Unternehmen Leben DAK-Antrag zur ... - Selbsthilfe-rlp.de
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<strong>Unternehmen</strong> <strong>Leben</strong><br />
<strong>DAK</strong>-<strong>Antrag</strong> <strong>zur</strong> kassenindividuellen För<strong>de</strong>rung<br />
örtlicher <strong>Selbsthilfe</strong>gruppen nach § 20 c SGB<br />
För<strong>de</strong>rjahr 2A beä <strong>de</strong>r Deutschen Äogestellteini-Krainilkeinikasse<br />
Name <strong>de</strong>r <strong>Selbsthilfe</strong>gruppe<br />
Telefax<br />
Internet<br />
Ansprechpartnerin / Vorsitzen<strong>de</strong>(r)<br />
Anschrift / Telefon (wenn abweichend zu obigen Angaben)<br />
Treffpunkt <strong>de</strong>r Gruppe<br />
Bankverbindung<br />
j J Unsere <strong>Selbsthilfe</strong>gruppe verfügt über ein eigenes Konto.<br />
I J Unsere <strong>Selbsthilfe</strong>gruppe verfügt über kein eigenes Konto. *)<br />
Kontoinhaber (falls vom För<strong>de</strong>rempfänger abweichend)<br />
Anschrift<br />
Kreditinstitut<br />
Kontonummer<br />
*) Sofern Ihre <strong>Selbsthilfe</strong>gruppe über kein eigenes Konto verfügt, können Zuschüsse auch auf Privatkonten von Mitglie<strong>de</strong>rn Ihrer<br />
<strong>Selbsthilfe</strong>gruppe gezahlt wer<strong>de</strong>n. In diesem Fall bitten wie Sie, die nachstehen<strong>de</strong> Erklärung zu unterschreiben.<br />
Erklärung<br />
Hiermit erkläre ich, dass ich stellvertretend für die <strong>Selbsthilfe</strong>gruppe die För<strong>de</strong>rmittel durch die Krankenkassen/<br />
-verbän<strong>de</strong> in Empfang nehme. Ich bin verantwortlich fürdie ordnungsgemäße Verwendung <strong>de</strong>s Gel<strong>de</strong>s.<br />
Name, Vorname<br />
Datum • Unterschrift
Angaben <strong>zur</strong> SelbsthiSfegruppe (SHG)<br />
Krankheitsbild(er) <strong>de</strong>r SHG<br />
Seit wann besteht die SHG?<br />
Zugehörigkeit zu einem Lan<strong>de</strong>s-/Bun<strong>de</strong>sverband<br />
Q ja<br />
[Jj nein<br />
Wie viele Mitglie<strong>de</strong>r hat die SHG?<br />
Häufigkeit <strong>de</strong>r Gruppentreffen<br />
Mitglie<strong>de</strong>r- / Teilnehmerzahl <strong>de</strong>r SHG?<br />
Aufgabenstellung <strong>de</strong>r SHG<br />
Ist die Gruppe grundsätzlich offen für neue Mitglie<strong>de</strong>r /<br />
Teilnehmer?<br />
•<br />
ja<br />
nein<br />
Aktivitäten <strong>de</strong>r SHG / Kurzbeschreibung <strong>de</strong>s Angebotes (z. a Gespräche, Vorträge)<br />
Angaben <strong>zur</strong> beantragten För<strong>de</strong>rung<br />
Grundsätzlich wird die Pauschalför<strong>de</strong>rung <strong>zur</strong> Basisfinanzierung <strong>de</strong>r gesundheitsbezogenen <strong>Selbsthilfe</strong> über die<br />
kassenartenübergreifen<strong>de</strong> Gemeinschaftsför<strong>de</strong>rung aller Krankenkassen abge<strong>de</strong>ckt. Die hierfür maßgeben<strong>de</strong> <strong>Antrag</strong><br />
annehmen<strong>de</strong> Stelle erfragen Sie bitte über die Krankenkassen, LAG o<strong>de</strong>r <strong>Selbsthilfe</strong>kontaktstellen vor Ort.<br />
Zusätzlich beantragen wir För<strong>de</strong>rgel<strong>de</strong>r als pauschalen Zuschuss / Projekt<br />
Begründung<br />
Verwendung für<br />
• finanzielles Gesamtvolumen <strong>de</strong>s Projektes / Maßnahme<br />
• davon Eigenanteil<br />
• davon beantragte För<strong>de</strong>rgel<strong>de</strong>r über die<br />
Gemeinschaftsför<strong>de</strong>rung aller Krankenkassen<br />
• davon beantragte För<strong>de</strong>rgel<strong>de</strong>r bei an<strong>de</strong>ren<br />
Sozialversicherungsträgern, öffentliche Hand<br />
• Bei <strong>de</strong>r <strong>DAK</strong> wird ein zusätzlicher Zuschuss als<br />
Pauschal-/Projektför<strong>de</strong>rung beantragt in Höhe von<br />
Wir verpflichten uns, die Zuschüsse zweckgebun<strong>de</strong>n gemäß § 20 c SGB V zu verwen<strong>de</strong>n.<br />
Datum • Unterschrift<br />
Falls vorhan<strong>de</strong>n, bitten wir Selbstdarstellungsmaterial (z. B. Broschüre, Flyer, Handzettel) <strong>de</strong>m <strong>Antrag</strong> beizufügen.
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