Herzschrittmacher-Aggregatwechsel

Kapitel 6
Herzschrittmacher-Aggregatwechsel
51
Einleitung
Die Behandlung von Herzschrittmacherpatienten
beinhaltet regelmäßige Nachkontrollen des Schrittmachers.
Dabei wird u.a. überprüft, ob die Schrittmacherbatterie
noch eine genügend lange Laufzeit
bis zur nächsten Kontrolle erlaubt oder ob das
Schrittmacheraggregat wegen Batterieerschöpfung
ausgetauscht werden sollte. Dies ist regelhaft nach
sieben bis acht Jahren erforderlich, kann aber auch
vorzeitig notwendig sein.
Der alleinige Austausch des Schrittmacheraggregats
stellt einen einfachen operativen Eingriff dar und
wird daher in einem eigenen kürzer gefassten Datensatz
dokumentiert. Ist in seltenen Fällen ein
Schrittmacheraggregatwechsel zusammen mit anderen
Eingriffen aus verschiedenen Indikationen
erforderlich, so ist dafür der komplexere Datensatz
„Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/-Explantation“
vorgesehen.
BQS-Qualitätsindikatoren – Übersicht
Anzahl
Gesamtergebnis
BQS-Projektleiter
Dr. Oliver Boy
Renate Meyer
Dr. Norbert Birkner
Prozessqualität
Eingriffsdauer
Reizschwellenbestimmung…
Vorhofsonden
Ventrikelsonden
Amplitudenbestimmung…
Vorhofsonden
Ventrikelsonden
Ergebnisqualität
Laufzeit des Herzschrittmacher-Aggregats…
AAI oder VVI: unter 4 Jahre
AAI oder VVI: über 6 Jahre
VDD oder DDD: unter 4 Jahre
VDD oder DDD: über 6 Jahre
Patienten mit dokumentierter gültiger Laufzeit
Perioperative Komplikationen…
chirurgische Komplikationen
17.367/17.998
8.386/10.159
15.836/17.703
9.315/10.839
13.838/15.363
135/5.608
4.950/5.608
276/9.656
6.858/9.656
15.430/17.998
81/17.998
96,49%
82,55%
89,45%
85,94%
90,07%
2,41%
88,27%
2,86%
71,02%
85,73%
0,45%
Mitglieder der
BQS-Fachgruppe
Herzschrittmacher
Prof. Dr. Dieter W. Behrenbeck
Solingen
Prof. Dr. Steffen Behrens
Berlin
Gabriele Ehret-Böhm
Ludwigshafen
Prof. Dr. Gerd Fröhlig*
Homburg/Saar
Prof. Dr. Emmeran Gams
Düsseldorf
Dr. Stephan Knoblich
Hagen
Dr. Andreas Koch
Cottbus
Prof. Dr. Andreas Markewitz
Koblenz
Dr. Thomas Moser
Ludwigshafen
Dr. Volker Sänger**
Eichstätt
Andrea Schlitte
Essen
Horst Schmidt
Oberursel
Dr. phil. Karl-Gustav Werner
Düsseldorf
Weitere
Sachverständige
PD Dr. Bernd Nowak
Frankfurt
* seit Mai 2006
** bis Mai 2006

Herzschrittmacher-Aggregatwechsel
52
Datengrundlage: Herzschrittmacher-Aggregatwechsel
Datensätze 18.007 17.811
Krankenhäuser
Geliefert
2006
953
Erwartet
2006
962
Vollständigkeit
2006
101,10%
99,06%
17.065
921
Basisstatistik: Herzschrittmacher-Aggregatwechsel
Alle Patienten
Anzahl
17.998
Geliefert
2005 2004
2006
14.642
Anteil
914
Dokumentationspflichtige
Leistungen
Zu dokumentieren sind isolierte Herzschrittmacher-
Aggregatwechsel.
Ausblick
Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die Einführung
eines Qualitätssicherungsverfahrens Implantierbare
Defibrillatoren (ICD) ab 2009 beschlossen. Die
BQS-Fachgruppe Herzschrittmacher wird dieses neue
Verfahren entwickeln, das z.T. große inhaltliche
Überschneidungen zum Herzschrittmacherverfahren
aufweist.
Altersverteilung
Anzahl der Patienten mit gültiger Altersangabe
davon

Herzschrittmacher-Aggregatwechsel
Laufzeit des Herzschrittmacher-Aggregats
53
Qualitätsziel
Möglichst lange Laufzeit des Herzschrittmacher-Aggregats
Hintergrund des Qualitätsindikators
Die Überlebensrate von Herzschrittmacherpatienten ist in den letzten Jahrzehnten
deutlich angestiegen. Brunner et al. (2004) berichten über ein 30-
jähriges Follow-up (1971 bis 2000) bei Schrittmacherpatienten (n = 6.505).
Die 5-Jahres-Überlebensrate lag bei 65,6% und die 20-Jahres-Überlebensrate
bei 21,5%. Mit steigender Lebenserwartung der Schrittmacherträger
steigt auch die Anforderung an die Laufzeit (Funktionszeit) des Schrittmacheraggregats,
da die Zahl der Wechseloperationen niedrig gehalten
werden sollte.
Die Laufzeit eines Schrittmacheraggregats ist abhängig von der nutzbaren
Batteriekapazität und von seinem Energieverbrauch. Die Batteriekapazität
ist proportional zu ihrer Größe. Üblicherweise kommen heutzutage Lithiumiodid-Batterien
zum Einsatz. Der Energieverbrauch wird durch zahlreiche
Faktoren bestimmt, wie z.B. die Höhe der programmierten Amplitude, die
Stimulationsfrequenz, den Stimulationsmodus (z.B. DDD oder VVI), den
Widerstand der Sonden (Berger et al. 2003), durch zusätzlich programmierte
Funktionen wie z.B. die Frequenzadaptation, aber auch den Eigenstromverbrauch
des Aggregats. Fischer und Ritter (1997) errechnen z.B. für eine
Batteriekapazität von 1,1Ah und eine Amplitude von 5V im DDD-Modus eine
Laufzeit von 4,1 Jahren und im VVI-Modus von 6,2 Jahren. Ausreichende,
aber nicht in jedem Einzelfall zufriedenstellende Laufzeiten sind fünf bis
sechs Jahre für ein Zweikammersystem und sieben bis acht Jahre für ein
Einkammersystem.
Strukturierter Dialog zum Erfassungsjahr 2005
Im Strukturierten Dialog 2006 zum Erfassungsjahr 2005 wurden insgesamt
87-mal Krankenhäuser wegen extrem kurzer Laufzeiten um eine Stellungnahme
gebeten. Für drei Krankenhäuser wurde eine qualitative Auffälligkeit
festgestellt. Bei 15 weiteren wird im Folgejahr eine gezielte Beobachtung
erfolgen. In den meisten Fällen zeigte der Strukturierte Dialog, dass es sich
um gut begründete Einzelfälle handelte, ohne dass grundsätzliche Mängel
der Versorgung erkennbar waren.
Bewertung der Ergebnisse 2006
Die Laufzeit des Herzschrittmacher-Aggregats ist ein Indikator, der eine ganze
Versorgungskette abbildet. Nicht nur die Produktqualität des Schrittmachers
und die Qualität der Implantation selbst, sondern auch die Programmierung
des Schrittmachers während der kardiologischen Nachbetreuung beeinflussen
die Laufzeit des Aggregats. Die Fachgruppe hat an diesem Qualitätsindikator
festgehalten, weil er von Patienten als einer der wichtigsten Aspekte einer
guten Versorgung erkannt wird. Eine nähere Analyse der Laufzeiten, z.B.
differenziert nach Herstellern, erfolgt in den jährlichen Berichten des Herzschrittmacher-Registers.
Laufzeiten unter vier Jahren sind in jedem Fall als auffällig zu werten, weil
sie die Eingriffshäufigkeit, die dadurch bedingten kumulativen Komplikationsraten
und die Therapiekosten erhöhen. Der Indikator ist deshalb als
Sentinel-Event-Indikator ausgelegt. In 276 Fällen wurde bei Zweikammersystemen
(2,86%) eine Laufzeit unter vier Jahren angegeben. In einem Haus
wurde in 27 von 27 (100%) Fällen eine Laufzeit von unter vier Jahren angegeben.
Eine Analyse der Ergebnisse dieses Krankenhauses im Strukturierten
Dialog ist unabdingbar.
Die Fachgruppe sieht für diesen Indikator besonderen Handlungsbedarf.
Die Analyse aller Auffälligkeiten im Strukturierten Dialog muss zeigen, ob
eine Problematik im Bereich der Prozessqualität zugrunde liegt oder ob die
Qualität der verwendeten Medizinprodukte eine Rolle spielt. Das weitere Vorgehen
sollte dann gemeinsam mit den wissenschaftlichen Fachgesellschaften
abgestimmt werden.
Laufzeit des Herzschrittmacher-Aggregats: VDD oder DDD:
unter 4 Jahren
Anteil von Patienten mit einer Laufzeit des Herzschrittmacher-Aggregats unter
vier Jahren an allen Patienten mit bekanntem Implantationsdatum und Angabe
„VDD“ oder „DDD“ zum implantierten Herzschrittmacher-System
Ergebnisse
Gesamtergebnis 3,17%
Vertrauensbereich 2,69 - 3,72%
Gesamtzahl der Fälle 4.602
Vergleich mit Vorjahresergebnissen
Laufzeit unter 4 Jahre bei
Zweikammersystemen
Laufzeit unter 4 Jahre bei
Zweikammersystemen
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Laufzeit unter 4 Jahre bei Zweikammersystemen
100%
80%
60%
40%
20%
0%
*
2003
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
2004
Jahr
Krankenhäuser mit 1 - 19 Fällen
Basisinformation
2005
2006
Die Berechnungsgrundlagen für die
Erfassungsjahre 2003 bis 2005 sind
vergleichbar. Die Ergebnisse 2006
basieren auf einem geänderten Datensatz.
Dadurch ist die Vergleichbarkeit
eingeschränkt.
Strukturierter Dialog zum Erfassungsjahr 2005
Ergebnisse 2006 für 147 Krankenhäuser mit ≥20 Fällen
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser 2006
Krankenhäuser mit ≥20 Fällen
Ergebnisse 2006 für 711 Krankenhäuser mit 1 bis 19 Fällen
Kennzahl-ID
Risikoadjustierung
Grundlageninformation zum
Qualitätsindikator
*
2003 2004 2005 2006
*
2,53%
2,13 - 2,98%
5.461
2,63%
2,32 - 2,98%
9.110
Durchführung des Strukturierten Dialogs
Bundesländer, in denen dieser QI verwendet wurde
Rechnerisch auffällige Krankenhäuser
Maßnahmen bei rechnerisch auffälligen Krankenhäusern:
keine Maßnahmen dokumentiert
Hinweis verschickt
Aufforderung zur Stellungnahme
Hauptgrund in der Stellungnahme des Krankenhauses:
Dokumentationsprobleme
Patientenkollektiv mit besonderem Risikoprofil
als unvermeidbar bewertete Einzelfälle
kein Grund, sonstiger Grund oder Mängel eingeräumt
Abschließende Einstufung als qualitative Auffälligkeiten
*
* * * *
0,0%
0,0 - 100%
Sentinel Event
59 von 147
2,86%
2,54 - 3,21%
9.656
Anzahl der Krankenhäuser in der
Grundgesamtheit von 953 Krankenhäusern
mit
0 Fällen
95 Krankenhäuser
Anzahl auffälliger Krankenhäuser mit
1 - 19 Fällen
LQS
12 von 16
95/560
4/95
4/95
87/95
23/87
1/87
33/87
30/87
3/87
105 von 711
2006/09n2-HSM-AGGW/11026
Stratifizierung
www.bqs-qualitaetsindikatoren.de/2006/
09n2-HSM-AGGW/11026
17%
4%
4%
92%
26%
1%
38%
34%
3%

54
Herzschrittmacher-Aggregatwechsel
Amplitudenbestimmung
Amplitudenbestimmung: Ventrikelsonden
Anteil von Ventrikelsonden mit bestimmter Amplitude an allen Ventrikelsonden
bei Patienten mit Eigenrhythmus
Ergebnisse
Gesamtergebnis
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Vergleich mit Vorjahresergebnissen
Ventrikelsonden mit bestimmter
Amplitude
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Ventrikelsonden mit bestimmter Amplitude
2003
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
2004
Jahr
2003 2004 2005 2006
84,78%
83,95 - 85,59%
7.433
* * * *
*
*
* *
2005
2006
84,42%
83,65 - 85,17%
8.895
86,83%
Die Berechnungsgrundlagen für die
Erfassungsjahre 2003 bis 2005 sind
vergleichbar. Die Ergebnisse 2006
basieren auf einem geänderten Datensatz.
Dadurch ist die Vergleichbarkeit
eingeschränkt.
Ergebnisse 2006 für 286 Krankenhäuser mit ≥20 Fällen
Krankenhäuser mit ≥20 Fällen
86,15 - 87,48%
10.111
Strukturierter Dialog zum Erfassungsjahr 2005
Durchführung des Strukturierten Dialogs
Bundesländer, in denen dieser QI verwendet wurde
Rechnerisch auffällige Krankenhäuser
Maßnahmen bei rechnerisch auffälligen Krankenhäusern:
keine Maßnahmen dokumentiert
Hinweis verschickt
Aufforderung zur Stellungnahme
Hauptgrund in der Stellungnahme des Krankenhauses:
Dokumentationsprobleme
Patientenkollektiv mit besonderem Risikoprofil
als unvermeidbar bewertete Einzelfälle
kein Grund, sonstiger Grund oder Mängel eingeräumt
Abschließende Einstufung als qualitative Auffälligkeiten
LQS
6 von 16
53/384
90,07%
89,59 - 90,54%
15.363
1/53
34/53
18/53
6/18
0/18
2/18
10/18
4/18
14%
2%
64%
34%
33%
0%
11%
56%
22%
Qualitätsziel
Immer Bestimmung der Amplituden
Hintergrund des Qualitätsindikators
Die Wahrnehmung elektrischer Eigenaktivität des Herzens und die Abgabe
elektrischer Stimulationsimpulse an das Herz stellen die grundlegenden Aufgaben
des Herzschrittmachers dar.
Wichtiges Kriterium für die Wahrnehmung des intrakardialen Signals ist die
Signalamplitude. Ist die Signalamplitude zu niedrig, können Störsignale, z.B.
von der Skelettmuskulatur, fälschlicherweise als Eigenaktivität des Herzens
gedeutet werden und zu einer unerwünschten Ausschaltung des Stimulationsimpulses
führen. Anzustreben ist daher eine hohe Wahrnehmungsschwelle,
die eine hohe Signalamplitude voraussetzt.
Messungen während der Operation werden mit sogenannten Reizschwellenmessgeräten
durchgeführt, an welche die implantierten Sonden mit sterilen
Kabeln angeschlossen werden. Es ist zu beachten, dass Ergebnisse verschiedener
Messgeräte u.U. nicht ohne Weiteres vergleichbar sind.
Grundsätzlich ist es anzustreben, auch bei alleinigen Wechseloperationen
immer eine intraoperative Amplitudenbestimmung durchzuführen und so
die optimale Funktion der Sonden zu überprüfen, bzw. bei Bedarf rechtzeitig
eine Revision vornehmen zu können.
Strukturierter Dialog zum Erfassungsjahr 2005
Die Fachgruppe bedauert, dass dieser Prozessindikator nur in sechs Landesgeschäftsstellen
im Strukturierten Dialog 2006 zum Erfassungsjahr 2005
eingesetzt worden ist. Aus 18 Aufforderungen zur Stellungnahme ergaben
sich vier qualitative Auffälligkeiten. In fünf Fällen werden Krankenhausergebnisse
im Folgejahr kontrolliert.
Bewertung der Ergebnisse 2006
Grundsätzlich ist es anzustreben, auch bei alleinigen Wechseloperationen
immer eine intraoperative Bestimmung der Signalamplituden durchzuführen.
Wie bei der Reizschwellenbestimmung ist in den letzten Jahren eine kontinuierliche
Steigerung der Gesamtrate dieses Prozessindikators zu verzeichnen,
zuletzt von 86,83% auf 90,07%. Weiterhin sind aber auch Spannweiten
von 0,0 bis 100% zu verzeichnen.
Insgesamt kann die Versorgungsqualität als zufriedenstellend angesehen
werden.
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser 2006
Ergebnisse 2006 für 653 Krankenhäuser mit 1 bis 19 Fällen
Ventrikelsonden mit bestimmter
Amplitude
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Krankenhäuser mit 1 - 19 Fällen
Basisinformation
Kennzahl-ID
Risikoadjustierung
Grundlageninformation zum
Qualitätsindikator
97,6%
0,0 - 100%
≥48,3% (5%-Perzentile)
14 von 286
Anzahl der Krankenhäuser in der
Grundgesamtheit von 953 Krankenhäusern
mit
0 Fällen
14 Krankenhäuser
Anzahl auffälliger Krankenhäuser mit
1 - 19 Fällen
60 von 653
2006/09n2-HSM-AGGW/19822
Stratifizierung
www.bqs-qualitaetsindikatoren.de/2006/
09n2-HSM-AGGW/19822