Palliation respiratorischer Symptome - Netzwerk Palliativmedizin ...

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Handlungsempfehlung:
Palliation respiratorischer Symptome
(Dyspnoe, Husten, Bronchorrhoe, Hämoptysen, terminales Rasseln)
Netzwerk Palliativmedizin Essen (NPE) / Erste Version, April 2005
Autoren: Korrespondenzadresse (Pos. 1-2):
1. Dr. med. Catrin Brinkmann Innere Klinik und Poliklinik (Tumorforschung)
2. Dr. med. Jörg Hense Westdeutsches Tumorzentrum
Universitätsklinikum Essen
Hufelandstrasse 55 | 45122 Essen
Tel.: +49 201 723 31 98 | Fax: +49 201 723 37 91
Mit Beiträgen von: Korrespondenzadresse (Pos. 3-6):
3. Dr. med. Peter Bauer Ruhrlandklinik Essen-Heidhausen
(endobronchiale Therapie) Das Lungenzentrum
4. Dr. med. Heinz Steveling Tüschener Weg 40 | 45239 Essen
(Pleuraerguss)
5. Dr. med. Thomas Wessendorf
(O2-Therapie, nicht-invasive Beatmung)
6. Hr. T. Meermann
(Physiotherapie)
7. Fr. Bärbel Schmuhalek, Fr. Beate Stark Korrespondenzadresse (Pos. 7):
(Pflegerische Maßnahmen) BS Pflegeteam
Moltkestr. 42 | 45138 Essen
Einleitung
Respiratorische Symptome stellen ein häufiges palliativmedizinisches Problem dar, ihre Prävalenz
nimmt bei onkologischen Patienten in der Terminalphase nochmals deutlich zu.
Spezifische Therapie
Bei der Therapie von Dyspnoe gelten die generellen Prinzipien der Palliation. Wenn möglich sollte(n)
die zu Grunde liegende(n) Ursache(n) erkannt und kausal oder spezifisch behandelt werden. Die Möglichkeiten
einer tumorspezifischen Behandlung sollten immer in Betracht gezogen werden, es sei denn,
onkologische Optionen sind bereits ausgeschöpft worden oder der Zustand des Patienten verbietet eine
solche Therapie.
Radiotherapie
Es existieren zahlreiche kontrollierte Studien, die den hohen Stellenwert hypofraktionierter thorakaler
Radiotherapien zur Palliation tumorbedingter respiratorischer Symptome bei Patienten mit Bronchialtumoren
belegen. Die Belastung des Patienten durch diese Behandlungsform ist meist sehr gering. Die Indikation
zur thorakalen Radiotherapie sollte daher unter Beachtung der Vorbehandlung von Indikation und
Kontraindikationen bei allen Patienten, unabhängig von der Art der malignen Grunderkrankung, mit einem
Strahlentherapeuten überprüft werden.
Spezifische systemische Therapie
Die Indikationsstellung folgt den Richtlinien der palliativen Chemotherapie. Neue Therapieansätze mit
geringer Toxizität und sehr gut dokumentierter Wirksamkeit in der Kontrolle respiratorischer Symptome sollten
Berücksichtigung finden z.B. Erlotinib beim nichtkleinzelligen Bronchialkarzinom.
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Pleurapunktionen
Der Pleuraerguss ist eine häufige Manifestation fortgeschrittener Tumorerkrankungen. Seine Auswirkungen
auf die Atmung des Patienten mit einer Ergussmengen-abhängigen Atemnot macht ihn zu einem
häufigen Problem palliativer Behandlung. Während cardial oder hepatisch bedingte Pleuraergüsse in weitem
Umfang medikamentöser Therapie zugänglich sind, ist bei tumorbedingten Ergüssen (Pleuritis carcinomatosa)
die lokale Therapie Mittel der Wahl. Ziel muss es sein, durch möglichst komplette Entleerung des
Rippenfellraumes über Schlauchsysteme die komprimierte Lunge in ihrer Funktion wiederherzustellen
und das Nachlaufen des Ergusses zu verhindern. Nach sicherer Diagnose ist die Pleurodese über das liegende
Schlauchsystem durch Substanzen wie Tetracycline oder Jodlösung zu versuchen, wenn der Pleuraraum
eine einzelne Kammer aufweist. Bei schnell nachlaufenden malignen Ergüssen sollte zur Reduzierung
der Häufigkeit von Thorakozentesen möglichst frühzeitig eine chemische Pleurodese (Erfolgsraten: 60-90%)
durchgeführt werden. Die Erfolgsraten liegen hier für Talkum bei 93%, für Bleomycin bei 50-73% und
für Tetrazykline bei bis zu 71%. Bei primärer Kammerung oder Kammerung nach vorangegangenen
Punktionen ist die primär operative Versorgung im Rahmen einer Thorakoskopie mit Talkumpleurodese
das Vorgehen der Wahl. Dies gilt auch für die Behandlung des Ergussrezidives nach chemisch-irritativer
Pleurodese über den Schlauch. Die palliative Pleurektomie als Maximaleingriff ist eher selten indiziert.
Bei nicht mehr ausdehnungsfähigen Lungen ist symptomorientierte Entlastungspunktion oder aber nach
Implantation eines Schlauches Ablassen in Eigenregie oder durch einen Pflegedienst mit Unterdruckflaschen
eine weitere Therapiemöglichkeit.
Endobronchiale Therapie
Die Möglichkeiten einer endobronchialen Therapie sind lokale Radiotherapie (Brachytherapie),
Laserung, Kryotherapie und die Implantation von Stents. Bei sorgfältiger Indikationsstellung (s. Abb. 4)
liegen die Erfolgsraten für alle genannten Methoden bei deutlich über 50% (s. Abb. 5).
Dyspnoe
Definition: Dyspnoe ist eine subjektive Sensation, die als „unangenehme Wahrnehmung der
Atmung“ definiert ist. Sie definiert sich hingegen nicht über die Messung der sie begleitenden
physikalischen Normabweichungen. Der Ausprägungsgrad einer Dyspnoe wird moduliert durch psychische,
soziale und spirituelle Faktoren.
Prävalenz / Risikofaktoren
Die Prävalenz von Dyspnoe bei Tumorpatienten ist abhängig durch die zu Grunde liegende Tumorentität
und nimmt abhängig vom Erkrankungsstadium, der Erkrankungsprogredienz und den tumorbegleitenden
Symptomen wie Kachexie und Asthenie zur Terminalphase hin deutlich zu. In den letzten 24 Lebensstunden
sind bis zu 80% der Tumorpatienten davon betroffen. Tumorunabhängige Risikofaktoren für die Entwicklung
einer Dyspnoe sind: Geschlecht (M:F=2:1), Nikotinabhängigkeit, vorbestehende Lungen- oder Herzerkrankung
(z.B. chronisch obstruktive Bronchitis, Emphysem, Kardiomyopathie, Rhythmusstörungen), Art der
tumorspezifischen Therapie wie z.B. eine stattgehabte Lungenbestrahlung (Fibrose, Pneumonitis).
Messung
Ähnlich der Instrumente zur Messung der Schmerzintensität kommt bei der Quantifizierung von
Dyspnoe eine verbale oder numerische Ratingskala zum Einsatz. Standardisierte EORTC Quality of Life Bögen
(EORTC QL-30) mit ihrem Lungenmodul (QLQ-LC13) sind validiert und allgemein verfügbar.
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Symptomatische Behandlung
Ist eine ursächliche Behandlung nicht möglich oder hat sich der Erfolg einer spezifischen Behandlung
noch nicht eingestellt, erfolgt eine alleinige bzw. eine zusätzliche symptomorientierte Behandlung. Bei
der symptomatischen Therapie von Dyspnoe existiert kein Äquivalent zur „Stufentherapie“ wie bei der
Behandlung von Tumorschmerzen.
Medikamentöse Therapie
Bei mit reversibler bronchialer Obstruktion einhergehenden Erkrankungen können b-Adrenergika
(inhalativ, s.c., i.v., p.os), Anticholinergika (inhalativ, s.c., i.v.) und Methylxanthine (s.c., i.v., p.os)
zur Bronchodilatation eingesetzt werden. Eine unkritische Gabe, etwa bei Fehlen jedweder bronchialer
Obstruktion, sollte aber unterbleiben, da hier die Nebenwirkungen (Tachykardie, Mundtrockenheit)
den seltenen geringen Nutzen überwiegen.
Der Effekt von Kortikosteroiden auf das respiratorische System beruht zum einen auf ihrer antiödematösen
Wirkung, die bei hochdosierter peroraler Gabe rasch eintritt, z.B. bei der Therapie der
oberen Einflusstauung, zum anderen auf ihrer antiinflammatorischen und antiobstruktiven Wirkung.
In der Palliation von Tumorpatienten mit Dyspnoe ist einer der wesentlichen Behandlungsansätze
die Suppression des „respiratorischen Bewusstseins“; dies ist nicht gleichbedeutend mit einer
Reduktion des Atemantriebes. Psychopharmaka, die in der Behandlung von Dyspnoe Anwendung
finden, sind Benzodiazepine und Neuroleptika, insbesondere aus der Gruppe der Phenothiazine. Es
existieren einige Studien, in denen die Wirksamkeit von Neuroleptika bei der Therapie von Dyspnoe
belegt wurde. So konnte ein antidyspnoeischer Effekt sowohl von Chlorpromazin als auch von Promethazin
gezeigt werden. In anderen Studien fand sich jedoch kein positiver Effekt auf die Ausprägung
einer Dyspnoe, so dass man die beobachteten Effekte zum einen als substanzspezifisch ansehen muss
und diese Substanzgruppe als Reservemedikation gelten sollte.
Benzodiazepine haben eine stärkere atemdepressive Wirkung als die meisten Opioide. Da Benzodiazepine
die atemdepressive Wirkung der Opioide jedoch verstärken, ist ihr Einsatz mit Blick auf
die Tachyphylaxie der antidyspnoeischen Wirkung der Opiate durchaus sinnvoll. Eine weitere Indikation
liegt in der anxiolytischen Behandlung bei Patienten mit akuter Dyspnoe (z. B. Lorazepam 1-2,5 mg
präferenziell s.l., alternativ p.os.).
Natürliche und synthetische Cannabinoide: therapeutisch relevante antidyspnoeische Effekte
werden erst bei starker Sedierung erreicht werden. Daher finden Cannabinoide bei der Therapie von
Dyspnoe aktuell keine Anwendung in der Praxis.
Lokalanästhetika blockieren J-Rezeptoren im Lungenparenchym, reduzieren die Wahrnehmung
eines erhöhten intrapulmonalen Drucks und wirken antidyspnoeisch obwohl sie paradoxerweise den
hyperkapnische Atemantrieb erhöhen. Inhalierte Lokalanästhetika können allerdings zu schwersten
Nebenwirkungen im Bereich der oberen Atemwege führen (gelegentlich tödliche Bronchospasmen)
und sind daher therapiefraktären Situationen vorbehalten.
Opioide entfalten ihre Hauptwirkung im CO2-sensitiven Atemzentrum, können auch über eine
zentrale Sympathikolyse (z.B. bei Patienten mit beginnender Herzinsuffizienz) antidyspnoeisch
wirken, oder indem sie durch ihre direkte sedierende Wirkung mit messbarem Effekt auf kognitive
Funktionen die Empfindung von Dyspnoe reduzieren.
Viele Tumorpatienten, die an Dyspnoe leiden, sind nur intermittierend dyspnoeisch, üblicherweise
in Zusammenhang mit körperlicher Belastung oder durch Verlegung der Atemwege mit Bronchialsekret
oder Blut. Bei diesen Patienten kann eine antizipatorische oder bedarfsweise Einnahme von normal
freisetzenden Opioidzubereitungen mit schnellem Wirkeintritt durchaus sinnvoll sein. Bei Patienten
mit chronischer Atemnot, z.B. bei Lymphangiosis carcinomatosa, ist eine regelmäßige Dauermedikation
hingegen gerechtfertigt. In diese Situation ist der intermittierenden Applikation nicht-retardierten
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Morphins (p.os oder s.c. / i.v.) gegenüber der Verwendung retardierter Morphinpräparate der Vorzug
zu geben. Außerdem ist zur Therapie von Dyspnoe mit Opioiden eine höhere Dosis als zur Therapie
von Schmerzen notwendig, das heißt, eine aus analgetischer Indikation bestehende Dosis muss um
mindestens 25% gesteigert werden. Alle Opioide entwickeln auch bei der Behandlung von Dyspnoe
eine rasche Tachyphylaxie, die entsprechend rasche Dosisanpassungen notwendig macht (Abb. 1).
Insgesamt ist diese Substanzgruppe ein unverzichtbarer Bestandteil bei der Kontrolle respiratorischer
Symptome (s. Husten, Hämoptysen).
Sauerstofftherapie
Bei chronischer Hypoxie ist die Sauerstofflangzeittherapie als effektive Maßnahme etabliert, wobei
sich die Kriterien hier an bekannten Leitlinien orientieren sollten (Leitlinien der DGP zur Sauerstofflangzeittherapie,
Pneumologie 2001; 55: 454-464). Die Datenlage bei respiratorischer Insuffizienz
infolge COPD ist hier eindeutig, Studien speziell zu Patienten mit malignen Erkrankungen liegen jedoch
nicht vor. Zur Erhöhung der Belastbarkeit ist bei mobilen Patienten die Verordnung einer mobilen
Sauerstoffquelle sinnvoll. Bei hohen Flußraten kann die transtracheale Applikation bei ausgewählten
Patienten von Vorteil sein. Üblicherweise erfolgt eine Sauerstoffgabe nur bei mittels Pulsoxymetrie
oder arterieller BGA nachgewiesener Hypoxämie. Dies kann in der Palliativsituation nicht gefordert
werden, so dass hier der Patient befragt wird, in welcher Situation die Gabe nasalen Sauerstoffs eine
Linderung der Dyspnoe bewirkt. Das kann intermittierend bedarfsweise oder kontinuierlich sein.
Bei der überwiegenden Mehrzahl der Patienten reicht eine intermittierende Gabe - vor, während oder
nach - einer geplanten Belastung aus.
Nicht-invasive Beatmung (NIV)
Bei Tumorpatienten wird eine längerfristige Beatmung i.d.R. nicht angestrebt, doch hat sich die
NIV bei chronischer Insuffizienz (insbesondere Versagen der Atempumpe) infolge nicht-maligner
Erkankungen (z.B. neuromuskärer Genese) als wirkungsvolle Maßnahme zur Steigerung von Lebensqualität
herausgestellt. Bei Tumorpatienten muß im Einzelfall entschieden werden. Bei akuter Verschlechterung
infolge Pneumonie oder Exazerbation einer gleichzeitig bestehenden COPD kann NIV
eine Intubation, die unter palliativen Gesichtspunkten möglichst umgangen werden sollte, verhindern
helfen.
Pflegerische Maßnahmen
>> Optimale Lagerung, bevorzugt Oberkörper hochlagern, bei Vigilanzminderung oder Sedierung
in der Terminalphase zusätzlich 30° Seitenlagerung zur besseren Drainage von Sekret.
>> Möglicher Einsatz der Atemhilfsmuskulatur (Zwerchfellatmung)
>> Mögliche Mobilität gewährleisten => Hilfsmittel anbieten und rechtzeitig zur Verfügung stellen
(Rollstuhl, fahrbarer Toilettenstuhl, elektrisch verstellbares Krankenpflegebett, Badewannenlifter).
>> Alle pflegerischen Maßnahmen in Ruhe und mit Zeit durchführen sowie für eine ruhige
Umgebung und Atmosphäre sorgen.
>> Vertrauen und Kompetenz ausstrahlen und vermitteln.
>> Optimale Mundpflege: Lutschen von gefrorenen Obststückchen, gefrorenen Säften oder Lieblingsgetränken
(optimal: Ananas in der das Enzym Ananase enthalten ist, welches die Schleimhaut
reinigt und regeneriert). Lemonsticks enthalten Wasser bindendes Glycerin, welches zusätzlich
austrocknet. Entfernen von Belägen mit warmem Wasser, Tee oder physiologischer NaCl-Lösung.
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Salbeitee bei trockenem Mund vermeiden, trocknet zusätzlich aus. Wenn der Patient nicht in
der Lage ist den Mund selbstständig zu spülen empfiehlt sich ein Auswischen des Mundes mit
in Tee oder dem Lieblingsgetränk getauchten Watteträgern. Die Lippen mit Fettcreme oder Honig
geschmeidig halten, Bestreichen der Zunge mit Butter oder Olivenöl.
>> Für frische Luft im Raum sorgen.
>> Nähe-Distanz Konflikt erkennen und abwägen; Gespräche mit dem Patienten und den Angehörigen.
>> Reflektierte O2-Gabe; bei erfolgreichem Vermitteln von Ruhe, Vertrauen, Kompetenz häufig
nicht erforderlich; dient der psychischen Unterstützung und Beruhigung des Patienten und
kann antizipatorisch im Rahmen körperlicher Aktivität erfolgen.
>> Gespräche mit dem Patienten und den Angehörigen auch zur Vorbereitung auf denkbare
Komplikationen
Physiotherapie bei Dyspnoe
Atemerleichternede Stellungen: Alle Stellungen, die das Gewicht des Schultergürtels vom Thorax nehmen,
erleichtern das Atmen. Der Kutschersitz ist dabei die bekannteste Stellung. Hierbei sitzt der Betroffene auf
dem Stuhl, der Thorax wird nach vorne geneigt und die Ellenbogen auf den Knien abgestützt.
Lippenbremse: Durch die Lippenbremse kommt es zum Gegendruck im Bronchialsystem. So kann es
nicht zum Bronchialkollaps kommen. Die Ausatmung wird so verlängert und gleichzeitig ein Reiz zum
einfacheren, tiefen Einatmen gesetzt. COPD- Patienten, die Schwierigkeiten mit der Expiration haben, werden
so angehalten automatisch länger auszuatmen. In Atemnot sollte der Betroffene, in Kombination mit einer
atemerleichternden Stellung, als aller erstes die Lippenbremse anwenden.
Packegriff: Durch Abziehen einer Hautfalte beim Einatmen im Bereich des unteren Rippenbogens wird
der Einatemwiderstand geringer (kurzfristiger Effekt) und erleichtert so das Atmen.
Ausstreichungen der Intercostalräume: In der Intercostalmuskulatur entstehen bei häufiger Atemnot
Myogelosen oder andere Verspannungen, die durch Ausstreichungen mit den Fingern gelöst werden können
und so die Atmung erleichtern.
Kontaktatmung: Durch Auflegen der Hände am Thorax beim Betroffenen signalisiert man, dass dieser
nicht alleine mit seinem Problem ist. Man kann in der Expiration unterstützend manuelle Vibrationen setzen.
Eventuell kann so auch zusätzlich Sekret gelöst werden, was die Atemwege verstopft.
Husten
Die Prävalenz von Husten bei Palliativpatienten liegt zwischen 29 und 83%. Tumorbedingte Risikofaktoren
für die Entwicklung eines Hustens sind: Bronchialbefall, mediastinale Tumorlokalisation, obere Einflussstauung,
Pleuraerguss und/oder Pleurakarzinose, Perikarderguss, tracheobronchiale Fisteln und Lebermetastasen.
Nicht tumorbedingte Risikofaktoren für die Entstehung eines Hustens sind: bronchiale Obstruktion,
Bronchiektasen, Infektionen, Lungenembolie, Herzinsuffizienz, gastro-ösophagealer Reflux. Unkontrollierter
Husten kann zum Auftreten von Kopfschmerzen, Schlafstörungen, Erbrechen, Hämoptysen, Rippenfrakturen
und zur Synkope führen. Die Behandlung von Husten erfolgt nach denselben Prinzipien wie die der
Dyspnoe, d.h. die zugrunde liegende Ursache sollte, wenn möglich, behandelt werden. Bronchosekretolytika
sollen bei bronchialer Hypersekretion die Expektoration erleichtern, indem sie die Viskosität des Bronchialschleims
vermindern. Sie können oral als Tabletten- oder Brausetabletten eingenommen oder auch
vernebelt werden. Sie besitzen keine antitussive Wirksamkeit und es existieren keine Untersuchungen, die
ihre Wirksamkeit als Komedikation in der Behandlung des Hustens belegen.
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Eine antitussive Therapie sollte auf der Basis von Opioiden immer bei unproduktivem Husten und bei
produktivem Husten schwacher, bettlägeriger Patienten und in der Terminalphase erfolgen.
Bei den Opioiden können mit abnehmender antitussiver Potenz eingesetzt werden: Oxycodon, Codein,
Dextromethorphan, Dihydrocodein, Hydrocodon, Morphin, Hydromorphon und Levomethadon. Meist ist
eine regelmäßige Dauermedikation gerechtfertigt. Die Wirksamkeit nicht-retardierter Opiate mit kurzer
Halbwertszeit ist gleichwertig zu retardierten Morphinpräparaten oder Substanzen mit langer Halbwertszeit
(z. B. Methadon).
Bei weiteren zentral wirksamen Antitussiva ist die hustendämpfende Wirksamkeit bei Tumorpatienten
nur für Noscapin und Clobutinol mit geringer Evidenz belegt.
Bei pharyngealer Irritation als Ursache des Hustenreizes können Lokalanästhetika z. B. in Form von
Lutschtabletten verabreicht werden. Inhalative Lokalanästhetika, z. B. vernebeltes Lidocain oder Bupivacain,
sind ebenfalls antitussiv wirksam, stellen aber aus den oben angegeben Gründen nur eine Reservemedikation
dar. Da sie den Würgereflex unterdrücken, ist es notwendig, den Patienten nach der Inhalation bis zum
Abklingen des lokalanästhetischen Effektes nüchtern zu lassen.
Physiotherapie bei Husten
Ein unproduktiver Husten sollte vermieden werden. Maßnahmen wären hier zum Beispiel einen
Schluck Wasser trinken, einen Augenblick die Luft anhalten oder zwischen schnellen, nicht tiefen Ein- und
Ausatmen hin und her zu wechseln. Um produktiv zu husten, muss man wissen, dass es häufig besser ist
einen frühen Hustenreiz zu unterdrücken. Man nennt dieses „Sekret sammeln“. Ist dieser Hustenreiz überhaupt
nicht mehr zu unterdrücken, hat man nun eine wesentlich größere Chance zum Abhusten. Außerdem
schont man mit dieser Technik sein Bronchialsystem. Vielleicht ist es dem ein oder anderen Betroffenen
möglich gegen geschlossene Lippen zu husten. Dann sollte man dieses aus dem gleichen Grunde tun.
Hilfsmittel beim Abhusten können der VRP1 (Flutter) oder das Cornet sein. Manchmal hilft auch ein Abklopfen
mit hohler Hand auf dem Rücken. Eine einfache simple Lagerung des Patienten auf die bessere Lungenhälfte
ist häufig auch sehr effektiv. Hierbei kann die Schwerkraft Einfluss auf das Bronchialsystem nehmen.
Es ist bei nicht zu zähem Sekret ausreichend den Patienten einige Minuten in dieser Lage tiefer durchatmen
zu lassen.
Bronchorrhoe
Definition: > 100 ml wässriges Sputum / 24h. Es sind maximale Sekretmengen von bis zu 9 l /24h
beschrieben worden. Neben zahlreichen Ursachen bei benignen Erkrankungen ist die Bronchorrhoe bei
primären Lungentumoren häufig mit dem bronchoalveolären Karzinom (BAC) und bei pulmonaler Metastasierung
mit neuroendokrinen Pankreastumoren assoziiert. Die Behandlung besteht aus dem Ausgleich von
Flüssigkeits- und Elektrolytverlusten; Anticholinergika und Glucokortikoide sind meist unwirksam. Die Therapie
der Wahl besteht in der Gabe von Erythromycin (4x0,5 g/d p.o.) oder Clarithromycin (2x500 mg/d p.o.).
Die Wirksamkeit dieser Behandlung wird mit der Inhibition der parakrinen Aktivität der Makrophagen in
Zusammenhang gebracht. Bei refraktärer Bronchorrhoe wurden kasuistische Erfolge mit inhalativem Indomethacin
(beim BAC) und mit Octreotid (beim neuroendokrinen Pankreaskarzinom) berichtet.
Hämoptysen
Die Prävalenz von Hämoptysen bei Patienten mit einem Bronchialkarzinom liegt bei 47-70%. Leichte
oder mittelgradige Hämoptysen erfordern keine aktive Intervention. Wenn sie trotz suffizienter, antitussiver
Therapie an Häufigkeit zunehmen, können orale Hämostyptika, wie z.B. Tranexamsäure (Cyklokapron® 2-3
Tbl. 2-3mal täglich) eingesetzt werden. Sie reduzieren kapilläre Sickerblutung, wirken aber nicht bei
arteriellen oder venösen Blutungen. Sollten orale Hämostyptika nicht innerhalb weniger Tage helfen, kann
bei fehlender Vorbehandlung eine hypofraktionierte Radiotherapie zur Symptomkontrolle in Betracht
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gezogen werden. Ihre Erfolgsrate bei der Therapie von Hämoptysen reicht von 83 bis 90%, unabhängig von
der Histologie des Tumors. Ihr Effekt hält etwa 50% der Überlebenszeit der Patienten an. Falls in der
Erkrankungsphase noch indiziert stellen endobronchiale Therapieformen effektive Methoden der Stillung
bronchialer Blutungen dar. Als massive Hämoptysen wird eine Expektoration von über 200 ml Blut innerhalb
von 24 Stunden bezeichnet. In der großen Mehrzahl der Fälle gehen sie vom arteriellen Gefäßsystem aus.
Bei Bronchiektasen, Aspergillomen, Lungenabszess und Infektionen, wie z.B. Tuberkulose kommen sie am
häufigsten vor. Eine maligne Erkrankung ist nur selten die Ursache. Interventionelle Maßnahmen wie
Bronchoskopie, Intubation und arterielle Embolisation sind bei Patienten in der Terminalphase nicht angezeigt.
Daher sollten solche Patienten mit schnellwirksamem Morphin (p.o., s.c., i.v.) bis zur suffizienten antidyspnoeischen
/ antitussiven Wirkung und mit Benzodiazepinen bis zur Anxiolyse titriert werden.
Bzgl. der pflegerischen Maßnahmen gelten die bei der Dyspnoe erwähnten (s.o.). In der Pflege von
Patienten mit Hämoptysen ist es sowohl für den Patienten als auch die Angehörigen sehr hilfreich, rote oder
grüne Tücher zum Auffangen des Blutes zu benutzen.
Terminales Rasseln
In der Terminalphase sind viele Patienten zu schwach, um von der Trachea oder dem Hypopharynx
produzierten Schleim abzuhusten, es resultiert ein rasselndes Atemgeräusch während der In- und Exspiration,
das als terminales Rasseln bezeichnet wird. Der Großteil der Patienten ist sich dieses Geräusches nicht
bewusst, die Angehörigen sind in der Regel aber stark beunruhigt. Die Prävalenz liegt bei 60-90% in der
Terminalphase. Die Therapie ist symptomatisch: Der Patient sollte optimiert gelagert werden um eine
Dränage des Sekrets zu fördern. Das Absaugen der zentralen Atemwege sollte unterlassen werden. Eine
eventuell bestehende parenterale Flüssigkeitszufuhr sollte auf ein Minimum reduziert oder beendet werden.
Zur medikamentösen Therapie werden Anticholinergika eingesetzt. Butylscopolamin und Glycopyrronium
haben den Vorteil, dass sie keine zentralen Nebenwirkungen wie Scopolamin und Atropin besitzen (Abb. 2).
Die Geschwindigkeit des Wirkeintritts von Butylscopolamin ist rascher als nach der Gabe von Glycopyrronium.
Fazit für die Praxis
>> In der Betreuung von Patienten mit respiratorischen Symptomen sollte Ruhe bewahrt und
Kompetenz und Vertrauen ausgestrahlt werden. Alle pflegerischen Maßnahmen sollten mit
Pausen durchgeführt werden und eine Hyperaktivität des Patienten sollte vermieden werden.
>> Wichtige Medikamente für eine optimale Kontrolle respiratorischer Symptome sind Opiate,
Benzodiazepine und evtl. Neuroleptika (Chlorpromazin oder Promethazin). Ihr antizipatorischer
Einsatz bei situativer Dyspnoe (z.B. vor körperlicher Belastung) ist empfehlenswert.
>> Bei bronchialer Hypersekretion sollte zunächst die Flüssigkeitszufuhr auf das notwendige Maß
reduziert werden. Anticholinerge Substanzen können zur Sekretostase eingesetzt werden. Bei
Bronchorrhoe hingegen sind Erythromycin und Clarithromycin die Medikamente der ersten Wahl.
>> Sauerstoff sollte nur den Patienten, die einen eindeutigen klinischen Nutzen haben angeboten
werden
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Literatur
1. Oxford Textbook of Palliative Medicine (Hrsg. Geoffrey W. C. Hanks, Neil Macdonald, Derek Doyle),
Second Edition. University Press Inc., Oxford-New York-Tokyo, Oxford, 1998:
Sam Ahmedzai, Palliation of respiratory symptoms, 9.5.
2. Ripamonti C, Fusco F.:
Respiratory problems in advanced cancer, Support Care Cancer.
2002 Apr; 10(3):204-16.
3. LeGrand SB, Khawam EA, Walsh D, Rivera NI.:
Opioids, respiratory function, and dyspnea.
Am J Hosp Palliat Care. 2003 Jan-Feb; 20(1):57-61.
4. Dudgeon DJ. Managing dyspnea and cough.:
Hematol Oncol Clin North Am.
2002 Jun; 16(3):557-77, viii.
5. Leitfaden Palliativmedizin (Hrsg. Claudia Bausewein, Susanne Roller, Raymond Voltz),
2. Auflage.
Urban & Fischer, 2003
6. Palliativmedizin (Hrsg. Stein Huseboe, Eberhard Klaschik),
3. Auflage.
Springer Verlag, 2003
7. 7. Back IN, Jenkins K, Blower A, Beckhelling J.:
Astudy comparing hyoscine hydrobromide and glycopyrrolate in the treatment of death rattle.
Palliat Med. 2001 Jul;15(4):329-36.
Essen im April 2005
Termin der nächsten Überarbeitung April 2007
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Akute Atemnot
Patient ohne Opiodtherapie Patient mit bestehender Opiodtherapie
Morphin 2,5-5 mg s.c. oder
Hydromorphon 1-2 mg s.c.
ggf. wiederholen
Lorazepam expedit 1-2,5 mg s.l.
ggf. Chlorpromazin 25 mg p.os
Abb.1: Medikamentöse Therapie von Dyspnoe.
Bedarfsmedikation + 30%
ggf. wiederholen
Chronische Atemnot
Lorazepam expedit 1-2,5 mg s.l.
ggf. Chlorpromazin 25 mg p.os
Umstellung auf diskontinuierliche Applikation
Basale analgetische Dosis + 25%
Keine Begrenzung des Applikationsintervalls
Medikament Dosis Applikationsform Applikations- Zentrale
(mg) intervall (h) Nebenwirkung
Butylscopolamin 20 i.v. / i.m. / s.c. max. q5h Keine
Glycopyrronium 0,1 bis 0,2 i.m. / s.c. 4 – 6 Keine
Scopolamin 0,4 s.c. 4 Sedierung
0,9 – 1,8 transdermales
System, TTS
72 (paradoxes Delir)
Atropin 0,5 s.c. / i.v. 8 – 12 Exzitation,
Halluzination
Abb. 2: Medikamentöse Therapie der bronchialen Hypersekretion und des terminalen Rasselns.
Medikament Dosisbereich (1) Einzeldosis in mg Einzeldosis in ml Applikations-
(mg/kg KG/Dosis) bei 70 kg KG bei 70 kg KG bei intervall (h)
Verwendung von
Lidocain (2) 0,8 – 2,5 50 – 175 Lidocain 2%:
2,5 – 8,75
6
Bupivacain (2) 0,07 – 0,2 5 – 14 Bupivacain 0,25%:
2 – 5,6
8
Abb. 3: Inhalative Lokalanästhetika zur Behandlung von Husten und Dyspnoe.
(1) Dosisbereiche die in der Literatur berichtet worden sind. Nahezu alle Untersuchungen wurden jedoch bei
Patienten mit nicht-malignen chronischen Atemwegserkrankungen durchgeführt.
(2) CAVE: Schwere Bronchokonstriktion möglich. Vorherige Inhalation mit beta-2-Mimetika wird daher teilweise
empfohlen. Erstapplikation nur unter kontrollierten Bedingungen.
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Befund
Verschluß der zentralen Gefäße Ja Ja Nein
Pneumonie, Fieber (Klinik Rö Thorax) Ja Nein Nein / Ja
Rekanalisierung Ja Nein Ja
Effekt Bronchusdrainage Ansteig Bronchusdrainage,
der Totraum- Abnahme
ventilation der Dyspnoe
Abb. 4: Vorgehen bei Dyspnoe und subtotaler bis totaler Stenose der zentralen Atemwege
Abb. 5: Rekanalisierungsquote endobronchialer Therapie nach Lokalisation (nach S. Cavaliere et al, 2000)
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>> Handlungsempfehlung: Palliation respiratorischer Symptome
Generischer Name Handelsname Zubereitungsform
Oxycodon Oxygesic ®
p.o. (Ret.-Tbl.)
Codein Zahlreiche p.o. (Ret.Kps./Tbl., nicht-Ret.
Kps./Tbl, Saft, Trpf.)
Dextromethorphan tuss Hustenstiller ® , p.o. (Ret. Kps., Saft, Pastillen)
Hustenstiller ratiopharm ®
Dihydrocodein DHC ® , Paracodin ®
Hydrocodon Dicodid ®
Abb. 5: Generische Namen und Handelsnamen (Auswahl) sowie in Deutschland verfügbare
Zubereitungsformen
p.o. (Ret.Tbl., nicht-Ret. Tbl, Trpf.)
p.o. (nicht-Ret.Tbl.), s.c.
Morphin MST ® , Sevredol ® , p.o. (Ret.Kps./Tbl., nicht-Ret.
Morphin Merck Trpf. ®
Kps./Tbl, Trpf.), i.v.
Hydromorphon Palladon ret. Kps. ® , p.o. (Ret.Kps., nicht-Ret. Kps.),
Dilaudid ®
i.v., i.m., s.c.
Levomethadon L-Polamidon ® Trpf. u. p.o. (Trpf.), i.v.
Injektionslsg.
Chlorpromazin Propafenin ®
p.o. (Tbl., Trpf.), i.v., i.m.
Promethazin Atosil ® , Prothazin ® , Closin ® , p.o. (nicht-Ret. Drg./Tbl, Trpf.),
Promethazin neuraxpharm ®
i.v., i.m.
Lorazepam Tavor ® , Tolid ® , Laubeel ® , p.o. (Tbl., Schmelztbl.), i.v., i.m.
Lorazepam neuraxpharm ®
Noscapin Capval ®
und ratiopharm ®
Clobutinol Silomat ® , Stas ® , Tussed ®
p.o. (Drg., Saft, Trpf.)
p.o. (Drg., Trpf. Saft)
Lidocain Licain ® , Lidocain ® Braun, Keine Zulassung zur
Lidoject ® , Xylocain ®
inhalativen Anwendung
Bupivacain Bucain ® , Carbostesin ®
Keine Zulassung zur
inhalativen Anwendung
Butylscopolamin BS-ratiopharm ® , Buscopan ® , p.o. (nicht-Ret. Drg./Tbl.),
Spasman ® scop Supp., i.v., i.m.
Glycopyrronium Robinul ®
Scopolamin Scopoderm ® TTS Pflaster
i.v., i.m.
Atropin Atropinsulfat ® Braun, i.v., s.c., Drg., Trpf.
Dysurgal ® N
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