Muster-Rechnung Klient
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Seite 1 >><br />
Spitex <strong>Muster</strong><br />
<strong>Muster</strong>str. 15<br />
8000 Zürich<br />
ZSR Nr: 12345 / 1665<br />
8000 Zürich<br />
<strong>Rechnung</strong>sdatum<br />
Leistungen von<br />
Arztzeugnis<br />
Arztzeugnis<br />
29.07.2011<br />
01.06.2011 - 30.06.2011<br />
02.06.2011-16.06.2011,<br />
ZSR 444566<br />
Dr. med. <strong>Muster</strong><br />
<strong>Muster</strong>weg 12<br />
8000 Zürich<br />
17.06.2011-31.07.2011<br />
ZSR 4444555<br />
Dr. med. <strong>Muster</strong><br />
<strong>Muster</strong>weg 12<br />
8000 Zürich<br />
<strong>Klient</strong>/in<br />
Geburtsdatum<br />
NSS-NR.<br />
1000, Frau Heidi <strong>Muster</strong><br />
<strong>Muster</strong>strasse 12<br />
8000 Zürich<br />
27.08.1950<br />
12.236.123.2<br />
Versichertenkarten Nr. 123456789012<br />
Krankenversicherer BAG Nr: 00650<br />
SWICA<br />
<strong>Muster</strong>str.112<br />
8000 Zürich<br />
Pflegeleistungen gemäss obligatorischer Krankenversicherung werden direkt mit dem Krankenversicherer<br />
abgerechnet, siehe Beilage „Kostenanteil Dritter“.<br />
Die folgenden Leistungen sind von Ihnen zu bezahlen:<br />
Datum 01.06. 02.06. 03.06. 04.06. 05.06. 06.06. 07.06. 08.06. 09.06. 10.06 11.06 12.06 13.06 14.06 15.06. 16.06.<br />
HWL 1.75 2.00<br />
PaBe 8.00 8.00<br />
HWL = Hauswirtschaftliche Leistungen, PaBe = Patientenbeteiligung (in Fr.)<br />
Leistung/Material Anzahl Ansatz Total<br />
Hauswirtschaftliche Leistungen 3.750 36.00 135.00<br />
Total nicht kassenpflichtige Leistungen 135.00<br />
Patientenbeteiligung für pflegerische Leistungen 2.000 8.00 16.00<br />
Total Patientenbeteiligung 16.00<br />
Handschuhe steril pro Paar 2.000 1.50 3.00<br />
Total nicht kassenpflichtiges Material 3.00<br />
Unser Guthaben, zahlbar bis 29.08.2011<br />
CHF154.00<br />
Falls Hauswirtschaftliche Leistungen von ihrer Zusatzversicherung vergütet werden, senden Sie das Original dieser<br />
<strong>Rechnung</strong> mit der ärztlichen Anordnung an ihren Krankenversicherer.<br />
Bitte verwenden Sie ausschliesslich den beiliegenden Einzahlungsschein.
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Spitex <strong>Muster</strong><br />
<strong>Muster</strong>str. 15<br />
8000 Zürich<br />
ZSR Nr: 12345 / 1665<br />
8000 Zürich<br />
<strong>Rechnung</strong>sdatum<br />
Leistungen von<br />
Arztzeugnis<br />
Arztzeugnis<br />
29.07.2011<br />
01.06.2011 - 30.06.2011<br />
02.06.2011-16.06.2011,<br />
ZSR 444566<br />
Dr. med. <strong>Muster</strong><br />
<strong>Muster</strong>weg 12<br />
8000 Zürich<br />
17.06.2011-31.07.2011<br />
ZSR 4444555<br />
Dr. med. <strong>Muster</strong><br />
<strong>Muster</strong>weg 12<br />
8000 Zürich<br />
<strong>Klient</strong>/in<br />
Geburtsdatum<br />
NSS-NR.<br />
1000, Frau Heidi <strong>Muster</strong><br />
<strong>Muster</strong>strasse 12<br />
8000 Zürich<br />
27.08.1950<br />
12.236.123.2<br />
Versichertenkarten Nr. 123456789012<br />
Krankenversicherer BAG Nr: 00650<br />
SWICA<br />
<strong>Muster</strong>str.112<br />
8000 Zürich<br />
154.00 154.00
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Spitex <strong>Muster</strong><br />
<strong>Muster</strong>str. 15<br />
8000 Zürich<br />
ZSR Nr: 12345 / 1665<br />
8000 Zürich<br />
Beilage zu <strong>Rechnung</strong> Nr. 83/1<br />
Information zum Kostenanteil Dritter<br />
Datum 01.06 02.06 03.06 04.06 05.06 06.0. 07.06 08.06 09.06 10.06 11.06 12.06 13.06 14.06 15.06 16.06<br />
AÜP A 0.25<br />
AÜP B 1.00<br />
AÜP C 1.00<br />
KLV A 0.50<br />
KLV B 0.50<br />
KLV C 0.50<br />
KLV A = Abklärung und Beratung, KLV B = Behandlungspflege, KLV C = Grundpflege, AÜP A = Akut- und Übergangspflege A,<br />
AÜP B = Akut- und Übergangspflege B, AÜPC = Akut- und Übergangspflege C<br />
Kostenanteil Gemeinde Zürich<br />
Leistung/Material Anzahl Ansatz Total<br />
AÜP A Akut- und Übergangspflege Abklärung und Beratung 0.250 66.67 16.65<br />
AÜP B Akut- und Übergangspflege Behandlungspflege 1.000 65.59 65.60<br />
AÜP C Akut- und Übergangspflege Grundpflege 1.000 58.10 58.10<br />
KLV A Ambulante Pflege Abklärung und Beratung 0.500 40.20 20.10<br />
KLV B Ambulante Pflege Behandlungspflege 0.500 43.40 21.70<br />
KLV C Ambulante Pflege Grundpflege 0.500 44.60 22.30<br />
Hauswirtschaft 3.750 40.20 150.75<br />
Abzug Patientenbeteiligung 2.000 -8.00 -16.00<br />
Total Kostenanteil öffentliche Hand 339.20<br />
Kostenanteil Swica, 8000 Zürich<br />
Leistung/Material Anzahl Ansatz Total<br />
AÜP A Akut- und Übergangspflege Abklärung und Beratung 0.250 54.55 13.65<br />
AÜP B Akut- und Übergangspflege Behandlungspflege 1.000 53.65 53.65<br />
AÜP C Akut- und Übergangspflege Grundpflege 1.000 47.50 47.50<br />
KLV A Ambulante Pflege Abklärung und Beratung 0.500 70.00 35.00<br />
KLV B Ambulante Pflege Behandlungspflege 0.500 65.00 32.50<br />
KLV C Ambulante Pflege Grundpflege 0.500 51.40 25.70<br />
Total Pflege-Kostenanteil Krankenversicherer 208.00
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Spitex <strong>Muster</strong><br />
<strong>Muster</strong>str. 15<br />
8000 Zürich<br />
ZSR Nr: 12345 / 1665<br />
8000 Zürich<br />
Beilage zu <strong>Rechnung</strong> Nr. 83/1<br />
Information zum Kostenanteil Dritter<br />
Kostenanteil Swica, 8000 Zürich<br />
Leistung/Material Anzahl Ansatz Total<br />
34.06.01.03.1 Mepilex 10x12cm / Stk 5.000 11.45 57.25<br />
34.06.01.02.1 Suprasorb A+ Ag 5x5 cm / Stk. 2.000 5.05 10.10<br />
Total Material-Kostenanteil Krankenversicherer 67.35
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Spitex <strong>Muster</strong><br />
<strong>Muster</strong>str. 15<br />
8000 Zürich<br />
ZSR Nr: 12345 / 1665<br />
8000 Zürich<br />
<strong>Rechnung</strong>sdatum<br />
Leistungen von<br />
Arztzeugnis<br />
Arztzeugnis<br />
29.07.2011<br />
01.06.2011 - 30.06.2011<br />
02.06.2011-16.06.2011,<br />
ZSR 444566<br />
Dr. med. <strong>Muster</strong><br />
<strong>Muster</strong>weg 12<br />
8000 Zürich<br />
17.06.2011-31.07.2011<br />
ZSR 4444555<br />
Dr. med. <strong>Muster</strong><br />
<strong>Muster</strong>weg 12<br />
8000 Zürich<br />
<strong>Klient</strong>/in<br />
Geburtsdatum<br />
NSS-NR.<br />
1000, Frau Heidi <strong>Muster</strong><br />
<strong>Muster</strong>strasse 12<br />
8000 Zürich<br />
27.08.1950<br />
12.236.123.2<br />
Versichertenkarten Nr. 123456789012<br />
Krankenversicherer BAG Nr: 00650<br />
SWICA<br />
<strong>Muster</strong>str.112<br />
8000 Zürich<br />
Pflegeleistungen gemäss obligatorischer Krankenversicherung werden direkt mit dem Krankenversicherer<br />
abgerechnet, siehe Beilage „Kostenanteil Dritter“.<br />
Die folgenden Leistungen sind von Ihnen zu bezahlen:<br />
Datum 01.06. 02.06. 03.06. 04.06. 05.06. 06.06. 07.06. 08.06. 09.06. 10.06 11.06 12.06 13.06 14.06 15.06. 16.06.<br />
HWL 1.75 2.00<br />
PaBe 8.00 8.00<br />
HWL = Hauswirtschaftliche Leistungen, PaBe = Patientenbeteiligung (in Fr.)<br />
Leistung/Material Anzahl Ansatz Total<br />
Hauswirtschaftliche Leistungen 3.750 36.00 135.00<br />
Total nicht kassenpflichtige Leistungen 135.00<br />
Patientenbeteiligung für pflegerische Leistungen 2.000 8.00 16.00<br />
Total Patientenbeteiligung 16.00<br />
Handschuhe steril pro Paar 2.000 1.50 3.00<br />
Total nicht kassenpflichtiges Material 3.00<br />
Unser Guthaben, zahlbar bis 29.08.2011<br />
CHF154.00<br />
Falls Hauswirtschaftliche Leistungen von ihrer Zusatzversicherung vergütet werden, senden Sie das Original dieser<br />
<strong>Rechnung</strong> mit der ärztlichen Anordnung an ihren Krankenversicherer.<br />
Bitte verwenden Sie ausschliesslich den beiliegenden Einzahlungsschein.
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