition (WfMC) gegründet. In zwei wichtigen
Arbeiten (Workflow Management Coalition
1996, Hollingsworth 1995) legt die
WfMC die Terminologie und ein Referenzmodell
für Architektur und Schnittstellen
eines WfMS fest. Gemeinsam ist allen genannten
Ansätzen, dass sie bei Abbildung
und Unterstützung der Prozesse und Subprozesse
einen Top-Down-Ansatz verfolgen.
Im deutschen Sprachraum haben sich in
jüngster Zeit zwei Projekte mit dem Einsatz
von WfMS im Krankenhaus auseinandergesetzt:
Im Projekt »Workflow-Management
im klinischen Umfeld« des Software-Labors
der Universität Ulm ist der Versuch unternommen
worden, ein kommerzielles
WfMS im klinischen Umfeld einzusetzen
(Reichert et al. 1997). Weiterhin wurden in
dem Projekt »Analyse und Spezifikation
eines Abteilungsinformationssystems für
unfallchirurgische Abteilungen« des Instituts
für Medizinische Informatik der Technischen
Universität Braunschweig Konzepte
aus dem Bereich der Workflow-Technologie
eingesetzt und Untersuchungen bezüglich
des Einsatzes von WfMS im klinischen
Umfeld veröffentlicht (Schäfer et al. 1998).
Sowohl das Ulmer als auch das Braunschweiger
Projekt kommen zu dem
Schluss, dass heutige WfMS zur Unterstützung
der Arbeitsabläufe in der Klinik nur
sehr bedingt geeignet sind (Reichert und
Dadam 1998, Reichert et al. 1997, Schäfer
et al. 1998). Die Hauptgründe hierfür liegen
in der Komplexität der organisatorischen
Strukturen und der Dynamik der Prozesse
im klinischen Umfeld, die mit den
existierenden Metamodellen nur unzureichend
abgebildet werden können. Dadam,
Reichert und Kuhn sehen in den klinischen
Arbeitsabläufen gar eine »Killer-Applikation«
für prozessorientierte Systeme (Dadam,
Reichert und Kuhn 1997). Dennoch wird
erwartet, dass sich Prozessorientierung und
Workflow-Technologie mittelfristig durchsetzen
werden (Penger 1998, von Eiff
1995, Scheer, Chen, und Zimmermann,
1996, Reichert, Kuhn und Dadam 1997).
OLIVER JOHANNES
BOTT
(Dipl.-Inform.), Jg. 1968,
Wissenschaftlicher Mitarbeiter am
Institut für Medizinische Informatik der
Technischen Universität Braunschweig in
der Arbeitsgruppe Medizinische
Informationssysteme. Studium der
Informatik an der Universität Hildesheim.
Vorsitzender der Landesvertretung
Niedersachsen des Berufsverbandes
Medizinischer Informatiker e.V. (BVMI)
sowie Stellvertretender Obmann des
Arbeitsausschusses G 1 »Modellierung«
des Fachbereichs G »Medizinische
Informatik« des Normenausschusses
Medizin (DIN). Sein Fachgebiet vertrat er
unter anderem beim »Global Dialogue«
auf der EXPO 2000.
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strukturierter Aufgaben geeignet, wie sie im
Bereich arbeitsteilig organisierter soziotechnischer
Systeme häufig vorkommen.
Seine Eignung für Anwendungssysteme in
der Medizin hat bereits Wiederspohn 1989
gezeigt. Das konzeptuelle Modell des Anwendungssystems
– einem zentralen Baustein
der Referenzarchitektur – ist angereichert
um Prototypen von Benutzerschnittstellen
zu den Anwendungen, die zum
größten Teil in den genannten Projekten
durch klinisches Personal evaluiert worden
sind.
ABBILDUNG 2:
Pflegeprozess und Pflegestandards
SOFTWARE FÜR
KOMPLEXE ABLÄUFE
Es stellt sich somit die Frage, welche spezifischen
Anforderungen an ein prozessorientiertes
System im Krankenhaus zu stellen
sind und wie die Architektur eines solchen
Systems beschaffen sein muss. Diese Fragestellung
ist in einem Forschungsprojekt
des IfMI wie folgt angegangen worden:
1. Analyse des klinischen Leistungsprozesses
und Entwicklung eines Metamodells
seiner Konstituenten und ihrer Beziehungen
sowie
2. Verwendung des Metamodells zur
a) Erklärung der Ursachen der Probleme
insbesondere des WfMS-Ansatzes,
b) Ableitung von Anforderungen an die
Architektur eines prozessunterstützenden
Informationssystems für das Krankenhaus.
MATERIAL UND
METHODE
Die Analyse des klinischen Leistungsprozesses
fußt auf Resultaten zweier Projekte zur
Spezifikation von Informationssystemen im
Krankenhaus. Ein Projekt befasste sich mit
der informationstechnischen Unterstützung
des Pflegedienstes im stationären Dienst
einer Landesklinik (Bott et al. 1995). Die
unfallchirurgische Abteilung eines Universitätsklinikums
bildete das Zielsystem des
zweiten Projekts (Dresing et al. 1996, Bott
et al. 1998).
Obschon beide Projekte zusammengenommen
bereits ein breites Spektrum von
Prozessen im Krankenhaus behandeln, ist
es zur Verallgemeinerung ihrer Ergebnisse
notwendig, zunächst eine allgemein gültige
begriffliche Grundlage zu definieren. Hier
wurde die maßgebliche Literatur zur Organisationstheorie
im Allgemeinen sowie speziell
im Krankenhaus und Gesundheitswesen
zugrunde gelegt. Vor allem die professionellen
Handlungsmodelle der zentralen
Protagonisten im klinischen Leistungsprozess,
das heißt der Ärzte und Pflegekräfte,
wurden ausführlich analysiert. Bei
der Analyse der organisatorischen Strukturen
im Krankenhaus wurde sukzessive ein
informelles Metamodell für Prozesse im
Krankenhaus entwickelt, das die Komponenten
einer Organisation beziehungsweise
eines Krankenhauses und deren Abhängigkeiten
beschreibt.
Dieses Metamodell bildet im Sinne des Ergebnisses
einer objektorientierten Analyse
als Vorstufe eines objektorientierten Entwurfs
(vgl. Coad und Yourdon 1991 a und
b) die Grundlage einer Architektur eines
prozessunterstützenden Informationssystems
für Krankenhäuser. Die Referenzarchitektur
ist in der Unified Modeling
Language (Rumbaugh et al. 1999) modelliert.
Ihr Design folgt dem Analyse- und Entwurfsmuster
nach Budde et al. (1992), das
in Analogie zur Beziehung zwischen Werkzeug
und Material unterscheidet zwischen
Anwendungsobjekten und Anwendungen
(das heißt Programmen), die auf diesen Objekten
arbeiten. Das Werkzeugkonzept ist
vor allem zur Unterstützung schwach
EIN METAMODELL
DER KLINIKARBEIT
Die Analyse des Problembereichs resultierte
in ein informelles Metamodell des klinischen
Leistungsprozesses Das Modell betrachtet
den klinischen Leistungsprozess
entlang zweier Dimensionen (Abbildung 1):
1. Einer von inhaltlichen Aspekten freien
Strukturdimension auf abstraktem Niveau,
welche die Beschreibungsebenen
und -elemente für Prozesse abbildet (Unterteilung
in Instanzen-, Schema- und
Metaschemaebene) sowie
2. einer auf inhaltliche Aspekte ausgerichtete
Dimension der Sichten, die eine
Differenzierung des klinischen Leistungsprozesses
in den ärztlichen Behandlungsprozess
und den Pflegeprozess
als dessen zentrale Konstituenten sowie
in Führungs- und Leitungsprozesse, Qualitätsmanagement-Prozesse
etc. vornimmt.
Die Strukturdimension bildet den Grad der
Individualität von Prozessen ab: Prozesse
auf der Instanzenebene sind individuelle
klinische Prozesse während oder nach ihrer
Ausführung. Die Schemaebene berücksichtigt
den Aspekt der Planung individueller
Prozesse. Die Metaschemaebene umfasst
die Beschreibung von Prozessmustern, die
in Prozesse der Schemaebene »eingebaut«
werden können. Die Metaprozesse, welche
die Übergänge von einer Ebene zur anderen
betreffen, sind »Planung« und »Ausführung«.
Die Sichtendefinition reflektiert die Erkenntnis,
dass der klinische Leistungsprozess
als zusammengesetzt aus verschiedesnen
Sichten auf einen Gesamtprozess zu
verstehen ist. Diese Sichten resultieren beispielsweise
aus der Zugehörigkeit zu einer
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estimmten Berufsgruppe (Ärzte und Pflegekräfte
etc.) oder einer organisatorischen
Einheit, oder sie stehen in Beziehung zur
Zielsetzung des Prozesses (Führungs- und
Unterstützungsprozesse etc.). Weitere Sichten
sind vorstellbar.
Ein Beispiel: Der Pflegeprozess besteht
vereinfacht dargestellt aus den zyklisch zu
durchlaufenden Phasen Informationssammlung,
Pflegeplanung, Ausführung und Bewertung
der Pflege (vergleiche Trill 1993).
Der Teilprozess der Pflegeplanung umfasst
die Festlegung der Pflegeprobleme und
–ziele, sowie davon ausgehend die Planung
der Pflegemaßnahmen zur Erreichung der
Ziele. Zur Sicherstellung der Pflegequalität
sollte bei der Pflegeplanung und -durchführung
auf Pflegestandards zurückgegriffen
werden (siehe Abbildung 2).
Der Pflegeprozess stellt eine Sicht auf den
klinischen Leistungsprozess dar. Bezogen
auf die Ebenen der Strukturdimension ist
die von einer Pflegekraft auszuführende
Pflegeplanung zu einem Patienten ein Metaprozess
(ebenso wie der Pflegeprozess
selbst), der zu patientenbezogenen Pflegeplänen
als Elemente der Schemaebene
führt. Pflegeplanung ist Prozessplanung.
Pflegestandards, die in Pflegepläne eingearbeitet
werden, sind auf der Metaschemaebene
angesiedelt und bilden Prozessmuster.
Die aus einem Pflegeplan resultierenden
Pflegemaßnahmen und ihre informatorischen
Resultate (Messwerte wie Temperatur,
Blutdruck u.s.w., Beurteilung der Pflegebedürftigkeit
etc.) bilden die Elemente
der Instanzenebene.
Das Metamodell ermöglicht es, die
Schwächen des WfMS-Ansatzes zu erklären:
ein WfMS, das der Referenzarchitektur
für WfMS der WfMC folgt, automatisiert
die Planung von Prozessen auf der
Basis vordefinierter Prozessmuster der Metaschemaebene
und kontrolliert nachfolgend
die Ausführung der Prozesse beziehungsweise
der sie konstituierenden Aktivitäten.
Der Zwischenschritt der Anpassung
eines Prozessmusters im Rahmen einer individuellen
Planung wird in der Regel nicht
unterstützt. Im hochdynamischen klinischen
Kontext ist die Planung von Prozessen
(besonders durch Ärzte und Pflegekräfte),
das heißt die Erstellung von Prozessplänen
auf Schemaebene, aber zentraler Bestandteil
täglicher professioneller Arbeit.
Die Modellierung von Prozessmustern
und Prozessplänen durch Endbenutzer ist
oft ebenfalls nicht vorgesehen. Stattdessen
versucht der Modellierer von Prozessmustern,
Abweichungen von den Mustern vorauszusehen
und in der Modellierung von
vornherein zu berücksichtigen. Dies ist
aber bei dem hohen Grad an Nichtdeterminismus
in der Planung und Ausführung des
klinischen Leistungsprozesses aufwendig
und in vielen Fällen auch nicht möglich
(Reichert und Dadam 1998, Dadam, Reichert
und Kuhn 1997, Schäfer et al. 1998).
Zusammenfassend kann gesagt werden,
dass der WfMS-Ansatz ausreichend sein
mag, hoch strukturierte administrative Prozesse
zu unterstützen, er scheitert aber
dann, wenn Prozessplanung ebenfalls unterstützt
werden muss.
Die zentrale Folgerung lautet demnach:
ein Anwendungssystem zur Unterstützung
des klinischen Leistungsprozesses hat gleichermaßen
die Instanzen-, Schema- und
Metaschemaebene von Prozessen zu unterstützen.
Die Existenz eines solchen Systems
wird konstruktiv durch seine Modellierung
gezeigt. Das Modell des Anwendungssystems
unterscheidet drei Systemebenen
(siehe Abbildung 3):
1. Die Ausführungsschicht: Diese unterste
Schicht der Prozessunterstützung umfasst
die Dokumentation der Ausführung
von Elementaraufgaben (z.B. Pflegeanamnese
aufnehmen, Vitalwerte bestimmen,
Klinische Untersuchung durchführen)
und der damit in Beziehung
stehenden Informationsergebnisse (z.B.
Pflegeanamnese, Vitalwerte, Klinischer
Befund). Die Ausführungsschicht ist zugleich
die einzige Systemschicht, die effizient
auch ohne Vorhandensein der weiteren
Ebenen betrieben werden kann.
Diese Tatsache reflektiert das erste von
zwei Entwurfsparadigmen der Systemarchitektur:
Die Unterstützung des klinischen
Leistungsprozesses durch Informationstechnologie
verlangt eine Bottomup-Sicht
auf die Prozesse.
2. Die Planungsschicht: Sie ermöglicht den
planungsbevollmächtigten Akteuren die
Planung und Kontrolle der Ausführung
von Prozessinstanzen (z.B. Therapiepläne,
Pflegepläne).
3. Die Katalogebene: Sie ermöglicht die
explizite Formulierung von Prozessmustern
(z.B. Pflegestandards, Klinische
Leitlinien) zur Wiederverwendung in der
Prozessplanung und nachfolgenden
Prozessinstanziierung.
ABBILDUNG 3:
Schichten eines Systems zur Unterstützung des klinischen Leistungsprozesses in Relation zu dessen
Metamodell.
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Jede der drei Architekturschichten virtualisiert
je eine Ebene des 3-Ebenen-Metamodells
und zerfällt ihrerseits
1. ein Anwendungsobjektmodell (abgek.
AOM), das im Sinne eines Datenmodells
die Informationsstrukturen der jeweiligen
Schicht abbildet, und in
1. das Modell eines Systems einzelner Anwendungen
(Anwendungssystemmodell,
abgekürzt ASM), das dem Benutzer des
Systems den Zugang zu den Funktionalitäten
der Prozessunterstützung dieser
Schicht ermöglicht.
Die Schichten der Systemarchitektur korrespondieren
mit der Strukturdimension des
Metamodells des Klinischen Leistungsprozesses
(s. Abbildung 3). Dies reflektiert das
zweite der Systemarchitektur zugrunde liegende
Entwurfsparadigma: Die Unterstützung
des klinischen Leistungsprozesses erfordert
die konsequente Virtualisierung des
Prozesses in der Realität. Jeder Aspekt der
Strukturdimension des Metamodells ist modelliert
als Klassenstruktur im System der
Anwendungsobjekte der korrespondierenden
Architekturschicht. Diese Klassen werden
zur Laufzeit eines der Architektur entsprechenden
Systems instanziiert, und
zwar während beziehungsweise nach Ausführung
eines Prozesses in der Realität, bei
der Prozessplanung oder der Prozessmusterdefinition.
Analog dazu, dass aus jedem Aspekt des
Metamodells korrespondierende Anwendungsobjekte
beziehungsweise Anwendungsobjektklassen
abzuleiten sind, können
Anwendungen modelliert werden, die
auf diesen Strukturen arbeiten und Aktivitäten
wie »Planung eines Prozesses«, »Dokumentation
einer ausgeführten Aktivität«,
»Definition eines Prozessmusters« etc. unterstützen.
Die Ableitung der notwendigen
Anwendungen folgt einer Use-Case-Analyse
zu jeder Systemschicht. Anzumerken ist,
dass einige der modellierten Anwendungsobjekte
notwendigerweise selbstreferenzierend
sind, denn »Planung eines Prozesses«
und »Definition eines Prozessmusters« sind
Prozesse beziehungsweise Aktivitäten, die
andere Prozesse oder Aktivitäten betreffen.
Dieser Feststellung folgt die Einführung des
Konzepts der Metaprozesse. Typische Metaprozesse
sind der Pflegeprozess (Potter and
Perry 1989), Verfahren einer prozessorientierten
Qualitätssicherung (Donabedian
1982) etc.
ABBILDUNG 4:
Prototyp des Anweisungsmanagers mit integriertem Aktivitätenmanager.
Das resultierende Modell der Anwendungsobjekte
und Anwendungen ist generisch
in Bezug auf seine Verwendung zur
Implementierung einer spezifischen Sicht
auf den klinischen Leistungsprozess. Ein allgemeines
Prozessmuster zur Adaptation des
generischen Modells in Bezug auf eine
Sicht ist in der diesem Papier zugrunde liegenden
Arbeit angegeben und beschreibt
die notwendigen Schritte zur Subklassenbildung
und/oder Instanziierung, beginnend
mit der Ausführungsschicht bis zur Katalogschicht.
Für die zentralen Sichten des klinischen
Leistungsprozesses, die ärztliche
Sicht und die pflegerische Sicht, konnte die
Anwendbarkeit des Konzepts gezeigt werden.
Zudem wurde die Integration von Verfahren
der prozessorientierten Qualitätssicherung
zur Optimierung der Qualität des
ärztlichen Prozesses und des Pflegeprozesses
betrachtet.
Für zentrale Anwendungen der Systemarchitektur
wurden Prototypen der Benutzerschnittstellen
entwickelt, die im Rahmen
der genannten Projekte von medizinischem
Personal evaluiert worden sind, um die Eignung
des Konzepts zu überprüfen. Abbildung
4 stellt einen Prototypen eines zentralen
Werkzeugs der Planungsschicht zur Exploration
und Erzeugung von Anweisungen
dar. Anweisungen sind Anwendungsobjekte
zur Initiierung eines Prozesses. Ihnen folgt
die Erstellung eines Prozessplans in der
Regel durch den Ausführenden der Anweisung.
Der Prototyp wurde zur Unterstützung
des Pflegedienstes und des ärztlichen Dienstes
einer psychiatrischen Station konzipiert.
Neben der Anzeige des Benutzers beziehungsweise
Mitarbeiters und des Patienten
als zentralem Arbeitsobjekt auf der Station
liefert das Werkzeug einen Überblick
über die den Patienten betreffenden Anweisungen,
die damit zusammenhängenden
Aktivitäten und die Informationsergebnisse,
die bei Ausführung der Aktivitäten beziehungsweise
Anweisung erfasst wurden. Die
angezeigten Aktivitätsmuster und durchgeführten
Aktivitäten mit ihren Informationsergebnissen
sind abhängig von der ausgewählten
Anweisung. Zusätzlich dargestellt
wird die textuelle Zusammenfassung des
Zeitmusters der Anweisung. Ausgehend
vom Anweisungsmanager können Anweisungen
eingesehen, neu erzeugt oder modifiziert
werden.
Eine Analyse der Effizienz des Einsatzes
eines Anwendungssystems entsprechend
Carolo-Wilhelmina 1/2001

der vorgestellten Architektur legt einen
»Alles oder nichts«-Effekt offen: Obgleich
die Ausführungsschicht eines solchen Systems
im Vergleich mit der traditionellen Dokumentation
auf Papier effizient die Dokumentation
der Ausführung und informativen
Ergebnisse eines Prozesses unterstützen
kann, sind wirkliche Verbesserungen
nur durch Unterstützung der Prozessplanung
im Sinne der vorgestellten Planungsschicht
zu erreichen. Diese wiederum kann
nur effizient betrieben werden, wenn eine
Katalogschicht vorhanden ist, welche die
Wiederverwendung von Prozessmustern
ermöglicht.
EIN SPIEGELBILD DER
REALEN WELT
Die effiziente Unterstützung des klinischen
Leistungsprozesses erfordert die Einbeziehung
aller drei Ebenen des vorgestellten
Metamodells: der Instanzenebene, der
Schemaebene und der Metaschemaebene.
Darüber hinaus sind die verschiedenen
Sichten auf den klinischen Leistungsprozess
gesondert zu unterstützen. Die Sicht einer
Pflegekraft auf den klinischen Leistungsprozess
unterscheidet sich von der Sicht eines
Arztes auf den Prozess, auch wenn die zugrunde
liegenden Informationsstrukturen
die gleichen sind.
Eine Referenzarchitektur eines drei
Schichten umfassenden Anwendungssystems
wurde vorgestellt, das verwendet
werden kann, um die Anwendbarkeit eines
beliebigen prozessunterstützenden Systems
im klinischen Umfeld zu überprüfen. Des
Weiteren kann es als Entwurfsmuster im
Rahmen von Entwicklungsprojekten zur
rechnergestützten Unterstützung des klinischen
Leistungsprozesses verwendet werden.
Eine wichtige Erkenntnis ist, dass eine
effektive Unterstützung des Klinischen Leistungsprozesses
nur durch geeignete Implementierung
aller drei Schichten erreicht
werden kann.
Ein wichtiges Merkmal des Metamodells
ist das Konzept der Metaaktivitäten beziehungsweise
der Metaprozesse, wie »Prozessplanung«,
»Prozessevaluation« etc.
Hierdurch können insbesondere Verfahren
der prozessorientierten Qualitätssicherung
zur kontinuierlichen Verbesserung der Qualität
medizinischer und pflegerischer Prozesse
modelliert und im Systemkonzept
berücksichtigt werden.
Verglichen mit dem Metamodell der
WfMS-Referenzarchitektur der WfMC betont
das vorgestellte Metamodell die Unterschiede
zwischen Prozessmuster, Prozessplan
und Prozessausführung. Darüber hinaus
betont der präsentierte Ansatz die Notwendigkeit
von Funktionalitäten zur Erstellung
und Modifikation von Prozessplänen
auf der Basis wiederverwendbarer Prozessmuster
durch menschliche Handlungsträger
(Ärzte, Pflegekräfte etc.) anstelle von
Automatismen, die statische Prozesspläne
aus einigen wenigen Prozessmustern ableiten.
Im Gegensatz zum WfMS-Ansatz wird
zudem ein Bottom-up-Ansatz zur Prozessdokumentation
vorgeschlagen, der die Dokumentation
von Aktivitäten und ihren informativen
Resultaten unabhängig von
einem vorhandenen Prozessplan erlaubt.
Diese Eigenschaft des Systemkonzepts reflektiert
die dynamische Natur des klinischen
Leistungsprozesses: Eine Vielzahl der
Aktivitäten im klinischen Umfeld wird zur
gleichen Zeit geplant und ausgeführt (Adhoc-Aktivitäten),
die Zuordnung zu einem
Prozessplan erfolgt – wenn überhaupt –
später. Zusammenfassend kann gesagt werden,
dass das WfMC-Metamodell zu einfach
ist, um die Komplexität und Dynamik
des klinischen Prozesses abzudecken.
Ein zentrales Entwurfsparadigma der Modellierung
des vorgestellten Anwendungssystems
ist die konsequente Virtualisierung
von Konzepten der Realität des klinischen
Leistungsprozesses. Als Folge davon entsteht
ein »Spiegelbild« der realen Welt innerhalb
des Anwendungssystems. Da eine
Vielzahl der Aktivitäten in der Medizin zu
kommunikationsrelevanten Informationen
führt und immer mehr Aufgaben den Einsatz
von Computern erfordern, wird die
Grenze zwischen Realität und Virtualität im
Computer in Zukunft weiter verblassen. ■
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Carolo-Wilhelmina 1/2001