Vorlage für neutrale Dokumente
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Kanton Zürich<br />
Gesundheitsdirektion<br />
Gesuch<br />
Kantonsärztlicher Dienst<br />
Obstgartenstrasse 21<br />
8090 Zürich<br />
Telefon +41 43 259 24 14<br />
Fax +41 43 259 51 51<br />
kantonsarzt.sekretariat@gd.zh.ch<br />
www.gd.zh.ch<br />
Gesuch um Erteilung einer Betriebsbewilligung für eine Spitex-Institution<br />
1. Institution<br />
Name:<br />
Adresse:<br />
Telefon:<br />
Fax:<br />
E-mail:<br />
_________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________<br />
2. Trägerschaft<br />
Name / Firma: _________________________________________________________________<br />
Adresse: _________________________________________________________________<br />
Rechtsform: _________________________________________________________________<br />
3. Gesamtverantwortliche Leitung<br />
Name:<br />
_________________________________________________________________<br />
4. Leitung des Pflegebereiches<br />
Name:<br />
_________________________________________________________________
Gesundheitsdirektion<br />
Gesuch Spitex<br />
2/2<br />
5. Beilagen (vgl. Merkblatt)<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Jahresbericht und/oder Konzept oder Leistungsvereinbarung mit Gemeinde(n)<br />
Organigramm<br />
Stellenplan<br />
Bedarfsabklärungsinstrument<br />
Hygienekonzept/Hygienerichtlinien<br />
Räumlichkeiten/Einrichtung<br />
Gesamtverantwortliche Leitung<br />
- Zentralstrafregisterauszug (aktuell und in Original)<br />
- Zustimmung betreffend Verantwortungsübernahme<br />
Leitung des Pflegebereichs<br />
- Berufsausübungsbewilligung als Pflegefachperson<br />
- Zustimmung betreffend Verantwortungsübernahme<br />
Nachweis einer Betriebshaftpflichtversicherung oder anderer gleichwertiger Sicherheiten<br />
bei privater Trägerschaft:<br />
<br />
<br />
Handelsregisterauszug (aktuell und in Original)<br />
Betreibungsregisterauszug (aktuell und in Original)<br />
Ort und Datum:<br />
Unterschrift Gesuchssteller/in:<br />
………………………………….<br />
………………………………………<br />
Das Gesuch ist mit vollständigen Angaben und Beilagen gemäss Merkblatt einzureichen.<br />
Junii 2011
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