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Kasuistik
Zahnextraktion, Blutung und perioperatives „Bridging“
In der hämostaseologischen Ambulanz der
Charité stellte sich ein 55-jähriger Patient
(192 cm, 107 kg) mit einer akuten hämoglobinrelevanten
Blutung und Meläna nach
kieferchirurgischem Eingriff (Wurzelspitzenresektionen
an 4 Zähnen und Zahnextraktion
1 prämolarer Zahn, Unterkiefer li., 2
Tage zuvor) unter Dauerantikoagulation
vor.
Gerinnungsanamnese:
Der Patient war seit März 2004 wegen nicht
valvulärem Vorhofflimmern dauerantikoaguliert
mit Marcumar ® (Phenprocoumon). Der INR-Einstellungsbereich
war zwischen 2,0 – 3,0 vorgegeben.
Zum Zeitpunkt des kieferchirurgischen
Eingriffs betrug die INR 2,08. Eine Umstellung
auf Heparin erfolgte nicht. Als lokale blutstillende
Maßnahme im Bereich der Wundflächen
führte der Zahnarzt eine Tamponierung durch.
Als Analgetikum wurden vom behandelnden
Kieferchirurgen Valoron ® -Tropfen (Tilidin-
Naloxon) verschrieben. Thromboembolische
Komplikationen waren bei dem Patienten in der
Vorgeschichte nicht bekannt. Eine hereditäre
oder erworbene Thrombophilie war im Vorfeld
bereits ausgeschlossen worden. Die bisherige
Blutungsanamnese, auch die der Familie, war
ebenfalls leer. Als Begleiterkrankungen waren
eine medikamentös eingestellte arterielle Hypertonie
und ein autonomes Schilddrüsenadenom
bei euthyreoter Stoffwechsellage bekannt.
Aktuelle Gerinnungsbefunde:
Die Notfalldiagnostik zeigte eine hämoglobinrelevante
Blutung (Hb: 10,2 mmol/l vor Eingriff auf
Hb: 8,7 mmol/l zwei Tage nach dem Eingriff).
Die INR war mittlerweile auf 2,87 angestiegen
(Quick-Wert mit Dade-Behring-Reagenz 29%).
Die weiterführenden Screeningtests (Thrombozytenzahl,
PFA-100, aPTT, Fibrinogen) waren
unauffällig. Hinweise auf eine Hyperfibrinolyse
fanden sich nicht.
Therapeutisches Vorgehen:
Zur akuten Blutstillung wurde eine Infusion mit
1.200 I.E. PPSB (Prothrombinkomplex-Präparat)
ambulant durchgeführt. Parallel erhielt der
Patient 20 mg Konakion ® (Phytomenadion-Vitamin-K),
d.h. zwei Trinkampullen täglich für
fünf Tage. Die akute Blutung sistierte bei einem
Quick-Wert von 48% (INR: 1,5). Die orale Antikoagulation
mit Marcumar ® wurde sofort ausgesetzt.
Das nun notwendige „Bridging“ erfolgte
mit einer vollen therapeutischen Dosis eines
niedermolekularen Heparins (1,0 ml s.c. 2 x täglich).
Der Heparin-Effekt wurde anschließend
mittels Bestimmung der HEP-Zeit (Zielbereich
60 – 80 Sek.) zwei Stunden nach NMH-Gabe
überwacht. Bei komplikationslosem Verlauf sollte
fünf Tage nach der beschriebenen Blutung einschleichend
wieder mit einer oralen Antikoagulation
begonnen werden.
Weiterer Verlauf:
Vier Tage später stellte sich der 55-jährige
Patient nochmals mit einer akuten Blutung und
Meläna nach demselben kieferchirurgischen
Eingriff vor. Obwohl der Patient ärztlicherseits
hingewiesen wurde, ausschließlich Valoron ® -
Tropfen (Tilidin-Naloxon) als Analgetikum zu benutzen,
hatte er in der Zwischenzeit das Analgetikum
gewechselt. Da die Valoron ® -Tropfen
aufgebraucht waren, nahm er – ohne ärztliche
Rücksprache – aus einer noch weitestgehend
ungenutzten, vormals verschriebenen Medikamentenpackung
Diclac ® 50 (Diclofenac) mehrmals
pro Tag als Schmerzmittel ein (unter NMH-
Gabe).
Die erneute Notfalldiagnostik zeigte keine
hämoglobinrelevante Blutung (Hb: 8,7 mmol/l
vor Eingriff auf Hb: 8,6 mmol/l sechs Tage nach
Eingriff). Auffällig war der PFA-100 mit Epinephrin/Collagen-Verschlusszeit:
274 Sek. (normal
< 165 Sek.) bei unauffälliger ADP/Collagen-Verschlusszeit.
Die HEP-Zeit zeigte ebenfalls eine
über den angestrebten Zielbereich hinausgehende
Verlängerung (105 Sek. sechs Stunden
nach letzter s.c.-Injektion von NMH 1,0 ml).
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Kasuistik Referat
Die weiterführenden Screeningtests (Thrombozytenzahl,
Quick, aPTT, Fibrinogen) waren
unauffällig. Hinweise auf eine Hyperfibrinolyse
fanden sich wiederum nicht. Somit war eine
medikamenteninduzierte (NSAR – nicht steroidale
Antirheumatika) Thrombopathie (Thrombozytenfunktionsstörung)
sowie ein überschießender
Heparin-Effekt zu diagnostizieren.
Obgleich eine Minirin ® (Desmopressin)-Stimulation
mit guter laboranalytischer Response
(Verkürzung der Epinephrin/Collagen-Verschlusszeit
auf 104 Sek.) erreicht sowie eine mehrfache
lokal orale Anwendung von Cyklokapron ® (Tranexamsäure)
mit Tamponierung durchgeführt
wurde und der Heparin-Effekt erwartungsgemäß
acht Stunden post injectionem deutlich
abklang (HEP-Zeit: 72 Sek.), war klinisch keine
suffiziente Blutstillung feststellbar. Erst durch
eine Zirkumzision der Wundflächen und eine
Okklusion der Wundränder gelang dem Kieferchirurgen
eine klinisch erkennbare Blutstillung.
Die NMH-Dosis wurde auf 0,8 ml s.c. 2 x täglich
(subtherapeutische Dosierung) reduziert und
als Schmerzmittel der COX-2-Hemmer Celebrex ®
(Celecoxib) 2 x 100 mg/Tag für weitere fünf
Tage verabreicht. Des Weiteren wurde dem
Patienten angeraten, zukünftig bei Schmerzepisoden
zuerst Paracetamol als Selbstmedikation
einzusetzen und dann stets unverzüglich Rücksprache
mit dem Arzt zu halten.
Nach einem mechanischen Wundeinriss durch
scharfkantige Nahrung am elften postoperativen
Tag mit einer kleineren Sickerblutung, die sich
wieder selbstständig zurückbildete, wurde der
Patient acht Tage nach der zweiten akuten
Nachblutung wieder auf eine orale Antikoagulation
umgestellt. Eine thromboembolische
Komplikation, z.B. TIA, wurde während des
gesamtem Zeitraums nicht beobachtet.
Fazit:
Grundsätzlich ist bei nicht blutungsgefährdeten
Patienten ein Heparin-Bridging bei
oral dauerantikoagulierten Patienten unter
kieferchirurgischen Eingriffen nicht notwendig.
Es ist aber ein exaktes Monitoring des
INR-Werts auch nach dem Eingriff notwendig.
Ein zu schnelles Ansteigen des INR-Werts
über 2,5 lässt das Blutungsrisiko postoperativ
nochmals deutlich ansteigen.
Zusätzlich ist ein kieferchirurgischer Patient
stets auf eine präoperative (7–10 Tage) und
postoperative Karenz von Acetylsalicylsäure
und deren Derivate, insbesondere frei verkäufliche
Präparate, sowie von nicht steroidalen
Antirheumatika (NSAR) wie z.B. Diclofenac
hinzuweisen. Alternative oral zuführbare
Analgetika wie Paracetamol, COX-2-
Hemmer (z.B. Celebrex ® ), Tilidin-Naloxon
(z.B. Valoron ® ) oder Tramadol (z.B. Tramal ® )
sind anzuraten. Diese besitzen in der Regel
keine Wirkung auf die Hämostase.
Auch ein Bridging mit niedermolekularen
Heparinen ist zu überwachen (Monitoring
über HEP-Zeit oder Anti-Xa-Aktivität), um
rechtzeitig ein Übersteuern des Heparin-
Effekts zu erkennen und damit früh eine
Dosisanpassung vornehmen zu können. Hierbei
sind die unterschiedlichen Dosierungsund
Applikationsempfehlungen der Hersteller
von den jeweiligen niedermolekularen
Heparinen unbedingt zu beachten!
PD Dr. med. Jürgen Koscielny
Oberarzt der Gerinnungsambulanz,
Institut für Transfusionsmedizin,
Universitätsmedizin Berlin Charité,
Campus Charité Mitte,
Schumannstraße 20/21
10117 Berlin
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