Unbedenklichkeitsbescheinigung des Betreibers - Martin Christ GmbH
Unbedenklichkeitsbescheinigung des Betreibers - Martin Christ GmbH
Unbedenklichkeitsbescheinigung des Betreibers - Martin Christ GmbH
Erfolgreiche ePaper selbst erstellen
Machen Sie aus Ihren PDF Publikationen ein blätterbares Flipbook mit unserer einzigartigen Google optimierten e-Paper Software.
Rücksendeerklärung<br />
Dekontaminationserklärung<br />
Die Rücksendeerklärung und die <strong>Unbedenklichkeitsbescheinigung</strong> <strong>des</strong><br />
<strong>Betreibers</strong> (Dekontaminationserklärung) dienen der Arbeitssicherheit und<br />
Gesunderhaltung unserer Angestellten.<br />
Fügen Sie die Formblätter ausgefüllt bei der Rücksendung von<br />
Gefriertrocknungsanlagen, Rotations-Vakuum-Konzentratoren, Vakuumpumpen<br />
und Zubehör bei. Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass wir die Arbeiten nur<br />
beginnen können, wenn die Erklärungen vorliegen.<br />
<strong>Martin</strong> <strong>Christ</strong> Gefriertrocknungsanlagen <strong>GmbH</strong><br />
An der Unteren Söse 50 Postfach 17 13<br />
37520 Osterode 37507 Osterode<br />
Deutschland Deutschland<br />
Tel. 05522/5007-0 Telefax 05522/500712<br />
Internet: www.martinchrist.de<br />
E-mail: info@martinchrist.de<br />
Service: Tel. 05522/5007-8425<br />
Fax 05522/5007-9425<br />
E-mail j.siebert@martinchrist.de
!!! Achtung - Dieses Formular muss von außen an die Verpackung geklebt werden !!!<br />
Rücksendeerklärung<br />
<strong>Unbedenklichkeitsbescheinigung</strong> liegt bei:<br />
Anlage / Komponente verunreinigt:<br />
Anlage / Komponente ungebraucht:<br />
JA NEIN<br />
Vielen Dank für eine kurze Fehlerbeschreibung.<br />
Sie helfen damit Reparaturkosten zu reduzieren.
<strong>Unbedenklichkeitsbescheinigung</strong> <strong>des</strong> <strong>Betreibers</strong><br />
Über die Kontamination von Gefriertrocknungsanlagen, Rotations-<br />
Vakuum-Konzentratoren, Vakuumpumpen und Zubehör.<br />
Diese Erklärung darf nur von autorisiertem Fachpersonal ausgefüllt und abgezeichnet werden.<br />
Reparaturauftrag Nr. vom<br />
Anlagentyp Fabrik-Nr. Baujahr<br />
Anlagentyp Fabrik-Nr. Baujahr<br />
Anlagentyp Fabrik-Nr. Baujahr<br />
Anlagentyp Fabrik-Nr. Baujahr<br />
Zubehörkomponenten<br />
Sind die Komponenten frei von Schadstoffen? JA NEIN<br />
Wenn nein, mit welchen sind die genannten Geräte in Berührung gekommen?<br />
Namen der Stoffe<br />
Bemerkungen:<br />
(z.B. Handschuhe benutzen)<br />
Generelle Stoffeigenschaften<br />
Ätzend Toxisch Korrosiv<br />
Explosiv Biologisch gefährlich Radioaktiv<br />
In Kombination mit welchen Stoffen können sich gefährliche Gemische bilden?<br />
Namen der Stoffe<br />
Wurden die Komponenten vor dem Versand gereinigt? JA NEIN<br />
Sind die Anlagen einwandfrei dekontaminiert und nicht<br />
mehr gesundheitsgefährdend? JA NEIN<br />
Radioaktiv kontaminierte Komponenten müssen vor der Reparatur entsprechend den geltenden<br />
Strahlenschutzvorschriften dekontaminiert werden!<br />
Rechtsverbindliche Erklärung<br />
Hiermit versichere(n) ich/wir, dass die Angaben in dieser Erklärung korrekt und vollständig sind.<br />
Firma / Institut<br />
Straße<br />
PLZ, Ort<br />
Telefon Telefax<br />
Name<br />
Datum<br />
Unterschrift Firmenstempel<br />
Formblatt Unbedenklichkeitserklärung <strong>Christ</strong>_deutsch <strong>Christ</strong>_Unbenklichkeitserklärung_de.doc<br />
Erstellt: S.Binnewies Genehmigt: Dr. W. Seeringer Datum: 15.10.2008 Rev. 0
Change language