Cf-Report 6 RZ

CF- 

Report 

Ausgabe 6 

Aktuelles aus der Mukoviszidose-Forschung 

Ergebnisse der 2. Wartburg Konferenz 

in Eisenach, 25. - 26. Juni 1999 

• Diabetes mellitus bei CF-Patienten 

• Problemkeime bei CF

2. Wartburg-Konferenz 

in Eisenach vom 25. - 26. Juni 1999 

Auf Einladung der Firma Hoffmann-La Roche trafen 

sich – wie im vergangenen Jahr – CF-Kliniker und 

andere Experten auf der Wartburg, um Schwerpunktthemen 

zur Mukoviszidose zu bearbeiten. 

Dieses Mal standen die Themen „Diabetes mellitus“ und 

„Problemkeime“ auf dem Programm. Herr Dr. Posselt 

machte für den Planungsrat deutlich, daß gerade angesichts 

der steigenden Lebenserwartung der Patienten 

der Diabetes mellitus eine zunehmend häufiger auftretende 

Komplikation werden wird und daß zu erwarten 

ist, daß die sogenannten Problemkeime in Zukunft einen 

noch höheren Stellenwert bekommen werden. 

CF-Report 6 

Teilnehmer der 2. Wartburg-Konferenz 

3


Thema des ersten Konferenz-Tages: 

Diabetes mellitus bei CF 

Typ1-Diabetes: Immunologische 

Aspekte 

Zu Beginn berichtete Herr Professor 

Kolb vom Diabetes-Forschungsinstitut 

Düsseldorf über neue Erkenntnisse aus 

der immunologischen Grundlagenforschung 

zum Diabetes mellitus Typ 1. 

Am Anfang dieser Erkrankung steht die 

genetische Disposition. Inzwischen 

wurden über 15 Risiko-Loci identifiziert, 

von denen besonders der HLAund 

nachrangig andere immunologisch 

relevante Genbereiche wichtig sind. Bei 

bestimmten genetischen Konstellation 

ist das Risiko, an Diabetes mellitus zu 

erkranken, bis zu 20-fach erhöht. 

Auf der Zeitachse gesehen, geht der klinischen 

Manifestation des Typ 1-Diabetes 

eine Insulitis voraus. Die Inselentzündung 

beginnt offenbar schon oft in den 

ersten Lebensmonaten, womöglich sogar 

bereits vor der Geburt. In der prä-diabetischen 

Phase, die Jahre oder Jahrzehnte 

dauern kann, nimmt die Zahl der β-Zellen 

im Pankreas progressiv ab. Auch bei 

Erwachsenen, die erst in der zweiten Lebenshälfte 

an Typ 1-Diabetes mellitus erkranken, 

bestand vermutlich bereits seit 

der Kindheit eine Insulitis. Beleg für den 

frühen Beginn ist der Nachweis von Auto-Antikörpern 

gegen Insulin und anderen 

Insel-Antigenen, die als Marker für 

den Prä-Diabetes z.T. schon bei neugeborenen 

Kindern diabetischer Eltern gefunden 

werden. Die Inzidenz von Inselzell- 

Antikörpern steigt postpartal an und erreicht 

im 2. bis 4. Lebensjahr ein Plateau 

(Abb. 1). Aus der Gruppe von Kindern 

mit erhöhten Insel-Antikörpern rekrutieren 

sich alle Patienten, bei denen der 

Diabetes vor der Pubertät manifest wird. 

4 

Inselautoantikörper (%) 

Der Typ 1-Diabetes mellitus wird also 

als immunologische Erkrankung betrachtet. 

Als Auslöser einer Immunantwort 

werden Faktoren aus der Umwelt 

diskutiert wie Infektionen, frühe Gabe 

von Kuhmilch als Säuglingsnahrung, 

Belastung mit Schwermetallen oder psychosoziale 

Faktoren. Enteroviren wie 

Coxsackie- und Rotaviren gelten als besonders 

aussichtsreiche Kandidaten. 

Klar ist, daß eine Induktion des Krankheitsprozesses 

innerhalb eines sehr engen 

Zeitfensters früh im Leben erfolgen 

müßte. 

Zwischenergebnisse einer finnischen 

Interventionsstudie 

Im Rahmen prospektiver Interventionsstudien 

wird versucht, die pathophysiologischen 

Erkenntnisse aus Tiermodellen 

für die Prävention des Diabetes mellitus 

nutzbar zu machen. In einer noch 

laufenden finnischen Studie erhalten 

Prä-/postnatale Inselautoimmunität 

Geburt 1 2 

Jahre 

3 4 5 

Abbildung 1 

Kinder diabetischer Eltern zunächst so 

lange wie möglich Muttermilch und danach 

entweder Nutramigen (eine extensiv 

hypoallergene Säuglingsnahrung) 

oder übliche kuhmilchhaltige Nahrung. 

Eine Zwischenauswertung ergab im Alter 

von 12 Monaten nur bei 3% der mit 

hypoallergener Kost gefütterten Säuglinge 

Inselautoantikörper, während dieser 

Anteil in der Kontrollgruppe mit 

12% deutlich höher lag. 

Als Mechanismus des möglicherweise 

negativen Effekts der Kuhmilchnahrung 

wird diskutiert, daß genetisch für 

Typ 1-Diabetes mellitus prädisponierte 

Säuglinge kein ganz intaktes Darm-Immunsystem 

haben, so daß bei ihnen die 

übliche orale Toleranz eingeschränkt ist. 

So können möglicherweise Bestandteile 

der Kuhmilchnahrung, z.B. eine bestimmte 

Form von Kasein oder auch Rinderinsulin, 

nach Resorption und Übergang 

in die Zirkulation Autoimmun-

eaktionen gegen β-Zellen des Pankreas 

auslösen. In der Kuhmilch befinden sich 

außerdem zahlreiche immunmodulatorisch 

wirkende Moleküle wie z.B. opioide 

Peptide aus der Verdauung von Kasein. 

Pathomechanismus der Insulitis 

Betrachtet man den Pathomechanismus 

der Insulitis genauer, so ist entscheidend 

für die Manifestation eines Diabetes 

mellitus, ob die Entzündung benigne 

oder destruktiv abläuft. Dafür ist wiederum 

die Qualität der T-Zell-Immunantwort 

ausschlaggebend: handelt es 

sich um eine von TH1-Zellen dominierte 

Reaktion, kommt es zur Zerstörung 

der ß-Zellen und zur Progression der 

Erkrankung und – nach Zerstörung und 

z.T. funktioneller Inaktivierung von 70- 

90% der ß-Zellen – zur klinischen Manifestation 

des Diabetes mellitus. Bei 

Vorherrschen einer TH2-Immunität 

bleibt die Erkrankung hingegen im latenten 

Stadium. 

Histologisch zeigten sich im Tiermodell 

entzündliche Infiltrate entweder 

um die Insel herum (benigne, TH2vermittelte 

Entzündung) oder direkt in 

der Insel (destruktiv, TH1). Ein neues 

therapeutisches Ziel ist, die Autoimmunreaktion 

nicht zu unterdrücken, 

sondern sie im Sinne einer Verschiebung 

zur TH2-Reaktion hin zu modulieren. 

Das Gleichgewicht zwischen TH1- und 

TH2-Reaktion läßt sich im Tiermodell 

zum Beispiel durch oral verabreichte 

Proteasen wie Trypsin oder Bromelain, 

einer Proteasenmischung aus Ananas, 

beeinflussen. Diese gelangen nach Aufnahme 

über den Darm z.T. intakt in den 

Kreislauf und können dort Oberflächenproteine 

auf zirkulierenden Immunzellen 

angreifen. Eine „naturheilkundliche“ 

Immunmodulation könnte 

daher in der prädiabetischen Phase vielleicht 

den Krankheitsverlauf beeinflussen. 

Andere Möglichkeiten der Modulation 

des Immunsystems wären unspezi- 

fische oder Autoantigen-spezifische 

Impfungen oder die Gabe von β-Zellprotektiven 

Substanzen wie Nicotinamid. 

Molekulare Pathologie des Diabetes 

mellitus 

Zur molekularen Pathologie des Diabetes 

mellitus schilderte Prof. Burkhard 

Tümmler von der Forschergruppe Mukoviszidose 

der Medizinischen Hochschule 

Hannover mögliche Zusammenhänge 

mit dem CFTR-Protein. Zunächst 

wies auch er auf die Bedeutung des Zusammenspiels 

zwischen TH1- und 

TH2-Lymphozyten hin: der Verlauf der 

Pseudomonasinfektion scheint nach 

neueren Daten als Imbalance zwischen 

diesen beiden Immunreaktionen aufgefaßt 

werden zu können. Nach den Ergebnissen 

der europäischen Geschwisterstudie 

wird die Schwere der Erkrankung 

Mukoviszidose durch funktionelle 

Polymorphismen auf dem HLA-Locus 

beeinflußt, ähnlich wie beim Diabetes 

mellitus. 

Zum Zusammenhang zwischen CFTR- 

Funktion und Glukoseaufnahme berichtete 

Tümmler, daß der Transport 

von Glukose durch ein Protein bewerkstelligt 

wird, das von der umgebenden 

Kochsalzkonzentration abhängig ist. 

Umgekehrt beeinflußt die Anwesenheit 

von Glukose die Funktion des CFTR: in 

Anwesenheit von Glukose steigt der 

Efflux um 30-40%. Die Verknüpfung 

dieser beiden Funktionen ist als antagonistisch 

anzusehen. 

Eine weitere biochemische Gemeinsamkeit 

zwischen CF und Diabetes mellitus 

ist, daß die Krankheit durch Blockade 

der Sulfonamidrezeptoren beeinflußt 

werden kann. In der β-Zelle des Pankreas 

wirkt ein bestimmter Kaliumkanal 

antagonistisch gegenüber der Insulinsekretion. 

Wird dieser Kanal mit Glibenclamid, 

einem Sulfonylharnstoff, blokkiert, 

steigt die Insulinsekretion. Glibenclamid 

ist bekannt dafür, daß es eine relativ 

hohe Affinität zum CFTR besitzt. 

Es blockiert den Offen-Zustand dieses 


Kanals und damit seine Funktion. Glibenclamid 

kann auch einen anderen 

Chloridkanal blockieren, den Outward 

Rectifier Chloride Channel ORCC, dessen 

Aktivität von CFTR gesteuert wird. 

Dieser Kanal ersetzt bei Vorliegen der 

CF-Mutation A455E einen Teil der fehlenden 

CFTR-Funktion. Diese Mutation 

unterscheidet sich klinisch durch einen 

eher milden Phänotyp von einer anderen 

Mutation, G551D. Gibt man experimentell 

bei A455E-Mutation Glibenclamid 

hinzu, wird der ORCC-Kanal 

blockiert, und funktionell resultiert dieselbe 

Situation wie bei der G551D-Mutation. 

Assoziierte Kanäle mit höherer 

Chloridleitfähigkeit können also die 

CFTR-Funktion teilweise „ersetzen“ 

und ihre Blockade bewirkt dementsprechend 

eine ungünstigere Situation. Betrachtet 

man Gewebe, die für CF weniger 

relevant sind, in denen aber ebenfalls 

CFTR exprimiert wird, so lassen 

sich am Myokard bei Anwesenheit von 

CFTR Kaliumkanäle durch Glibenclamid 

blockieren. Auch das MDR1-(multi 

drug resistance) Protein P-Glykoprotein 

wird durch Glibenclamid antagonisiert. 

Die klinische Relevanz dieser Effekte 

wurde bisher nicht untersucht. Theoretisch 

ist denkbar, daß die therapeutische 

Gabe von Glibenclamid zu einer Verschlechterung 

einer noch vorhandenen 

CFTR-Funktion führen könnte. Dem 

steht jedoch gegenüber, daß CF-Patienten 

mit Diabetes mellitus regelhaft 

pankreasinsuffizient sind und daher 

keine relevante Restfunktion am CFTR 

haben dürften. 

Diagnose des Diabetes mellitus 

Nach dieser grundlagenforschungsorientierten 

Einleitung ging es in den folgenden 

Vorträgen um klinische Aspekte des 

Diabetes mellitus. Priv.-Doz. Dr. Reinhard 

Holl von der Kinderklinik der Universität 

Gießen berichtete über Diagnostik 

und Therapiestrategien bei Diabetes 

mellitus. Zunächst erläuterte Holl die 

neuen Empfehlungen der American Dia- 

5


betes Association (ADA) von 1999. Zur 

Diagnose Diabetes mellitus gibt es jetzt 

folgende drei Möglichkeiten (Tab,1): 

◆ Diabetes-Symptome (Polyurie, Po 

lydipsie, Gesichtsverlust) plus Blut 

glukose zu einem beliebigen Zeit 

punkt ≥ 200 mg/dl 

◆ Nüchternblutzucker ≥ 126 mg/dl 

(früher ≥140 mg/dl) 

◆ im oralen Glukosetoleranz- 

(OGT-)Test nach 2 Stunden ein 

Wert ≥ 200 mg/dl. 

Beim OGT-Test ist die korrekte Durchführung 

wichtig. Der Proband muß 

sich über drei Tage kohlenhydratreich 

ernährt haben (über 150 g Kohlenhydrate 

pro Tag). Nach 10-stündigem Fasten 

wird morgens um 8 Uhr der Nüchternwert 

bestimmt und anschließend 

6 

Nüchtern Plasma-Glukose 

Tagesverlauf 

OGTT 

mg/dl mmol/l mg/dl mmol/1 mg/dl mmol/l 

Diabetes ≥ 126 ≥ 7,0 ≥ 200 + Sympt. ≥ 11,1 + Sympt. 2hPG** ≥ 200 2hPG ≥ 11,1 

Gestörte 

Glukose- 110 – 125* 6,1 – 6,9* 2hPG = 140–199 2hPG = 7,8 – 11,0 

toleranz 

Normalbefund 

< 110 < 6,1 2hPG < 140 2hPG < 7,8 

* Impaired Fasting Clucose = Abnorme („gestörte“ Nüchternglukose) 

** 2hPG = 2-Stunden-Plasmaglukose bei oralem Glukosetoleranztest (75 g) 

Zusammenfassung I 

• Diagnose durch Screeningmaßnahmen 

• Therapie, sobald Diabetes mellitus 

erkannt ist 

Diagnostische Kriterien des Diabetes mellitus 

• Therapieversuch mit oralen Antidiabetika 

scheint vertretbar, ist aber nicht belegt 

• Therapieüberwachung ist unbedingt 

notwendig, und ggf. ist auf Insulintherapie 

zu wechseln 

der Patient mit Glukose in einer Dosis 

von 1,75 g/kg (max. 75 g) belastet. Zwei 

Stunden später liegt der venöse Plasmablutzucker 

im Normalfall

Stoffwechsel ist präkonzeptionell optimal 

eingestellt. Im Hinblick auf die 

Prävention von Folgeerkrankungen und 

Komplikationen an Nieren, Retina und 

Nervensystem ist von großer Bedeutung, 

daß die Patienten nicht rauchen. 

Eine sich einstellende arterielle Hypertonie 

soll früh behandelt werden. Bei 

Mikroalbuminurie sind ACE-Hemmer 

indiziert, die Gesamtkalorien- und Eiweißzufuhr 

muß dann beachtet werden. 

Für Mukoviszidose-Ärzte nachahmenswert 

sind die Bemühungen der Diabetesgesellschaft, 

für Qualitätssicherung 

und entsprechende medizinische Strukturen 

zu sorgen. Bisher wurden von der 

Deutschen Diabetesgesellschaft 24 pädiatrische 

Betreuungseinrichtungen 

zertifiziert, weitere 15 Ambulanzen haben 

die Akkreditierung beantragt. 

Mediakmentöse Therapie des Diabetes 

mellitus bei CF 

Nach diesen einleitenden Vorträgen 

über den Diabetes mellitus allgemein 

wandte sich Dr. Manfred Ballmann,Medizinische 

Hochschule Hannover, der 

medikamentösen Therapie der diabetischen 

Stoffwechsellage zu. Der früher 

vorherrschende therapeutische Nihilismus 

ist heute nicht mehr angemessen angesichts 

der Tatsache, daß CF-Patienten 

immer älter werden und daß inzwischen 

auch bei diesen Patienten diabetische 

Spätkomplikationen wie zum Beispiel 

eine Retinopathie beschrieben wurden. 

Die Diabetesbehandlung sollte daher 

beginnen, sobald ein Diabetes mellitus 

diagnostiziert worden ist (Abb. 2) Hierzu 

sei es wichtig, einmal im Jahr bei allen 

über 10-jährigen Patienten einen 

oralen Glukosetoleranztest durchzuführen. 

Zusätzlich bestehen vielfach bei 

Diabetesdiagnose andere Auffälligkeiten 

wie unerklärter Gewichtsverlust, erhöhter 

Nüchternblutzucker, erhöhtes 

HbA1C, Hypoglykämien oder Diabetes- 

Symptome. In der vielzitierten Arbeit 

von Lanng, Kopenhagen, hatten CF- 

Diabetiker schlechtere Lungenfunktionswerte 

und einen niedrigeren Body 

Mass Index als Kontroll-CF-Patienten. 

Symptome 

Diagnose 

Therapie 

Ziele 

Symptome: 

Polyurie, Polydipsie 

Gewichtsstillstand 

Gestörte Glukosetoleranz 

2Std Wert 

7.8 – 11 mmol/l 

Nüchtern 

BZ 6.1 – 6.9 mmol/l 

Glibenclamid 

Insulinsekretion 

B-Zell-Rezeptor 

Cave: CFTR-Hemmung 

Optimale körperliche 

Entwicklung 

Flexible Anpassung 

an Alltag 

BZ 

Präprandial 

4.4 - 6,7 mmol/l 

2Std. postprandial 

< 11.1mmol/l 

HbA1c < 8.5 

Verhinderung von 

Komplikationen 

Keine Hypoglykämien 

Diabetes mellitus 

Gestörte 2Std Glukosetoleranz 

Wert 

2Std > Wert 11.0 7.8–11 mmol/l mmol/l 

Nüchtern Nüchtern BZ 6.1–6.9 mmol/l 

BZ > 7.0 mmol/l 

Insulin 

Screening: 

- Nüchtern BZ 

- OGT 23Std Wert 

- HbA1C 

Normaler OGT 

Metformin 

Hepatische 

Insulinsensitivität 

Cave: Hypoxie 

Inselzelltransplantation 

Arcabose 

Infestinale Glukoseabsorption 

Cave: Kalorienzufuhr 

Troglitazon 

periphere 

Insulinsensivität 

Cave: Hepatotoxizität 


Abbildung 3 

7


Durch adäquate Therapie mit Insulin 

glichen sich die Verläufe beider Gruppen 

jedoch acht Jahre später wieder an. 

Wirksamkeit oraler Antidiabetika 

Zur Frage der Wirksamkeit oraler Antidiabetika 

bei CF liegen bisher nur spärliche 

Daten vor. So zeigte eine Studie an 

6 Patienten nach 6-monatiger Behandlung 

mit 2x2,5 mg Glipizid eine Senkung 

der Glukose-Ausscheidung im Urin und 

eine Abnahme erhöhter HbA1C-Werte. 

Eine Arbeit von Kentrup über die Anwendung 

von Acarbose bei 12 Patienten 

mit pathologischer Glukosetoleranz 

zeigte, daß eine 5-tägige Behandlung 

mit 3x50 mg Acarbose die Fläche unter 

der Blutzucker-Zeit-Kurve vermindert. 

Eine Wirkung konnte also nachgewiesen 

werden, jedoch traten signifikante und 

relevante Nebenwirkungen auf: 67% der 

Patienten berichteten über gastrointestinale 

Probleme. Eine Arbeit zum Tolbutamid 

bei Patienten ohne Diabetes mellitus 

zeigte, daß die 4-monatige Behandlung 

mit 750 mg/die Wachstum und 

Muskelmasse der CF-Patienten verbesserte. 

Diese Daten faßt Ballmann so zusammen, 

daß die Wirksamkeit oraler 

Antidiabetika nicht belegt ist, ein Behandlungsversuch 

bei Patienten mit diabetischer 

Stoffwechsellage jedoch gerechtfertigt 

erscheint. Demgegenüber ist ein 

therapeutisches Eingreifen bei gestörter 

Glukosetoleranz ohne Diabetes mellitus 

in der Literatur keinesfalls belegt. 

Erkenntnisse zur Anwendung von 

Sulfonylharnstoffen 

Dr. Josef Rosenecker von der Kinderklinik 

der Ludwig Maximilians Universität 

in München präsentierte Eregbnisse zur 

Anwendung von Sulfonylharnstoffen 

(SH) im Rahmen des vom BMFT bis 

1992 geförderten Mukoviszidosevorhabens. 

Aus der umfassenden Datenbank 

mit über 1000 CF-Patienten ließen sich 

45 Patienten mit Diabetes mellitus identifizieren, 

von denen vollständige Daten 

vorlagen. Von diesen waren 34 mit Insulin 

behandelt worden, 11 erhielten eine 

8 

Sulfonylharnstoff-Therapie. Die Patienten 

mit Insulinbehandlung waren im 

Durchschnitt seit 7 Jahren und die mit 

SH-Therapie seit 3,5 Jahren behandelt 

worden. Bei Diagnose des Diabetes mellitus 

war die Insulingruppe mit einem 

Durchschnittsalter von 16 Jahren deutlich 

jünger als die SH-Gruppe mit 23 

Jahren bei Diagnosestellung. 13 der mit 

Insulin behandelten Patienten waren zuvor 

über durchschnittlich 18 Monate 

mit Sulfonylharnstoffen behandelt worden. 

Diätetische Therapie des Diabetes 

mellitus bei CF 

Zum Thema „Diätetische Therapie des 

Diabetes bei CF“ referierte Prof. Dockter 

aus der Universitäts-Kinderklinik Homburg/Saar. 

Traditionell war die Ernährung 

bei Typ-1-Diabetes mellitus sehr 

restriktiv. Es wurde von den Patienten 

verlangt, zu bestimmten Zeiten zu essen 

und die Aufnahme von Ballaststoffen 

und von Fetten zu modifizieren. Diametral 

entgegengesetzt dazu ist die neuere 

Auffassung, daß eine Diät im eigentlichen 

Sinne nicht nötig ist. Dabei werden 

die modernen Grundsätze der Therapie 

des Typ-1-Diabetes mellitus auch auf 

den CF-Diabetes (CFDM) angewendet. 

Klinische Studien zum Erfolg einer diätetischen 

Therapie bei Mukoviszidose 

gibt es nicht. Aus dem Jahre 1998 liegt 

die Publikation einer amerikanischen 

Konsensus-Konferenz unter der Leitung 

von Dr. Moran vor. Ziel ist, einen optimalen 

Ernährungszustand aufrechtzuerhalten, 

schwere Hypo- und Hyperglykämien 

zu vermeiden und so flexibel 

wie möglich mit dem Diabetes mellitus 

umzugehen. Mono- und Disaccharide 

werden nicht eingeschränkt, es werden 

mehrere kleine Mahlzeiten über den Tag 

verteilt eingenommen. Der Fettanteil 

der Nahrung soll 40% der Energieaufnahme 

und die zugeführte Energie insgesamt 

100-120% der RDA (recommended 

daily allowances) betragen. Eine intensive 

Schulung von Patient und Familie 

wird befürwortet. Auf dem Weiten- 

burg-Treffen vor zwei Jahren wurde das 

Thema ebenfalls diskutiert und man 

kam zu ähnlichen Empfehlungen. Zusätzlich 

wurde geraten, den Verzehr 

zuckerhaltiger Getränke einzuschränken. 

Das aktuelle Arbeitspapier der Arbeitsgemeinschaft 

Diabetes mellitus im 

Mukoviszidose e.V. wird zur Zeit gedruckt; 

in Abbildung 4 sind diese Empfehlungen 

zusammengefaßt. 

Ergebnisse der Abschlussdiskussion 

am ersten Tag der Konferenz: 

Zahlreiche offene Fragen zu Diabetes 

mellitus bei CF können nur durch 

neue klinische Studien beantwortet 

werden. 

In der abschließenden, sehr lebhaften 

Diskussion war der Stellenwert der Insulintherapie 

beim Diabetes mellitus 

des CF-Patienten unstrittig. Unterschiedlich 

ist das Vorgehen in den einzelnen 

Ambulanzen hinsichtlich der pathologischen 

Glukosetoleranz, bei der 

noch kein Diabetes mellitus besteht. 

Einige Teilnehmer empfehlen, zuckerhaltige 

Getränke wegzulassen, geben 

den Patienten Blutzuckermeßgeräte mit 

Der AKE (Arbeitskreis Ernährung) 

des Mukoviszidose e.V. empfiehlt 

bei CFDM 

• ausgewogene, vollwertige, fettdominante 

Kost mit 

• 15 - 20% Eiweiß, 40% Fett und 

40-45% KH bei einer 

• Energiezufuhr von 110-150% der 

DGE-Norm bezogen auf LSG/BMI 

• keine Mengeneinschränkung, aber 

Mahlzeiten-Splitting 

• kein Verzicht auf eine Mahlzeit zur 

Downregulation des BZ 

• alle Zucker erlaubt, aber keine Bolusmengen 

von Mono-/Dissacchariden 

• Einsatz natürlicher Resorptionsverzögerer 

(Ballaststoffe/Fett) 

Abbildung 4

nach Hause und schulen frühzeitig im 

Hinblick auf Diabetes. Nahrungssupplemente 

wie energiereiche Drinks sollen 

aus dieser Sicht von Patienten mit pathologischer 

Glukosetoleranz bevorzugt 

zu den Hauptmahlzeiten genommen 

werden, um einen negativen Einfluß auf 

die Blutglucose zu vermeiden. Andere 

Teilnehmer sprachen sich gegen eine 

Diät, gegen eine Therapie und auch gegen 

regelmäßige Blutzuckerselbsttests 

aus. Jedoch wurde allgemein als sinnvoll 

angesehen, ein pathologisches OGT- 

Testergebnis früher als erst nach einem 

Jahr zu kontrollieren. 

Methicillin-resistente S. aureus 

(MRSA) 

Am zweiten Tag der Tagung ging es um 

Problemkeime bei CF. Der erste Vortrag 

betraf Methicillin-resistente S. aureus 

(MRSA) und wurde von Frau Dr. Heike 

Bärmeier, Universitätsklinik für Kinder 

und Jugendliche Erlangen, gehalten. Das 

Antibiotikum Methicillin wurde im Jahr 

1951 eingeführt; MRSA gab es jedoch 

schon früher. Die Resistenz ist durch ein 

neues Penicillin-Bindeprotein begründet, 

das von dem chromosomalen mec- 

A-Gen kodiert wird. Methicillin-Resistenz 

ist deswegen so unangenehm, weil 

sie mit Multiresistenz gegenüber anderen 

wichtigen Antibiotika verbunden ist. 

Methicillin-resistente Staphylokokken 

weisen im Verhältnis zu nicht-resistenten 

Stämmen keine erhöhte Pathogenität 

auf. Ihr eigentliches Problem besteht 

in der Möglichkeit Epidemie-artiger 

Ausbrüche dieser multiresistenten Bakterien. 

In Blutkulturen wurden MRSA in 

Hinsichtlich der möglichen pathophysiologischen 

Zusammenhänge wurden weitere 

Fragen aufgeworfen. So ist zum Beispiel 

bisher nicht klar, ob bei CF zusätzlich 

eine Insulinresistenz besteht. Die 

Angaben aus der Literatur hierzu sind 

widersprüchlich. Einen Einfluß auf die 

Entwicklung des Diabetes könnte auch 

die chronische Entzündung bei CF haben, 

die zur erhöhten Zytokin-Freisetzung 

führt und die Inselzelle vermehrt 

belastet. Ob eine Belastung der 

Inselzelle auch durch die früher propagierte 

kohlenhydratreiche und fettarme 

Diät beeinflußt werden kann, wurde 

ebenfalls in den Raum gestellt. Insge- 

Thema des zweiten Konferenztages: 

Problemkeime bei CF 

den USA in bis zu 30% aller Fälle nachgewiesen, 

in Deutschland liegen die 

Zahlen bei 4-13%. 

Auch gesunde Personen können mit 

S. aureus kolonisiert sein. In der Normalbevölkerung 

beträgt die Kolonisationsrate 

13%, bei Klinikpersonal bis zu 100%. 

Methicillin-resistente Staphylokokken 

werden bei ca. 2% des Krankenhauspersonals 

nachgewiesen. Die Übertragung 

kann durch einen kolonisierten Patienten 

im Krankenhaus über das Personal auf 

Methicillinresistenter Staphylococcus aureus (MRSA) 


samt waren sich die Anwesenden einig, 

daß die zahlreichen offenen Fragen zum 

Diabetes bei Mukoviszidose nur durch 

neue, gut geplante klinische Studien beantwortet 

werden können. Eine zentrale 

klinische Fragestellung wäre die vergleichende 

Behandlung mit Sulfonylharnstoffen 

bzw. mit Insulin direkt nach 

Diagnosestellung. Auch eine umfassende 

Bewertung der diagnostischen Kriterien 

für den CF-Diabetes wäre sinnvoll. 

Schließlich müsste eruiert werden, inwiefern 

Patienten mit pathologischer 

Glukosetoleranz von einer frühen Intervention 

im Hinblick auf den Verlauf der 

CF profitieren können. 

einen anderen Patienten erfolgen. Drei 

Stunden nach Kontakt mit dem Keim 

sind noch Bakterien vorhanden. Händewaschen 

mit Seife unterbricht die Verbreitung 

der Bakterien. Eine Übertragung 

auf gesunde Familienmitglieder 

wurde bisher nicht nachgewiesen. Unstrittig 

ist auch, daß MRSA sich nicht 

durch Spontanmutationen bilden. 

Eine Untersuchung an 479 MRSA-positiven 

Personen zeigte bei 11% der Betroffenen 

nach Aufnahme in die Klinik 

MRSA-Stämme traten bei 13,1% von 449 Münchener CF-Patienten auf (1985-1995) neben 

57,9% methicillinsensitiven Staphylococcus aureus (MSSA). Es war kein Trend zum Anstieg 

der Häufigkeit erkennbar. Das mittlere Alter der Patienten mit MRSA lag höher als das der 

Patienten mit MSSA (16,0 vs 11,8 Jahre, p


Infektionen durch MRSA. Als Risikofaktoren 

wurden die Aufnahme auf die 

Intensivstation, chirurgische Wunden 

und intravenöse Verweilkatheter identifiziert. 

Schwerkranke, mit MRSA besiedelte 

Patienten sollten daher prophylaktisch 

antibiotisch behandelt werden, um 

eine Autoinfektion zu vermeiden. Im 

Rahmen von Epidemien ist die Behandlung 

derjenigen Personen sinnvoll, die 

nachgewiesenermaßen an der Übertragung 

der Epidemien beteiligt waren. 

Für die lokale Behandlung in der Nase 

bietet sich das Lokalantibiotikum Mupirocin 

an, die Haut kann mit Polyvidon-Jod 

desinfiziert werden. 

Bei einer Infektion durch MRSA ist Vancomycin 

i.v. indiziert, an weiteren Antibiotika 

kommen zum Beispiel Rifampicin, 

Chinolone oder Fusidinsäure in 

Frage. Grundsätzlich sollte immer diejenige 

Kombinationstherapie durchgeführt 

werden, die nach Vorliegen eines 

Antibiogramms als optimal identifiziert 

wurde. Zur Verhinderung der Ausbreitung 

von MRSA ist es wichtig, insbesondere 

in den Kliniken asymptomatische 

Träger zu identifizieren und eine 

sorgfältige Händedesinfektion zur Routine 

werden zu lassen. 

10 

Zur Bedeutung von MRSA bei Mukoviszidose 

gab Bärmeier einen Überblick 

über die vorliegenden Literatur (Tab. 2). 

In einer aktuellen Arbeit aus dem Brompton-Hospital 

wurde eine stark reduzierte 

Lungenfunktion als Risikofaktor für MR- 

SA-Infektionen identifiziert. Dabei war 

der Verlauf der Londoner MRSA- CF-Patienten 

nicht schlechter als der der nicht 

MRSA-besiedelten CF-Patienten. Auch 

ohne Behandlung waren die MRSA bei 

einem großen Prozentsatz der Patienten 

wieder verschwunden. 

In der CF-Ambulanz Erlangen wurde seit 

1990 bei 6 von 210 Patienten eine MRSA- 

Besiedelung festgestellt. Bei einem Patienten 

kam es zu einem starken Abfall der 

Lungenfunktion. Ein Patient hatte bereits 

bei der ersten Vorstellung in der Klinik im 

Alter von 4 Monaten MRSA im Rachenabstrich, 

wobei es sich um einen Kosovo- 

Albaner handelte. Der 1997 geborene 

Bruder hat jetzt (1999) ebenfalls MRSA 

mit einem identischen Resistenzmuster 

wie das ältere Geschwisterkind. Die Rolle 

der MRSA im Verlauf bei CF-Patienten 

ist nicht sicher belegt. Insbesondere fehlen 

Daten zum Spontanverlauf (Verlust 

der Keime) bzw. zu Eradikationserfolgen 

und -notwendigkeit. 

Autor Jahr CP-Pat MRSA.pos. Sonstiges 

Boxerbaum 1988 452 3% (=14) 1986, 11 verschiedene 

vorher 0% Stämme, 

keine Therapie 

Branger 1994 238 9,8% Daten aus 

(0 – 37,5%) 6 Kliniken 

Givney 1997 142 5% Krankenhausstämme, 

2 Patienten aus einer 

Familie mit verschiedenen 

Stämmen 

Thomas 1998 974 2,7% (26) 9 Pat. (35%) kürzer 

als 1 Monat 

nachweisbar, 

27% länger als 1 Jahr 

Tabelle 2 

In der Diskussion wurde deutlich, daß 

die Frequenz in anderen deutschen 

Ambulanzen bei 1-10% MRSA-besiedelter 

Patienten liegt. Hygienische 

Maßnahmen wurden von allen Beteiligten 

als das “A und O “zur Verhinderung 

der MRSA-Verbreitung angesehen. 

Fokussiert werden sollte insbesondere 

auf das Personal inklusive der 

Krankengymnasten. Die Isolation der 

Patienten ist notwendig, ebenso wie 

bei anderen multiresistenten Keimen. 

Eine Untersuchung und Eradikation 

bei Familienmitgliedern wurde allgemein 

nicht als erforderlich angesehen. 

Infektionen mit Burkholderia cepacia 

Prof. Adolf Bauernfeind aus München 

gab anschließend einen Überblick über 

die Bedeutung von Infektionen mit 

Burkholderia cepacia. Junge CF-Patienten 

sind nur selten mit diesem Problemkeim 

kolonisiert, die Rate steigt jedoch 

mit zunehmendem Alter an. In 

den Essener CF-Ambulanzen waren insgesamt 

5% von 202 Patienten mit B. cepacia 

besiedelt. Zum Nachweis dieser 

Bakterien ist eine adäquate mikrobiologische 

Methodik essentiell, da Burkholderia-Arten 

leicht übersehen oder mit 

anderen Spezies verwechselt werden 

können. Selektivmedien, die Polymyxin 

E (Colistin) enthalten, müssen verwendet 

werden. Außerdem muß mindestens 

48 Stunden und manchmal bis zu einer 

Woche gewartet werden, um langsam 

wachsende Stämme erkennen zu können. 

In 78 deutschen CF-Zentren betrug 

die Kolonisationsrate mit Burkholderia-Arten 

4,1%, wenn Selektivmedien 

verwendet wurden, während nur 1,8% 

der Patienten als damit besiedelt galten, 

wenn das mikrobiologische Labor ohne 

Selektivmedium gearbeitet hat. Mit den 

üblichen Kits lassen sich die Burkholderia-Arten 

nicht zuverlässig als B. cepacia 

identifizieren. 

Im Jahr 1998 wurde die Taxonomie der 

Burkholderia-Spezies revidiert. Phänotypisch 

identische, aber mit konventionellen 

Reaktionen genetisch nicht un-

Burkholderia cepacia (früher Pseudomonas cepacia) 

Es wird unterschieden zwischen B. cepacia, B. multivorans, B. gladioli, B. vietnamiensis, 

B. pseudomallei und weiteren bisher nicht bei CF nachgewiesenen Spezies (Bauernfeind, A., 

Schneider, I., Jungwirth, R., Roller, C.: Discrimination of Burkholderia multivorans and Burkholderia 

vietnamiensis from the Burkholderia cepacia genomovars I, III and IV by PCR. J. 

Clin. Microbiol. 37: 1335-1339, 1999) 

A. Bauernfeind 

terscheidbare Stämme werden in sog. 

Genomovara (GV) oder Genospezies 

zusammengefaßt. Zur sicheren Identifikation 

der Genomovara ist derzeit noch 

eine molekularbiologische Diagnostik, 

z.B. mit PCR (Polymerase-Ketten-Reaktion), 

nötig. B. cepacia kommt in den 

Genomovara I, III und IV vor. B. multivorans 

entspricht dem GV II, B. vietnamensis 

dem GV V. Von 91 Burkholderia-Stämmen 

aus Deutschland gehörten 

31% zu den Genomovara I, III und IV. 

Als B. multivorans wurden 65% identifiziert, 

3% als B. gladioli und 1% als B. 

pseudomallei. 

Kliniker hatten schon seit Jahren beobachtet, 

daß der Krankheitsverlauf nach 

B. cepacia-Besiedelung sehr 

unterschiedlich sein kann. Durch die 

neue Klassifikation wird es möglich, 

den Krankheitswert der einzelnen Genomovara 

besser einschätzen zu lernen. 

Das gefürchtete B. cepacia-Syndrom mit 

schwerer und rasch tödlich verlaufender 

Erkrankung wurde in Toronto und 

Edinburgh durch das Genomovar III 

ausgelöst. Nur 12% der in Deutschland 

isolierten B. species sind dieser Gruppe 

zuzuordnen. 

Zu der für den Kliniker schwierigen 

Frage, ob es sich bei positivem Burkholderia-Befund 

eher um eine vorübergehende 

Kontamination oder um eine 

persistierende Kolonisation oder Infektion 

handeln wird, konnte Bauernfeind 

zeigen, daß dieses Bakterium in 80% 

der Fälle mindestens zweimal hintereinander 

nachweisbar war. Der Median 

lag bei 3 positiven Befunden, wobei 

im Extremfall auch ein Nachweis 

über 10 Jahre vorkam. Die meisten Patienten 

sind mit anderen CF-typischen 

Bakterien co-kolonisiert, z.B. mit P. aeruginosa, 

S. aureus oder S. maltophilia. 

Bei den im eigenen Labor nachbeobachteten 

15 Patienten erfolgte der Erstnachweis 

von B. multivorans im Alter 

von 9 Jahren oder später. Eine antibiotische 

Therapie, in der Regel mit Meropenem 

und Fosfomycin, eradizierte die 

Bakterien in 10 von 15 Fällen. Bei 11 

Patienten war der klinische Verlauf 

trotz B. multivorans-Besiedelung stabil, 

während 3 Patienten, die mit hohen 

Fieber reagiert hatten und bei denen eine 

Eradikation mit Antibiotikatherapie 

nicht möglich war, verstarben. Daraus 

muß gefolgert werden, daß nicht nur 

das Genomovar III, sondern auch die 

Spezies B. multivorans (GV II) zu einer 

drastischen klinischen Verschlechterung 

führen kann. Die stark erhöhte Letalität 

der mit B. spezies besiedelten Patienten 

wurde auch durch Zahlen aus der Münchener 

Ambulanz deutlich: In den Jahren 

1987-1996 verstarben 50 von 545 

Patienten (9,2%) und darunter 41 der 

501 Patienten (8,1%) ohne und 9 der 40 

Patienten (22,5%) mit Burkholderia 

species besiedelten. Das bedeutet, daß 

von den mit B. cepacia besiedelten Patienten 

etwa 2,8 mal mehr im genannten 

Zeitraum verstarben. 

Abschließend wies Bauernfeind 

darauf hin, daß eine Inhalationsbehandlung 

mit Colistin mikrobiologisch 

unerwünschte Effekte begünstigt. 

Möglich ist ein Anstieg der Erregerkonzentration 

oder das Auftreten 

zusätzlicher Spezies. Dazu können 

Burkholderia spp, Serratia marces- 


cens oder Pseudomonas fluorescens 

mit einer erhöhten MHK gegen Colistin 

(≥ 16 mg/l) gehören. Diese Nebeneffekte 

sollte der Kliniker bei der 

Entscheidung zu einer pseudomonaswirksamenAntibiotika-Inhalationstherapie 

berücksichtigen. 

Stenotrophomonas maltophilia 

Dr. Klaus-Dieter Paul von der Universitätskinderklinik 

Dresden gab einen 

Überblick über Stenotrophomonas 

maltophilia. Dieser Keim hat in den 

letzten Jahrzehnten seinen Namen 

zweimal geändert: ursprünglich hieß 

er Pseudomonas, ab 1983 Xanthomonas 

und jetzt Stenotrophomonas maltophilia. 

Es handelt sich um ein Bakterium 

von mäßiger Virulenz, das wenig 

aggressive Proteasen und Elastasen herstellt. 

Stoffwechselprodukte von Stenotrophomonas 

maltophilia hemmen 

humanpathogene Pilze wie Candida 

oder Aspergillus fumigatus. Außerdem 

produzieren diese Bakterien den Stoff 

Maltophilin, bei dem es sich um ein 

makrolidartiges Lactam handelt. 

Stenotrophomonas maltophilia ist ein 

ubiquitär vorkommender Keim, wurde 

z.B. auch aus Wasser isoliert und kommt 

ebenfalls nosokomial vor. Die korrekte 

Identifikation dieser Bakterien gelingt 

mit kommerziellen Systemen in mehr 

als 87% der Fälle; jedoch werden Stenotrophomonas 

maltophilia zum Teil auch 

als Burkholderia cepacia fehlgedeutet. 

Erkrankungen, die durch diesen Problemkeim 

ausgelöst werden können, sind 

Pneumonien, Sepsis, Harnwegsinfekte, 

Infektionen der Weichteile und der Haut. 

Zur Bedeutung von S. maltophilia bei 

Mukoviszidose faßte Paul die Daten aus 

der Literatur zusammen. Je nach Ambulanz 

können diese Bakterien bei bis zu 

19% der untersuchten CF-Patienten isoliert 

werden. Die Häufigkeit S. maltophilia-positiver 

Abstriche aus der Umgebung 

betrug in der Ambulanz 32%, in 

Wohnungen nicht kolonisierter Patienten 

42%, in der Wohnung kolonisierter 

11


Patienten 36% und in der Klinik 17%. 

In 4 von 35 untersuchten Inhaliergeräten 

wurden S. maltophilia gefunden, 

während Pseudomonas aeruginosa in 

34 der 35 Fälle trotz Pseudomonas-Kolonisation 

der Patienten nicht nachgewiesen 

werden konnte. Ob der Krankheitsverlauf 

der CF durch S. maltophilia 

negativ beeinflußt wird, läßt sich 

noch nicht eindeutig belegen. In einigen 

Untersuchungen waren mit S. maltophilia 

besiedelte Patienten schwerer krank, 

in anderen nicht. 

Hinsichtlich der Prävalenz scheint es in 

den letzten Jahren zum Teil einen Anstieg 

der Häufigkeit gegeben zu haben. 

Im europäischen ERCF-Register beträgt 

die Prävalenz 4%. In den meisten Fällen 

wird der Keim nur einmal nachgewiesen; 

nur bei 11% handelt es sich um eine 

persistierende Kolonisation. Zur Frage 

der Behandlung gibt es kaum Daten 

aus klinischen Studien. Das Antibiotikum 

der ersten Wahl ist normalerweise 

TMP/SMX, Doxycyclin ist das Mittel 

der 2. Wahl. Wichtig ist die gezielte Therapie 

nach Resistogramm, da bis zu 70% 

der Bakterien gegen bestimmte Antibiotika 

resistent sind. 

12 

Stenotrophomonas maltophilia 

(früher Pseudmonas, dann Xanthomonas maltophilia) 

Stämme dieser Spezies traten bei 24% von 283 Münchener CF-Patienten (1985-1995) (Bauernfeind, 

A., Przyklenk, B.: Microbiological background for anti-Pseudomonas aeruginosa 

vaccination in cystic fibrosis. Behring Inst. Mitt. 98: 256-261, 1997) und bei 45% von 191 Patienten 

der Essener Universitätskliniken auf (1993-1999). Sie kommen signifikant öfter in 

Patienten mit häufiger Tobramycintherapie vor (Arleth, S., Bauernfeind, A., Bertele, R. M., 

Eberlein, E., Harms, K., Przyklenk, B.: Selection of Xanthomonas maltophilia in cystic fibrosis 

patients by tobramycin? XIth International Cystic Fibrosis (Mucoviscidosis) Congress, Dublin, 

Ireland, Abstr. MP 17, 1992) und können von Patienten zu Patienten übertragen werden 

(Bauernfeind, A., Przyklenk, B., Eberlein, E.: Incidence of identical types of Pseudomonas 

aeruginosa or Stenotrophomonas maltophilia in brothers and sister with cystic fibrosis. 

Monatsschr. Kinderheilkd. 144: 1042-1043 1996). Die Therapiemöglichkeiten sind zumeist 

eingeschränkt auf Kombinationen zwischen Cotrimoxazol oder einem Fluorochinolon mit Colistin 

(inhalativ) (derzeit aktivste Substanz ist Moxifloxacin, Bauernfeind, A., Eberlein, E., Ratjen, 

F.: Susceptibility of Stenotrophomonas maltophilia to moxifloxacin and ciprofloxacin alone 

and in combination with colistin. 13th Annual North American Cystic Fibrosis Conference, 

Seattle Washington, 1999, Abstr. accepted). Hinweise für eine pathogenetische Relevanz 

diese Spezies ergeben sich aus den klinischen Verläufen der Patienten mit S. maltophilia als 

Erreger (Dr. Ratjen, pers. Mitteilung). 


Diese Ausführungen und auch die Diskussion 

machten deutlich, daß die Bedeutung 

von S. maltophilia für den Verlauf 

der CF noch unklar ist. Nicht bekannt 

ist, wie zwischen einer Kolonisation 

und einer Infektion unterschieden 

werden kann, ob die Häufigkeit wirklich 

zunimmt oder ob die Zunahme 

Folge einer verbesserten Diagnostik ist 

und wie die Prognose der CF durch diese 

Infektion beeinflußt wird. Einige 

Teilnehmer berichteten über Patienten, 

die unter Besiedelung mit diesem Keim 

eine Verschlechterung der klinischen Situation 

erlebten. Doxycyclin sei z.T. unwirksam, 

alternativ kann mit Ciprofloxacin 

in einer Dosis von 2x1 g oral behandelt 

werden. 

Mykobakterien 

Eine weitere Gruppe von Problemkeimen, 

nämlich die Mykobakterien, wurde 

von Dr. Joachim Bargon und Dr. 

Hans-Reinhardt Brodt aus der Universitätsklinik 

Frankfurt dargestellt. Bargon 

berichtete von drei eigenen Kasuistiken: 

ein Patient blieb trotz Nachweis 

von M. avium klinisch völlig stabil, bei 

den beiden anderen gab es jedoch eine 

Verschlechterung bis hin zu einem FEV 1 - 

Abfall von > 70% auf 51% der Norm. 

Einen allgemeinen Überblick über die 

Mykobakterien präsentierte Dr. Brodt. 

Bei den Mykobakterien unterscheidet 

man knapp 60 verschiedene Spezies. 

Zu den häufig pathogenen Spezies 

gehören M. avium intracellulare und 

M. cansasii sowie die schnell wachsenden 

M. chelonae und M. abcessus. Die 

meisten Mykobakterien sind ubiquitär 

nachweisbar, zum Beispiel im Leitungswasser 

oder im Staub, wurden 

aber auch aus Waschanlagen für Bronchoskope 

isoliert. Zur Unterscheidung 

zwischen Kolonisation, Infektion und 

Erkrankung können Kriterin der American 

Thoracic Society (ATS) herangezogen 

werden. Hinweisend sind zum 

Beispiel - nach Ausschluß anderer Erkrankungen 

- kavernöse Infiltrate im 

Röntgenthorax und der mehrmalige 

Nachweis von Mykobakterien in hoher 

Keimzahl im Sputum. Bei den schnell 

wachsenden Mykobakterien kann es zu 

Gewebsreaktionen wie z.B. bei Infektionen 

mit Kokken, auch septische 

Krankheitsbilder mit Fieber und Leukozytose 

wurden beschrieben. Viele 

Keimträger zeigen jedoch keinerlei klinische 

Manifestationen: von 130 HIVnegativen 

Patienten mit positivem Mykobakterien-Befund 

erkrankten nur 26. 

Dabei gelten chronische Lungenerkrankungen 

als wesentlicher Risikofaktor. 

Zur Bedeutung der Mykobakterien für 

den Verlauf der CF zeigte Brodt eine 

Zusammenstellung von 6 Arbeiten aus 

der Literatur. Erkrankungen an M. avium 

oder M. gordonae wurden auch bei 

Mukoviszidosepatienten beschrieben. 

Hauptproblem bei CF sind die schnell 

wachsenden, schlecht zu behandelnden 

Mykobakterien, die auch mit Todesfällen 

assoziiert waren. Klinisch wirksame 

Antibiotika sind z.B. Clarithromycin, 

Azithromycin, Ethambutol, Rifabutin 

oder Amikacin. Wichtig ist, grundsätzlich 

eine Kombinationstherapie durchzuführen. 

Bewährte Therapieschemata 

sind in Tabelle 3 aufgeführt.

SPEZIES 

M. kansasii 

M. avium 

M. marinum 

M. simiae 

M. szulgai 

M. xenopi 

M. genavense 

M. haemophilum 

M. malmoense 

M. scrofulaceum 

M. ulcerans 

M. fortuitum 

M. chelonae 

1. WAHL 

Rifampicin (Rifabutin) 

+ Isoniazid + Ethambutol 

+ Levofloxacin (Sparfloxazin) 

Clarithromycin + Ethambuthol 

+ Rifabutin 

Cotrimoxazol 

(ev. plus Quinolone) 


+ Rifabutin 

Rifampizin + Isoniazid 

+ Ethambutol 

Rifampicin + Streptomycin 

+ Ethambutol + Levofloxacin 


+ Rifabutin 

Isoniazid + Streptomycin 

+ Ethambutol 

Clarithromycin + Rifabutin 

+ Prothionamid 

Clarithromycin + Ethambutol 

+ Rifabutin 

Cotrimoxazol + Streptomycin 

Clarithomycin + Cotrimoxazol 

+ Amikacin 

Clarithromycin + Amikacin 

+ Sulfonamide + Cefoxitin 

Behandlung atypischer Mykobakterien 

2. WAHL 

Rifampicin (Rifabutin) 

+ Prothionamid + Amikacin 

+ Clarithromycin 

Azithromycin + Ethambutol 

+ Amikacin + Ciprofloxacin 

Minocyclin oder Rifampicin 

+ Ethambutol 



keine bekannt 

Rifampicin + Cycloserin 

+ Amikacin + Ethambutol 



Cotrimoxazol 

Rifabutin + Doxycyclin 

+ Cycloserin 

Rifampicin + Cycloserin 

+ Clofazimin 

Streptomycin + Dapson 

+ Ethambutol 

Sulfonamide + Tetracycline 

+ Clarithromycin 

Clarithromycin + Tetracycline 

+ Imipenem 

BEHANDLUNGSDAUER 


18 bis 24 Monate ohne Rifampicin 

sonst ev. kürzer - mindestens 

12 Monate negative Kulturen 

mindestens 12 - 18 Monate 

(12 Monate negative Kulturen) 

mindestens 3 Monate, ggf. länger 

mindestens 12 -18 Monate 


12 - 18 Monate, 

cave Resistenzentwicklung 

mindestens 12 -18 Monate 


mindestens 3 Monate 

12 - 16 Monate 

mindestens 9 Monate 

keine Angaben 

6-12 Monate 

6 - 12 Monate 

Tabelle 3 

13


Alcaligenes und Klebsiellen 

Noch unklarer ist die Situation bei den 

Bakterien Alcaligenes und Klebsiellen. 

Privatdozent Dr. Felix Ratjen von der 

Universitätskinderklinik Essen berichtete 

hierzu in Vertretung von Frau Dr. 

Hübner von der Erwachsenen-CF-Ambulanz 

in Essen. 

Alcaligenes species (zumeist xylosoxidans) 

werden bei CF in einer Häufigkeit 

von etwa 2-10% aller Patienten gefunden. 

Typisierungen der in Patientenkollektiven 

isolierten Keime zeigten, daß es 

sich um z.T um unterschiedliche, z.T. 

um identische Stämme handelt. Manche 

Patienten sind chronisch mit Alcaligenes 

kolonisiert. Ko-Infektionen mit 

anderen CF-relevanten Keimen sind 

häufig. Die Prävalenz dieser Bakterien 

bei CF scheint in den vergangenen Jahren 

nicht zugenommen zu haben. Die 

klinische Bedeutung für den Verlauf der 

CF kann noch nicht sicher eingeschätzt 

werden. In einer aktuellen Arbeit wurde 

zwar ein Abfall der FEV1 von 63% auf 

57% des Solls über zwei Jahre beschrieben, 

jedoch blieb der Verlauf in anderen 

Fällen stabil. 

Zu Klebsiellen berichtete Ratjen, daß 

rund 10% der gesunden Bevölkerung mit 

K. pneumoniae besiedelt sind. Bei CF 

gehörten Klebsiellen in den 70er Jahren 

zu den am häufigsten nachweisbaren Keimen: 

in Toronto waren 1970 rund 40% 

der Patienten mit Klebsiellen kolonisiert. 

Heutzutage liegt die Prävalenz bei rund 

5%, wobei der Anteil von K. pneumoniae 

etwas größer ist als der von K.oxytoca. 

Diese Bakterien werden bei den meisten 

Patienten nur einmal nachgewiesen; 

chronische Besiedelungen sind selten. 

Klebsiellen können auch bei Patienten 

auftreten, die eine staphylokokkenwirksame 

Antibiotikatherapie erhalten. Daten 

zur klinischen Relevanz dieser Bakterien 

fehlen komplett. Da es sich in der Regel 

um transiente Kolonisationen handelt, 

ist davon auszugehen, daß ihr Einfluß 

auf den Verlauf der CF gering ist oder 

ganz fehlt. 

14 

Achromobacter (früher Alcaligenes) 

xylosoxidans subsp. xylosoxidans (A.x.x.) 

Mikrobiologisch ist diese Art charakterisiert als oxidase-positives, 

indol-negatives, saccharolytisches, nichtfermentierendes 

Stäbchenbakterium. Seine Antibiotika-Sensitivität ist 

nicht vorhersagbar und variiert zwischen breit sensitiv und 

multiresistent. A.x.x. wurde unter 180 CF-Patienten zweier 

Universitätskliniken in Essen im Zeitraum zwischen Februar 

1996 und Juli 1998 bei 16 (8,9% der Patienten) nachgewiesen. 

Bei 12 der 16 Patienten fand sich derselbe Stamm 

(RFLP-Typ). Alle Stämme waren zugleich gegen Colistin und 

Tobramycin resistent, beide oder eines dieser Antibiotika 

waren 14 der 16 Patienten inhalativ verabreicht worden. 

Obwohl A.x.x. bis zu zwei Jahren in den Patienten persistierte, 

konnte eine damit assoziierte klinische Verschlechterung 

nicht eindeutig nachgewiesen werden (Ratjen, F., Hübner, 

K., Bauernfeind, A.: Alcaligenes xylosoxidans subsp. xylosoxidans: 

prevalence and spread in cystic fibrosis patients. 

Pediatr. Pulmonol. Suppl. 17, p. 321,1998). 

Klebsiella 

Die Gattung Klebsiella besteht derzeit aus 7 Spezies. Humanpathogenetisch 

relevant sind darunter vor allem K. oxytoca und 

K. pneumoniae mit ihren Subspezies ozaenae und rhinoscleromatis. 

Unter 201 CF-Patienten der Essener Universitätskliniken 

wurden zwischen Januar 1995 und Dezember 1998 bei 7 Patienten 

(3,5%) K. pneumoniae, bei 5 (2,5%) K. oxytoca und bei einem 

K. ozaenae nachgewiesen. Persistenz von 2 bis 8 aufeinanderfolgenden 

Sputumproben wurde in 3 Fällen mit K. pneumoniae 

und bei K. ozaenae (in 8 Sputa) beobachtet. Ein Stamm (RFLP- 

Typ) wurde bei zwei Patienten gefunden. Drei der K. pneumoniae 

Stämme waren multiresistent (produzierten Betalaktamasen 

mit erweitertem Spektrum), zwei davon persistierten (Palm, 

A., Schneider, I., Bauernfeind, A., Ratjen, F.: Klebsiella spp. in cystic 

fibrosis patients. 6th Scientific Meeting of the European Society 

of Chemotherapy and Infectious Diseases, Istanbul, Turkey, 

Absrt. G6, 1999). 


A. Bauernfeind

Ergebnis der Abschlussdiskussion am 

zweiten Tag der Konferenz: 

Es ist notwendig, prospektiv Daten 

über Problemkeime und ihre klinische 

Relevanz zu erheben. 

In der abschließenden Diskussion 

wurde nochmals deutlich, wie rudi- 

Klinik 

Klinische Relevanz? 

Häufigkeit? 

begünstigende 

Faktoren? 

Monobesiedelung? 

Hygiene 

Isolation im 

Krankenhaus? 

Isolation in der 

Ambulanz? 

Therapie 

Indikation? 

Therapie? 

Eradikation 

möglich? 

MRSA 

wie bei Methicillinsensiblen 

S. aureus 

≈ 10% 

Antibiotika 

eher selten/unklar 

ja 

ja 

• bei klinischer 

Verschlechterung 

• bei mehrmaligem 

Nachweis initialer 

Eradikationsversuch 

Vancomycin + 

anderes Antibiotikum 

(immer Kombination!) 

unklar 

B. cepacia-Gruppe 

Variabel, bei ≈ 25% 

dramatische klinischeVerschlechterung 

2 - 7% 

inhalative 

Antibiotika, 

Kuraufenthalt 

selten 

ja 

ja 

immer 

nach Testung 

> 50% 

mentär zum Teil das Wissen um die 

genannten Problemkeime ist. Es 

wurde als wichtig erachtet, prospektiv 

Daten über diese Bakterien zu sammeln, 

insbesondere über ihre klinische 

Relevanz. Auch sollten das Projekt 

Qualitätssicherung Mukoviszidose 

und das Europäische CF-Register ER- 

Tabellarische Übersicht zu Problemkeimen bei Cystischer Fibrose 

Stenotrophomonas 

maltophila 

wahrscheinlich 

5 - 45% 

Häufige Therapie 

mit 

Aminoglykosiden 

selten 

nein 

nein 

nach Klinik 

nach Testung, 

am ehesten 

TMP/SMX, 

Moxifloxacin mit 

Colistin (inhal.) 

unklar 

Mykobakterien 

variabel 

1 - 3% 

unklar 

selten 

nein 

nein (außer TB) 

• nach Klinik 

• wiederholter 

Nachweis 

nach Testung 

unklar 

Achromobacter 

(Alcaligines) 

xylosoxidans 

wahrscheinlich 

3-10% 

Therapie mit 

Tobramycin 

oder Colistin 

selten 

nein 

nein 

nach Klinik 

nach Testung 

ja 

Klebsiella spp. 

unklar 

Therapie mit 

Aminopenicillinen 

selten 

nein 

nein 

nach Klinik 

nach Testung 

ja 


CF dafür genutzt werden, mehr Informationen 

über diese Bakterien zu erhalten. 

Ferner wurde angeregt, zu MR- 

SA und B. cepacia eine prospektive 

Datenerfassung in den am Wartburg- 

Treffen teilnehmenden Ambulanzen in 

die Wege zu leiten. 

Tabelle 4 

15


Warum Internet? 

Vor kurzem wurde ich, da in Bayern 

aufgewachsen, nach einem Rezept 

für Semmelknödel gefragt. Ein Kochbuch 

hatte ich gerade nicht zur Hand, 

aber einen PC vor mir. Was also lag 

näher, als ins Internet zu gehen? Über 

eine Suchmaschine wurde ich unter 

http://kochbuch.unix-ag.uni-kl.de/ 

R10.html fündig. 

Warum Internet für Semmelknödel? Eigentlich 

soll das nur ein Beispiel dafür 

sein, daß es kaum etwas gibt, was nicht 

im Internet zu finden wäre. Natürlich 

gibt es dort auch einige weniger schöne 

Seiten, aber wer Informationen 

sucht, wird im Internet sicher irgendwann 

fündig. 

Um Ihnen bezüglich Mukoviszidose 

das Suchen etwas zu erleichtern, gibt es 

seit kurzem das unter wissenschaftlicher 

Leitung von Herrn Dr. med. E. App 

(Freiburg) mit Unterstützung von 

Hoffmann-La Roche erstellte CF-Netz, 

erreichbar unter http://www.muko.net. 

Sie finden hier aktuelle Berichterstat- 

• Hr. Dr. med. App, Freiburg 

• Hr. Dr. med. Ballmann, Hannover 

• Hr. Dr. med. Bargon, Frankfurt 

• Fr. Dr. med. Bärmeier, Erlangen 

• Hr. Professor Dr. med. Bauernfeind, 

München 

• Hr. Dr. med. Brodt, Frankfurt 

• Fr. Dr. med. Brömme, Halle 

• Hr. Professor Dr. med. Dockter, 

Homburg/Saar 

• Hr. Dr. med. Holl, Gießen 

16 

tungen von Kongressen, den CF-Report 

als Internet bzw. Downloadversion, 

weiterführende Links zu anderen 

Sites zum Thema Mukoviszidose und 

seit neuestem auch das vielen bekannte, 

unter der Leitung von Prof. em. Dr. 

med. U. Stephan erstellte Schulungs- 

Teilnehmer 

• Hr.Professor Dr.med.Kolb, 

Düsseldorf 

• Hr. Professor Dr. med. Lindemann, 

Gießen 

• Hr. Professor Dr. med. Paul, 

Berlin 

• Hr. Dr. med. Paul, Dresden; 

• Hr. Oberarzt Dr. med. Posselt, 

Frankfurt 

• Hr. Privatdozent Dr. med. Ratjen, 

Essen 

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richtigen Semmelknödel müssen immer 

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Grenzach-Wyhlen 

• Fr. Eichacker, Grenzach-Wyhlen.

Literaturverzeichnis 

Vortrag Frau Dr. Bärmeier 

(Problemkeime) 

• Thomas, S., Gyi, K., Hodson, M. (1998): Methicillin-resistant 

Staphylococcus aureus: impact at a 

national cystic fibrosis centre. 

Journal of Hospital Infection 40: pp203 

• Frenay, H., Vandenbroucke-Grauls, C., Molkenboer, 

M., Verhoef, J. (1992): Long-term carriage, 

and transmission of methicillin-resistant Staphylococcus 

aureus after discharge from hospital. 

Journal of Hospital Infection 22, pp207 

• Givney, R., Vickery, A., Holliday, A., Pegler, M., 

Benn, R. (1997): Methicillin-resistant Staphylococcus 

aureus in a cystic fibrosis unit. 

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• Erbes, R., Wagner, A., Schaberg, T., Lode, H., 

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Vortrag Prof. Dockter 

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Vortrag Professor Dr. Holl 

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• Ambulante und stationäre Durchführung von Behandlungs- 

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und Jugendliche mit Diabetes sowie deren Eltern. 

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(1997) 

• Stellungnahme der Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische 

Diabetologie zur Frage einer Gewährung 

von Pflegegeld nach SGB XI an Kinder mit Diabetes 

mellitus. 


(1997) 

• Untersuchungen auf diabetische Folgeerkrankungen 

an Augen, Nieren und Nerven bei pädiatrischen 

Diabetespatienten. 


(1998) 

Vortrag Dr. Ratjen 

(in Vertretung von Frau Dr. Hübner) 


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Vortrag von Herrn Prof. Dr. Kolb 

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Vortrag Dr. Paul 


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Vortrag Dr. Posselt 

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Journal of Cellular Physiology 176, pp 472 

J. Cell Physiol. 176, pp 472

Hoffmann-La Roche AG 

79630 Grenzach-Wyhlen

Cf-Report 6 RZ

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