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ÜBER DEN STELLENWERT VON DIGITALIS
Über den Stellenwert von Digitalis
– Erland Erdmann –
Kürzlich fragte mich auf einer Fortbildungsveranstaltung
ein Kollege, warum wir herzinsuffiziente
Kranke seit einigen Jahren in der
Regel ohne das gute Digitalis aus der Klinik
entließen. Meine sofort durchgeführte Recherche
ergab tatsächlich nur einen geringen Prozentsatz
„digitalisierter“ Patienten, während
praktisch alle ACE-Hemmer/AT1-Rezeptorantagonisten,
Diuretika und Betablocker und viele
zusätzlich Spironolacton erhielten. Nun ist
unser heutiges evidenzbasiertes Wissen ja in
den aktuellen Leitlinien (guidelines) festgehalten
und dient der schnellen Orientierung für
die rationale therapeutische Entscheidung. Die
Leitlinien der European Society of Cardiology (1)
(ebenso wie die der Amercan Heart Association)
sehen den Einsatz von Digitalis im wesentlichen
nur noch bei Vorhofflimmern und bei
schwerer Herzinsuffizienz mit einer EF von
1,5 ng/ml
für den positiv inotropen Effekt zu benötigen.
Retrospektive Untersuchungen der letzten
Jahre haben gezeigt, dass die Patienten, die
niedrig dosiertes Digoxin erhalten hatten und
dementsprechend Digoxinspiegel 1 ng/ml)
nachweisbaren positiv inotropen Effekte
eigentlich unerwünscht seien. Hingegen sei die
schon bei niedrigen Konzentrationen gesehene
antiadrenerge Wirkung die eigentlich therapeutische.
Deshalb darf man heute wohl
zusammenfassen, dass auch bei chronischer
schwerer systolischer Herzinsuffizienz mit
Sinusrhythmus eine niedrig dosierte Digitalistherapie
indiziert erscheint.
3. Nichtindikation
Herzglykoside sind nicht indiziert bei Sinusrhythmus
und akuter Herzinsuffizienz, Cor
pulmonale mit Rechtsherzinsuffizienz, bei
Sick-Sinus-Syndrom, Präexitationssyndromen
und bei Bradykardie.
Unklar ist die Situation bei diastolischer Herzinsuffizienz
(=Herzinsuffizienz mit erhaltener
Pumpfunktion, EF >50%). Für diese Patienten
haben alle bisherigen Therapieversuche mit
ACE-Hemmern und AT1-Rezeptorantagonisten
keinen Vorteil ergeben. Eine kanadische
Arbeitsgruppe wies darauf hin, dass Digoxin
bei systolischer und diastolischer Herzinsuffizienz
etwa gleich günstige Effekte auf Mortalität
und Hospitalisierungsrate hatte (2).
4. Welches Glykosid?
Wir bevorzugen Digitoxin, weil es leichter
steuerbar ist, da es unabhängig von der
Nieren- und Leberfunktion eine konstante,
wenn auch langsame Abklingquote hat (Bluthalbwertzeit
~7 Tage). Alle mir bekannten
Digitalisintoxikationen sind durch normale
oder hohe Digoxindosierungen bei verminderter
Nierenfunktion bedingt gewesen – wenn
man von akzidenteller Mehreinnahme absieht.
Deshalb geben wir gerne 0,05 mg/Tag Digitoxin
und kümmern uns nicht um immer mögliche
Änderungen der Kreatininclearance, die der
Digoxinclearance entspricht. Bei einer Bioverfügbarkeit
von praktisch 100% gibt es kaum
Indikationen für die intravenöse Zufuhr von
Digitoxin.
Ein befreundeter Pharmakologe riet kürzlich,
gelegentlich den Digitoxinspiel zu messen, um
sicherzustellen, dass auch keine hohen Serumkonzentationen
vorlägen. Dem kann ich mich
nicht anschließen, da wir nicht genau wissen,
welche Digitoxinspiegel optimal sind. Auch
gibt es diesbezüglich keine kontrollierten
Studien.
5. Gibt es ein
2. „endogenes Herzglykosid“?
Neuere Untersuchungen haben im menschlichen
Blut endogene cardiotone Steroide
nachgewiesen, die den pflanzlichen Herzglykosiden
entsprechen (3). So wurde Ouabain
(g-Strophanthin) im Blut und in den Nebennieren
sowie Digoxin im Urin von Menschen
gefunden, die sicher keine Glykoside eingenommen
hatten. Im subnanomolaren Bereich
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