DGN Rehazugang 10 Handout

Die nachfolgende Darstellung benennt die wesentlichen Problembereiche, die eine,
möglichst unmittelbar in die neurologische Rehabilitation integrierte
psychotherapeutische Maßnahme erforderlich machen können.
Im Folgenden wird (im Text neben den Folien) zugleich mit Aufgabenstellungen und
möglichen Problembereichen (in Fett hervorgehoben) die Terminologie (in kursiv
hervorgehoben) dargestellt, die bei der Antragstellung verwendet werden kann.
Die Folien sind - leider - ohne Abbildungen um allfällige Copyrightprobleme zu
vermeiden.
Die Verwechslung von Rehabilitation mit Kur (=Tang/Fango) kann Ursache für die
Ablehnung indizierter Heilverfahren sein. Die Folie zeigt weshalb es sich bei
Rehabilitation um eine hoch spezialisierte und differenzierte Medizin handelt, die in
dem Maße wichtiger wird, je mehr eine erfolgreiche Akutmedizin zur Prävalenz
anhaltender Krankheiten und Behinderungen beiträgt.

Komorbide psychische Störungen bei neurologisch Kranken sind weit verbreitet.
Zwar variieren die Angaben zur Prävalenz teilweise sehr stark. Über die
Unterschiede hinweg sind die Prävalenzen für depressive und andere psychische
Störungen bei stationär und zum Teil auch bei ambulant behandelten neurologisch
Kranken jedoch höher als in der Allgemeinbevölkerung. Nach Schätzungen kommt
es bei einem Drittel bis zur Hälfte neurologisch Kranker und Behinderter im Verlauf
der Erkrankung zu einer psychischen Störung.
Bei Schlaganfall ist lt einer noch aktuellen Übersicht von Robinson etwa in 1/3 der
Fälle mit depressiven Störungen zu rechnen, bei anderen Störungen noch häufiger,
etwa bei MS (50%), bei Parkinson
Auftreten zu irgendeinem Zeitpunkt im Verlauf: im Akutstadium als mehr
organisches, später als zunehmend psychosozial bestimmtes
Krankheitsgeschehen.

Nicht alle komorbid psych Kranken brauchen intensivere psychiatrischpsychotherapeutische
Maßnahmen
Vieles lässt sich durch eine oder einige wenige Interventionen oder ärztliche
Führung auflösen
Beobachtungen: PT als Chronifizierungsfaktor, wenn zu sehr auf Bestätigung des
Leids ausgerichtet, eine Gefahr besonders von medizinisch unerfahrenen
Therapeuten (auch dass PT nicht stattfindet )
Andererseits erforderlich: Immerhin 10%!
Verflechtung somatischer und psychosozialer Störungsanteile ist zum einen schon
in der besonderen Funktion des ZNS selbst begründet
Angesichts der bio-psycho-sozialen Aufgaben des Gehirns ist eine Schädigung
immer schon auch bio-psycho-sozial von Gewicht.
Eigentlich ist es nicht erstaunlich, dass die psych. Komorbidität bei neurologische
Kranken hoch ist, eher stellt sich die Frage, warum nicht noch höher
(Kompensation, Plastizität).

Heute gibt es immer überzeugendere Hinweise, dass sich komorbide psychische
Störungen auf Compliance, Länge des Krankenhausaufenthaltes, erreichbares
funktionelles Ergebnis, Lebensqualität und insbesondere: auch Überlebenszeit!
auswirken.
Das aber heißt: Psychosomatische/psychotherapeutische Maßnahmen können
auch unter einem rein medizinisch-somatischen Blickwinkel (Behandlung der
neurologischen Funktionsbeeinträchtigung, Unterstützung der Behandlung des
Grundleidens) indiziert sein.
Es lohnt sich die diagnostische Fragestellung zu ändern:
Es geht nicht allein um „entweder körperlich oder psychisch“, sondern auch um das
Maß, in dem organische und funktionell psychische Störungsanteile im jeweiligen
Fall beteiligt sind.
Depression und Angst sind führend, wobei sich akut endogene oder organisch
imponierende Bilder zeigen, mit zunehmenden Verlauf mehr „neurotische“ Bilder.

In der Rehabilitation neurologisch, also körperlich Kranker ist es wesentlich,
somatische Aspekte und die Zieldimension der Aktivität und Teilhabe von
vorneherein mit zu berücksichtigen. Zum einen spielt der kranke Körper für das
Erleben des Kranken und seine psychische Verfassung naturgemäß eine zentrale
Rolle: der somatische Befund bestimmt Möglichkeiten und Grenzen
psychotherapeutisch erzielbarer Veränderungen, der kranke Körper oft genug die
individuelle lebenswirklichkeit des Kranken. Zum anderen können psychosoziale
Problemstellungen besonders im sozialen Umfeld des Kranken Ausdruck finden
bzw. von dort aus wesentlich mitgestaltet werden.
Somatoforme nicht seltener, sondern vielleicht sogar häufiger

Bild verändert sich durch Copingstrategien - Bild des optimalen Bewältigers -
bestreitet jede psychische Beeinträchtigung
Per se nicht negativ: akute / progredient chronische Erkrankungen. Wenn dieses
Bewältigungsverhalten jedoch überhand nimmt und unflexibel immer gleich
eingesetzt wird, kann es zu Symptombildungen kommen (nächste Folie):
Somatisierung: Erschöpfung,, mental-kognitive Beeinträchtigungen, chronischer
Schmerz, depressiver Zusammenbruch
nach Schlaganfall von Vorteil?! - Schutz vor Angst und Schmerz, Zeit zur
Entwicklung adaptiver Verarbeitungsstrategien (Herrmann 1992)
Ausgleich Funktionsstörung/Handicap // Eigen-Attribution seelischer Probleme
korreliert mit depressiver Verarbeitung (Riehl-Emde 1989) // Problem of lost
normality
(Prigatano, 1984) // Verhinderung „Katastrophenreaktion“ (Goldstein 1939, 1948)

Noch Klärung erforderlich
F 38.10 meist symptomfrei - Zürich Studie von Gewicht
Erklärung: Modifikation klinischer Bilder durch die Art der Krankheitsbewältigung
Die Ziele („Zieldimensionen“) einer rehabilitativen Maßnahme lassen sich nach ICF
grundsätzlich auf somatischer Ebene (Gesundheitszustand, Körperfunktion und –
strukturen), auf edukativer Ebene (Gesundheitsinformation und –verhalten), auf
psychosozialer Ebene (Bewältigungsprozess, psychische und soziale Ressourcen)
formulieren; hinzu kommt die Zieldimension der Aktivität und Teilhabe
(Leistungsanforderungen, Funktionsfähigkeit und Funktion im Beruf und Alltag).

Evidente: Reduktion der spezifischen psychischen Symptomatik
Stabilisierung – v.a. bei chronische, Behinderungen, zum Erhalt des erzielten
Funktionsniveaus
Sexualität: v.a. bei jungen Menschen, zB Schlaganfall, MS ....& Beziehung
Für die Frage, inwieweit bei einer neurologischen Erkrankung auch
psychosomatische oder psychiatrisch-psychotherapeutische
Rehabilitationsmaßnahmen indiziert sind, gilt darüber hinaus: „Psychotherapie hilft
bei allem, was über eine Auflösung von Hemmnissen und eine Mobilisierung von
Ressourcen verbessert werden kann“ (Alexander 1951).

Folien so aufgebaut, dass jeweils die Probleme/Aufgabenstellungen den
therapeutischen Ansätzen gegenübergestellt sind.
Die Formulierungen sind so gewählt, dass sie hoffentlich direkt bei Antragstellung
als Steinbruch hilfreich sein können.
Edukation ist besonders wichtig bei noch frischer Erkrankung: Umgang mit
Krankheit / Beeinträchtigung lernen. Ein Bedarf kann aber auch erst nach
Abschluss Akut-Phase zum Vorschein kommen, da bis dahin oft Überzeugung
entlastet, es wird alles wieder gut. Auch bei chronischer Erkrankung / Behinderung
kann ein Intervention erforderlich werden, weil im Verlauf Bewältigungsstrategien
verloren gehen bzw. mangelnde Flexibilität bei bleibenden Behinderungen und
eingespielten Bewältigungsstrategien Anpassung an neue Anforderungen
verhindert - sekundäre Anpassungsstörung. Ziel edukativer Interventionen ist es,
dem Kranken eine bestmögliche Bewältigungskompetenz zu vermitteln, in dem er
aktiv lernt, Informationen zu nutzen und entsprechende Techniken und Strategien
einzusetzen. Mögliche Problembereiche, die sich auf die psychische Verfassung
neurologisch Kranker auswirken können, sind Wissensstand, Risikoverhalten,
Möglichkeiten der Selbstkontrolle, der Selbstverantwortung, die Fähigkeit zur
Stressbewältigung und die individuelle Bewältigungskompetenz allgemein. Ziel der
Interventionen ist neben der Vermittlung von Informationen über die Krankheit ein
Erklärungsmodell für die Entstehung und Aufrechterhaltung der Symptomatik
(Symptomauslösende/-aufrechterhaltende Bedingungen) und die Vermittlung eines
psychosomatischen Krankheitsverständnisses, d. h. des biopsychosozialen
Krankheitsmodells im Allgemeinen und des je speziellen psychodynamischen

Auch bei schwer körperlich Kranken/Behinderten – im Sinne einer Erweiterung von
Handlungsspielräumen – hilfreich, die für eine psychosomatische Sichtweise offen
sind: in welchen Bereichen kann ich etwas tun, habe ich ungenutzte Ressourcen,
kann ich mir wieder den Rücken für Krankheits- und Lebensbewältigung stärken
zB: Überzeugung nicht mehr gesund werden zu können = nichts mehr vom Leben
haben können,
... weil möglicherweise progrediente Erkrankung
.... Schuld an Krankheit zu sein
.... Alles richtig gemacht und doch erkrankt zu sein
Bei neurologisch Erkrankten sind Beeinträchtigungen der Emotionalität häufig.
Neben der organischen (Mit-)Verursachung ist zu prüfen, inwieweit Schuld- und
Schamgefühle, ein unvollständiger Trauerprozess, Versagensängste, (im Rahmen
der bisherigen Behandlungen erlebte) Kränkungen, und ungenügende Fähigkeiten
zum Umgang mit Ärger, Wut und Aggression die Störung mitgestalten.
Therapeutische Ansatzpunkte sind die Verbesserung der Affektdifferenzierung und
–wahrnehmung, von Affekttoleranz, Affektausdruck und Impulskontrolle.

Gerade kognitive Störungen verbergen oft emotionale Probleme bzw.
bringen sie verdeckt zum Ausdruck.
In solchen Fällen ist eine integrierte neuropsychologischpsychotherapeutische
Intervention indiziert! Für Pat. mit solcherart
„doppelten“ Störungen wird ambulant nur wenig angeboten
... Angstblockaden
.... Innere Ablenkung
.... Nicht mehr erfassen können = was einem existentiell passiert ist,
nicht fassen können/Fassungslos in emotionaler Hinsicht
Liegen kognitive Beeinträchtigungen vor sind neben
neuropsychologischen Maßnahmen im eigentlichen Sinne – am besten
direkt integrierte – psychotherapeutische Interventionen erforderlich, die
auf die Auflösung dysfunktionaler Kognitionen, die Verbesserung der
Problemlösefähigkeiten und die Verbesserung der Fremdwahrnehmung
abzielen.
Anpassungsstörungen machen eine Stärkung der Bewältigungskompetenzen
erforderlich. Inhaltlich geht es meist darum, dass individuell bestmögliche
Gleichgewicht zwischen Hinnahme und Überwindung der (Tatsache der)
Erkrankung bzw. der resultierenden Funktionsstörungen und Behinderungen zu
finden. Häufige psychische Begleiterscheinungen, die es dabei
psychotherapeutisch aufzugreifen gilt sind Angst, Verlust, Trauer und Depressivität,
dann aber auch Vermeidung, Defizite im Antriebsverhalten und in der
Eigenstrukturierung, Rückzugstendenzen und (sekundäres) Suchtverhalten. Neben
der Bewältigung im engeren Sinne geht es um eine Aktivierung von Ressourcen
und eine Neuorientierung. Optimal ist wenn die Bewältigung der Erkrankung
konstruktiv in ein Mehr an Lebensqualität und eine vertiefte Sinnfindung übergeht.

Gerade nach einer Erkrankung und bei anhaltenden Behinderungen ist eine gute
soziale Kompetenz eine wichtige Hilfe. Zugleich können gerade das
Kommunikationsverhalten und die Beziehungsgestaltung durch die neurologische
Schädigung beeinträchtigt sein. Therapeutisch wird es dementsprechend darum
gehen, die Fähigkeiten des Patienten zu stärken, eigene Anliegen zu verbalisieren
und durchzusetzen – und eine angemessene Kritikfähigkeit zu entwickeln. Dabei
kommt dem Erkennen und Bearbeiten dysfunktionaler Beziehungsmuster eine
wesentliche Bedeutung zu. Der Fähigkeit Kontakte aufzunehmen, steht die
Fähigkeit gegenüber sich abzugrenzen und eine eigene Unabhängigkeit zu
bewahren, dazu ist Konfliktfähigkeit erforderlich.
Zwickmühle:realistisches Selbstbild nicht möglich ohne Abstriche von
Idealbild von sich selbst // Abstriche mit Blick auf Selbst-wirksamkeit /-
vertrauen /-wertgefühl nicht ohne weiters möglich
Neurologische Erkrankungen können mit einer weitgehenden
persönlichen Infragestellung einhergehen. Selbstwert und Identität,
Selbst- und Weltverständnis können erschüttert sein und entsprechende
Interventionen erfordern. Im Mittelpunkt steht oft die Entwicklung eines
realistischen Selbstbildes mit Verbesserung der Selbstwahrnehmung und
der Introspektionsfähigkeit. Dabei konstelliert sich nicht selten die
paradoxe Situation, dass der Kranke, der doch verzweifelt versucht,
„wieder der Alte“ zu werden, zunächst den Verlust akzeptieren muss,
bevor er neues Selbstvertrauen und Selbstwertgefühl entwickeln kann. In
diesem Zusammenhang geht es therapeutisch um eine Verbesserung der
Introspektionsfähigkeit und der Selbstwahrnehmung, um die
Wiederherstellung der Selbstwirksamkeit, um die Steigerung der
Selbstverantwortung und der Eigenmotivation, das alles über eine
Stärkung und Förderung entsprechender Ich-Funktionen.

Im Rahmen einer neurologischen Erkrankung können existenzielle
Herausforderungen auftreten, die auch zu intrapsychischen Konflikten
führen; gegebenenfalls auch solchen, die biographisch weit
zurückreichen. Häufige Konstellationen sind Autonomie-
Abhängigkeitskonflikte, Schuldkonflikte und Konflikte, die um das
Verhältnis zwischen Geben und Nehmen kreisen. Noch bevor eine
Konfliktbearbeitung möglich ist kann es erforderlich sein, den Patienten
entsprechende Kompetenzen zu vermitteln, etwa auf der Ebene des
Kommunikationsverhaltens (Erleben, Emotionen), der Kompetenzen in
der Konfliktbewältigung, der Konflikttoleranz und der
Konfliktwahrnehmung.
Bei MS, Maysthenie, schwerer körperlicher Behinderung der Autonomie
Klärung Selbstwertfrage oftmals Voraussetzung für Akzeptanz
Auch Realitätsprüfung und Kritikfähigkeit können beeinträchtigt sein, und
sich in irrealen Heil(ungs)erwartungen und auch Störungen der
Körperwahrnehmung niederschlagen. Es kann erforderlich sein, mit dem
Patienten zunächst an Krankheitseinsicht und der Anerkennung eines
Behandlungsbedarfs zu arbeiten. Die Wahrnehmung und die Akzeptanz
von Belastungsgrenzen, die Akzeptanz des kranken Körpers, der Abbau
von Tendenzen zur Selbstüberforderung und zu Perfektionismus und die
Förderung der Akzeptanz der Krankheit und der Symptome sind
entsprechende Teilziele der therapeutischen Intervention.

Gelegentlich kann es im Rahmen einer neurologischen Erkrankung zum
Auftreten einer regelrechten posttraumatischen Belastungsstörung
kommen. Auch wenn dies nicht der Fall ist, stellt eine neurologische
Erkrankung oftmals eine psychisch sehr belastende Lebenserfahrung dar,
zu deren Bewältigung der Kranke therapeutischer Unterstützung bedarf.
Dabei ist zu beachten, dass es im Rahmen der körperlichen Erkrankung
immer wieder zu einer Reaktivierung biographisch früherer traumatischer
Erfahrungen kommen kann, die bis zur Manifestation der Erkrankung
(und der damit verbundenen Erfahrung existentieller Hilflosigkeit) hatten
kompensiert werden können. Neben der Bearbeitung der traumatischen
Erfahrung, die mit der Erkrankung verbunden ist, können andere
Trennungs- und Verlusterlebnisse, sexuelle Gewalterlebnisse und andere
traumatische Lebensereignisse in den Fokus der Therapie rücken. In
vielen Fällen eröffnet die Bearbeitung der biographischen Hintergründe
der Symptomatik und die Bearbeitung der Beziehungen zur
Herkunftsfamilie weitere mögliche Ansatzpunkte der Therapie.
Könnte am Anfang stehen, macht sich aber an dieser Stelle ganz gut, da es zumal
bei chronischen Beeinträchtigungen darum geht
Behandelbarkeit herstellen und längerfristig sichern
Zielklärung immer wieder notwendig

Gerade bei schweren Erkrankungen oder anhaltenden Behinderungen
kommt der Einbeziehung des sozialen Kontextes, zumal der Familie oder
anderer naher Bezugspersonen große Bedeutung zu. Die Interventionen
werden dabei zum einen mit Blick auf den Kranken erfolgen, etwa um
seine Integration zu sichern oder um die Ressourcen des Systems für ihn
optimal nutzbar zu machen. Zum anderen wird es aber auch darum
gehen, allfällige Belastungen der Angehörigen möglichst gering zu
halten.
Eine eigene therapeutische Aufgabenstellung ist die Sicherung der sozialen Integration, v.a.
ins Berufsleben. Ein Beispiel: MS-Kranke sind durch Arbeitsplatzverlust gefährdet und
scheiden oft vorzeitig aus dem aktiven Leben aus. Eine durch psychotherapeutische
Maßnahmen ergänzte berufstherapeutische Intervention, die den Krankheitsverlauf begleitet
und Lösungen für die sich nach und nach einstellenden Probleme erarbeitet, bleibt aber leider
die Ausnahme . Krankheitsbedingte ökonomische Schwierigkeiten können zusätzliche
Belastungen – und psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungsanforderungen - mit sich
bringen . Neben der Familie und der primären sozialen Lebenswelt nehmen mit zunehmender
Krankheitsdauer medizinische Institutionen und Patientenorganisationen immer mehr Raum
im sozialen Leben des Patienten ein. So unverzichtbar die medizinische Behandlung auch ist,
und so hilfreich gerade bei der MS die Mitarbeit in Selbsthilfegruppen, so sehr kann sich über
die Jahre eine Ausrichtung des gesamten (Er-) Lebens auf die MS und ihre Folgen einstellen,
in der Behandlungskontext und individuelles Krankheitsverhalten im Sinne einer
fortschreitenden Medizinalisierung des Alltags selbst zu einem Problem werden . Unter
Umständen ist eine Behandlung nicht nur für den Kranken, sondern auch für die Angehörigen,
etwa die Kinder oder den Ehepartner indiziert .

Angehörige können oft ebenfalls ein wesentliches Problem darstellen, sodass die
Intervention auch familientherapeutische Maßnahmen einbeziehen sollte.
• Barolin, GS: Psychotherapie in der (Neuro-)Rehabilitation. Neurol Rehabil 2008:
14: 41 – 49
• Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation. Medizinischer Dienst der
Spitzenverbände der Krankenkassen e.V. (MDS) 2005. http://www.mds-ev.de/
Rehabilitation_Zugang.htm
• Henningsen, P, Gündel, H und Ceballos-Baumann, A (Hrsg.): Neuro-
Psychosomatik. Schattauer, Stuttgart, New York 2006
• *
Schmidt, R und Berger, M: Psychotherapeutische Ansätze bei neurologischen
Erkrankungen und neurologischer Behinderung. In: Wallesch, C-W (Hrsg.):
Neurologie. Diagnostik und Therapie in Klinik und Praxis. Elsevier, Urban und
Fischer, München, Jena 2005, 1065-73
• *
Schmidt, R, Krauß, B, Schörner, K und Lütgehetmann, R: Vom »entweder –
oder« zum »sowohl als auch«: Die integrierte Versorgung komorbider
neurologischer und funktionell psychischer Störungen im neurologischen Fachund
Rehabilitationskrankenhaus. Neurol Rehabil 2007: 13: 51 – 60
• Therapieziel-Katalog für das Peer Review - Verfahren der Indikationsbereiche
Psychische Erkrankungen und Abhängigkeitserkrankungen. http://
www.deutsche-rentenversicherung-bund.de/

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass es im Rahmen der
Rehabilitation neurologischer Erkrankungen und Behinderungen eine
Vielzahl von Indikationen für psychosomatische und
psychotherapeutische Maßnahmen gibt – die viel zu häufig nicht in
Anspruch genommen werden. Sie zu nutzen ist umso indizierter, als sie
nicht nur die psychische Gesundheit und die Lebensqualität verbessern
können, sondern auch wesentlichen Einfluss auf den Verlauf und den
Ausgang der neurologischen Störung nehmen können.
Sonderdrucke unserer Arbeiten können angefordert werden.