Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG)

Antrag auf Leistungen nach dem
Unterhaltsvorschussgesetz (UVG)
Formular bitte in Druck-Blockschrift ausfüllen!
• Falls Sie eine der notwendigen Angaben nicht machen können, tragen sie bitte „unbekannt“ ein. In
Zweifelsfällen können Ihnen die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Unterhaltsvorschusskasse
helfen.
Die Leistung wird beantragt ab
(bitte unbedingt ausfüllen)
Datum
Eingangsvermerk der Behörde
Aktenzeichen der Behörde
Sozialverwaltung Abteilung Jugend (Jugendamt)
Schützenstr. 2, 53639 Königswinter
1. Angaben zum Kind, für das die Leistungen beantragt werden
(bitte Geburts- bzw. Abstammungsurkunde oder Auszug aus dem Familienbuch beifügen – Namensänderungen, bitte nachweisen)
Name, Vornamen
Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit
Straße, Nr. PLZ, Ort
1.1 Das Kind lebt bei
Das Kind lebt bei dem Elternteil, der das Kind betreut und mit dem eine häusliche Gemeinschaft besteht. Eine häusliche Gemeinschaft besteht nicht,
wenn das Kind in einem Heim oder einer Anstalt oder zur Vollzeitpflege in einer anderen Familie untergebracht ist.
einer anderen Person
seiner Mutter seinem Vater oder im Heim
An wie vielen Tagen in der Woche ist das Kind regelmäßig bei dem anderen Elternteil?
1.2 Angaben zum Elternteil bei dem das Kind lebt
Name, Vornamen
Datum
seit
Anzahl der Tage
Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit
Straße, Nr. PLZ, Ort Telefon E-mail
1.3 Aktueller Familienstand des Elternteils bei dem das Kind lebt
ledig verheiratet seit verwitwet seit (bitte Sterbeurkunde beifügen)
geschieden seit (bitte Scheidungsurteil beifügen)
vom Ehegatten dauernd getrennt lebend seit
Ich lebe vom Vater meines Kindes getrennt seit
Name, Vornamen des derzeitigen Ehegatten
Straße, Nr., PLZ, Ort
Datum
Datum
Datum
Datum
Die Ehegatten leben dauernd getrennt, wenn keine häusliche Gemeinschaft mehr besteht und wenigstens einer von ihnen die häusliche
Gemeinschaft nicht wiederherstellen will. Eine Trennung nur aus beruflichen oder politischen Gründen genügt hierfür nicht.
der Ehegatte lebt voraussichtlich für mindestens 6 Monate in einer Anstalt seit
Bitte Nachweise beifügen. Anstalten sind z.B. Krankenhäuser, Heil- oder Pflegeanstalten sowie die Strafvollzugs- und Untersuchungshaftanstalten.
1.4 Angaben zum Elternteil bei dem das Kind nicht lebt
Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vornamen
Datum
Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit
Straße, Nr. PLZ, Ort, ggf. letzte bekannte Anschrift
1.5 Weitere gemeinsame Kinder
Name, Vornamen Geburtsdatum lebt bei
w 51.1 – 3329 – 10.05

2. Niederlassungs- bzw. Aufenthaltserlaubnis bei ausländischen Staatsangehörigen (Bitte Niederlassungs- oder
Aufenthaltserlaubnis beifügen)
Das Kind ist im Besitz einer Niederlassungs- bzw. Aufenthaltserlaubnis ja nein
Der Elternteil, bei dem das Kind lebt, ist im Besitz einer Niederlassungs- bzw. Aufenthalterlaubnis ja nein
Wurde der Elternteil als Arbeitnehmer/-in von seinem im Ausland ansässigen Arbeitgeber
ins Bundesland entsandt? ja nein
3. Bei Kindern, deren Eltern nicht miteinander verheiratet sind (früher: nichteheliche Kinder)
Die Vaterschaft ist anerkannt oder festgestellt (bitte Nachweis beifügen) ja nein
Ein Vaterschaftsfeststellungsverfahren läuft ja nein
Es besteht eine Beistandschaft bzw. Amtsvormundschaft ja nein
Bezeichnung des Jugendamtes
Aktenzeichen
4. Bei Kindern, deren Eltern miteinander verheiratet sind bzw. waren (früher eheliche Kinder)
Es besteht Beistandschaft ja nein
Bezeichnung des Jugendamtes
Aktenzeichen
Das Kind gilt als in der Ehe geboren, der Ehemann ist jedoch nicht der Vater des Kindes ja nein
Eine Ehelichkeitsanfechtungsklage ist bereits anhängig ja nein
Bezeichnung des Gerichts
Aktenzeichen
5. Der andere Elternteil ist (Angaben, soweit bekannt)
beschäftigt bei
selbstständig als
krankenversichert bei
Arbeitgeber, Firma
genaue Bezeichnung
Name und Anschrift der Kasse
arbeitslos Rentenempfänger Sozialhilfeempfänger ALG II-Empfänger seit:
Erhält der andere Elternteil bereits Versorgungs- oder Rentenbezüge, geben Sie an Stelle des Arbeitgebers bite die Stelle oder
Kasse an, welche die Rente oder Versorgungsbezüge zahlt.
6. Unterhaltszahlungen, unterhaltsrelevante Leistungen
Ist der Elternteil bei dem das Kind nicht lebt, durch ein Gerichtsurteil, -beschluss, oder -vergleich oder durch eine schriftliche
Verpflichtungserklärung zur Zahlung von Unterhalt an das Kind verpflichtet?
nein
ja (bitte den entsprechenden Nachweis beifügen)
7. Unterhaltszahlungen, unterhaltsrelevante Leistungen
Erhält das Kind von dem Elternteil, bei dem es nicht lebt, regelmäßig Unterhaltszahlungen?
nein
ja, in Höhe von
Die letzte Unterhaltszahlung war in Höhe von
Betrag monatlich
Vorauszahlungen sind geleistet worden nein ja
€
Haben Sie auf Unterhalt verzichtet? nein ja (Bitte Nachweise beifügen)
Übernimmt der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, freiwillige oder vereinbarte Zahlungen oder Sachleistungen, die zur aktuellen
Unterhaltssicherung des Kindes beitragen? (z.B. Kosten der Unterkunft, Kindergarten-, Kindertagesstättenbeiträge, Musikunterricht, Vereinsbeiträge)
Betrag
Betrag
nein ja, in Höhe von €
8. Unterhaltsrealisierung (Bitte Nachweise beifügen)
Wenn keine Beistandschaft/Amtsvormundschaft besteht teilen Sie bitte mit, ob Sie
Art/Bezeichnung der Zahlung/Kosten
a) sich um Unterhaltszahlungen des anderen Elternteils bemüht haben. nein ja am ...............................
Art und Weise, Erfolg
€
€
Datum
seit
Datum
am
am
für die Zeit vom-bis
b) die Zahlung des Unterhalts schriftlich angemahnt haben nein ja, am ................................
c) Klage auf Zahlung von Unterhalt gegen den anderen Elternteil eingereicht haben nein ja, am ................................
d) beim Jugendamt eine Beratung im Rahmen des § 18 SGB VIII erhalten haben nein ja, am ................................
W 51.1 - 3329 - 10.05/Seite 2

e) die Beistandschaft beim Jugendamt beantragt haben nein ja, am ................................
f) versucht haben, den Aufenthaltsort des anderen Elternteils zu ermitteln nein ja, am ................................
g) Anzeige wegen Verletzung der Unterhaltspflicht erstattet haben nein ja, am ................................
9. Welcher Rechtsanwalt ist für Sie tätig
Name, Vorname
Telefon-Nr.
Straße, Nr., PLZ, Ort
10. Leistungen von anderen Stellen
10.1 Waisenbezüge, Abfindungen oder Schadenersatzleistungen wegen Tod eines Elternteils (bitte Sterbeurkunde beifügen)
Waisenbezüge sind insbesondere Waisenrente aus der Sozialversicherung (gesetzliche Unfallversicherung oder Rentenversicherung), Waisengeld
aus der Beamtenversorgung. Waisenrente (einschl. Grundrente) nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach Gesetzen, die das
Bundesversorgungsgesetz für anwendbar erklären, Schadenersatzleistungen, die dem Kind wegen Todes eines Elternteils in Form einer Rente oder
einmalig als Abfindung gezahlt werden. Bitte ggf. Nachweise beifügen.
Waisenrente
wird nicht bezogen
wurde beantragt am
wird bezogen von
Vorauszahlungen wurden
nicht bezogen
Grund des Nichtbezugs
Datum
Einmalige Abfindungen wurden
nicht bezogen gezahlt
Bezeichnung der Stelle
geleistet/gewährt
Bezeichnung der Stelle
bei
Datum
am
Datum
am
In Höhe von
In Höhe von
In Höhe von
10.2 Für das Kind wird gezahlt
a) Kindergeld nach dem Einkommensteuergesetz bzw. Bundeskindergeldgesetz ja nein
b) Auslandskindergeldzuschlag als Teil der Besoldung der Angehörigen des öff. Dienstes ja nein
c) Kindergeldähnliche Leistung, die außerhalb des Bundesgebietes von einer zwischen- oder
überstaatlichen Einrichtung gewährt wird. ja nein
d) Waisenbezüge o.ä. wegen Tod eines Stiefelternteils ja nein
Diese Leistung erhält der Elternteil bei dem das Kind lebt der Elternteil bei dem das Kind nicht lebt das Kind selbst
sonstiger Empfänger (Name, Bezeichnung)
€
€
€
Anschrift
Datum
Falls keine der oben genannten Leistungen für das Kind gezahlt wird:
Wurde eine dieser Leistungen beantragt? ja nein
Welche Leistung wurde beantragt? a) b) c) d)
Den Antrag stellte
Name
Datum der Antragstellung
bei (genaue Angabe bei welcher Behörde/Stelle der Antrag gestellt wurde) (Nachweis bitte beifügen)
11. ALG II / Sozialgeld / Sozialhilfe
Wurde ein entsprechender Antrag gestellt? nein ja bei
Behörde
Das Kind erhält Leistungen von
(Bitte Bescheide beifügen)
w 51.1 - 3329 –10.05/Seite 3

12. Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz
Wurde für das Kind schon einmal Unterhaltshaltvorschuss bezogen oder beantragt? (bitte Bescheid beifügen)
nein
Unterhaltsvorschuss wurde bezogen vom Jugendamt
ja
Unterhaltsvorschuss wurde beantragt beim Jugendamt
ja
13. Auf welches Konto soll die Unterhaltsleistung überwiesen werden?
Kontonummer
Bankleitzahl
für die Zeitspanne vom - bis
Ergebnis
Name d. Kontoinhabers/-inhaberin
Geldinstitut
14. Ergänzende Angaben (freiwillig)
Erklärung der Antragstellerin/des Antragstellers
Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollständig sind. Ich verpflichte mich, alle Änderungen unverzüglich mitzuteilen, die
für die Leistung nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) von Bedeutung sind (insbesondere Unterhaltszahlung des anderen
Elternteils, Zusammenzug mit dem anderen Elternteil, Änderung des Familienstandes des Antragstellers, Aufenthaltswechsel des
Kindes, Umzug des Antragstellers). Mir ist bekannt, dass eine Verletzung dieser Pflicht als Ordnungswidrigkeit geahndet werden
kann.
Für die Leistungen nach dem UVG werden Name, Anschrift und Geburtstag des Kindes und des Antragstellers auf Datenträger
gespeichert.
Ich bin auch ausdrücklich damit einverstanden, dass die notwendigen Daten zur Durchführung des UVG mit dem Beistand oder
Amtsvormund ausgetauscht werden. ja nein
Das Merkblatt zum UVG habe ich erhalten, auf meine Anzeigepflicht bin ich unter Hinweis auf Nr. VI des Merkblattes besonders
aufmerksam gemacht worden.
Dem Antrag bitte Kopie der Geburtsurkunde des Kindes sowie aktuelle Haushaltsbescheinigung des allein erziehenden
Elternteils und des Kindes beifügen.
Ort, Datum
Unterschrift Antragsteller/-in
Datenschutzrechtlicher Hinweis
Die Datenerhebung erfolgt auf Grund des Unterhaltsvorschussgesetzes (UVG). Zu den Angaben sind Sie gemäß §§ 60 ff Sozialgesetzbuch, Erstes
Buch (SGB I) verpflichtet. Ein Anspruch auf Unterhaltsleistungen nach dem UVG besteht nicht, wenn Sie sich weigern, die Auskünfte zu erteilen, die
zur Durchführung dieses Gesetzes erforderlich sind oder bei der Feststellung der Vaterschaft oder des Aufenthalts eines anderen Elternteils
mitzuwirken. Die für die Berechnung und Zahlung von Leistungen nach dem UVG erforderlichen persönlichen Daten können im Wege der
automatisierten Datenverarbeitung gespeichert und verarbeitet werden.
Bevor Sie den Antrag abgeben oder absenden, prüfen Sie bitte, ob Sie alle Angaben vollständig und richtig gemacht haben.
VERGESSEN SIE NICHT IHRE UNTERSCHRIFT!
Stadt Königswinter
Der Bürgermeister
Jugendamt
Schützenstraße 2
53639 Königswinter
w 51.1 - 3329 - 10.05/Seite 4

Stadt Königswinter 01.01.2009
Merkblatt zum Unterhaltsvorschussgesetz (UVG)
Seit dem 1. Januar 1980 ist das Gesetz zur Sicherung des Unterhalts von Kindern alleinstehender
Mütter und Väter durch Unterhaltsvorschüsse oder –ausfallleistungen (Unterhaltsleistungen) in Kraft.
Dieses Merkblatt soll Ihnen einen Überblick über den wesentlichen Inhalt des UVG geben.
I. Wer hat Anspruch auf die Leistungen nach dem UVG?
Anspruch auf Unterhaltsleistungen haben Kinder unter 12 Jahren. Dies gilt auch für ausländische
Kinder, wenn sie oder das alleinerziehende Elternteil im Besitz einer Niederlassungserlaubnis oder
Aufenthaltserlaubnis gem. § 7 Aufenthaltsgesetz sind.
1.
a) Das Kind lebt im Bundesgebiet bei einem seiner Elternteile. Es lebt bei einem Elternteil, wenn
zwischen beiden eine häusliche Gemeinschaft besteht, in der das Kind von dem Elternteil betreut
wird. Diese Gemeinschaft setzt nicht voraus, dass der alleinerziehende Elternteil einen eigenen
Haushalt hat; sie kann z.B. auch im Haushalt der Großeltern oder in einer Einrichtung für Mutter
und Kind bestehen.
Sie wird jedoch aufgehoben, wenn das Kind wegen einer geistigen, seelischen oder körperlichen
Behinderung oder aus erzieherischen Gründen für voraussichtlich wenigstens 6 Monate in Heimoder
Anstaltspflege oder zur Vollzeitpflege in eine andere Familie gegeben wird.
b) Dieser Elternteil ist
• ledig, verwitwet oder geschieden
oder
• lebt von seinem Ehegatten dauernd getrennt.
Dauernd getrennt lebend bedeutet, dass keine häusliche Gemeinschaft mehr besteht und
wenigstens einer der Ehepartner die häusliche Gemeinschaft nicht wieder herstellen will, weil er
die eheliche Gemeinschaft mit dem anderen ablehnt. Eine Trennung nur aus beruflichen Gründen
genügt hierfür nicht.
Als dauernd getrennt lebend gilt auch, wenn der Ehegatte für voraussichtlich wenigstens 6
Monate aufgrund von Krankheit, Behinderung oder gerichtliche Anordnung in einem Heim oder
einer Anstalt lebt. Anstalten sind die zur Unterbringung behandlungs- oder pflegebedürftiger
Personen bestimmten Einrichtungen des Gesundheitswesens (z.B. Krankenhäuser, Heil- oder
Pflegeanstalten), Erziehungsanstalten sowie die Strafvollzugs- und Untersuchungshaftanstalten.

2. Das Kind erhält nicht oder nicht regelmäßig wenigstens in der nach Abschnitt III in Betracht
kommenden Höhe
• Unterhalt von dem anderen Elternteil
oder entsprechende Leistungen
• Waisenbezüge
II. Wann besteht kein Anspruch auf die Unterhaltsleistung?
Der Anspruch ist ausgeschlossen, wenn
• beide Elternteile in häuslicher Gemeinschaft miteinander leben (gleich, ob sie miteinander
verheiratet sind oder nicht)
oder
• der Elternteil, bei dem das Kind lebt, verheiratet ist und in häuslicher Gemeinschaft mit dem
Ehegatten lebt,
(auch wenn der Ehegatte nicht der leibliche Vater oder die Ehegattin nicht die leibliche Mutter
des Kindes ist)
oder
das Kind nicht von einem Elternteil betreut wird, sondern sich z.B. in einem Heim oder in
Vollzeitpflege bei einer anderen Familie (z.B. auch bei Verwandten) befindet.
oder
• der Elternteil, bei dem das Kind lebt, sich weigert, die zur Durchführung des Gesetzes
erforderlichen Auskünfte zu erteilen oder bei der Feststellung der Vaterschaft oder des
Aufenthaltes des anderen Elternteils mitzuwirken.
oder
• der andere Elternteil seine Unterhaltspflicht durch Vorauszahlung erfüllt hat. Vorauszahlung ist
auch eine Zahlung zur Erfüllung einer Vereinbarung, nach der der Vater eines nichtehelichen
Kindes an Stelle des von ihm geschuldeten Unterhalts eine Abfindung zu leisten hat.
Auch ein wirksamer Unterhaltsverzicht steht einer Vorauszahlung gleich.
oder
• eine vorläufige Aufenthaltserlaubnis nach § 81 Abs. 3 Aufenthaltsgesetz vorliegt.
III. Wie hoch ist die Unterhaltsleistung?
Die Unterhaltsleistung beträgt ab 1.1.2009
für Kinder, die noch nicht 6 Jahre alt sind, mtl. höchstens 281,-- €
./. Kindergeld i. H. v. 164,-- € = 117,-- €
für Kinder im Alter von 6 – 11 Jahren mtl. höchstens 322,-- €
./. Kindergeld i. H. v. 164,-- € = 158,-- €
Der Abzug des Kindergeldes unterbleibt, wenn der andere Elternteil Anspruch auf Kindergeld oder
auf eine dem Kindergeld entsprechende Leistung (z.B. Kinderzulage oder -zuschuss) für das Kind
hat.
Beträge unter 5 EUR werden nicht ausgezahlt!

Darüber hinaus werden abgezogen:
Einkünfte des Kindes für denselben Monat.
Hierzu zählen:
a) Unterhaltszahlungen des anderen Elternteils. Als Zahlungen des anderen Elternteils gelten auch
• Leistungen, die während des Wehrdienstes dieses Elternteils nach dem
Unterhaltssicherungsgesetz für das Kind gezahlt werden.
• Zahlungen, die von einem Sozialleistungsträger in Erfüllung eines dem anderen Elternteil
zustehenden Anspruchs für das Kind gezahlt werden,
• Zahlungen Dritter (z.B. der Großeltern des Kindes), wenn sie nach der eindeutigen
Bestimmung des Zahlenden im Namen des anderen Elternteils zur Deckung des von diesem
geschuldeten Mindestunterhalts geleistet werden.
• Unterhaltszahlungen desjenigen, der sich für den Vater des Kindes hält, wenn die Ehelichkeit
des Kindes umstritten ist oder bei einem außerhalb der Ehe geborenen Kindes die Vaterschaft
noch nicht festgestellt ist.
b) Waisenbezüge, die wegen des Todes des anderen Elternteils gezahlt werden.
Waisenbezüge sind insbesondere
• Waisenrente aus der Sozialversicherung (gesetzlichen Unfallversicherung oder
Rentenversicherung),
• Waisengeld aus der Beamtenversorgung,
• Waisenrente (einschl. der Grundrente) nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach
Gesetzen, die das Bundesversorgungsgesetz für anwendbar erklären,
• Schadenersatzleistungen, die das Kind wegen des Todes des Elternteils in Form einer Rente
oder einmalig als Abfindung gezahlt werden.
Nicht abgezogen werden sonstige Einkommen des Kindes und das Einkommen des Elternteils, bei
dem das Kind lebt.
IV. Für welchen Zeitraum wird die Unterhaltsleistung gezahlt?
Die Unterhaltsleistung wird insgesamt längstens für 72 Monate gezahlt. Die Zahlung endet
spätestens, wenn das Kind 12 Jahre alt wird. Das gilt auch dann, wenn die Unterhaltsleistung noch
nicht volle 72 Monate gezahlt worden ist. die Unterhaltsleistung kann rückwirkend für einen
Kalendermonat vor dem Monat der Antragstellung gezahlt werden, soweit die in Abschnitt I unter
1a) bis 2 genannten Voraussetzungen bereits in dieser Zeit erfüllt waren und das Kind sich in
zumutbarer Weise bemüht hat, den anderen Elternteil zu Unterhaltszahlungen zu veranlassen. Hierzu
geben Ihnen im Einzelfall Mitarbeiter des Jugendamtes weitere Auskünfte.
V. Was müssen Sie tun, um die Unterhaltsleistungen zu bekommen?
Der alleinerziehende Elternteil oder der gesetzliche Vertreter des Kindes muss bei dem zuständigen
Jugendamt einen schriftlichen Antrag stellen. Die Mitarbeiter des Jugendamtes sind auf Wunsch
beim Ausfüllen des Antrages behilflich. Das Antragsformular erhalten Sie bei der Stadt Königswinter
– Abteilung Jugend – oder zum Herunterladen auf der Homepage unter www.koenigswinter.de
(Bürgerservice, Formulare).
VI. Welche Pflichten haben der alleinerziehende Elternteil und der gesetzliche Vertreter des
Kindes, wenn sie die Leistung nach dem UVG beantragt haben oder erhalten?
Sie müssen nach der Antragstellung alle Änderungen, die für die Leistung nach dem
Unterhaltsvorschussgesetz von Bedeutung sind, dem Jugendamt – Aufgaben nach dem
Unterhaltsvorschussgesetz – anzeigen, und zwar insbesondere

• wenn das Kind nicht mehr bei dem alleinerziehenden Elternteil lebt, wenn
• der alleinerziehende Elternteil heiratet (auch wenn der Ehegatte nicht der Kindesvater oder die
Ehegattin nicht die Kindesmutter ist),
• wenn sie den bisher unbekannten Aufenthalt des anderen Elternteils erfahren,
• wenn der andere Elternteil regelmäßig Unterhalt für das Kind zahlen will,
• wenn der andere Elternteil gestorben ist.
Die vorsätzliche oder fahrlässige Verletzung dieser Anzeigepflicht kann mit Bußgeld geahndet
werden.
VII. In welchen Fällen muss die Leistung nach dem UVG ersetzt oder zurückgezahlt werden?
Die Leistung nach dem UVG muss ersetzt werden
• wenn bei der Antragstellung vorsätzlich oder fahrlässig falsche oder unvollständige Angaben
gemacht worden sind oder später die Anzeigepflicht verletzt worden ist,
oder
• wenn das Kind nach der Antragstellung Einkommen erzielt hat, das bei der Berechnung der
Leistungen nach dem UVG hätte abgezogen werden müssen (vgl. Abschnitt III).
VIII. Wie wirkt sich die Unterhaltsleistung auf andere Sozialleistungen aus?
Die Unterhaltsleistung nach dem UVG gehört zu den Mitteln, die den Lebensunterhalt des Kindes
decken soll. Sie wird daher z.B. auf die Leistungen der ARGE nach dem SGB II nach angerechnet.
IX. Wie wirkt sich die Unterhaltsleistung auf die Unterhaltspflicht des anderen Elternteils
aus?
Wenn das Kind Leistungen nach dem UVG erhält, geht in Höhe dieser Leistungen der Anspruch auf
das Land über. Somit sind die Unterhaltszahlungen des anderen Elternteils oder etwaige
Waisenbezüge an das Jugendamt zu leisten.
X. Wer hilft, wenn das Kind weitergehende Unterhaltsansprüche hat?
Wenn weitergehende Unterhaltsansprüche des Kindes gegen den anderen Elternteil geltend gemacht
werden sollen, beraten und unterstützen Sie hierbei die Mitarbeiter des zuständigen Jugendamtes.