Anästhesie & Chirurgische Sonderfächer Tobias ... - anthropia
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<strong>Tobias</strong> Stadelmann<br />
Anästhesie &<br />
<strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer<br />
Vermeintlich Prüfungsrelevantes aus dem Modul 3.24<br />
an der Medizinischen Universität Innsbruck<br />
Wintersemester 2011/2012<br />
Version 1<br />
01.07.2012
Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
Anästhesie<br />
Inhaltsverzeichnis<br />
Periopera)ve Risikoabschätzung -‐ Putz Günther (03.10.2011) ..................................................... 4<br />
Grundprinzipien Allgemein-‐/Regionalanästhesie -‐ Putz Günther (04.10.2011)............................<br />
5<br />
Regionalanästhesie & große chirurgische Eingriffe -‐ Putz Günther (06.10.2011) ......................... 8<br />
Anästhesie bei großen chirurgischen Eingriffen -‐ Putz Günther (07.10.2011).............................<br />
12<br />
Postopera)ve anästhesiologische Intensivmedizin -‐ Putz Günther (10.10.2011)........................<br />
16<br />
TransplantaKonschirurgie<br />
Prinzipien der Transplanta)onschirurgie -‐ Knauer Michael (11.10.2011) .................................. 21<br />
Immunologie & Immunosuppression -‐ Knauer Michael (11.10.2011).........................................<br />
22<br />
Nierentransplanta)on & kombinierte Verfahren -‐ Öllinger Robert (13.10.2011)........................<br />
23<br />
Herzchirurgie<br />
SchriXmacher Chirurgie -‐ Semmsroth Severin* (18.10.2011).....................................................<br />
32<br />
Herztransplanta)on -‐ Semmsroth Severin* (18.10.2011)...........................................................<br />
33<br />
Koronarchirurgie -‐ Semmsroth Severin* (20.10.2011) ................................................................ 33<br />
Herzklappenchirurgie -‐ Semmsroth Severin* (21.10.2011).........................................................<br />
36<br />
Gefäßchirurgie<br />
Untersuchungsverfahren -‐ Fraedrich Gustav (14.11.2011)..........................................................<br />
36<br />
Mikrozirkula)onsstörungen -‐ Fraedrich Gustav (14.11.2011) ..................................................... 39<br />
Varikosis -‐ Fraedrich Gustav (15.11.2011) ................................................................................... 43<br />
Tiefe Beinvenenthrombose (TVT) -‐ Fraedrich Gustav (15.11.2011).............................................<br />
48<br />
Aortendissek)on -‐ Semsroth Severin* (18.11.2011)...................................................................<br />
53<br />
Aneurysmen -‐ Fraedrich Gustav (24.11.2011).............................................................................<br />
55<br />
Urologie<br />
Urologische Onkologie -‐ Radmayr Chris)an* (21.11.2011).........................................................<br />
59<br />
Prostataerkrankungen -‐ Radmayr Chris)an* (21.11.2011) ......................................................... 61<br />
Kinderurologie -‐ Radmayr Chris)an (22.11.2011) ....................................................................... 62<br />
Nephrolithiasis & Endourologie -‐ Radmayr Chris)an (22.11.2011).............................................<br />
63<br />
Harninkon)nenz -‐ Radmayr Chris)an* (28.11.2011) .................................................................. 64<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
PlasKsche Chirurgie<br />
Einführung in die Plas)sche Chirurgie -‐ Pülzl Petra (01.12.2011)................................................<br />
66<br />
Wunden -‐ Pülzl Petra (01.12.2011)..............................................................................................<br />
70<br />
Verbrennung -‐ Pülzl Petra (01.12.2011).......................................................................................<br />
73<br />
Gewebetransplanta)on -‐ Wolfram-‐Raunicher Dolores* (02.12.2011)........................................<br />
78<br />
Kongenitale Fehlbildungen -‐ Schwabegger Anton (05.12.2011)..................................................<br />
79<br />
Handchirurgie -‐ Wolfram-‐Raunicher Dolores (06.12.2011).........................................................<br />
82<br />
Neurochirurgie<br />
Gehirntumore & Tumore des Rückenmarks -‐ Zachenhofer Iris (12.12.2011)..............................<br />
83<br />
Schädel-‐Hirn-‐Trauma -‐ Plangger Clemens (12.12.2011)..............................................................<br />
87<br />
Spinale Neurochirurgie -‐ Thomé Claudius (13.12.2011)..............................................................<br />
87<br />
Vaskuläre Neurochirurgie -‐ Thomé Claudius (13.12.2011)..........................................................<br />
92<br />
Funk)onelle Neurochirurgie -‐ Eisner Wilhelm (15.12.2011) ....................................................... 94<br />
Orthopädie<br />
Osteotomie -‐ Krismer Mar)n* (19.12.2011) ............................................................................... 99<br />
Endoprothesen -‐ Thaler Mar)n (20.12.2011) ........................................................................... 102<br />
Tumore und Weichteileingriffe -‐ Krismer Mar)n (22.12.2011) ................................................. 112<br />
Opera)onen an der Wirbelsäule -‐ Krismer Mar)n (10.01.2012) .............................................. 116<br />
Unfallchirurgie<br />
Polytrauma -‐ Kammerlander Chris)an (13.01.2012).................................................................<br />
120<br />
Verletzungen der Wirbelsäule -‐ SiXe Ingrid (16.01.2012) ......................................................... 122<br />
Verletzungen der Schulter & der oberen Extremität -‐ Schmid Rene (17.01.2012)....................<br />
124<br />
Verletzungen des Beckens & proximalen Femurs -‐ Schmid Rene (19.01.2012) ........................ 125<br />
Verletzungen der unteren Extremität -‐ Kammerlander Chris)an (24.01.2012) ........................ 128<br />
*evtl fälschlich angeführter Dozent<br />
An dieser Stelle sei ein großer Dank all den Unterlagenspendern ausgesprochen,<br />
von welchen das Jahr hindurch fehlende InformaConen nachgeholt wurden.<br />
Das Titelbild wurde gestaltet mit einem Auszug aus:<br />
hHp:/hHp://www.salk.at/80_1508.html<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
Anästhesie<br />
PerioperaKve Risikoabschätzung -‐ Putz Günther (03.10.2011)<br />
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<br />
ASA-‐Klassifizierung -‐-‐> Beschreibung des präopera)ven Zustands / Vorhersage von Komplika)onen<br />
o ASA I = normaler, sonst gesunder Pa)ent<br />
o ASA II = Pa)ent mit leichter Allgemeinerkrankung<br />
o ASA III = Pa)ent mit schwerer Allgemeinerkrankung und Leistungseinschränkung<br />
o ASA IV = Pa)ent mit schwerer, lebensbedrohlicher Allgemeinerkrankung<br />
o ASA V = moribunder Pa)ent, Tod innerhalb von 24 Stunden mit oder ohne OP zu erwarten<br />
Risikofaktoren für die Anästhesie<br />
o kardiale Erkrankungen<br />
Plaque-‐Vulnerabilität<br />
Akutes Koronarsyndrom (ACS)<br />
Herzinsuffizienz -‐-‐> KHK als häufigste Ursache<br />
o pulmonale Erkrankungen<br />
o Diabetes mellitus -‐-‐> kardiovaskuläres System als häufigste Todesursache!<br />
o Nierenerkrankungen<br />
o Lebererkrankungen<br />
Zusammenfassung<br />
o korrekte präopera)ve Risikoeinstufung wich)g<br />
o ermöglicht in Vorbereitungsphase eine situa)onsangepasste Op)mierung für Opera)on<br />
Adapta)on der Dauermedika)on an Erfordernisse von Narkose und Opera)on<br />
Planung des op)malen Anästhesieverfahrens<br />
- Vermeidung myokardialer Ischämie -‐-‐> Herzinsuffizienz, Herzinfarkt<br />
- Vermeidung von Blutdruckschwankungen -‐-‐> akutes Nierenversagen,<br />
cerebrale Dysfunk)on<br />
- Vermeidung pulmonaler Gasaustauschstörung -‐-‐> Organhypoxie<br />
- situa)onsangepasste Flüssigkeitstherapie -‐-‐> Organhypoperfusion<br />
Planung des intraopera)ven Monitorings<br />
Planung der postopera)ve Nachsorge<br />
o periopera)ve Morbidität und Mortalität gering<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
Grundprinzipien Allgemein-‐/Regionalanästhesie -‐ Putz Günther (04.10.2011)<br />
<br />
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<br />
<br />
<br />
<br />
Allgemeinanästhesie<br />
o Analgesie<br />
o Relaxa)on<br />
o reversible Ausschaltung der vitalfunk)onen<br />
Bewusstsein<br />
Schmerzempfindung<br />
Spontanatmung<br />
Inhala)onsanästhesie<br />
o halogenierte Kohlenwasserstoffe -‐-‐> alles durch ein Medikament<br />
intravenöse Anästhesie<br />
o kombinierte Gabe von Hypno)ka, Analge)ka, Relaxans<br />
o TIVA<br />
Narkosestadien nach Guedel<br />
o Analgesie<br />
Erhöhung der Schmerzschwelle<br />
Bewusstseinseintrübung<br />
für kleine Kurzeingriffe geeignet<br />
o Exzita)on<br />
Bewusstseinsverlust<br />
Steigerung der nervösen Erregbarkeit<br />
o Toleranz<br />
„chirurgische Narkose“<br />
4 Unterstadien<br />
o Asphyxie<br />
Pa)ent atmet nicht mehr<br />
Gefahr von Herzs)llstand<br />
Dosierung von Inhala)onsanästhe)ka<br />
o MAC = minimale alveoläre Konzentra)on (MAC-‐Schema)<br />
o MAC50 = die alveoläre Konzentra)on eines Inhala)onsanästhe)kum in Vol-‐% in Sauerstoff,<br />
bei der 50 % der Pa)enten keine Bewegung der Extremitäten auf HautschniX mehr machen<br />
Wirkmechanismus von Inhala)onsanästhe)ka<br />
o Lipidtheorie<br />
über Jahrzehnte führend<br />
durch Beeinträch)gung der Proteinkanäle = Änderung der Lipidmembran<br />
dadurch Änderung am Erregungspoten)al<br />
Meyer-‐Overton-‐Korrela)on<br />
in Abhängigkeit von seiner Löslichkeit<br />
- je bessere FeXverteilung, umso weniger Medikament brauche ich<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
<br />
<br />
o Rezeptortheorie -‐-‐> Wechselwirkungen mit Proteinen<br />
o unspezifische Reak)on<br />
o metabolische Ak)vität im Gehirn reduziert -‐-‐> Wirkort zentral!<br />
White und Alkire, Neurolmage 2003<br />
cerebraler Cortex<br />
nico)nerge Strukturen<br />
- Versuchs)ere wachen nach Niko)ngabe wieder auf<br />
o periphere Wirkung von Inhala)onsanästhe)ka<br />
direkte Inhibi)on von Motoneuronen im Vorderhorn des RM<br />
Ausbleiben der motorischen Antwort (Abwehrbewegung)<br />
Narko)ka<br />
o Propofol -‐-‐> intravenös<br />
o Sevofluran -‐-‐> inhala)v<br />
o rela)v apolar<br />
durchqueren leicht die Blut-‐Hirn-‐Schranke<br />
binden an Protein in präformierter Tasche<br />
schwache Bindung ohne wesentliche Proteinveränderung<br />
- daher leicht wieder abzugeben<br />
GABA-‐Rezeptor<br />
o Benzodiazepine<br />
o vola)ve Anästhe)ka<br />
o Barbiturate<br />
o Etomidate, Propofol<br />
Analgesie<br />
Opiate!<br />
Opioidrezeptoren<br />
o mü-‐Rezeptor für uns wich)g<br />
o Analgesie, Seda)on, Atemdepression, Miosis, Euphorie, Darmparalyse, Harnreten)on,<br />
Pruritus,…<br />
o für Bindung des Opiums vermutlich extrazelluläre Schleifen 1 + 2 notwendig<br />
o Verteilung<br />
hauptsächlich im ZNS<br />
Hinterhorn (RM)<br />
deshalb zB Fentanyl gerne zu Narko)kum dazu gegeben<br />
Buprenorphin<br />
o Agonist-‐Antagonist<br />
Naloxon<br />
o Antagonist<br />
Frauen reagieren empfindlicher auf mü-‐Rezeptor-‐Agonisten!<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
RelaxaKon<br />
Acetylcholinrezeptor<br />
o an der motorischen EndplaXe<br />
o wird durch Relaxans „ausgetrickst“<br />
neuromuskuläre Übertragung wird gehemmt<br />
o > 70 % der Rezeptoren gehemmt = Muskelschwäche<br />
o > 90 % der Rezeptoren gehemmt = Lähmung<br />
Curare-‐Abkömmlinge<br />
o depolarisierend<br />
o nicht depolarisierend (kompe))v)<br />
antagonisierbar<br />
Rocuronium, Mivacurium, Atracurium<br />
o Antagonist<br />
Pros)gmin (Parasympathomime)kum)<br />
Cyclodextrin<br />
- ringförmiges Oligosaccharid<br />
- „fängt“ Relaxans und führt sehr rasch zur Antagonisierung<br />
Regionalanästhesie<br />
Analgesie -‐-‐> 100-‐%ige Blockade<br />
va bei Sec)o -‐-‐> Bonding<br />
Lokalanästhesie<br />
basiert auf der Blockade von Ionenkanälen<br />
systemische Toxizität!<br />
o LA = potent!<br />
o bei Überdosierung und intravasaler Injek)on bzw rascher Resorp)on<br />
o gefährlich bis tödlich<br />
o Folge: Blockadeeffekt an Nerven außerhalb des peripheren NS<br />
o besonders betroffen<br />
Gewebe mit funk)onell bedeutender hoher Natriumkanalanzahl<br />
o Symptome<br />
ZNS -‐-‐> Metallgeschmack, periorales Kribbeln, Schwindel, Bewusstlosigkeit,<br />
Krampfanfall, Atems)llstand<br />
Herz -‐-‐> Hypotension, QT-‐Zeit-‐ö, AV-‐Block, Tachykardie, Bradykardie,<br />
Kammerflimmern, Asystolie<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
Regionalanästhesie & große chirurgische Eingriffe -‐ Putz Günther (06.10.2011)<br />
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postpunkKoneller Kopfschmerz<br />
o Kopfschmerzen im Sitzen, verschwinden beim Liegen<br />
Historisch<br />
o Cocainisierung des Rückenmarks durch Bier 1899<br />
o Kopfschmerzen im Sitzen, die im Liegen wieder verschwinden<br />
postpunk)oneller Kopfschmerz (klassich)<br />
o 1900 im Kreissaal zur Geburtshilfe eingeführt<br />
anstelle Chloroform-‐Anästhesie<br />
o 1945 Tuohy-‐Nadel<br />
o 1949 Curbelo MM entwickelt Nadel weiter: Katheter<br />
Indika)onen für Regionalanästhesie<br />
o ausgedehnter opera)ver Eingriff<br />
o schmerzha~er postopera)ver Verlauf<br />
o postopera)ve Mobilisa)onsübungen<br />
o Vorerkrankungen<br />
spezielle Indika)onen<br />
o abdominale, retroperitoneale, thorakale Opera)onen<br />
o unfallchirurgische, orthopädische, gefäßchirurgische Opera)onen<br />
o Geburtshilfe<br />
o OP an unterer Extremität<br />
Kontraindika)onen<br />
o Ablehnung des Verfahrens durch den Pa)ent<br />
o nicht koopera)ver Pa)ent<br />
o Hau)nfek)on im Punk)onsbereich<br />
o Infek)on im bzw distal des Punk)onsbereich<br />
o Allergie gegen LA<br />
o Schock<br />
o Sepsis<br />
o Immunsuppression<br />
o geburtshilflicher Noall (Zeitproblem)<br />
o absolute KI<br />
Gerinnungsstörungen bzw therapeu)sche An)koagula)on<br />
o rela)ve KI<br />
Voropera)on im Punk)onsbereich (zB dorsale Fusion)<br />
anatomische Grundlage<br />
o beachte Variabilität der S)chrichtung!<br />
HWS vs BWS vs LWS…<br />
o Lagerung -‐-‐> im Sitzen, im Liegen<br />
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Materialien<br />
o Spinalanästhesie (Kreuzs)ch)<br />
29 Gauge (G) < 27 G < 25 G < 22 G (sehr dünne Nadeln!)<br />
- dünn, um postpunk)onellen Kopfschmerz zu vermeiden<br />
o Spinalanästhesie mit Katheter<br />
Mikrokatheter kann über die Nadel vorgeschoben werden<br />
Kontrollierbarkeit der LA besser (in der Regel Single-‐Shot)<br />
- Sympathikolyse<br />
- Blutdruck fällt -‐-‐> muss behandelt werden<br />
kleinste Mengen LA können appliziert werden<br />
Blockade kann langsam ausgedehnt werden<br />
- Steuerbarkeit op)mal<br />
- Kreislauf kann besser kontrolliert werden<br />
o Epiduralanästhesie -‐-‐> Bakterienfilter mit dabei<br />
o kombinierte Spinal + Epiduralanästhesie (CSE)<br />
maximal ini)ale Betäubung<br />
- maximale Blockade durch Spinalanästhesie<br />
postopera)v kann epidural LA in niedriger Dosis zugeführt werden<br />
- wenig bis keine Schmerzen<br />
- Sensibilität + Motorik gegeben<br />
Medikamente -‐ Lokalanästhe)ka<br />
o Ester<br />
o Amide<br />
Lidocain (= Xylocain)<br />
Bupivacain<br />
S-‐Ropivacain<br />
L-‐Bupivacain<br />
o HWZ im SchniX ca 3 Stunde<br />
Pharmakodynamik<br />
o ungelade nicht ionisierte Form diffundiert in Zelle<br />
wird wieder ionisiert, dann wirksam<br />
Lokalisa)on<br />
o lumbal, da Conus medullaris endet in 3 % auf Höhe L2/L3<br />
o Punk)onsstelle also L2/L3 oder L3/L4 oder L4/L5<br />
o jedenfalls unterhalb L1/L2!<br />
Methoden bei Spinalanästhesie<br />
o Punk)on des Liquorraumes -‐-‐> radiergummiar)ger Widerstand überwunden<br />
Lig flavum -‐-‐> Duraklick -‐-‐> Liquor trop~ ab<br />
o Injek)on des LA durch Nadel (Katheter)<br />
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Blockadeausbreitung der Spinalanästhesie<br />
o kleine Menge LA -‐-‐> große Wirkung<br />
o wenn LA schwerer als Liquor, LA sinkt ab -‐-‐> Glutealregion (Hämorrhoiden)<br />
Widerstands-‐Verlust-‐Methode bei Epiduralanästhesie<br />
o Stempeldruck auf Kochsalzgefüllte Spritze<br />
o im Lig flavum kein NaCl applizierbar, danach fällt drück ab<br />
Katheter kann länger liegen bleiben<br />
o Untertunnelung, durch Haut Tunnel (um ein Rausziehen zu verhindern)<br />
hängender Tropfen<br />
o NaCl-‐Tropfen auf Spritze rauf<br />
o sobald Epiduralraum erreicht, wird Tropfen durch Unterdruck „eingesaugt“<br />
kombinierte Spinal-‐/Epiduralanästhesie<br />
o erfolgt lumbal<br />
o Widerstands-‐Verlust-‐Technik<br />
o Katheter wird in Epiduralraum vorgeschoben<br />
o Spinalkanüle wird eingebracht und vorgeschoben (Dura-‐Klick)<br />
o sobald Liquor kommt wird Medikament appliziert<br />
o Spinal-‐Anästhesie für Eingriff<br />
o Epidural-‐Anästhesie für Schmerztherapie postopera)v<br />
prak)sche Vorgangsweise<br />
o intraopera)v<br />
maximale Blockade gewünscht<br />
Motorik weg, Sensorik weg<br />
Schmerzen hoch<br />
o postopera)v, Kreißsaal<br />
selek)ver Block<br />
Motorik noch da, Sensorik weg<br />
Analgesie<br />
o Blockadeentwicklung<br />
immer Sympathikolyse dabei (Wärmegefühl in den Beinen)<br />
- in weiterer Folge sinkt Blutdruck<br />
Schmerzempfinden sinkt<br />
Sec)o -‐-‐> TH4<br />
Hämorrhoiden -‐-‐> sakral ausreichend<br />
neuraxiale Blockade und Herz-‐OP<br />
o sympathische Versorgung des Herzens -‐-‐> kardialer Stress<br />
o selek)ve Sympathikolyse bei cervikaler/thorakaler PDA<br />
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o Nutzen<br />
insgesamt ein Benefit für den Pa)enten<br />
zumindest ein Komfort-‐Vorteil (Schmerztherapie!)<br />
- Schmerzpumpe<br />
- fak)sch schmerzfreier Pa)ent<br />
Fast-‐Track<br />
- Extuba)on im OP-‐Saal möglich<br />
- kurze Verweildauer in kostenintensiven Bereichen<br />
- Opera)on am wachen/seda)ven Pa)enten<br />
Risiken<br />
o intraopera)v<br />
totale Spinalanästhesie (wenn Katheter intrathekal) -‐-‐> Überdosierung<br />
Atemlähmung, Kreislaufdepression (reversibel)<br />
entsprechende Nachbeatmung<br />
Medikament wird metabolisiert<br />
toxische und allergische Reak)onen (selten)<br />
o postopera)v<br />
Pruritus (Opiate)<br />
postspinaler Kopfschmerz (häufig)<br />
- Ursache = Loch in Dura, infolge Liquorverlust<br />
- Produk)on kann Verlust nicht auffangen<br />
- Gehirn sinkt ab, Zug auf Brückenvenen mit nervalen Strukturen<br />
- Therapie: BeXruhe, Analge)ka<br />
- Schmerz wird im Liegen besser (kein Zug!)<br />
- Blutplombe: autologe VollbluXransfusion nach epidural (10 ml)<br />
o Blut koaguliert und verschließt Dura-‐Loch<br />
o im Idealfall ist Pa)ent anschließend schmerzfrei<br />
- Schmerzen können wochenlang anhalten<br />
epidurales Hämatom<br />
- Paraplegie<br />
- sons)ge Zeichen von neurologischen Störungen<br />
- Zeiaktor bedenken!<br />
o sofort entlasten<br />
Meningi)s -‐-‐> Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit, Latenz zu Eingriff<br />
Nutzen-‐Risiko-‐Abwägung<br />
o niedrigere Mortalität, Lungenembolie, Pneumonie, MCI, Nierenversagen,…<br />
o neurologische Schädigung, Hämatome, toxische/allergische Reak)onen,…<br />
Pa)entenau‚lärung<br />
o wich)g! Pa)ent muss Zus)mmung schri~lich/mündlich erteilen! Dokumenta)on!<br />
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Anästhesie bei großen chirurgischen Eingriffen -‐ Putz Günther (07.10.2011)<br />
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Narkoseeinleitung<br />
o iv Injek)on<br />
Narko)kum<br />
- Propofol<br />
- Dormicum<br />
- Thiopental<br />
Opiat<br />
- Fentanyl<br />
- Sufentanyl<br />
- Alfentanyl<br />
Muskelrelaxans<br />
- Rocuronium<br />
- Mivacurium<br />
o Atemweg sichern<br />
Präoxygenierung<br />
manuelle Beatmung über Maske<br />
Kehlkopfmaske<br />
Atemwegssicherung<br />
o endotracheale Intuba)on<br />
Injek)on des Muskelrelaxans<br />
Zwischenbeatmung<br />
Relaxometrie<br />
endotracheale Intuba)on<br />
o Aufrechterhaltung der Narkose<br />
per inhala)onem<br />
intravenös<br />
Relaxometrie<br />
o um Relaxierung einzuschätzen<br />
o N. ulnaris wird s)muliert<br />
o quan)ta)ve Auswertung „train of four” Reizantwort (TOF)<br />
TOF sollte bei Intuba)on gering sein<br />
bei Extuba)on hoher TOF notwendig<br />
Spezialfall<br />
o Intuba)on mit Doppellumentubus<br />
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kontrollierte maschinelle Beatmung<br />
o Pressure Controlled Ven)la)on, PCV<br />
zu wählende Einstellungen<br />
- PEEP<br />
- Atemfrequenz<br />
- Sauersto„onzentra)on<br />
- Frischgasflus<br />
resul)erende Messwerte<br />
- etCO2, endexpsiratorisches Kohlendioxid (end)dal)<br />
- Atemminutenvolumen<br />
- Atemzugsvolumen<br />
Narkoseaufrechterhaltung<br />
o Inhala)onsanästhesie<br />
Sevofluran<br />
durch Verdampfer<br />
o Totale intravenöse Anästhesie (TIVA)<br />
Propofol<br />
Remifentanil<br />
durch Perfusoren<br />
o Periduralanästhesie<br />
Carbostesin plus Fentanyl<br />
o Vasopressortherapie (bei arterieller Hypotension)<br />
Phenylephrin<br />
Monitoring<br />
o Narkose und opera)ver Eingriff<br />
Störung physiologischer Fuk)onsabläufe<br />
Erhalt der Homöostase von Organen<br />
o frühzei)ges Erkennen von Organfunk)onsstörungen<br />
„an ounce of preven)on is worth a pound of cure”<br />
je früher ich eine Abweichung erkennen kann, umso weniger aufwendig ist die<br />
Wiederherstellung der Norm<br />
Herz-‐Kreislauf<br />
Lunge<br />
Niere<br />
Gehirn<br />
o frühzei)ge Therapie gestörter Organfunk)onen<br />
Unterstützung<br />
Ersatz<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
o<br />
o<br />
invasive arterielle Druckmessung<br />
kon)nuierliche genaue Messung!<br />
Indika)onen<br />
- kardiopulmonal kri)sch kranke Pa)enten<br />
- große chirurgische Eingriffe<br />
o Herz-‐, Gefäß-‐, Thorax-‐, Leber-‐, Neurochirurgie<br />
Kontraindika)onen (rela)v)<br />
- Gefäßpathologie, Infek)on<br />
Zugangswege<br />
- A. radialis<br />
- A. femoralis<br />
Komplika)onen<br />
- Hämatom<br />
- Thrombosierung<br />
- Ischämie<br />
zentraler Venenkatheter (ZVK)<br />
Indika)onen<br />
- Messung des zentralen Venendrucks<br />
- Massivtransfusionen<br />
- parenterale Ernährung<br />
- Zufuhr hyperosmolarer Lösungen<br />
- OP mit Gefahr einer Lu~embolie<br />
o Lu~ansammlung im rechten Herzen kann über ZVK abgesaugt<br />
werden!<br />
Kontraindika)on<br />
- Gerinnerungsstörung (rela)v)<br />
Zugangswege<br />
- V. subclavia<br />
- V. jugularis interna<br />
- V. femoralis<br />
Komplika)onen<br />
- Gefäßverletzung<br />
- Verletzung von Lunge, Herz<br />
o Pneumothorax,<br />
o dadurch: hämodynamische Entgleisung möglich<br />
- Thrombosierung<br />
- Infek)on<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
o<br />
o<br />
Pulmonalarterienkathether (PAK)<br />
Indika)onen<br />
- Messung des zentralen, pulmonalarteriellen und pulmonalkapillaren<br />
Verschlussdrucks<br />
- Messung des Herzzeitvolumens (HZV)<br />
- Messung der gemischtvenösen (= pulmonalarteriellen) Sä…gung<br />
Kontraindika)onen<br />
- Trikuspidal-‐, Pulmonalklappenpathologie<br />
Zugangswege<br />
- über liegende Schleuse in<br />
o V. jugularis interna<br />
o V. subclavia<br />
Komplika)onen<br />
- Arrhythmien<br />
- Pulmonalarterienruptur<br />
- Thrombosierung<br />
- Infek)on<br />
Posi)on der Katheterspitze und Druckkurve<br />
- je nach Lage unterschiedlich<br />
o rechtes Atrium<br />
o rechter Ventrikel<br />
o Pulmonalarterie<br />
- mit Ballon Blockade möglich, Druckmessung<br />
- dadurch: Messung während des Eingriffs möglich<br />
o indirekt: Sauerstoffversorgung des Organismus<br />
mögliche Sauerstoffschuld<br />
o direkt: Druck, HZV, Herzindex (Pumpleistung)<br />
Transösophageale Echokardiographie (TEE)<br />
Herz kann direkt beobachtet werden<br />
- Kontrak)on<br />
- Füllungszustand<br />
- Klappenmorphologie<br />
Indika)onen<br />
- Dimensionen und Wandstärken der Herzhöhlen<br />
- Beurteilung von Myokardischämie, Volumenstatus<br />
Kontraindika)onen<br />
- Ösophagusstrikturen (absolut)<br />
- Zn Ösophagus-‐ oder Magen-‐OP (rela)v)<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
<br />
<br />
Zugangswege<br />
- transösophageal<br />
Komplika)onen<br />
- Zahnschaden<br />
- Schleimhautläsionen<br />
o Herz-‐Lungen-‐Maschine (HLM)<br />
Herz intraopera)v ruhiggestellt<br />
HLM übernimmt Funk)on von Herz und Lunge<br />
Hypothermie zur zerebralen Protek)on<br />
Chirurg kann am asystolen Herzen operieren<br />
Oxygenierung und CO2 abblasen durch Maschine<br />
Zeienster: ca 30 Minuten<br />
Herzrhythmusstörung bei Herz-‐Opera)on<br />
o Kammerflimmern (wie schaut Kurve aus merken!)<br />
Defibrilla)on<br />
o Bradykardie<br />
SchriXmachers)mula)on<br />
Blutersatz<br />
o intraopera)v maschinelle Autotransfusion von Erythrozyten<br />
Cellsaver<br />
bei großen Eingriffen Gang und Gebe<br />
o Invasives Atemwegsmanagement: Notkoniotomie<br />
jeder approbierte Arzt muss die Technik der endotrachealen Intuba)on beherrschen<br />
jeder Medizinstudent muss mit dem Taschenmesser koniotomieren können<br />
PostoperaKve anästhesiologische Intensivmedizin -‐ Putz Günther (10.10.2011)<br />
<br />
Hintergrundinforma)on<br />
o opera)ver Eingriff ist aus anästhesiologischer Sicht mit individuellem periopera)vem<br />
Gesamtrisiko verbunden<br />
o Grunderkrankung durch OP -‐ im Idealfall -‐ besei)gt<br />
o Begleiterkrankungen bestehen über OP-‐Zeitraum hinaus unverändert fort<br />
arterielle Hypertonie<br />
DM<br />
KHK<br />
renale Reten)on<br />
COPD<br />
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<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Problema)k<br />
o periopera)ve Phase<br />
OP = Störung der Homöostase<br />
pathophysiologische Veränderungen<br />
postopera)ve Komplika)onen<br />
opera)onstypisch<br />
- zB Thorakotomie -‐-‐> Schmerz -‐-‐> Ateminsuffizienz<br />
anästhesiotypisch<br />
- Opiatgabe -‐-‐> Übelkeit/Erbrechen -‐-‐> Atemdepression<br />
vorbestehende Begleiterkrankungen<br />
- zB KHK -‐-‐> hämodynamische Instabil)tät -‐-‐> Dekompensa)on<br />
Ziel = möglichst rasche Wiederherstellung<br />
bedarfsorien)erte Belegung<br />
o postopera)ve Intensiv-‐ und Aufwachsta)on Chirurgie<br />
o Intensivsta)on vs Aufwachraum<br />
die meisten Pa)enten sind im Aufwachraum ausreichend betreut<br />
postopera)ve ICU wird dennoch rela)v o~ benö)gt<br />
Herz-‐ICU als besondere Abteilung<br />
postopera)ve Betreuung<br />
o 35.000 Pa)enten pro Jahr in Innsbruck<br />
o Allgemeinchirurgie, Unfallchirurgie, Herzchirurgie,…<br />
o die Häl~e aller Pa)enten kann wieder auf Normalsta)on<br />
o die andere Häl~e aller Pa)enten benö)gt noch Observa)on<br />
o ein kleiner Teil benö)gt weiterhin ICUs<br />
gutes SchniXstellenmanagement wich)g<br />
o Pa)enten, Fachkollegen, Sta)onen, Angehörige<br />
o PACU-‐Team dafür verantwortlich<br />
Stressantwort nach Opera)on<br />
o Opera)on = Trauma -‐-‐> Körper reagiert mit Antwort<br />
o Stressantwort<br />
Schmerz<br />
Organdysfunk)onen<br />
Hypoxämie<br />
Darmatonie, Ileus<br />
Übelkeit, Erbrechne<br />
Mangelernährung, Katabolie<br />
Schwäche, Müdigkeit, Schlafstörung<br />
Drainagen<br />
o Genesung<br />
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<br />
<br />
<br />
Pathophysiologie der Stressantwort<br />
o Akutphase-‐Reak)on durch Zytokine vermiXelt -‐-‐> Inflamma)on<br />
durch OP, Verbrennung, Trauma, Pankrea))s verursacht<br />
o Lokalreak)on vs systemische Reak)on (SIRS)<br />
Lokalreak)on<br />
o am Ort der Schädigung<br />
o calor, dolor, rubor, tumor, func)on laesa<br />
o Hyperämie, Gefäßpermeabilität erhöht, Ödembildung,<br />
o Vitalitätsstörung<br />
Heilungsprozess gefördert<br />
- Sauerstoffzufuhr gut<br />
Heilungsprozess gestört<br />
- wenn Sauerstoffzufuhr schlecht (< 15 mmHg Par)aldruck)<br />
systemische Reak)on<br />
o SIRS = systemic inflammatory response syndrome<br />
o generalisierte inflammatorische Reak)on infolge ak)vierung ovn Monocyten, Makrophage<br />
und Freisetzung von systemisch wirksamen Mediatoren<br />
o prinzipiell sinnvoll für Heilung<br />
Umfang abhängig von Art und Ausmaß des Traumas<br />
o normale Reak)on -‐-‐> führt zur Heilung<br />
o überschießende Reak)on -‐-‐> mul)ple Organ Dysfunc)on Syndrom (MODS)<br />
o Auslösermechanismus SIRS<br />
im Grunde lebensnotwendiger Abwehrmechanismus!<br />
neuroendokrin<br />
- sympathisches NS kann durch proinflammatorische Zygtokine ak)viert<br />
werden<br />
- Katecholamine, Adrenalin, Noradrenalin<br />
- Glukokor)koide, Cor)sol<br />
- ADH, Aldosteron/Renin/Angiotensin<br />
- postopera)v erhöhter Insulinbedarf bei DM-‐Pa)enten!<br />
- Diurese geht zurück -‐-‐> FLK-‐Überlagerung (Lunge, Gewebe!)<br />
inflammatorisch<br />
- Mediatoren (zB durch Toll-‐like-‐receptors TLRs)<br />
o proinflammatorische Zytokine werden ausgeschüXet<br />
- Ak)vierung von NFkB<br />
- triggert Entzündung<br />
- Interleukine (1beta, 6) -‐-‐> verstärken Akutphasereak)on<br />
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<br />
<br />
<br />
<br />
Symptome des SIRS<br />
o klinische Symptome<br />
Körpertemperatur > 38 °C oder < 36 °C<br />
Herzfrequenz > 90<br />
Atemfrequenz > 20<br />
arterielle Hypotension<br />
Hypoperfusion<br />
Verwirrtheit<br />
o laborchemische Veränderungen<br />
Leukozytose<br />
Thrombozytopenie<br />
CRP erhöht<br />
Fibrinogen<br />
Möglichkeiten therapeu)scher Hilfestellung<br />
o Intensivüberwachung<br />
Organfunk)onen intakt<br />
Abklingen von nachwirkenden anästhesietypischen Medikamenten<br />
Prophylaxe...<br />
o Intensivtherapie<br />
gerade nach Regionalanästhesie längere Observa)onen notwendig<br />
o bis Block deutlich regredient ist<br />
Intensivtherapie -‐ Überwachung von<br />
o zentrales NS<br />
Vigilanz<br />
- sediert, fehlende Schutzreflexe<br />
o Koma<br />
o Überhang der Analgosedierung<br />
- postopera)ve kogni)ve Dysfunk)on (POCD)<br />
o Delir<br />
o prolonigerte POCD<br />
o zentral an)cholinerges Syndrom<br />
Motorik<br />
- eingeschränkt beweglich bis gelähmt<br />
o Nervenverletzung / -‐blockade<br />
Sensibilität<br />
- abgeschwächt bis fehlend<br />
o Lagerungsschaden<br />
o chirurgisches Problem<br />
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o<br />
o<br />
o<br />
Lungenfunk)on / Atemweg<br />
respiratorische Insuffizienz<br />
Lunge = wich)ges Zielorgan des SIRS<br />
Veränderung von Beatmung auf Spontanatmung<br />
- Belü~ung verändert sich<br />
- damit verbunden andere Perfusion<br />
- Zwerchfellnahe AbschniXe werden bei Beatmung unzureichend ven)liert,<br />
jedoch bevorzugt perfundiert<br />
- daraus resul)ert eine erhöhte venöse (nicht ausreichend oxygeniertes Blut)<br />
Beimischung zum oxygenierten Blut<br />
- Resultat = gestörte Oxygenierung<br />
- Aktues Atemnot Syndrom als End Stage<br />
Pleuraerguss<br />
maschinelle Nachbeatmung<br />
- im Idealfall gar nicht (Tubus = unnatürlicher Zustand)<br />
- nach ausgedehnten Eingriffen, langer OP-‐Zeit<br />
- wenn kardiopulmonal instabil<br />
- wenn Körpertemperatur < 35 °C<br />
- chirurgische Re-‐Interven)on absehbar<br />
- Relaxan)en-‐ oder Opiat-‐Überhang<br />
- druck-‐kontrollierte-‐zeit-‐gesteuerte Modi verwendet (PCV)<br />
o APRV/BIPAP<br />
o Atemmuskulatur wird „bei Laune gehalten“<br />
Herz-‐Kreislauf-‐Funk)on<br />
Blutzirkula)on und damit O2-‐Versorung aufrecht erhalten<br />
- gegebenenfalls Herz unterstützen!<br />
Versorgung der Zelle gestört wenn<br />
- O2-‐Angebot vermindert<br />
- Perfusionsdruck verringert<br />
Herzleistung op)mieren<br />
Kreislauf op)mieren<br />
Volumen op)mieren<br />
Monitoring essenKell!<br />
- hil~ die Diagnose zu verfeinern und rechtzei)g zu reagieren<br />
Nierenfunk)on<br />
Abfall der glomerulären Filtra)onsrate<br />
Ursache = renale Hypoperfusion + endokrine Stressantwort<br />
unbehandelt kommt es zum Nierenversagen und zur FLK-‐Überlagerung<br />
Prognose gut, wenn rasch reagiert wird<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
<br />
o Blutbild / Gerinnung<br />
Indika)on für Revision (zB nach Herz-‐OP)<br />
- Konservengabe<br />
- interven)onelle Gefäßembolisa)on<br />
konserva)ve Therapiemaßnahmen<br />
- Gerinnung op)mieren<br />
- Erythrozyten-‐Konzentrate<br />
Schmerz<br />
o postoperaKve (Akut)-‐Schmerztherapie ist Teil eines perioperaKven Gesamtkonzepts<br />
o Ziel<br />
Verminderung der Stressantwort auf den chirurgischen Eingriff<br />
kardiovaskulär, pulmonal, gastrointes)nal, thromboembolisch<br />
o Beweis einer guten Narkose -‐-‐> je weniger Stresshormone ausgeschüXet werden<br />
o weniger Schmerz, bessere Genesung + besserer Pa)entenkomfort<br />
o Schmerzmessung<br />
VAS (Visuelle Analgo Skala)<br />
VAS-‐Score < 3 in Ruhe erwünscht (10 = Maximum)<br />
wird in Krankenakte festgehalten<br />
TransplantaKonschirurgie<br />
Prinzipien der TransplantaKonschirurgie -‐ Knauer Michael (11.10.2011)<br />
<br />
<br />
<br />
bei Leichenexplanta)on<br />
o kalte Ischämiezeit = Zeit von kalter Perfusion im Spender bis zur Reperfusion im Empfänger<br />
o Beginn: nach Laparo-‐ bzw Thorakotomie, Gefäße gekappt, dann gekühlt<br />
o „Organ auf Eis“<br />
Hirntod<br />
o Defini)on = „Zustand des irreversiblen Erloschenseins der Gesamunk)on des Großhirns,<br />
des Kleinhirns und des Hirnstamms bei einer durch kontrollierte Beatmung künstlich noch<br />
aufrechterhaltenen Herz-‐ Kreislauffunk)on. Mit dem Hirntod ist naturwissenscha~lich-medizinisch<br />
der Tod des Menschen festgestellt.“<br />
o irreversibles Erlöschen von allen Hirnfunk)onen (Nulllinien-‐EEG)<br />
o muss durch 2 Intensivmediziner festgestellt werden<br />
o zu 2 unterschiedlichen Zeitpunkten klinisch-‐neurologische Untersuchung<br />
durchschniXliche Wartezeit<br />
o Niere -‐-‐> 2 -‐ 2,5 Jahre<br />
o Leber -‐-‐> 6 -‐ 12 Monate<br />
o Pankreas -‐-‐> 6 -‐ 12 Monate<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
<br />
maximale kalte Ischämiezeit -‐-‐> abhängig von Organqualität!<br />
o Niere -‐-‐> besseres outcome wenn CIT < 18 (aber auch längere Ischämiezeiten möglich)<br />
o Leber -‐-‐> 8 -‐ 10 Stunden<br />
o Pankreas -‐-‐> 10 -‐ 12 Stunden<br />
o Herz -‐-‐> 4 Stunden!<br />
Immunologie & Immunosuppression -‐ Knauer Michael (11.10.2011)<br />
<br />
<br />
<br />
angeborene Immunität<br />
o angeborene Immunität ist älter<br />
o nicht an)genspezifisch<br />
o nimmt nicht zu, wenn man demselben Fremdkörper mehrmals ausgesetzt ist<br />
o keine Memoryfunk)on<br />
o zelluläre und humorale Komponenten<br />
o Phagozyten<br />
o Monozyten-‐Makrophagen, dendri)sche Zellen, Granulozyten<br />
o zytotoxische Zellen (NK)<br />
o Zellen, die inflammatorische Mediatoren freisetzen<br />
adap)ve Immunität<br />
o erlernt<br />
o An)gen-‐spezifisch<br />
o Zunahme durch „second exposure“ → Abstoßungsreak)on stärker, je häufiger Exposi)on<br />
o Memory-‐Funk)on<br />
o zelluläre und humorale Komponenten<br />
o T-‐Lymphozyten (erkennen Ag/Ak Komplex)<br />
o B-‐Lymphozyten (erkennen na)ve Ag Par)kel)<br />
o wenig effekKv ohne innate Immunität!<br />
Organabstoßung<br />
o hyperakute Abstoßung: Minuten bis Stunden<br />
durch vorher vorhandene allospezifische oder blutgruppenspezifische AK<br />
über Komplementak)vierung zu Fibrinablagerungen in Gefäßen, Thrombosen und<br />
Nekrosen → Absterben des Transplantats<br />
o akute Abstoßung: Tage bis Wochen<br />
meist durch Infiltra)on zytotoxischer T-‐Lymphozyten<br />
Au~reten in ca. 10%, Krea)nin-‐Ans)eg, o~ asymptoma)sch<br />
Diagnose: Goldstandard Allogra~ Biopsie<br />
Therapie durch Steroide, Immunsuppressiva oder IL-‐2R AK<br />
o chronische Abstoßung: Monate bis Jahre<br />
meist wenig Entzündungszeichen -‐ schlecht zu behandeln<br />
Transplantatvaskulopathie als Ursache (Fibrose und Vernarbung der Gefäßwände)<br />
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NierentransplantaKon & kombinierte Verfahren -‐ Öllinger Robert (13.10.2011)<br />
NierentransplantaKon<br />
Therapie der Wahl beim terminalen Nierenversagen<br />
Alterna)ve<br />
o Hämodialyse (3x pro Woche)<br />
o Peritonealdialyse (täglich über CAPD Katheter)<br />
häufigste durchgeführte OP (Transplanta)on!) überhaupt<br />
o 130 -‐ 150 / Jahr<br />
o Tendenz steigend<br />
vermehrt Nierenerkrankungen<br />
vermehrt Retransplanta)onen<br />
reduzierte Altersbeschränkungen (Kriterien entschär~)<br />
- Alter > 60 ist kein Ausschlusskriterium mehr<br />
Kriterien für die Aufnahme auf die Warteliste (bei Eurotransplant)<br />
o Dialysepflicht<br />
o keine rezente Tumorerkrankung<br />
kein Malignom<br />
Grundregel: 5 Jahre Tumorfrei<br />
in Ausnahmen: 2 Jahre<br />
o Lebenserwartung von ca > 10 Jahren<br />
o kardiale und pulmonale Tauglichkeit<br />
OP an sich überstehen<br />
Wartezeit für eine Niere<br />
o in Deutschland 5 Jahre<br />
o in Österreich sind wir zwischen 2-‐ 4 Jahren<br />
Blutgruppenabhängig<br />
- 0 = paradox am längsten! (3 -‐ 4 Jahre)<br />
- AB = Universalempfänger, am kürzesten<br />
- A + B = 2 -‐ 3 Jahre<br />
o hängt ab von der<br />
Blutgruppe<br />
HLA-‐Typisierung (liegt bei Eurotransplant vor, Matching)<br />
- so viele Übereins)mmungen wie möglich<br />
Immunisierung<br />
- hat der Pa)ent schon einmal mit HLA-‐An)genen Kontakt gehabt<br />
- zB Blutkonzentrate, Zn Transplanta)onen<br />
- schließt gewisse Transplantate aus<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
<br />
o Sonderregelung<br />
bei Kinder<br />
- bekommen viele Punkte zusätzlich<br />
- Ranking erfolgt nach einem Punktesystem<br />
HU-‐Status (high urgency)<br />
- out of vessels (keine Gefäße mehr für Hämodialyse)<br />
- Suizidgefahr (aufgrund der belasteten Situa)on)<br />
o 2 unabhängige Psychiater müssen dies bestä)gen<br />
Eurotransplant<br />
o Vereinigung<br />
o verantwortlich für die Distribu)on von Organen<br />
o DE, NL, B, A, SLO, HR, L<br />
o jeder hirntote Organspender wird gemeldet<br />
o alle Merkmale werden übermiXelt<br />
AB0, HLA, Wartezeit, An)körper, Alter<br />
o Nieren werden zugeteilt<br />
o Liste von allen gereihten poten)ellen Empfängern wird ausgespuckt<br />
höchst gereihter Pa)ent wird verständigt bzw Klinik<br />
o Klinik checkt Organ online<br />
überprü~ das Organangebot<br />
kontak)ert den Pa)enten (manchmal muss man den suchen)<br />
bei Einverständnis für Transplanta)on Rückmeldung an ET<br />
o nach Ankun~ des Organes im Zentrum<br />
Organ noch intakt Check<br />
Kreuzprob<br />
- Inkuba)on mit<br />
o Spenderzellen<br />
o aktuellem Empfängerserum<br />
- wenn posi)v: keine Transplanta)on (Dauer: 3 -‐ 4 h)<br />
Vorbereitung des Empfängers<br />
- Infektausschluss<br />
- evtl Dialyse<br />
o Inpsek)on & Präpara)on des Organes („backtable“)<br />
da Niere recht rasch entnommen<br />
- samt gesamter FeXkapsel<br />
- Gefäße teilweise verletzt<br />
perirenales FG wird enernt<br />
Ausschluss von Tumoren<br />
- SchnellschniX an Pathologie<br />
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<br />
ggf Gefäßrekombina)on<br />
Null-‐Biopsie (Ausgangsbefund)<br />
- kleiner Teil der Niere wird pathologisch untersucht<br />
- 1. Sinn = bei akute Niere<br />
o wie viele Glomerula von 10 sind fibro)sch<br />
- 2. Sinn = bei Abstoßungsreak)on<br />
o habe ich einen Referenzwert<br />
Implanta)on<br />
o Eigennieren verbleiben im Körper<br />
Indika)on zum Enernen (selten)<br />
- Zystennieren<br />
- sind jedoch meist zuvor schon enernt<br />
- werden ansonsten meistens 3 Monate nach Transplanta)on enernt, um<br />
dem Körper nicht zu viel zuzumuten<br />
idR wird nur eine Niere transplan)ert<br />
- selten werden beide transplan)ert<br />
OP Dauer 1 -‐ 3 Stunden<br />
meist keine Konserven notwendig (Blut)<br />
AB-‐Prophylaxe periopera)v<br />
- Amoxicillin/Clavulansäure<br />
o SchniX im rechten UB -‐-‐> heterotope ImplantaKon in Fossa iliaca<br />
Hockey-‐Schläger-‐SchniX<br />
o Freilegen und Ausklemmen der Iliacalgefäße (beide externae)<br />
o Anastomose von<br />
Vene<br />
dann Arterie<br />
forltaufende Naht, nicht resorbierbar, Stärke 5-‐0/6-‐0<br />
o reperfundieren der Niere<br />
o unter Umständen beginnt sofort Harnproduk)on<br />
o Ureter wird verbunden<br />
eigentlich schwierigere Teil der OP<br />
da Gefäßkomplika)onen eher selten nach OP<br />
- wenn: dann fatal, Niere muss evtl enernt werden<br />
Ureterkomplika)onen führen immer wieder zu Infek)onen<br />
- Langzeitüberleben der Niere wird eingeschränkt<br />
fortlaufende Naht<br />
PDS 6-‐0 (resorbierbar)<br />
Technick: Lich-‐Gregoire<br />
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<br />
<br />
Einlage eines Uretersplints<br />
- an beiden Enden rollt sich ein<br />
- verhindert in Frühphase eine Schwellung (bei Anastomose) und somit eine<br />
spätere Engstelle<br />
- wird noch während des Klinikaufenthaltes enernt<br />
Redondrainage<br />
o retroperitonealer Zugang<br />
Bauchfell wird nach medial gedrückt<br />
Kontamina)on der Nierenloge dadurch vermieden<br />
Post-‐OP<br />
o Aufwach-‐/Intensivsta)on für 1 -‐2 Tage<br />
o Dauerkatheter für 3 Tage<br />
Blasenanastomose wird entlastet<br />
o Redondrainage<br />
viele Lymphgefäße um Iliacalgefäße, evtl Fistel<br />
bleibt liegen bis Fördermenge < 30 ml<br />
- kann bis zu 14 Tage dauern<br />
Entlassung: nach Splintenernung (ca. am 10. Tag)<br />
- kann 6 Wochen drin bleiben, wenn notwendig<br />
Immunsuppression -‐ Standard in IBK<br />
o Induk)onstherapie<br />
IL-‐2-‐Rezeptorantagonisten mit<br />
Steroide<br />
- in fallender Dosierung<br />
- Methylprednisolon iv<br />
o 500 mg vor Reperfusion<br />
o 250 mg am Tag 1<br />
o 125 mg Tag 2<br />
- Aprednisolon oral<br />
o ab Tag 3<br />
o fallende Dosierung<br />
o Erhaltungsdosis 7,5 mg<br />
Calcineurininhib)ro<br />
- Tacrolimus<br />
- Cyclosporin A (nach Zielspiegel)<br />
- cave: Wechselwirkung CYP450 -‐-‐> Erhöhung des Spiegels<br />
o Fluconazol (bei Pilzinfek)onen)<br />
o Infek)onen dann generell häufiger und stärker<br />
Prolifera)onshemmer -‐-‐> Mycophenolat Mofe)l (MMF)<br />
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<br />
<br />
<br />
Probleme<br />
o Delayed gra~ func)on<br />
> 1 Dialyse in der ersten Woche nach Tx<br />
in 30 -‐ 40 % dF<br />
durch Ischämie + Reperfusionsschaden führt dazu, dass teilweise noch 14 Tage nach<br />
OP dialysiert werden muss<br />
- da während Transport zwar gekühlt, aber kein Sauerstoff!!<br />
o akute Abstoßung<br />
Crea)ninans)eg<br />
Rückgang der Ausscheidung<br />
Diagnosesicherung durch Biopsie (BANFF Klassifika)on)<br />
o Schwierigkeit: beides zusammen! -‐-‐> Biopsie gibt Sicherheit bzw Klarheit<br />
Abstoßungstherapie<br />
o T-‐Lymphozyten mediiert<br />
in 90 % dF<br />
Steroidbolus (3 x 500 mg) -‐-‐> gute Prognose, in 90 % dF erfolgreich<br />
An)thymozytenglobulin (ATG) falls frustran<br />
- spezifische Reduk)on der T-‐Lymphozyten<br />
o An)körpervermiXelte Abstoßung<br />
in 10 % dF, KomplementvermiXelt<br />
wenn Pa)ent bereits immunisiert<br />
Zerstörung des endothels durch AK<br />
in 80 % dF gute Therapieerfolge<br />
therapieop)onen<br />
- Plasmapherese/Immunapherese<br />
- An)-‐B-‐Zell-‐An)körper<br />
o CD20-‐Zell-‐Rezeptor<br />
o spezifische Senkung der Zellanzahl<br />
- Immunglobulin (IgG )<br />
o konkurriert mit AK-‐Reak)on verursachenden AK<br />
Komplika)onen<br />
o Gefäßkomplika)onen<br />
kann für Niere fatal sein<br />
arterieller Verschluss<br />
- Embolie<br />
- Dissek)on (In)ma) infolge zu Gefäßverschluss<br />
- Diagnose durch plötzlich fehlende Ausscheidung mit US-‐Kontrolle<br />
o keine Perfusion mehr sichtbar<br />
o Therapie opera)v, jedoch in 95 % dF frustran<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
<br />
venöser Verschluss<br />
- thrombo)scher Verschluss<br />
- schlechte Prognose<br />
- Blut kann in Transplantat, aber nicht mehr hinaus<br />
- Hämaturie als Folge<br />
- meist so massive Schädigung, dass keine Erholung<br />
Beinischämie<br />
- zB nach In)madissek)on<br />
- Pa)enten meist nicht ganz gesund, pAVK, Arteriosklerose<br />
- Kompartmentsyndrom, Verlust des Beines möglich<br />
o Ureterkomplika)onen<br />
Leck<br />
Stenose<br />
o Lymphozele<br />
da viele Lymphgefäße rund um Iliacalgefäße<br />
sezernieren kon)nuierlich FLK, trotz Koagulierung,…<br />
in wenigen Fällen kommt es nach Ziehen des Redons zur Zele<br />
muss enernt werden, wenn es auf den Ureter drückt<br />
nicht Punk)eren, bringt nur Keime reim<br />
evtl opera)v in den Bauchraum fenestrieren -‐-‐> Abfluss + Resorp)on!<br />
o Nachblutung<br />
Pa)enten meist an)koaguliert<br />
o Infek)onen<br />
Pneumonien<br />
HWI, Urosepsis<br />
Wundinfekten<br />
Kathetersepsis<br />
virale Infekte (CMV!)<br />
Ursache: notwendige Immunosuppression!<br />
Nachsorge<br />
o 2 -‐ 3 x pro Woche im ersten Monat Nachkontrolle<br />
entweder beim Niedergelassenen Nephrologen oder in Klinik<br />
wenn stabilisierter Nierenfunk)on + stabilen Spiegeln<br />
o dann 1 x monatlich<br />
o Infektprophylaxe<br />
wenn Pa)ent nach Hause geht Pa)enten au‚lären<br />
besonders in ersten 3 Monaten (da hohe Immunosuppression)<br />
Tragen von Mundschutz, Menschenansammlungen vermeiden<br />
Abstand zu Kindern (sind Keimquelle!)<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
<br />
<br />
Meiden von kranken Menschen<br />
- dh möglichst schnell aus LKH hinaus!<br />
o Leben mit Nierentransplantat dennoch deutlich (mehr) lebenswert!<br />
nach ca 1 Jahr „normales Leben“<br />
Transplantat-‐Überleben<br />
o Empfänger < 65 Jahren<br />
Transplantatüberleben nach 5 Jahren 81 % (nicht Pa)entenüberleben)<br />
o Empfänger > 65 Jahren<br />
Transplantatüberleben nach 5 Jahren bei 62 %<br />
merke<br />
o Originalnieren vom Empfänger bleiben drin!<br />
o da zusätzliche OP, zusätzliches Trauma<br />
o evtl Komplika)on: Nebennieren werden fälschlich mit enernt!<br />
Nierenlebendspende<br />
erste erfolgreiche Nierentransplanta)on 1954 (Joseph E. Murray)<br />
o zwei eineiige Zwillinge<br />
o Empfänger lebte 9 Jahre mit transplan)erter Niere<br />
o Spender starb 2008<br />
hippokra)scher Eid<br />
o nicht schaden!<br />
o bei Lebendspender -‐-‐> Verletzung dieses Eides<br />
o Güterabwägung!<br />
es sollte immer in Erwägung gezogen werden, dass<br />
o besser planbar<br />
kurze Ischämiezeit<br />
- weniger als 2 Stunden möglich<br />
- kurze Transportzeit<br />
- alle Tests können vorher durchgeführt werden<br />
präemp)v<br />
- dh ohne dass Pa)ent jemals dialysepflich)g war<br />
- Dialyse selbst führt zur Ak)vierung des Immunsystems!<br />
o besseres Langzeitüberleben durch gute Organqualität<br />
Alter der hirntoten Spender steigt!<br />
selbst bei Nicht-‐Verwandten-‐Spenden niedrigere Komplika)onsrate<br />
o Organmangel<br />
in Österreich haben wir eine hohe Rate an Leichenspender<br />
o 25 Spender pro 1 Mio Einwohner<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Voraussetzungen<br />
o Freiwilligkeit der Spende (psychologisches Konsil)<br />
o sozial relevante Faktoren<br />
Verhältnis zum Empfänger (finanziell, abhängig)<br />
Kinderwunsch bei Empfänger<br />
- Ausschlusskriterium!<br />
Grunderkrankung miteinbeziehen<br />
- mit welcher Wahrscheinlichkeit kommt sie wieder<br />
- ansonsten nur Leichenspende!<br />
o bei Kinderempfänger -‐-‐> bekommt man schneller Leichenspende!<br />
o Art der Nierenerkrankung des Empfängers NICHT von Bedeutung!<br />
Unbedenklichkeit für Spender<br />
o gute Nierenfunk)on<br />
o Alter („biologisch!“)<br />
o Gewicht, BMI<br />
o Herz, Lunge, etc gesund, Bluthochdruck, Diabetes<br />
o Voropera)onen<br />
o Gefäßanatomie<br />
Anzahl der Arteiren und Nieren<br />
OP-‐Technik<br />
o laparoskopisch<br />
o rechts/links<br />
seitengetrennte Clearancemessung<br />
immer die niedrigere Niedre wird genommen<br />
je nach Gefäßversorgung (zu viel sind ungut)<br />
o OP-‐Dauer<br />
2 -‐ 3 h<br />
Komplika)onen<br />
o Nachblutungen < 2 %<br />
o Chylusfiste < 2 %<br />
o Wundinfekt < 5 %<br />
o Narbenhernie < 2 %<br />
o Hypertonus<br />
Fehlen der Niere wirkt sich auf RR aus!<br />
o Niereninsuffizienz 1 %<br />
meist wäre dies auch mit 2 Nieren passiert…<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
<br />
<br />
<br />
kombinierte Nieren-‐Prankreastransplanta)on<br />
o IndikaKon<br />
DM Typ 1 mit Niereninsuffizienz<br />
Wartezeit 6 Monate<br />
mediane Laparotomie (kein Hockey-‐Schläger-‐SchniX)<br />
- Niere links, Pankreas rechts<br />
intensivere Immunosuppression notwendig<br />
- da Pankreas schwieriger zu moni)eren und eher abgestoßen wrid<br />
o großteils simultane Transplanta)on<br />
o Pankreas only sehr selten<br />
o Überlebensdaten<br />
1 Jahres-‐Ü 100 % Niere, 83 % Pankreas<br />
kombinierte Nieren-‐Lebertransplanta)on<br />
o Indika)on<br />
o Leber schützt irgendwie die Niere<br />
Mechanismus noch unklar<br />
Immunsystem wird geprimed<br />
Nieren leben länger als bei alleiniger Tx<br />
kombinierte Nieren-‐Herztransplanta)on<br />
o sehr selten<br />
o meist bei pa)enten bei bridging to transplant<br />
o HI, Ersatztherapie<br />
im rahmen der extrakorporale Therapie zu Nierenversagen<br />
o Ergebnisse gleich gut wie bei Leber-‐Nieren-‐Transplanta)on<br />
keine Erklärung für das bessere Outcome (als Single-‐Niere)<br />
Herz schützt auch die Niere!<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
Herzchirurgie<br />
Schrimmacher Chirurgie -‐ Semmsroth Severin* (18.10.2011)<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
mögliche Taschen für Implanta)on<br />
o Tasche in Subcu)s<br />
o Tasche subfaszial (zwischen Faszie und Muskel)<br />
o Tasche unter M. pectoralis<br />
TherapieindikaKon<br />
o symptoma)sche Bradykardien<br />
Einkammer-‐SchriXmacher<br />
o AAI-‐SchriXmacher<br />
S)mula)onsort = Atrium<br />
Sensing-‐Ort = Atrium<br />
Betriebsmodus = Inhibi)on<br />
o VVI-‐SchriXmacher<br />
S)mula)onsort = Ventrikel<br />
Sensing-‐Ort = Ventrikel<br />
Betriebsmodus = Inhibi)on<br />
Zweikammer-‐SchriXmacher<br />
o DDD<br />
S)mula)onsort = Atrium + Ventrikel<br />
Sensing-‐Ort = Atrium + Ventrikel<br />
Betriebsmodus = Inhibi)on + S)mula)on<br />
je einer Elektrode im rechten Vorhof und im rechten Ventrikel und kann daher in<br />
beiden Herzhöhlen s)mulieren und Herzeigenak)onen wahrnehmen<br />
o VDD<br />
S)mula)onsort = Ventrikel<br />
Sensing-‐Ort = Atrium + Ventrikel<br />
Betriebsmodus = Inhibi)on + S)mula)on<br />
ermöglicht eine AV-‐sequenzielle S)mula)on<br />
- dh eine synchrone Vorhof-‐ /Kammerkontrak)on)<br />
ohne die opera)onstechnischen Schwierigkeiten der Implanta)on von 2 Elektroden<br />
in Kauf zu nehmen<br />
a summaerize project Seite 32 von 130
Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
HerztransplantaKon -‐ Semmsroth Severin* (18.10.2011)<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
IndikaKon<br />
o terminale Herzinsuffizienz<br />
o NYHA III -‐ IV<br />
o LVEF < 20 -‐ 25 %<br />
o Hyponatriämie<br />
KontraindikaKon<br />
o fixierte pulmonale Hypertonie<br />
OP-‐Technik<br />
o bicavale OP<br />
Immunosuppressino<br />
o Cor)son bereits intraopera)v<br />
o anschließend Standard Therapie (3er Kombina)on)<br />
Cyclosporin<br />
Mycophenolat-‐Mofe)l<br />
Prednisolon<br />
Kunstherzen<br />
o VAT = ventricular assist device<br />
merke<br />
o interdisziplinäre Pa)entenselek)on stellt den Schlüssel für Qualität dar<br />
o die Herztransplanta)on ist eine exzellente Langzeitpallia)on<br />
o Langzeitprobleme (Immunsuppression) verlangen lebenslange engmaschige Kontrollen<br />
Koronarchirurgie -‐ Semmsroth Severin* (20.10.2011)<br />
<br />
Koronare Herzerkrankung (KHK)<br />
o Ä)ologie<br />
gene)sche Disposi)on<br />
Hypertonie<br />
Diabetes mellitus<br />
FeXstoffwechselerkrankungen<br />
Lifestyle (Niko)n, Stress, Bewegungsmangel)<br />
Atherosklerose -‐-‐> Koronarstenose<br />
o Klinik<br />
Angina pectoris (Thoraxschmerzen infolge reversible Myokardischämie)<br />
Herzinfarkt: ischämische Myokardnekrose<br />
ischämische Herzmuskelschädigung mit Linksherzinsuffizienz<br />
Herzrhythmusstörungen (besonders ventrikuläre, Kammerflimmern)<br />
plötzlicher Herztod<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
o Prinzipien in der Behandlung -‐ 3 Säulen<br />
konserva)v -‐ medikamentös<br />
• ACE-‐Hemmer<br />
• Beta-‐Blocker<br />
• StaKne -‐-‐> Plaquestabilisierung!<br />
Ballondillata)on und Sten)mplanta)on -‐ perkutane Interven)on (PCI)<br />
Überbrückung miXels Bypass-‐OP<br />
Indika)onen für Koronarchirurgie<br />
o koronare Bybpass-‐OP besser im Vergleich zum Sten)ng bei:<br />
Hauptstammstenose und oder 3-‐Gefäß-‐Erkrankung plus Involvierung der<br />
proximalen LAD<br />
Syntax-‐Trial<br />
o Koronarstenose > 50 % = Indika)on zur CABG<br />
o es gibt keine prophylak)sche Bypass-‐OP!<br />
Ziele der koronaren Bypass-‐OP<br />
o drohenden MCI vermeiden<br />
o Beschwerdefreiheit (Angina pectoris) erlangen -‐-‐> Lebensqualität!<br />
o Ermöglichung der Bildung von Kollateralen im Langzeitverlauf<br />
o zunehmende Herzinsuffizienz vermeiden<br />
opera)ve Aspekte<br />
o am s)llgelegten („kardioplegierten“) Herzen idR<br />
o Zuhilfenahme der Herz-‐Lungen-‐Maschine (HLM)<br />
o milde Hypothermie (30 -‐ 32 °C)<br />
o Kannülierung der Aorta ascendens und des rechten Herzohres<br />
o ante-‐ und retrograde Kardioplegieapplika)on (alle 20 min)<br />
o Anastomose End-‐zu-‐End bzw Seit-‐zu-‐Seit (bei sequen)ellem Gra~)<br />
o 7/0 bzw 8/0 Polypropylenefaden auf die längseröffnete Koronarie<br />
o sequen)elle Gra~s, Y-‐Anastomosen<br />
verwendbare Bypassgra~s<br />
o V saphena magna/parva (klassisch)<br />
o A thoracica interna sinistra/dextra (Mammaria)<br />
wich)gster Bypass-‐Gra~<br />
wird immer -‐ außer Akutsitua)on -‐ verwendet<br />
o A radialis sinistra/dextra (am weniger belasteten Arm)<br />
o A gastroepiploica<br />
selten, da Eröffnung des Peritoneums notwendig<br />
Zweihöhleneingriff<br />
o A epigastrica inferior<br />
sehr selten<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
o 10-‐Jahres Offenheitsraten<br />
A thoracica/mammaria interna = 95 %<br />
• da kommt kein Stent und keine TableXe ran!<br />
• op)male Prognose und Lebensqualität!<br />
A radialis = 80 %<br />
• Vasospasmusneigung da Arterie<br />
V saphena magna = 60 -‐ 80 %<br />
• abhängig, wohin ich das Gefäß operiere<br />
• auch von dem Stenosegrad abhängig<br />
o je höher der Grad, desto mehr muss über die Anastomose<br />
nicht verwenden: A ulnaris!<br />
A thoracica/mammaria<br />
o Verwendung seit ca 20 Jahren<br />
o gute (beste!) patency-‐rate (Offenheitsrate)<br />
o meist LIMA auf die LAD<br />
linke A mammaria auf den R interventricularis anterior<br />
als in situ gra~<br />
o BIMA = bilateral<br />
LIMA + RIMA<br />
Kontraindika)on: morbide Adipositas<br />
A radialis<br />
o zuvor Allen-‐Test -‐-‐> prüfen, ob A ulnaris angelegt und Hohlhandbogen versorgt!<br />
OPCAB (off pump coronary artery bypass)<br />
o OP am schlagenden Herzen ohne HLM<br />
o Koronargefäß wird lokal mit einer speziellen Apex-‐Saugglocke bzw Halterung (Octopus)<br />
stabilisiert<br />
o Anastomosen-‐Qualität als ausschlaggebender Faktor<br />
nicht so exakt, wie am s)ll gelegten Herz in Ruhe<br />
deshalb Outcome nicht so gut wie am s)llgelegten Herzen<br />
o Indika)on<br />
massive Verkalkung der Aorta ascendens („Porzellanaorta“)<br />
folglich keine Kanülierung möglich<br />
MIDCAB (minimally invasive direct coronary artery bypass)<br />
o Zugang über links anterolaterale Minithorakotmoie<br />
o Opera)on am schlagenden Herzen mit Octopus-‐Stabilisator<br />
TECAB (totally endoscopic coronary artery bypass)<br />
o OP mit “Roboter” (eigentlich Telemanipulator)<br />
Da-‐Vinci-‐System<br />
o 1 -‐ 2 (3) fach Bypassopera)onen<br />
a summaerize project Seite 35 von 130
Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
o<br />
o<br />
o<br />
Anschluss der HLM über Leistengefäße<br />
„Endoclamp“ = Klemmen der Aorta endovaskulär, miXlesü ber die Leistenarterie bis in die<br />
Aorta ascendens vorgeschobenem Ballonsystem<br />
minimales Thoraxtrauma bei guten Langzeitergebnissen<br />
Herzklappenchirurgie -‐ Semmsroth Severin* (21.10.2011)<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
angeborene Herzklappenfehler<br />
o kongenitale Schädigung innerhalb der ersten 3 Schwangerschwaxsmonaten<br />
Wahl der Prothese<br />
o vom Alter abhängig (Dauer der Prothesenhaltbarkeit)<br />
Frauen ab 64 -‐-‐> Bioprothese (möglich)<br />
Männer ab 60 Jahre -‐-‐> Bioprothese (möglich)<br />
o Pa)entenwunsch darüber hinaus beachten<br />
Mitralinsuffizienz<br />
o zweithäufigster Klappenfehler in Europa<br />
Therapie<br />
o primär RekonstrukKon angestrebt<br />
o alterna)v -‐-‐> Prothese -‐-‐> Prognose verschlechtert<br />
Gefäßchirurgie<br />
Untersuchungsverfahren -‐ Fraedrich Gustav (14.11.2011)<br />
<br />
<br />
Hinweis -‐-‐> gchir.med.tum.de (Lehre -‐ Skript Vorlesung)<br />
o hXp://www.gchir.med.tum.de/system/files/vorlesungsskript_gefaesschirurgie.pdf<br />
Anamnese -‐ abfragen von Symptomen aus dem arteriellen oder venösen Gebiet<br />
o Familiengeschichte<br />
o Risikofaktoren<br />
o ClaudicaKo intermimens, Angina pectoris, neurologische Symptome<br />
o frühere Thrombose<br />
o Immobilisa)on, Bewegungsmangel<br />
o allgemeine Faktoren<br />
DM, Malignom, endokrinologische Erkrankungen, pulmonale Leistung, Toxicomanie,<br />
…<br />
o da: Arteriosklerose immer eine mulKfokale ManifestaKon!<br />
cerebrovasculäre Insuffizienz<br />
koronare Herzkrankheit<br />
abdominelles Aortenaneurysma<br />
periphere arterielle Verschlusskrankheit<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Inspek)on<br />
o Hauarbe und -‐temperatur<br />
nach Anheben der betroffenen Extremität abblassen!<br />
o trophische Störungen -‐ Ulzera -‐-‐> auch kleine Ulzera, am Fuß zB<br />
o Ödem, Indura)on<br />
o Varizen, Hyperpigmen)erung<br />
o Zeichen einer Systemerkrankung<br />
Pulstastbefund<br />
o A caro)s, temporalis<br />
o A axillaris, brachialis, radialis, ulnaris<br />
o A femoralis, poplitea, )bialis posterior, dorsalis pedis<br />
Auskulta)on<br />
o A caro)s, subclavia<br />
o Aorta abdominalis und Aa renales<br />
o Aa femoralis<br />
Verschluss-‐Typen (mul)fokale Erkrankung, remember)<br />
o Becken<br />
o Oberschenkel<br />
o peripher<br />
o Diagnos)k aufwendig! -‐-‐> ja nichts übersehen, Mul)fokalität!<br />
spezielle Untersuchungsverfahren -‐ nicht invasiv<br />
o LauŠandergometrie,<br />
bei 3 km/h + 12 Grad Steigung<br />
Belastungs-‐EKG -‐-‐> KHK-‐Ausschluss<br />
o Oszillographie<br />
o Doppler-‐Druckmessung<br />
ABI -‐-‐> kardiovaskuläres Risiko (Abhängigkeit)<br />
- pro Senkung des ABI um 0,1 steigt das 5-‐Jahres-‐Risiko für kardiovaskuläre<br />
Ereignisse um 10 %<br />
- diese standardisierte Messung gehört in jede Praxis (Screening!)<br />
- cave bei DM-‐Pa)enten falsche Ergebnisse (Mediaverdickung)<br />
Knöchel-‐RR geteilt durch RR am Arm<br />
Index sollte = ca 1,0 sein, da RR eigentlich überall gleich im Körper<br />
o Duplexsonographie<br />
Kombina)on von Doppler und Duplex<br />
direkt am Gefäß können Veränderungen gesehen werden<br />
Flusskurven können abgeleitet werden<br />
Grad der systolischer Flussbeschleunigung lässt Rückschlüsse auf den Grad der<br />
Stenosierung zu<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
o<br />
o<br />
o<br />
o<br />
o<br />
invasive Verfahren<br />
intraarterielle DSA<br />
- digitale Subtrak)onsangiographie<br />
MR-‐Angiographie<br />
- kein Iod-‐hal)ges KM<br />
- keine Strahlung<br />
- „nur“ iv KM, Gadolinum (besser verträglich idR)<br />
o nicht so nephrotoxisch, geht nicht auf die SD<br />
- Befund abhängig von Untersucher und So~ware…<br />
CT-‐Angiographie<br />
- Iod hal)ges (nephrotoxisches) KM<br />
- Befund abhängig von ausgewählter Schicht, Anflutung,…<br />
- rela)v schnelle Untersuchung (wenige Minuten)<br />
- schnelle Rekonstruk)onen von Arterien zB nach Trauma…<br />
(Röntgen)<br />
- im na)ven Rö können bei ausgeprägter Mediasklerose bei DM<br />
Arteriosklerose ohne Zugabe von KM gesehen werden<br />
Angioskopie<br />
- wird heute kaum mehr gemacht<br />
- intraopera)v unter Spülung<br />
IVUS<br />
- intravasaler Ultraschall<br />
- Katheter wird eingeführt, an Spitze US-‐Schallkopf<br />
- extrem teuer, da Einmal-‐US-‐Kopf<br />
transkutane Sauerstoffdruckmessung<br />
um Amputa)onshöhen zu bes)mmen<br />
man kann auch die eigene Hand nehmen, man spürt warm und kalt<br />
Kapillar-‐Mikroskopie<br />
am Fingerpfalz werden die Kapillaren angeschaut<br />
in situ<br />
Phlebographie<br />
Wir behandeln nicht Befunde, wir behandeln Beschwerden!<br />
a summaerize project Seite 38 von 130
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MikrozirkulaKonsstörungen -‐ Fraedrich Gustav (14.11.2011)<br />
Raynaud-‐Syndrom<br />
Defini)on<br />
o episodische anfallsar)ge Vasospasmen der Fingerarterien<br />
o schmerzha~e weißliche Verfärbung einzelner Finger<br />
o reflektorische Hyperämie (Tricolore-‐Phänomen)<br />
Einteilung<br />
o primärer Raynaud („Raynaud Krankheit“) -‐-‐> 60 % dF<br />
keine zugrundeliegende Erkrankung<br />
Alter median 35 Jahre (10 -‐ 45 Jahre)<br />
Frauen 2 -‐ 5 x häufiger betroffen<br />
nur 27 % älter als 40 Jahre<br />
2 % Progression<br />
o sekundärer Raynaud („Raynaud Syndrom“) -‐-‐> 40 % dF<br />
zugrundeliegende Erkrankung<br />
muss immer ausgeschlossen werden!<br />
rheuma)sch<br />
- Sklerodermie<br />
- Lupus erythematodes<br />
- Dermatomyosi)s<br />
- rheumatoide Arthri)s<br />
- ARteri)den<br />
Malignome<br />
vasospas)sch -‐-‐> Migräne<br />
Medikamente<br />
- Ergotamine<br />
- Bleomycin, Vinblas)n<br />
Vibra)onstraumata<br />
Erfrierungen<br />
- unendlich lange Warten, nicht gleich Ampu)eren<br />
- nur mumifizierte Areale müssen ampu)ert werden!<br />
- Erhohlungsphasen sehr lange<br />
Diagnosekriterien für sekundären Raynaud<br />
o Beginn älter als 30 Jahre<br />
o schmerzha~er asymmetrischer Befall der Finger<br />
o ischämische Hautläsionen<br />
o klinische Manifesta)onen für Grunderkrankungen (Kollagenose, rheuma)sche Arthri)s,…)<br />
o Nachweis für spezifische An)körper<br />
o Kapillaranamolalien im Kapillarmikroskop<br />
a summaerize project Seite 39 von 130
Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
<br />
<br />
<br />
Diagnosekriterien für primären<br />
o VasospasmusaXacken durch Kälte oder emo)onalen Stress ausgelöst<br />
o symmetrischer Befall beider Hände<br />
o keine oberflächlichen Nekrosen oder Gangrän<br />
o keine zugrundeliegenden Erkrankung<br />
o normales kapillarmikroskopisches Bild<br />
o normale BSG<br />
o nega)ve Serologie, vor allem der ANA<br />
Diagnos)k<br />
o Anamnese und klinische Us<br />
o akrales Oszillogramm mit Kälteexposi)on<br />
zuerst bei Raumtemperatur<br />
dann nach 2 min Kälteexposi)on<br />
dann Hand in warmes Wasser<br />
o Kapillarmikroskopie<br />
o Angiographie<br />
regulär<br />
nach Papaverin-‐Gabe (vasodila)erende Substanz)<br />
Ausschluss von Mikrothromben<br />
evtl Vibra)onstraumata (Schlagbohrer)<br />
Therapie<br />
o konserva)v<br />
Kälteexposi)on meiden<br />
Ganzkörperschutz, nicht nur Akrenschutz<br />
Niko)nkarenz<br />
Meiden von vasokonstrik)ven Substanzen<br />
- beta-‐Blocker, Ergotamine, Amphetamine, Coffein<br />
o medikamentös: vasoak)ve Medikamente<br />
Calcium-‐Antagonisten (Amlodipin)<br />
- Beheben den Vasospasmus<br />
Thrombozytenaggrega)onshemmer<br />
- 50 mg, niedrig dosiert<br />
Prostavasin Infusionstherapie<br />
- Prostaglandin E Infusionen<br />
topische Nitrate (2 % Nitroglycerinsalbe)<br />
- Noall bei schwerer Ausprägung<br />
- Einreiben, wirkt sofort, wie Nitro-‐Spray<br />
- unglaublich schnelle Resorp)on -‐-‐> systemisch = Kopfweh!<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
<br />
o chirurgische Op)onen (als ul)ma ra)o)<br />
thorakoskopische Sympathektomie<br />
CT gesteuerte Sympathikolyse<br />
Spinal Cord S)mulator (SCS)<br />
Epidemiologie<br />
o gar nicht mal so selten<br />
o besonders in Tirol recht häufig eigentlich…<br />
DiabeKsches Fuß Syndrom<br />
Epidemiologie<br />
o 2 -‐ 8 % aller Diabe)ker entwickeln jährlich ein Fußläsion<br />
o kleinste Verletzungen können Druckstellen verursachen!<br />
Ä)ologie<br />
o spontan, durch Bagatelltrauma, thermisch, mechanisch<br />
o Pediküre, Schuhwerk!<br />
Pathogenese<br />
o Polyneuropathie, Makroangiopathie (pAVK), Osteoarthropathie, Infektabwehr<br />
Klinik<br />
o warm und trocken, meist gerötet<br />
o deformiert<br />
o ulzeröse Läseionen an typischen Stellen<br />
o Ödemneigung<br />
o lokale Hyperkeratose<br />
o Schmerz und Temperaturempfindungen gestört<br />
o Dopplerindex meist > 0,9 (falsch hoch)<br />
Amputa)onsrate bei DFS<br />
o bei 10 % aller DM-‐Pa)enten im Lauf ihres Lebens = Katastrophe<br />
o Zehen oder Vorfuß in 44 % dF<br />
o Unterschenkel in 32 %<br />
o Oberschenkel in 23 %<br />
o in 50 -‐ 70 % Grund für nicht trauma)sche Amputa)onen<br />
Behandlungsziel<br />
o Vermeidung einer Major-‐Amputa)on<br />
o Erhalt einer funk)onstüch)gen Extremität<br />
lokale Behandlung<br />
o Kopf muss fehlendes Gefühl ersetzen!<br />
o Stoffwechseleinstellung, Pa)entenschulung, Fußinspek)on und -‐pflege<br />
o Druck entlastendes Schuhwerk<br />
o Abtragen von nekro)schem Gewebe<br />
o Eröffnung subkutaner reten)onshöhlen<br />
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<br />
<br />
<br />
<br />
o Wundabstriche<br />
o an)bio)sche Therapie (An)biogramm)<br />
o konsequente Ödembehandlung<br />
o Durchblutungsstörung im Vorfeld ausschließen!<br />
keine zusätzliche Makroangiopathie bei bestehender Mikroangiopathie!<br />
Grenzzonen-‐Amputa)on<br />
o gangranöse Zehe(n) einzeln enernen<br />
o mumifizierte Teile müssen abgetragen werden<br />
o nicht nach anatomischen Vorgaben<br />
chirurgische Maßnahmen<br />
o Revaskularisa)on<br />
interven)onell<br />
chirurgisch<br />
o lumbale Sympathektomie<br />
CT gesteuert<br />
o Spinal cord s)mula)on (SCS)<br />
im lumbalen Bereich<br />
o plas)sche chirurgische Verfahren<br />
(postopera)ve) medikamentöse Behandlung<br />
o ASS Präparat der Wahl<br />
niedrige Dosis (50 -‐ 100 mg) ausreichend<br />
o Clopidogrel bei mul)fokaler Arteriosklerose<br />
o ACE-‐Hemmer (oder beta-‐Blocker)<br />
o StaKne schützen Endothel!<br />
nicht mehr weg zu denken<br />
o AK-‐Therapie bei cruralem (Venen-‐)Bypass<br />
An)koagula)on, Kumarine zB<br />
kann die Amputa)onshäufigkeit bei DFS gesenkt werden<br />
o ja! Besserung durch<br />
o Diabetes Fußambulanhzen<br />
o Bypass-‐Chirurgie<br />
o Rückgang um bis zu 50 % möglich<br />
Pa)enten müssen iden)fiziert werden!<br />
Zusammenfassung<br />
o vor jeder Maßnahme Diagnos)k in Hinblick auf eine Makroangiopathie<br />
großzügige Indika)on zur Angiographie mit oder ohne Duplexsonographie<br />
o cruropedale Revaskularisa)on nicht vorenthalten<br />
ggf kombiniert mit plas)sch chirurgischen Maßnahmen<br />
CT Angiographie -‐-‐> sehr späte Phasen, um auch ja alles zu sehen…<br />
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o<br />
Op)onen bei Mikrozirkula)onsstörungen<br />
Prostaglandine<br />
lumbale Sympathektomie<br />
Spinal Cord S)mula)on<br />
Therapeu)sche Angiogenese<br />
Major Amputa)on<br />
Varikosis -‐ Fraedrich Gustav (15.11.2011)<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Aufrechter Gang<br />
o das sauerstoffarme Blut muss von den Beinen nach oben gepumpt werden<br />
o die Wade wird vollgepumpt und ausgepresst<br />
o Arbeit der Fuß-‐ und Wadenmuskulatur<br />
o aufrechter Gang stellt eine besondere Belastung für das venöse System dar<br />
haben Sie schon mal ein Pferd oder Hund mit Varizen gesehen<br />
o Zivilisa)onsproblem!<br />
viel Sitzen, trägt tlw zu Venenleiden bei<br />
Funk)on des Venensystems<br />
o in Phlebographie darstellbar<br />
Us, die heute nicht mehr so häufig durchgeführt wird<br />
o Muskelpumpe drückt Blut nach oben<br />
o Venenklappen sorgen dafür, dass Blut nicht mehr nach distal abfallen kann<br />
oberflächliche Venen<br />
o epifasciale Venen<br />
o Vena saphena magna und parva<br />
o münet in die V femoralis comunis<br />
o auf der Strecke Perforans-‐Venen<br />
Blut in das )efe Venensystem gepumpt<br />
besitzen auch Venenklappen<br />
Krampfadern<br />
o von „Krummadern“ (altdeutsch)<br />
o Synonyme<br />
Varizen, Varikosis, Varikose<br />
Entstehung<br />
o epifasziale System (V saphena magna)<br />
o Erweiterung beginnt meist in der Crosse (Mündungsklappe)<br />
o Klappe wird insuffizient<br />
o da Venenwandschäwche, Vene erweitert sich<br />
o nächste Klappe wird belastet<br />
o Vene erweitert sich<br />
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<br />
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<br />
o Klappe wird insuffizient<br />
o und so weiter und so fort<br />
o Seitenastvenen -‐-‐> Seitenast-‐Varizen<br />
o Klappen werden insuffizient -‐-‐> Venen erweitern sich…<br />
o dekompensiert wenn<br />
Perforansvenen ebenfalls durch Belastung insuffizient werden<br />
Klappen vor allem insuffizient!<br />
„Privatkreislauf“ Blut kann von innen nach außen<br />
- Umkehr des Flusses vom )efen ins oberflächliche System<br />
aus dem Krampfaderträger wird ein Krampfaderkranker<br />
Primäre Varikosis<br />
o oben beschriebener Verlauf<br />
Sekundäre Varikosis<br />
o durch Geschehen des )efen Systems<br />
meist durch Thrombose im )efen System<br />
mehr Druck im )efen System<br />
Perforansvenen bzw klappen insuffizient durch höheren Druck<br />
oberflächliches System muss )efes System kompensieren<br />
o durch anatomische Missbildungen ebenfalls möglich<br />
fehlende Klappen<br />
o nicht enernen der Varikosen<br />
da sonst gar kein Abfluss mehr!<br />
wich)g: vorher rich)g diagnos)zieren!<br />
Epidemiologie<br />
o Beinschwellung<br />
jede 2. Frau und jeder 6. Mann<br />
o Krampfadern<br />
jede 3. Frau und jeder 5. Mann<br />
o ca 7 % der Bevölkerung sind an Venen operiert<br />
o 14 % bekamen Kompressionsstrümpfe verordnet<br />
o fast 7 % nehmen Venen-‐Medikamente ein<br />
bei keinem einzigen gibt es ausreichend Evidenz!!<br />
o schwere Erkrankungsstadien sind gegenüber früher zurückgegangen<br />
Stadieneinteilung der Varikositas<br />
o Grad I<br />
geringfügige Varizen<br />
keine Beschwerden und Komplika)onen<br />
Mehrzahl! (36 %)<br />
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<br />
o Grad II<br />
miXelgradige Varizen<br />
Beschwerden ja (aber untypisch)<br />
keine Komplika)onen<br />
o Grad III<br />
deutliche Varizen<br />
Beschwerden und Komplika)onen<br />
o Grad IV<br />
ausgedehnte Varizen<br />
Beschwerden und florides Ulcus<br />
Unterscheide zwischen<br />
o Varizenträger<br />
Grad I + II<br />
o Varizenkranker!<br />
Risikofaktoren für Varikosis-‐Voranschreiten (nicht als Auslöser)<br />
o erbliche Veranlagung -‐-‐> „Venenwandschwäche“<br />
o Alter, Geschlecht, Rasse<br />
o Bewegungsmangel<br />
Stehen, Sitzen<br />
o Übergewicht<br />
o faserarme Kost und Alkohol<br />
o Schwangerscha~<br />
o PosXhrombo)sch<br />
Beschwerden bei Varikosis = mehr „kosme)sches“ Problem<br />
o Schwere-‐ und Spannungsgefühl<br />
o (nächtliche) Wadenkrämpfe<br />
o Gefühlsstörungen<br />
o Juckreiz<br />
KomplikaKonen = Indika)onen für OPs<br />
o Venenentzündungen (Thrombophlebi)s bei epifaszialen Venenentzündungen)<br />
o Schwellneigung (Ödemneigung)<br />
o trophische Störungen<br />
Verhärtung, Pigmen)erung, Ekzeme, Atrophie blanche<br />
o (offenes) Geschwür = Ulcus cruris<br />
die Situa)on, die eigentlich nicht eintreten sollte<br />
da sich die Varikosis nicht von heute auf morgen entwickelt<br />
spätestens reagieren, wenn Pigmen)erungen usw sichtbar!<br />
fast immer an der Innenseite des Unterschenkel gelegen = typisch<br />
- an der Außenseite: verdäch)g für arterielles Geschehen!<br />
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<br />
<br />
<br />
o Corona phlebi)ca<br />
quasi (Zeichen für) Beginn der Dekompensa)on<br />
Diagnos)k<br />
o insuffiziente Perforansvenen<br />
o Crossens-‐Symptoma)k ()<br />
o DD: wir müssen wissen, ob das )efe Venensystem gut funk)oniert<br />
vor jeder Venen-‐OP!<br />
durch US-‐Us einfach kontrollierbar<br />
o Doppler-‐US<br />
Flussrichtung feststellbar<br />
Blut geht raus und rein = IPV (insuffiziente Perforans-‐Vene)<br />
Therapie<br />
o physikalische Therapie (konserva)ve Maßnahmen)<br />
Hochlagerung der Beine<br />
Kompressionsstrümpfe (Oberschenkel)<br />
- bremst das Voranschreiten signifikant!<br />
Bewegungstherapie<br />
- Muskelpumpe = das Wich)gste!!<br />
- gilt für jede venöse Situa)on<br />
- Gehen = das Beste was man machen kann<br />
Kaltwasser-‐Anwendungen<br />
- kalt oder kalt-‐heiß<br />
Meidung enger Kleidung (zB KorseX)<br />
Lymphdrainage -‐-‐> zusätzlich zur Kompressionstherapie<br />
o Opera)onsindika)on<br />
Varizenkranker! mit CVI = absolut<br />
- nächtliche Wadenkrämpfe<br />
- Schwellneigung<br />
- Stauungsderma))s (Ulzera)<br />
- rezidivierende Phlebi)den<br />
Varizenträger = rela)v<br />
- gelegentliches Schweregefühl<br />
- ästhe)sche Gesichtspunkte<br />
Opera)onsop)onen<br />
o Crossektomie<br />
wich)gster SchriX überhaupt<br />
Einmündung in der Kniekehle<br />
Crosse = viele Venen münden ein (Stern)<br />
wich)gste Rezidivprophylaxe -‐-‐> pingelige Unterbindung<br />
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<br />
<br />
o Stripping<br />
zweiter SchriX<br />
Enernung des insuffizienten Teils der V saphena magna/parva<br />
- immer nur den insuffizienten Teil!<br />
- bis zur letzten schlussfähigen Klappe<br />
nicht zu viel, da evtl als Bypass-‐Material später noch zu verwenden!<br />
„einfach rausgerissen“ = keine elegante chirurgische Methode<br />
cave: N. saphenus soll nicht geschädigt werden, anatomsiche Nähe!<br />
o Perforans-‐Dissek)on<br />
driXer SchriX<br />
Perforansvenen werden mit S)chen aufgesucht und<br />
einfach enernt<br />
vorher bereits am stehenden Pa)enten angezeichnet<br />
o Seitenast-‐Enernung<br />
geht einher mit der Perforans-‐Dissek)on<br />
kosme)sch schonende Opera)on<br />
S)che müssen eigentlich gar nicht genäht werden<br />
weitere Op)onen<br />
o Laser und Ultraschall<br />
Hitze-‐Applika)on<br />
Schrumpfung und Vernarbung ( Fibrosierung)<br />
o Radiofrequenz<br />
ebenso Hitze-‐Applika)on<br />
weniger gefährlich als Laser<br />
jedoch auf kleine Durchmesser beschränkt<br />
o Venen bleiben drin, wird ja nur verödet<br />
kann später wie Narbenstrang sichtbar bleiben<br />
insbesondere bei dünnen Frauen<br />
o Crossektomie bleibt weg!<br />
kosme)sch wunderbar, da kaum EinschniX<br />
innerhalb von 15 Minuten erledigt<br />
jedoch: Crosse nicht enernt! Rezidive!<br />
- also keine suffiziente OP-‐Therapie!<br />
o Ökonomisch lukra)ve OPs!<br />
Besenreiser-‐Varizen<br />
o auch Teleangiektasien mit in der Gruppe<br />
o Erweiterung kleinster venöser Gefäße<br />
o fast alle Frauen, viele Männer<br />
o keine Beschwerden, evtl Vorzeichen oder folge von Krampfadern<br />
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<br />
o rein kosme)sches Problem!<br />
o kann man opera)v nicht behandeln<br />
o maximal veröden durch hochprozen)ger Alkohollösung (Fibrosierung)<br />
jedoch werden dann aus blauen Streifen eben braune<br />
o Schaumverödung<br />
auch alkoholische Lösung, nicht so viel<br />
aufgeschäumt mit Lu~ (Spritze schüXeln)<br />
Venen stauen, einspritzen<br />
verteilt sich in den Venengeflechten<br />
ganz gute Ergebnisse<br />
- mehr unter funk)onellen Gesichtspunkten gesehen<br />
kann auch adjuvant für Varizen-‐OP angewandt werden<br />
- insbesondere wenn OP-‐Kontraindika)onen<br />
Nachsorge<br />
o nach OP Kompression für min 6 Wochen unumgänglich<br />
o keine Garan)e für gesunde Venen danach!<br />
Neigung nach wie vor da!<br />
an anderer Stelle können neuerlich Varizen entstehen<br />
o wich)g: individuelles Beratungsgespräch durch Fachleute!<br />
Tiefe Beinvenenthrombose (TVT) -‐ Fraedrich Gustav (15.11.2011)<br />
<br />
<br />
<br />
haben mit Varikosis gar nichts miteinander zu tun<br />
o wenn „)efe Krampfadern“ diagnos)ziert werden, dann ist das eine Lüge und dient nur dazu,<br />
Geld zu verdienen!<br />
o in Österreich die häufigste unkontrollierte OP…<br />
Symptome<br />
o Schwellung<br />
o Blauverfärbung<br />
o Venenzeichnung<br />
o Überwärmung<br />
o Druckschmerz<br />
Ä)ologie<br />
o Thrombus entsteht<br />
entsteht ini)al, an kleinen Wanddefekten<br />
wächst mit der Zeit<br />
o Vene wird verschlossen<br />
o wenn Thrombus er sich löst, droht eine Pulmonalembolie!<br />
bei TVT in 50 -‐ 70 % dF im CT verifizierbar<br />
aber: kleine, winzige Gerinnsel (2 cm Infarkt)<br />
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<br />
<br />
tödlich und gefährlich sind nur zentralen Embolien<br />
- massive und fulminante Embolien sind gefährlich<br />
- akute Rechtsherz-‐Dekompensa)on (Cor pulmonale)!<br />
Entstehung einer Thrombose<br />
o Virchow’sche Trias<br />
Verlangsamung des Blulusses<br />
- BeXlägrigkeit<br />
- Schwangerscha~<br />
- Übergewicht<br />
- Herzinsuffizienz<br />
- Schlaganfall<br />
Veränderung der Blutzusammensetzung<br />
- nach OP<br />
- Hormonbehandlung<br />
- Tumorerkrankung<br />
- Verbrennung, Infek)onen<br />
- Gerinnungsstörung<br />
Veränderung der Venenwand<br />
- Trauma<br />
- Fremdkörper (Venenverweilkatheter zu lange!)<br />
- frühere Thrombose = Vorschädigung<br />
Vorbeugung einer Thrombose<br />
o physikalisch<br />
Frühmobilisa)on -‐-‐> Wadenmuskelpumpe!! -‐-‐> immobil: BeŒahrrad!<br />
Wickeln, Kompressionsstrumpf<br />
o medikamentös<br />
Gabe von NM-‐Heparin<br />
Blutverdünnung<br />
häufige Risikositua)onen<br />
o erworbene Risikofaktoren<br />
Immobilität in 1. Linie -‐-‐> Chirurgie + (Poly)-‐Trauma<br />
Malignom<br />
orale Kontrazep)on<br />
Hormonersatztherapie<br />
Alter<br />
myeoloprolifera)ve Erkrankungen<br />
Schwangerscha~<br />
o angeborene Risikofaktoren<br />
Störungen der Blutgerinnung<br />
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<br />
Risikogruppen für (Reise)-‐Thrombose<br />
o umstriXen, ob es überhaupt eine Reisethrombose gibt!<br />
o niedrig = keine Risikofaktoren<br />
Bewegung, Gehen, Flüssigkeitszufuhr<br />
o miXel = Alter > 60, SS, Übergewicht, venöse Insuffizienz, familiäre Belastung,<br />
Herzinsuffizienz, Hormontherapie<br />
Bewegung + Flüssigkeit<br />
zusätzlich Kompressionsstrümpfe<br />
- keine Unterschenkelstrümpfe! verlagern nur das Problem!<br />
- von unten bis oben! bis zum Oberschenkel!<br />
- am besten: Kompressionsstrump osen (bei Leistenproblemen!)<br />
o hoch = frühere Thrombose, Immobilisa)on, Tumorerkrankung, nach großen Eingriffen<br />
Bewegung + Flüssigkeit<br />
zusätzlich Kompressionsstrümpfe<br />
zusätzlich Gabe von NM-‐Heparin<br />
nur das ist Evidece based!!<br />
o overprotec)ve in unserer Klinik<br />
diagnos)scher Algorhythmus<br />
o klinische Wahrscheinlichkeit<br />
klinischer Risikoscore für TVT (für alle 1 Punkt)<br />
o malignes Grundleiden<br />
o Lähmung oder Gipsverband<br />
o Immobilisa)on > 3 Tage<br />
o großer chirurgischer Eingriff < 4 Wochen<br />
o venöse Druckschmerz<br />
o Schwellung der gesamten Extremität<br />
o Unterschenkelumfang > 3 cm vs Gegenseite<br />
o Eindrückbares Ödem<br />
o sichtbare Kollateralvgenen<br />
o Alterna)ve, wahrscheinlichere Ursache = -‐ 2<br />
Diagnos)k der Thrombose<br />
o D-‐Dimer Labor<br />
Fibrinogen-‐Spalt-‐Produkte<br />
posiKv nicht nur bei Thrombose<br />
- postopera)v, bei schwerer Grippe,…<br />
- dh wenn erhöht, beweist das noch nicht eine Thrombose<br />
o Sonographie<br />
MiXel der Wahl<br />
o Phlebographie<br />
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diagnos)scher Algorhythmus<br />
o Verdacht auf TVT<br />
klinische Wahrscheinlichkeit<br />
- niedrig -‐-‐> D-‐Dimer -‐-‐> nega)v -‐-‐> nicht behandeln<br />
- hoch -‐-‐> Sonographie -‐-‐> nega)v -‐-‐> nicht behandeln<br />
- Sono posi)v -‐-‐> behandeln<br />
- Sono nicht eindeu)g -‐-‐> Phlebographie -‐-‐> behandeln wenn posi)v<br />
Behandlungsziel<br />
o Auflösen des Gerinnsels<br />
o Vermeidung einer Lungenembolie<br />
o Beschwerdefreiheit<br />
o Vermeidung einer weiteren Thrombose<br />
o Vermeidung des posmhromboKschen Syndroms = Hauptziel / denn wenn doch:<br />
5 % der zentraleuropäischen Bevölkerung<br />
10 % entwickeln ein Ulcus cruris<br />
2 Monate pro Jahr Arbeitsunfähigkeit<br />
8 Jahre frühere Berentung<br />
Thrombosebehandlung<br />
o „früher“ -‐-‐> 4 -‐ 8 Woche sta)onär mit BeXruhe<br />
Ausdehnung der Thrombose 80 %<br />
Thrombose anderes Bein 20 %<br />
Lungenembolie 28 % (davon 1/3 tödlich)<br />
o „heute“ -‐-‐> NM-‐Heparin, Kompression und MobilisaKon<br />
Ausdehnung der Thrombose 5 %<br />
Lungenembolie 2 %<br />
Sterblichkeit 4 %<br />
Verminderung Späolgen um 50 %<br />
o zB Lovenox<br />
doppelte Zahl des Körpergewichts als Dosis = einfach!<br />
aber sonst nicht besser als andere NM-‐Heparin<br />
Behandlung einer Thrombose<br />
o Gabe von NM-‐heparin (subcutan)<br />
o Kompressionsbehandlung (6 Monate)<br />
o Frühmobilisa)on<br />
o Blutverdünnung (6 Monate)<br />
nicht Aspirin, wirkt nicht im )efen venösen System!<br />
o bei speziellen Indika)onen<br />
Lyse-‐Therapie<br />
chirurgische Thrombektomie<br />
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Zusatzuntersuchungen (wenn Ursache nicht klar)<br />
o Tumorsuche<br />
Lunge, Brust, Dickdarm, Prostata<br />
in 8 % dF liegt eine Tumorerkrankung der Thrombose zugrunde!<br />
o Blutgerinnungsuntersuchungen<br />
bei familiärer Häufung<br />
bei jungen Pa)enten<br />
bei Rezidivthrombosen<br />
o bei Rezidivthrombosen (egal ob Ursache klar oder nicht) oder schweren<br />
Blutgerinnungsstörungen lebenslange Blutverdünnung!<br />
cave: Schwangerscha~!!<br />
- absolut fatal für Frucht, wenn Vitamin-‐K-‐Antagonist in SS verwendet<br />
- bei Familienplanung frühzei)g umstellen (1 x tgl sc NM-‐Heparin)<br />
o in Prophylaxe-‐Dosis, nicht Therapie-‐Dosis!<br />
PosXhrombo)sches Syndrom<br />
o gilt es zu vermeiden!<br />
o Stadium I<br />
Schwellung ohne Gewebedefekte<br />
o Stadium II<br />
Verfärbung und Verhärtung der Haut und Unterhaut<br />
Dermatolipofasziosklerose<br />
o Stadium III<br />
Unterschenkel-‐Geschwür = Ulcus cruris<br />
o hier begegnen sich Varikosis und TVT…<br />
o Behandlungsverfahren<br />
Kompression (Verband, Strumpf)<br />
Hochlagerung (nicht abknicken)<br />
Blutverdünnung<br />
Wundbehandlung<br />
opera)ve Ulcus-‐ und Krampfaderbehandlung<br />
Zusammenfassung<br />
o Varikosis = Venenwandschwäche<br />
o häufig, selten krankheit<br />
o opera)on einfach<br />
o grunderkrankung nicht behandelbar bzw neigung<br />
o TVT<br />
verschiedene Ursachen, Virchov Trias!!<br />
nicht klassisch von Symptomen erkennbar -‐-‐> deshalb dreibeinige Diagnos)k<br />
- klinische Wahrscheinlichkeit, D-‐Dimer, US<br />
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Heparin, Kompression, Bewegung<br />
zu vermeiden: posXhrombo)sches Syndrom<br />
Befund<br />
o deutliche Seitendifferenz!<br />
AortendissekKon -‐ Semsroth Severin* (18.11.2011)<br />
<br />
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<br />
<br />
<br />
<br />
Stanford KlassifikaKon der Dissek)on<br />
o A oder B<br />
o A = Aorta ascendens betroffen (mit)<br />
o B = rein Aorta descendens betroffen<br />
OP-‐Planung<br />
o Geschwindigkeit!<br />
sämtliche Ressourcen nutzen: Helikopter, Notarzt,…<br />
o Aortenklappeninsuffizienz<br />
o Lokalisa)on des Entrys & Re-‐entrys<br />
o supraaortale Äste betroffen<br />
o Dissek)onslamelle von wo bis wo<br />
o Perfusion der Organe aus wahrem oder falschem Lumen<br />
o Perikarderguss bzw Pleuraerguss<br />
Indika)on zur OP<br />
o OP-‐Risiko < Rupturgefahr!<br />
Kanülierung der A. subclavia<br />
o rechts = state of the art<br />
o Seitenarmprothese -‐-‐> Herz-‐Lungen-‐Maschine<br />
o rechts: um cerebrale Perfusion zu gewährleisten<br />
Sauerstoffsä…gung im Gehirn kontrollieren<br />
mediane Sternothomie<br />
Aortendissek)no Typ B<br />
o unkompliziert<br />
RR-‐Einstellung!!!<br />
CT-‐Kontrolle (wait & see)<br />
Sten)ng: in Diskussion (Instead-‐Trial)<br />
o kompliziert<br />
gedeckte Perfora)on<br />
Malperfusion -‐-‐> Sten)ng!<br />
Fenestrierung der Dissek)onsmembran bei Malperfusion<br />
OP bei Perfora)on<br />
- miserables Gewebe, wenn möglich OP vermeiden!<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
<br />
<br />
<br />
ra)onale Sten)ng bei Stanford Typ B<br />
o Abdecken des primären Entry durch Stent<br />
o durch Sten)ng Expansion des wahren Lumens möglich!<br />
Langzeitprobleme bei Aortendissek)no<br />
o Aneurysmabildung distal der Prothese<br />
o Thorako-‐(abdominelle) Aneurymsas<br />
o Malperfusion der visceralarterien<br />
o Procedere<br />
Blutdruckeinstellung entscheidend!!!<br />
CT-‐Kontrollen<br />
Lernziele (check)<br />
o Arten von Aneurysma<br />
ascendierende Aneurysmata<br />
Bogenaneurysmata<br />
descendierende Aneurysmata<br />
Bauchaneurysmata<br />
o OP-‐Indika)onen<br />
OP Risiko geringer als spontanes Rupturrisiko<br />
Durchmesser des Aneurysmas > 6cm,<br />
- Aorta ascendens/descendens 6 cm<br />
- bei Marfan Syndrom 5,5 cm<br />
Akute Typ A-‐Dissek)on: sofort<br />
Typ B-‐Dissek)on: per se keine Opera)onsindika)on<br />
o OP-‐Techniken<br />
Ziel nicht heilen -‐-‐> Entry ausschalten! (bei akuten Typ A-‐Dissek)on)<br />
da akute Lebensgefahr, der Rest ist sekundär<br />
o Hypothermie<br />
18 Grad, 30 -‐ 40 Minuten möglich<br />
o Aortendissek)onen<br />
A ascendierende Arota<br />
B keine Ascendens Beteiligung<br />
o Sten)ng<br />
sehr lukra)ves Geschä~, Industrie wahnsinnig dahinter, 15 -‐ 20.000 Euro pro Stent,<br />
heutzutage nur bei komplizierten Typ B Dissek)onen indiziert!<br />
o konven)onelle Therapie des Aortenaneurysmas ist nach wie vor Standard der Therapie<br />
o bei isolierten thorakalen Aneurysmen ist der Stent-‐gra~ die Methode der Wahl<br />
o Gesamtergebnisse mit modernen Techniken sehr gut und miXel-‐ bis langfris)g<br />
vielversprechend<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
Aneurysmen -‐ Fraedrich Gustav (24.11.2011)<br />
<br />
Einteilung / Arten von Aneurysmen<br />
o Aneurysma verum<br />
o Aneurysma spurium<br />
o Aneurysma dissecans<br />
Entry und Re-‐Entry<br />
wahres und falsches Lumen<br />
Aneurysma verum<br />
am häufigsten Abdominelles Aortenaneurysma (AAA)<br />
Prävalenz des AAA<br />
o 4 -‐ 8 % der Männer und 1 % der Frauen über 65 Jahre<br />
dh Screening 1 x wenn > 65<br />
o 15.000 Todesfälle pro Jahr in den USA<br />
stellt die 10. häufigste Todesursache dar<br />
o bei zunehmendem Alter der Bevölkerung ist mit einem deutlichen Ans)eg zu rechnen<br />
OperaKonsindikaKonen<br />
o asymptoma)sch<br />
Durchmesser > 5,5 cm<br />
Größenzunahme > 1 cm pro Jahr<br />
exzentrische Konfigura)on, Thrombus-‐Volumen<br />
o symptoma)sch, rupturiert<br />
Symptome = Rückenschmerzen (Lumbago)!!<br />
OP-‐Technik<br />
o Inlay-‐Technik nach Crawford<br />
o Stent-‐Prothese<br />
nur ca 60 % für endovaskuläre Therapie geeignet<br />
da min eine A iliaca interna offen bleiben muss…<br />
dh Typ I + II möglich (III + IV nicht)<br />
o Endoleaks<br />
als Komplika)on<br />
Aneurysma verum -‐ Thorakoabdominelles Aneurysma (TAA)<br />
o Opera)onsindika)on<br />
Durchmesser > 6 cm (da höheres Risiko bei Interven)on)<br />
o Stentgra~ endovaskulär einer offenen OP zu bevorzugen<br />
da geringeres Risiko<br />
bei AAA umgekehrt, da mehr Komplika)onen endovaskulär<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
<br />
<br />
<br />
Aortenbogenaneurysma<br />
o Pa)enten-‐Bsp: „gi~iges“ Aneurysma<br />
o Debranching notwendig,<br />
Aortenbogen gibt 3 Gefäße ab, reduzieren<br />
wenn Stentgra~ die Abgänge „überstenten“ würde<br />
um Versorgung sicherzustellen (zB A caro)s communis)<br />
„Landungszone“ des Stents muss ausreichend sein (Halt)<br />
Suprarenales Aortenaneurysma<br />
komplexe Aneurysmen<br />
Aneurysma dissecans<br />
Loslösen der In)ma von der Media<br />
„Aorten-‐Syndrom“<br />
o mehrere Varia)onen möglich<br />
Aortendissek)on (die häufigste)<br />
o Inzidenz<br />
5 -‐ 10 pro Jahr pro Mio Einwohner<br />
1 % der kardiologischen Noälle<br />
75 % der Pa)enten zwischen 40 -‐ 75 a<br />
Männer 2,5 fach häufiger betroffen<br />
o Ä)ologie<br />
Hypertonie<br />
Mediadegenera)on (angeboren)<br />
trauma)sch<br />
(Schwangerscha~)<br />
o Symptoma)k<br />
akut -‐-‐> Vernichtungsschmerz<br />
subakut<br />
o Diagnos)k<br />
Sonographie,<br />
Einteilung von Dissek)onen<br />
o Typ A = alle DissekKonen, die vor der linken Subclavia beginnen<br />
Aorta ascendens + Aortenbogen<br />
kardiochirurgischer No{all (cerebrale Minderperfusion zu befürchten!)<br />
o Typ B = alle Dissek)onen ,die distal der linken Subclavia beginnen<br />
Aorta descendens<br />
primär konserva)ve Behandlung, OP nur bei Komplika)onen<br />
OP-‐Indika)on wenn<br />
- akut: drohende Ruptur, distale Minderperfusion, persis)erende Schmerzen<br />
- chronisch: > 6 cm <br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
Aneurysma spurium<br />
Aortenruptur, iatrogene Aneurysmen<br />
trauma)sche Aortenruptur<br />
o meist thorakal, Unfall (Dezelara)onstrauma), Beschleunigung mit plötzlicher<br />
Entschleunigung, enorme Scherkrä~e<br />
o unterhalb der linken Subclavia, Aortenisthmus, Lig arteriosum (Ducuts botalli) =<br />
Prädilek)onsstelle für Aortenruptur (= Loco typico)<br />
o selten auch andere Stellen möglich<br />
o typischerweise: Verbluten an der Unfallstelle<br />
Ausnahme: Stabilisierung durch umliegendes Gewebe<br />
o Opera)on<br />
zwar technisch nicht schwierig<br />
jedoch Thorakotomie, evtl Blutverdünnung, Mul)morbidität,…<br />
Stentgrax bei traumaKscher Ruptur = Methode der Wahl<br />
- Prognose fantas)sch, da „Gesunde Aorta“<br />
- beste Indika)on für Stent (15 Minuten-‐OP)<br />
o Medias)nalverbreiterung klassisch in Bildgebung als Symptom<br />
iatrogenes falsches Aneurysma<br />
o 70.000 Angiographien in ca 7 Jahren (0,5 % Risiko = große Zahl…)<br />
Aneurysmen anderer Lokalisa)on<br />
o A poplitea (gefährlich, nicht übersehen!)<br />
US-‐Kontrolle bzw Us der Kniekehlen bei abdominellen/thorakalem Aneurysma<br />
Gefahr der peripheren protrahierten Ischämie mit irreversiblen cruralen<br />
Verschlüssen<br />
- thrombo)sches Material lagert sich ab, embolisiert<br />
OP-‐Indika)on<br />
- bei Symptoma)k + falls möglich prophylak)sch immer<br />
Stentgra~-‐Technik<br />
o A subclavia<br />
Mikroembolien lösen sich los, verstopfen Fingerarterien…<br />
gehört ebenso versorgt<br />
va daran denken, wenn Pa)enten mit Ischämien der Arme kommen<br />
- fast immer embolisch bedingt (pAVK hier sehr selten)<br />
o Visceralarterien<br />
A lienalis<br />
- das häufigste bei Visceralarterien<br />
- meist muss Milz enernt werden<br />
- kann aber auch ein Seitenast sein, dann sind Coils das MiXel der Wahl, mit<br />
meist großem Erfolg<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
<br />
<br />
<br />
A renalis<br />
- sklero)sche Aneurysma beim älteren Pa)enten<br />
- fibromuskuläre Dysplasie beim jüngeren Pa)enten<br />
o Arterie sehr weich, es bilden sich Septen, Stenosen<br />
o dann können sich Aneurysmen ausbilden<br />
o transabdominell sehr aufwändig zu operieren<br />
von vorne fast nicht zu behandeln<br />
o FlankenschniX, Explanta)on der Niere (wie bei Lebendspende),<br />
perfundieren über Katheter die Niere wie bei Spenderniere,<br />
Aneurysma kann extrakorporal versorgt werden, mit zB autologer<br />
Venenspende (vom Bein), anschließend Replan)eren, so genannte<br />
ex situ Rekonstruk)on, Gefäßchirurgie in Verbindung mit der<br />
Transplanta)onschirurgie<br />
o Morbus aneurysmaKcus<br />
Pa)enten mit Aneurysmen „überall“<br />
Zusammenfassung<br />
o thorakaler Vernichtungsschmerz, an Aneurysma denken!<br />
o Größe bzw Durchmesser als OP-‐Indika)on<br />
> 5,5 cm bei AAA<br />
> 6 cm bei TAA<br />
A poplitea Aneurysma = Gefahr der Embolien<br />
falsches Aneurysma<br />
o durch Trauma<br />
o oder iatrogen<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
Urologie<br />
Urologische Onkologie -‐ Radmayr ChrisKan* (21.11.2011)<br />
<br />
<br />
ÄKologie<br />
o exogene Faktoren<br />
Tabak<br />
aroma)sche Amine (ß-‐Naphtylamin, Anilin)<br />
aroma)sche Kohlenwasserstoffe<br />
Pharmaka (Cyclophosphamid, Phenace)n)<br />
o chronische Entzündungen<br />
Fremdkörper<br />
Dauerkatheter<br />
o Kaukasier doppelte Inzidenz verglichen mit Afro-‐Amerikanern<br />
Symptome -‐-‐> schmerzlose (Makro-‐)Hämaturie in bis zu 75 % Erstsymptom<br />
Hodentumor<br />
Symptome<br />
o Hoden fühlt sich schwerer an<br />
o derber, harter Knoten im Hoden<br />
o raue Oberfläche<br />
o nur sehr selten mit Schmerzen verbunden<br />
o Gynäkomas)e (beta-‐HCG erhöht)<br />
wich)g -‐-‐> Gynäkomas)e gehört immer urologisch abgeklärt!<br />
Staging<br />
o Hodentumormarker<br />
AFP (Alpha-‐Fetoprotein)<br />
beta-‐HCG (beta humanes Choriogonadotropin)<br />
LDH (Laktatdehydrogenase)<br />
PlAP (plazentare alkalische Phosphatase)<br />
o Computertomographie<br />
Abdomen<br />
kleines Becken<br />
Thorax<br />
Schädel-‐CT (nur bei fortgeschriXenem Stadium oder neurologischen Symptomen)<br />
IndikaKonen für organerhaltende TumorenukleaKon<br />
o bilateraler Hodentumor<br />
o Einzelhoden mit Tumor<br />
o Tumordurchmesser < 25 mm<br />
o normale präopera)ve endokrine Funk)on<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
Nierentumor<br />
Ä)ologie<br />
o Lifestyle Faktoren<br />
Rauchen<br />
Adipositas<br />
Hypertonie<br />
o gene)sche Faktoren<br />
Von-‐Hippel-‐Lindau 45 %<br />
Tuberöse Sklerose 10 %<br />
FA 10 %<br />
o wichKgste primäre PrävenKon<br />
Rauchen reduzieren/vermeiden<br />
Adipositas reduzieren/vermeiden<br />
Tumorstadien nach TNM<br />
o T1 = Tumor begrenzt auf die Niere < 7 cm<br />
T1a = < 4 cm<br />
T1b = < 7 cm<br />
o T2 = Tumor begrenzt auf die Niere > 7 cm<br />
T2a = 7 -‐ 10 cm<br />
T2b = > 10 cm<br />
o T3 = Tumor infiltriert das perirenale FeXgewebe oder breitet sich in größere Venen aus,<br />
noch begrenzt innerhalb der Gerota-‐Faszie<br />
o T4 = Infiltra)on durch die Gerota-‐Faszie<br />
Therapie<br />
o Chirurgie = einziger kuraKver Therapieansatz!<br />
o Indika)onen für Nieren erhaltende OP<br />
absolut: funk)onelle oder anatomische Einzelniere<br />
rela)v: beeinträch)gte kontralaterale Niere<br />
elek)v: lokalisierter unilokul. RCC (pT1) mit gesunder kontralateraler Niere<br />
o IndikaKon zur gleichzeiKgen Adrenalektomie<br />
pathologische NN im Staging CT/MRT<br />
großer OP-‐ Tumor mit direkter NN Invasion<br />
intraopera)ve pathologische palpable LK A./V. suprarenalis<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
Prostataerkrankungen -‐ Radmayr ChrisKan* (21.11.2011)<br />
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<br />
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Anatomie der Prostata<br />
o Gewicht bei der Geburt = 1 -‐ 2 Gramm<br />
o 20. Lebensjahr = 12 -‐ 22 Gramm<br />
o ab 40. Lebensjahr -‐-‐> benigne Prostatahyperplasie<br />
= häufigster benigner Tumor des Mannes<br />
Pathogenese<br />
o benigne Prostatahyperplasie fast immer in der zentralen Zone<br />
o führt zu einer infravesikalen Obstruk)on<br />
o M. detrusor muss hypertrophieren, um den Widersstand zu überwinden<br />
o Weiterwachsen des Prostatahyperplasieknoten, individuell unterschiedlich<br />
Therapie der Prostatahyperplasie<br />
o wait and see -‐-‐> wenn IPSS < 7<br />
wenig oder kein Restharn<br />
Besprechung mit dem Pa)enten<br />
Kontrolle beim Urologen<br />
PSA = prostataspezifisches An)gen<br />
o Protease -‐-‐> spaltendes Enzym, verflüssigt den Samenpropf<br />
Therapie des Prostata-‐CAs<br />
o ist stadienabhängig!<br />
o Hormontherapie<br />
nur Pallia)vtherapie möglich<br />
keine Heilung mehr möglich<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
Kinderurologie -‐ Radmayr ChrisKan (22.11.2011)<br />
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<br />
<br />
Kryptorchismus<br />
o Therapie bis zum 18. Lebensmonat<br />
sonst sind spätere Probleme zu erwarten<br />
o Orchidopexie<br />
klassische einsei)ge OP nach Shoemaker<br />
kindlicher Harnwegsinfekt<br />
o Ä)ologie<br />
bakterielle Infek)on des unteren Harntraktes -‐-‐> CysKKs -‐-‐> meist afebril<br />
und des oberen Harntraktes -‐-‐> PyelonephriKs -‐-‐> febril<br />
- fieberndes Kind mit posi)vem Harnbefund hat fast immer eine<br />
Pyelonephri)s!<br />
komplizierter Harnwegsinfekt bei gleichzei)gem Vorliegen einer assoziierten<br />
Fehlbildung<br />
- zB Ureterocele, VUR, Megaureter,...<br />
- bei Kindern häufig Fehlbildungen -‐-‐> erhöhen das Risiko für Fehlbildungen<br />
- Kinder mit fieberha~em Harnwegsinfekt haben erhöhtes Risiko, dass man<br />
bei der Diagnos)k eine Fehlbildung findet<br />
o Diagnos)k<br />
Harngewinnung ganz entscheidend<br />
bei gesichertem HWI weiterführende DiagnosKk (nach Primärtherapie)<br />
- Sono, MCUG, DMSA,...<br />
Vesikouretraler Reflux<br />
o Therapieziel = Erhaltung der NierenfunkKon<br />
Akutes Scrotum<br />
o Ursache = meist Torsion<br />
o Therapie -‐-‐> bei geringstem Zweifel rasche chirurgische ExploraKon<br />
Latenzzeit nur 6 -‐ 8 Stunden<br />
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Nephrolithiasis & Endourologie -‐ Radmayr ChrisKan (22.11.2011)<br />
<br />
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<br />
<br />
Steinzusammensetzung<br />
o Calciumsteine<br />
Calciumoxalat 65 %<br />
Calciumphosphat 9 %<br />
o calciumfreie Steine<br />
Harnsäure 15 %<br />
Magnesiumammoniumphosphat 10 %<br />
Zys)n 1 % (extrem selten -‐-‐> angeborene Stoffwechselstörung)<br />
Harnsäuresteine<br />
o 15 % aller Steine<br />
o idiopathisch<br />
o Hyperurikämie<br />
o chronische Dehydrata)on<br />
o nicht schamengebend<br />
Differen)aldiagnosen<br />
o Gallenkolik (wenn rechts)<br />
o vertebrogene Schmerzen<br />
o Appendizi)s acuta<br />
o rupturiertes Aortenaneurysma (cave: in Sonographie nicht übersehen!)<br />
o infizierte Hydronephrose<br />
Therapie der Nephrolithiasis<br />
o minimal invasive Therapie!<br />
o konservaKve Therapie = die minimalst invasive Therapie<br />
iv Zugang<br />
Spasmoanalgesie<br />
97 % Spontanabgänge<br />
ESWL-‐Komplika)onen<br />
o Steinstraße<br />
Kontraindika)on für Ureteroskopie (URS)<br />
o Harnwegsinfekt!<br />
KontraindikaKonen für perkutane Lithotripsie<br />
o Gerinnungsstörung<br />
o Harnwegsinfekt<br />
o Schwangerscha~<br />
a summaerize project Seite 63 von 130
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HarninkonKnenz -‐ Radmayr ChrisKan* (28.11.2011)<br />
<br />
<br />
Epidemiologie<br />
o bei Frauen<br />
Prävalenz ca 10 -‐ 40 %, unabhängig von der Ä)ologie<br />
variiert mit dem Alter<br />
Formen<br />
- Belastungs-‐/StressinkonKnenz am häufigsten (24 -‐ 75 %)<br />
- Mischinkon)nenz (11 -‐ 61 %)<br />
- Dranginkon)nenz (7 -‐ 49 %)<br />
o bei Männern<br />
Prävalenz ca 3 -‐ 11 %<br />
Formen<br />
- DranginkonKnenz am häufigsten (40 -‐ 80 %)<br />
- Mischinkon)nenz (10 -‐ 30 %)<br />
- Belastungsinkon)nenz < 10 % (außer Zn Prostatektomie)<br />
Pathophysiologie<br />
o Belastungsinkon)nenz<br />
unwillkürlicher Harnverlust bei körperlicher Belastung/Bewegung, Niesen/Husten<br />
insuffizienter Blasenverschluss<br />
- der Harnblasendruck übersteigt bei passiver (abdomineller) Druckerhöhung<br />
den Harnröhrenverschlussdruck<br />
- unwillkürlicher Urinverlust!<br />
Ursachen<br />
- hypermobile Urethra<br />
- chronische abdominelle Druckerhöhung<br />
- intrinsische Sphinkterinsuffizienz<br />
o Dranginkon)nenz<br />
unwillkürlicher Harnverlust in KombinaKon mit plötzlich vorausgegangenem<br />
Dranggefühl durch akKve Harnblasendruckerhöhung<br />
- ungehemmte Detrusorkontrak)onen -‐-‐> Diagnose durch UD!!<br />
bei neurologischem Korrelat der autonomen Detrusorkontrak)onen<br />
- Detrusorhyperreflexie<br />
typische Symptome<br />
- impera)ver Harndrang (Urge)<br />
- Pollakisurie<br />
- geringe Urinmengen<br />
- Nykturie<br />
- chronischer suprapubischer Druckschmerz<br />
a summaerize project Seite 64 von 130
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<br />
<br />
<br />
Sonderform -‐-‐> Giggle InkonKnenz (Enuresis risoria)<br />
- Lachen triggert eine Blasenentleerung<br />
- va bei Kindern<br />
o Mischinkon)nenz<br />
Kombina)on der Belastungs-‐ und Urgeinkon)nenz<br />
unwillkürlicher Harnverlust assoziiert mit Urge wie auch mit körperlicher Belastung,<br />
Niesen, Husten<br />
Urodynamik<br />
o Detrusordruck = Harnblasendruck -‐ abdomineller Druck<br />
Uroflowmetrie<br />
o zur genauen Beurteilung -‐-‐> MikKonsvolumen min 150 ml!<br />
o<br />
Therapie<br />
o Dranginkon)nenz<br />
konserva)ve Therapie<br />
medikamentöse Therapie -‐-‐> AnKcholinergika als first line<br />
- klassische UAWs: Mydriasis, Mundtrockenheit, Obs)pa)on, Tachykardie,<br />
Akkomoda)onsstörungen,...<br />
- Therapiedauer min 4 -‐ 6 Wochen<br />
opera)ve Therapie<br />
o Belastungsinkon)nenz<br />
konserva)ve Therapie<br />
medikamentöse Therapie -‐-‐> SSRI (DuloxeKn)<br />
opera)ve Therapie<br />
- arKfizieller Sphinkter = Goldstandard bzw Ul)ma ra)o bei konserva)v nicht<br />
beherrschbarer Belastungsinkon)nenz beim Mann mit fehlender<br />
Sphinkterresunk)on (= nega)ver Eleva)onstest)<br />
- AMS AdVance Male Sling beim Mann = indiziert bei Post-‐Prostatektomie-‐<br />
Inkon)nenz mit Sphinkterresunk)on<br />
o koaptaKve Gesamtstrecke der funkKonellen membranösen<br />
Harnröhre von min 1 -‐ 1,5 cm für KonKnenz notwendig!<br />
- Tension-‐free vaginal tape (TVT) -‐-‐> Risiko, dass man die Blasenwand<br />
verletzt -‐-‐> Au}lärung!<br />
a summaerize project Seite 65 von 130
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PlasKsche Chirurgie<br />
Einführung in die PlasKsche Chirurgie -‐ Pülzl Petra (01.12.2011)<br />
RekonstrukKve Chirurgie<br />
Management von Defekten<br />
was tun nach Unfall, nach Tumorenernung,...<br />
Frage: OP oder konserva)ve Therapie<br />
Opera)on<br />
o primärer Wundverschluss<br />
Direktverschluss<br />
VollhauXransplantat<br />
SpalthauXransplantat<br />
lokale Lappenplas)k<br />
regionale Lappenplas)k<br />
freie mikrochirurgische Lappenplas)ck<br />
o temporeäre Defektdeckung<br />
o Infektbehandlung<br />
lokale Wundbehandlung<br />
Debridement<br />
Granula)on<br />
Gewebeersatz Methoden<br />
o Transplantat = Gra~<br />
o Haut, Schleimhaut<br />
o Eigenschaxen des Transplantats<br />
Ernährung durch Diffusion<br />
abhängig von Durchblutung des EmpfängerbeXes<br />
leichter Verlust im Infekt<br />
geringer Aufwand<br />
in der Regel kein nennenswerter Hebedefekt<br />
o freie HauXransplantate<br />
Vollhaut<br />
• Epidermis<br />
• Dermis<br />
• Vorteile<br />
o konstante Eigenscha~en<br />
Farbe<br />
geringe Schrumpfung + Belastbarkeit<br />
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<br />
<br />
• Nachteile<br />
o erschwerte Einheilung<br />
o Größenlimit<br />
Primärverschluss Entnahmestelle!<br />
• Indika)on<br />
o Hand, Fuß, Gelenke -‐-‐> Elas)tzität<br />
o Gesicht -‐-‐> Ästhe)k<br />
• Entnahme<br />
o Leiste (va bei Kindern)<br />
• Technik<br />
o „eneXen“ wich)g<br />
Spalthaut<br />
Spalthaut<br />
o Epidermis und unterschiedliche Anteile der Dermis<br />
je nach Dicke<br />
o Vorteile<br />
fast kein Größenlimit<br />
• Vergrößerung möglich durch Mesh-‐Technik<br />
leichtere Einheilung<br />
spontane Abheilung der Entnahmestelle<br />
o Nachteile<br />
Schrumpfung<br />
geringe Belastbarkeit<br />
ästhe)sche Komponente<br />
o Indika)on<br />
ausgedehnte Defekte<br />
o Entnahmestellen<br />
glaXe Oberflächen notwendig1<br />
Oberschenkel und Rumpf = häufig<br />
o Technik<br />
Dicke 0,2 -‐ 0,35 mm<br />
Dermatome<br />
o Mesh-‐Technik<br />
GiXerhauXransplantat -‐-‐> Mesh-‐Gra~<br />
Oberflächenvergrößerung von 1,15 -‐ 1,3 möglich<br />
o wich)g Druckverband nach Transplantat<br />
Knorpeltransplantat<br />
o Rippenknorpel -‐-‐> daraus Ohr schnitzen (zB)<br />
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<br />
<br />
Gewebeersatz durch Lappenplas)k<br />
o Verbindung zu Ursprungsgewebe!<br />
o Eigenscha~en<br />
vaskularisiert, verbesserte Durchblutung im BeX<br />
• Vorteile bei Fibrose, im Bestrahlungsfeld<br />
unabhängig von Durchblutung … <br />
o Lappentypen<br />
nach Gewebe<br />
nach Gefäßversorgung<br />
o Hautlappen<br />
random paXern flap<br />
• Lappen hinsichtlich Größe begrenzt<br />
o aufgrund des ungerichteten Gefäßverlaufes<br />
• Längen-‐Breiten-‐Verhältnis<br />
• Transfer des Lappnes in den Primärdefekt<br />
o Rota)on oder Verschiebung<br />
o nach der Bewegungsart<br />
• Z-‐Plas)k<br />
o Längengewinn auf Kosten der Breite<br />
o am güns)gsten für die Durchblutung ist ein 60° Winkel<br />
o auch mul)ple Z-‐Plas)ken möglich<br />
• Nippelrekonstruk)on<br />
o wird sekundär tätowiert…<br />
axial pamern flap<br />
• entlang bestehender, anatomisch idenKfizierbarer arteriovenöser<br />
Systeme entworfen<br />
• so lange wie Versorgungsgebiet der Achsenarterie<br />
• sicherer (größeres Maß an vaskulärer Reserve!)<br />
• sorgäl)ge Planung (Doppler-‐Sonografie)<br />
• S)rnlappen<br />
o „indische Methode der Nasenplas)k“<br />
o Nasenersatz in der Renaissance<br />
Prinzipien der Lappendurchblutung<br />
o fascio-‐cutan<br />
o septo-‐cutan<br />
o musculo-‐(fascio)-‐cutan<br />
o (je nachdem, wo die Blutversorgung verläu~)<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
<br />
<br />
RekonstrukKve Leiter<br />
o direkter Wundverschluss<br />
o Transplantat<br />
o lokale Lappenplas)k<br />
o ges)elte Lappenplas)k<br />
o freie Lappenplas)k<br />
o freie composite-‐Lappen<br />
o vom Defekt zur Rekonstruk)on<br />
o Form und Funk)on wiederherstellen!<br />
Zusammenfassung -‐ take home messages<br />
o Unterschiede Transplante -‐ Lappen<br />
o unterschiede vollahut spalthaut<br />
o Lappenterminologie<br />
nach Durchblutung: axial vs random paXern<br />
nach verwendetem gewebe<br />
nach bewegungsart<br />
z-‐plas)k<br />
Rekonstrukivte Leiter<br />
ÄstheKsche Chirurgie<br />
was ist schön ändert sich von Zeit zu Zeit (Epoche zu Epoche)<br />
Grenzbereich Blepharoplas)k<br />
o funk)onelle Einschränkung<br />
o Gesichtsfeldeinschränkung = Indika)on (Krankenkasse übernimmt)<br />
zuerst beim Augenarzt messen lassen<br />
Liposuc)on -‐-‐> man kann FeX auch umverteilen<br />
Grenzbereiche<br />
o Mastopexie (Bruststraffung)<br />
besonders bei Pa)enten, die stark abgenommen haben<br />
o Abdominalplas)k (ver)kal)<br />
Rektus -‐-‐> Hernien!<br />
o Hernienkorrektur (supraumbilical)<br />
o bariatrische Chirurgie<br />
gastric banding + Magenbypass<br />
Pa)enten halbieren sich förmlich…<br />
Indika)on: Intertrigosymptoma)k, Rektusdiastase<br />
o Mammayhpertrophie<br />
500 g Resek)onsbereich pro Seite -‐-‐> Kassa übernimmt<br />
onkoplasg)sche Mammareduk)on<br />
• Bsp 14 Jähriges Mädchen: Fibromas)e… (5 kg pro Seite!)<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
<br />
o Mamma Hypoplasie Aplasie -‐-‐> Augmenta)on<br />
Krankenkassa übernimmt bei Aplasie<br />
o Mamma Asymmetrie<br />
> 2 cm Unterschied sollten min sein<br />
o Ohranlegeplas)k<br />
wird bei Kindern ohne weiters übernommen von Krankenkassa<br />
o Rhinoplas)k<br />
Indika)on: funk)onelle Einschränkung durch Septumdevia)on<br />
rein ästhe)sch wird von Kasse nicht übernommen<br />
Dysmorphophobie<br />
o Störung der Körperwahrnehmung<br />
o cave: Körperzerstörung<br />
Wunden -‐ Pülzl Petra (01.12.2011)<br />
<br />
<br />
<br />
Einteilung von Wunden<br />
o akute Wunden vs chronische Wunden<br />
o Wundtypen<br />
Schürfwunde (Exkoria)on)<br />
SchniXwunde (V. sciss.)<br />
S)chwunde<br />
Rissquetschwunde (V.l.c.)<br />
Ablederung -‐-‐> Avulsion, Decollement<br />
Schusswunde<br />
Pfählung<br />
Skalpierung<br />
Amputa)on<br />
Verbrennung, Verbrühung,…<br />
Wundbeurteilung<br />
o Charakteris)ka einer Wunde<br />
Wundrand-‐Beschaffenheit<br />
Wundgrund<br />
Wundausdehnung, Tiefe<br />
Verschmutzung<br />
Fremdkörper<br />
physiologische Wundheilung<br />
o Hämostase<br />
o Entzündungsphase<br />
o Prolifera)onsphase<br />
o Remodelling<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Pathophysiologie der chronischen Wunde<br />
o Gewebsschädigung<br />
akute Entzündung<br />
wiederholtes Trauma (Infek)on, Ischämie, Malnutri)on)<br />
- chronische Entzündung<br />
Entstehung chronischer Wunden<br />
o Einteilung<br />
Dekubitus<br />
Ulcera<br />
diabe)sche Ulcera<br />
Wundklassifika)on nach Farbskala<br />
o rosarorot<br />
o rot-‐rosa<br />
o rot<br />
o rot-‐gelb<br />
o gleb<br />
o schwarz-‐gelb-‐rot<br />
o es gibt eine Vielzahl an Verbände<br />
Feuchtverbände<br />
Hydrokoloid-‐Verbände<br />
welche gibt es<br />
Ziele der lokalen Wundbehandlung<br />
o saubere Wunde ohne Nekrose<br />
opera)ve Wundbehandlung<br />
o Débridement<br />
o Beschleunigung der epitheliasierung<br />
o Defektdeckung mit stabilem Haut-‐Weichteil-‐Gewebe<br />
Decubitus<br />
Druckgeschwür<br />
Einwirkung von Druck über Knochenvorsprüngen in allen Körperregionen<br />
Ä)ologie<br />
o extrinsische Faktoren<br />
Druckbelastung<br />
Schwerkrä~e<br />
Reibung<br />
Hautschädigung<br />
Medikamente<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
<br />
<br />
<br />
o intrinsische Faktoren<br />
SkeleXdeformitäten<br />
reduzierte Mobilität<br />
Alter<br />
Gewicht (Übergewicht!)<br />
fehlende Sensibilität<br />
Pathogenese<br />
o Druck bei 90° Seitenlagerung<br />
Ischämie an Malleolus und Trochanter<br />
größten belasteten Zosnen<br />
o Druck bei Rückenlagerung<br />
o Eisberg-‐Prinzip<br />
höchster Druck und größter Schaden ist in der Tiefe in der Nähe am Knochen<br />
Klassifika)on<br />
o InfiltraKonsKefe<br />
Grad 1 -‐ Rötung<br />
Grad 2 -‐ Rötung, Blasenbildung, dermaler Defekt<br />
Grad 3 -‐ Hautdefekt bis zum Periost, Infiltra)on von Subcu)s, Muskel, Sehne,<br />
Ligamente<br />
Grad 4 -‐ mit Osteomyeli)s<br />
o Wundkondi)on<br />
Stadium A -‐ saubere Wunde, Granula)onsgewebe, keine Nekrose<br />
Stadium B -‐ <br />
Stadium C -‐ <br />
Das Basler Decubituskonzept<br />
o no pressure, no ulcer!<br />
o 6 Prinzipien<br />
Druckentlastung<br />
- Verkürzung der Druckverweilzeit<br />
- regelmäßiges, zweistündiges UmbeXen...<br />
Nekrose enernen, Infekt behandeln<br />
- Débridement<br />
- Knochenvorsprünge enernen<br />
- Knochenbiopsie mit Bakteriologie bei Grad 4<br />
Wundkondi)onierung<br />
- saubere Wunde ohne Nekrose<br />
- befeuchten<br />
- Auffangen von überflüssiger Wundexsudate<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
<br />
Risikofaktoren behandeln<br />
- Malnutri)on bekämpfen<br />
- Mangel an Kalorien, Protein, Lipiden, Vitaminen, Mineralstoffe,<br />
Spurenelementen<br />
- op)male Ernährung<br />
- Mini-‐Nutrogramm anfordern (im Blutbild)<br />
plas)sche Chirurgie<br />
- Defektdeckung<br />
- an)bio)sche Therapie (14 d -‐ 3 mo)<br />
- Debridement<br />
- Lappenwahl<br />
o einfach, sicher und defini)v<br />
o große Lappenplas)ken, wiederverwendbar bei Rezidiven<br />
o Narben außerhalb der Belastungszonen<br />
Prophylaxe<br />
o Zusammenfassung<br />
alle Punkte nochmals aufzählen… SIP<br />
Zusammenfassung chronische Wunde<br />
o Take home messages<br />
Wundtypen<br />
o Dekubitus<br />
Klassifika)on<br />
Bedeutung der Ernährung (welche Parameter sind wich)g)<br />
6 Prinzipien der Behandlung (Konzept)<br />
Verbrennung -‐ Pülzl Petra (01.12.2011)<br />
<br />
<br />
<br />
großes Kapitel in der Plas)schen Chirurgie<br />
Ursachen<br />
o Feuer-‐Exposi)on<br />
o heiße Flüssigkeiten (Tee, Wasser, Öl,…)<br />
o Dampf (Industrie)<br />
o bei Kindern<br />
zu 90 % Verbrühungen (Tee, Küche)<br />
Bügelmaschinen, Ofentüren<br />
o bei Erwachsenen -‐-‐> Grillen, Hausbrand (ZigareXen)<br />
bei einer Verbrennung<br />
o erste Hilfe am Unfallort<br />
o Beurteilung der Schwere der Verbrennung!<br />
o Einweisung in ein Krankenhaus<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Erste Hilfe<br />
o Abkühlen<br />
o Kaltwassertherapie<br />
10 -‐ 20 °C (Wasserleitung)<br />
ca 15 -‐ 20 Minuten<br />
cave Unterkühlung (va beim Kind und bei großes Verbrennungen)<br />
Beurteilung der Verbrennungsfläche<br />
o Neuner-‐Regel beim Erwachsenen<br />
9 % der Kopf<br />
jeder Arm 9 %<br />
Rumpf vorne 18 %<br />
Rücken mit Gesäß 18 %<br />
jedes Bein 9 %<br />
Genitalregion 1 %<br />
o Neuner-‐Regel beim Kind<br />
18 % der Kopf<br />
jeder Arm 9 %<br />
Rumpf vorne 18 %<br />
Rücken mit Gesäß 18 %<br />
jedes Bein 14 %<br />
Genitalregion 1 %<br />
Pathophysiologie<br />
o 3 Verbrennungszonen<br />
Koagula)onszone<br />
Stasezone<br />
- stark eingeschränkte Gefäßzirkula)on<br />
- Thromboxane<br />
- Nachbrennen -‐-‐> durch Dehydrierung, Druck, Hypovolämie,...<br />
Hyperämiezone<br />
o Zeit bis zum Eintreten einer III° Verbrennung<br />
Verbrennung Grad I<br />
o schmerzha~e Rötung<br />
o hautödem<br />
o trockene Wundoberfläche<br />
Verbrennung Grad IIa<br />
o schmerzha~e Rötung<br />
o Blasenbildung<br />
flow vorhanden, Durchblutung vorhanden, nach abtragen der Blase<br />
sehr schmerzha~ = gutes Zeichen, Nerven intakt<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Verbrennung Grad IIb<br />
o wenig schmerzha~<br />
o keine Rötung (grau)<br />
o kein flow sichtbar<br />
o feuchte Wundoberfläche (nicht trocken!)<br />
o spontane Narbenheilung (!) nach 14 Tagen<br />
o gehört eigentlich chirurgisch behandelt!<br />
Verbrennung Grad III<br />
o kein Schmerz<br />
o keine Rötung (grau)<br />
o lederar)ge Konsistenz<br />
o trockene Wundoberfläche<br />
o heilt nicht von selber aus, muss auf jeden Fall chirurgisch behandelt werden<br />
Verbrennung Grad IV<br />
o Verkohlung<br />
Erste Hilfe<br />
o Abkühlen der verbrannten Flächen mit kaltem Wasser<br />
rasch, aber nicht zu schnell<br />
nicht kälter als direkt aus der Wasserleitung<br />
ausreichend lang -‐-‐> 10 -‐ 20 min<br />
o Schutzverband<br />
Bepanthensalbenverband<br />
o Verlegung<br />
Therapie der Verbrennung<br />
o ambulant<br />
kleine Verbrennungen I -‐ II gradig<br />
- < 10 % KOF bei Erwachsenen<br />
- < 5 % KOF bei Kindern (Schmerzbehandälungen)<br />
Reinigung der betroffenen Areale<br />
Desinfek)on (mild)<br />
Enernung von Brandblasen und abgestorbener Haut<br />
- Ausnahme: kleine Blasen, beim Kind<br />
FeXgaze: Bepanthensalbenverband<br />
o sta)onär<br />
große Verbrennungen<br />
- > 10 % KOF bei Erwachsenen<br />
- > 5 % KOF bei Kindern<br />
)efe III° Verbrennungen, die opera)ve Versorgung benö)gen<br />
Verbrennungen im Gesicht, Atemwege, Hände, Füße,...<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
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<br />
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<br />
<br />
<br />
<br />
Therapieprinzipien<br />
o Vermeidung des Verbrennungsschocks<br />
FLK-‐Zufuhr, Elektrolyte<br />
o Kontrolle der Brandwundensepsis<br />
lokale An)sep)ka,...<br />
sta)onäre Therapie<br />
o Berechnung des FLK-‐Ersatz<br />
Baxter Formel<br />
o Dauerkatheter<br />
Ausfuhr (Balance!)<br />
Harnfarbe<br />
- schwarz-‐rot = massive Myolyse<br />
o Schmerzbekämpfung<br />
o Stressulkus<br />
Verbrennungsschwere<br />
o Indexs nach Baux<br />
Alter + Ausmaß (% KOF) > 100 = Überlebenswahrscheinlichkeit < 10 %<br />
o ABSI-‐Score<br />
Inhala)on...<br />
sta)onäre Therapie bei großen Verbrennungen<br />
o primär opera)v<br />
Reinigung, Rasur<br />
Enernung von Blasen und loser Haut<br />
o cave: Kompartmentsyndrom!<br />
Escharaotomie<br />
erhebliche Schwellung...<br />
zirkuläre Verbrühung<br />
o Escharotomie<br />
o Fasziotomie<br />
o Öffnen des Karpalkanals<br />
o massiver Druck gefährdet Durchblutung! (Kompartmentsyndrom!)<br />
sta)onäre Theraipe<br />
o Stabilisierung<br />
o tangen)al...<br />
Hautersatz<br />
o allogener Hautersatz<br />
o autologer Hautersatz<br />
Vollhaut<br />
Spalthaut<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Inhala)onstrauma<br />
o gi~ige Gase<br />
Stromverbrennung<br />
o Niedervoltage < 1000 Volt<br />
o Hochvoltage > 1000 Volt<br />
o Widerstand<br />
Blut < Nerven < Muskel < Haut < Knochen<br />
o Hautverletzung<br />
Nachsorge<br />
Zusammenfassung Verbrennung<br />
o einteilung<br />
o Verbennungsmausmßa<br />
o 9er Regel<br />
o Therapie<br />
Sonderform: Chemische Verbrennung<br />
Säureverätzung<br />
o Koagula)onsnekrose mit Hyperämie<br />
o häufigste Säuren<br />
Flußsäure<br />
Laugenverätzung<br />
o häufigste Laugen<br />
Ammoniak<br />
Calciumhydroxid<br />
Natronlauge<br />
Stadieneinteilung<br />
o Stadium I -‐ IV<br />
Komplika)onen<br />
o Haut<br />
o Augen<br />
o Lungen<br />
o GIT<br />
Therapie<br />
o Haut und Augen<br />
Abtupfen<br />
Spülung! (Ringerlakt, Wasser, … + min 15 Minuten)<br />
o GIT<br />
o Lunge<br />
Vergi~ungszentrale<br />
o AKH Wien<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
GewebetransplantaKon -‐ Wolfram-‐Raunicher Dolores* (02.12.2011)<br />
BrustrekonstrukKon<br />
LappenplasKk<br />
o Gewebeeinheit, die en bloc von der Entnahmestelle an die Empfängerstelle verlagert wird<br />
gesKelte LappenplasKk (regionale Lappen)<br />
o unter Erhalt der bestehenden Blutversorgung<br />
o Gewebeeinheit wird nicht von der lokalen Durchblutung getrennt<br />
freie Lappenplas)k<br />
o unter Trennung der bestehenden Blutversorgung<br />
o Durchblutung wird durch arterielle und venöse Anastomosen an der Empfängerstelle<br />
gewährleistet<br />
Defekte an der unteren Extremität<br />
Ziel der Rekonstruk)on<br />
o En{ernung von avitalem Gewebe<br />
Schaffen eines gut durchbluteten WundbeXes<br />
o Wiederherstellung von<br />
Stabilität<br />
Durchblutung<br />
Funk)on<br />
o stabile Bedeckung vitaler Strukturen<br />
Knochen<br />
Sehnen<br />
Gefäße<br />
o Ästhe)k<br />
Beurteilung eines Defekts<br />
o Größe eines Defektes (Länge, Breite, Tiefe)<br />
o ExposiKon von vitalen Strukturen<br />
Knochen, Sehne, Gefäße<br />
o Beurteilung der Durchblutungssitua)on<br />
Pulsstatus<br />
Doppler Sono<br />
Angio CT<br />
o Neurologische Untersuchung (sensible & motorische Funk)on)<br />
o Beurteilung der knöchernen Situa)on (Röntgen)<br />
HandtransplantaKon<br />
CTA = composite Kssue allotransplantaKon<br />
klinische Problema)k -‐-‐> Hautabstoßung = das Problem!<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
Kongenitale Fehlbildungen -‐ Schwabegger Anton (05.12.2011)<br />
<br />
<br />
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<br />
<br />
<br />
<br />
Ziel der rekonstruk)ven Chirurgie<br />
o …wir rekonstruieren und helfen Körperteile zu ersetzen, die durch die Natur oder das<br />
Schicksal zerstört wurden<br />
o nicht um des Anblicks willen, sondern zur Erhaltung der Würde der Betroffenen<br />
Fehlbildungen sind keine Missbildungen!<br />
Einteilungen<br />
o isolierte Fehlbildungen<br />
o syndromale Fehlbildungen<br />
Embryopathie<br />
o exogene Störung trifft ursprünglich normal angelegten Embryo<br />
o die Schwere ist abhängig vom Zeitpunkt des Einwirkens der teratogenen Noxen<br />
Fehlbildung -‐ Defini)on<br />
o eine vor der Geburt (pränatal) entstandene oder angelegte Fehlgestaltung eines Organs<br />
Fehlbildungssyndrom<br />
was kann die Plas)sche Chirurigie<br />
o rekonstruk)ve chirurgie<br />
o Handchirurgie<br />
o Ästhe)sche Chirurgie<br />
o Verbrennungschirurgie (hat nur mit Fehlentwicklungen zu tun…)<br />
kongenitale Fehlbildungen<br />
o Form -‐-‐> plastein (gr, siehe Plas)sche Chirurgie)<br />
o Ästhe)k -‐-‐> Akzeptanz<br />
o (Re)Konstruk)on -‐-‐>´Funk)on<br />
Fehlentwicklungen<br />
o nichts angeborenes<br />
Lokalisa)on<br />
o Kopf und Hals<br />
o Stamm, Thorax, Abdomen<br />
o Extremitäten<br />
o unterscheide: frühe oder späte Manifesta)on<br />
Beispiele aus der Praxis<br />
o Encephalocele<br />
o Lymphangiom<br />
o Tor)collis<br />
o Lippen-‐Kiefer-‐Gaumen-‐Spalten<br />
über fast 2 Jahrzehnte interdisziplinäre Behandlung und Betreuung!<br />
o praemature Craniosynostosen<br />
o Scaphocephalus -‐-‐> Synostose der Sutura sagiXalis<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
<br />
<br />
<br />
o Trigonocephalus<br />
praemature Synostose der Sutura frontalis (metopica)<br />
o Plagiocephalus anterior<br />
praemature unilaterale Synostose der Sutura coronaria<br />
o Plagiocephalus posterior<br />
praemature uniloaterale Synostose der Sutura lambdoidea<br />
occipital Asymmetrie mit oder ohne Synostose<br />
Impressiones co-‐estates<br />
Syndromale Fehlbildungen<br />
o mehrere Organe oder Organgruppen betroffen<br />
o Morbus Apert<br />
KleeblaXschädel, Löffelhände,...<br />
o Goldenhaar Syndrom<br />
otomandibuläre Dysplasie<br />
o~ verbunden mit WS-‐Veränderungen (Skoliose, Kyphose)<br />
Ohr rekonstruieren, maxillärer und mandibulärer Bereich rekonstruieren<br />
mit Gewebetransplanta)on und -‐auŠau<br />
o Poland Syndrom<br />
extrem selten<br />
hier fehlen Rippen<br />
pathognomonisch: Hypoplasie oder Aplasie des M pectoralis major und der<br />
weiblichen Brust<br />
Unterentwicklung einer oberen Extremität (Hypoplasie)<br />
Syndaktelie können besser behandelt werden als Aplasien…<br />
M pectoralis major kann kaum wieder hergestellt werden<br />
- evt La)ssimus dorsi transplan)eren<br />
- aufwendig und komplika)onsträch)g<br />
- und im Prinzip nicht notwendig, da andere Muskeln im Schultergelenk die<br />
Funk)on übernehmen<br />
Ohr-‐Rekonstruk)onen<br />
o eine vermeintlich einfache (Re)-‐Konstruk)on<br />
o kann aus Rippenknorpel „gebastelt“ werden<br />
o geschieht in mehreren Sitzungen<br />
Brusehlbildungen<br />
o Assymetrien<br />
o Trichterbrust<br />
gene)sch bedingtes Überwachstum der Rippenknorpel<br />
wächst von hinten nach vor<br />
Analyse der Behandlungsmethode bei ausgeprägten Fällen<br />
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<br />
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<br />
<br />
MIRPE Methode nach Nuss<br />
- recht aufwendig und invasiv<br />
- Metallbügel werden in den Thorax eingebracht<br />
- Bügel bleibt 3 Jahre in situ, dann kommt er raus<br />
- teilweise müssen 2 Bügel verwendet werden<br />
Methode nach Rehbein, Hegemann, Ravitch<br />
Pa)enten kommen teilweise erst recht spät, weil sie erst mit ca 20 Jahren von<br />
Korrekturmöglichkeiten hören (jedoch höhere Komplika)onsrate)<br />
besteht zusätzlich eine Assymmetrie der Brust, kann das überschüssige Gewebe<br />
verwendet werden für die Korrektur der Trichterbrust<br />
o Keilbrust<br />
Rippenknorpel werden enernt, Straffung<br />
o Tierfellnaevus<br />
suspekte Läsionen<br />
alle Pa)enten über 16 werden medizin-‐psychologisch untersucht<br />
o da psychische Komorbiditäten extrem häufig<br />
o Pa)enten umfassend helfen!<br />
Brus)mplantate<br />
o sollten jährlich kontrolliert werden!<br />
Extremitäten Fehlbildungen<br />
o Fehlen der Bildung von Teilen (Aplasie)<br />
Toe-‐to-‐Hand-‐Transplanta)on möglich, falls keine Finger angelegt<br />
o Fehlen der Differenzierung von Teilen<br />
zB Symbrachydaktylie (Verwachsung mehrerer Finger, die zu kurz sind)<br />
o Doppelbildung<br />
zB Hexadak)lie, Doppeldaumen, Dreifachdaumen<br />
o Überentwicklung<br />
zB Makrodak)lie<br />
o Unterentwicklung (Hypoplasie)<br />
zB Oligodak)lie, radiale Klumphand<br />
o Schnürfurchensyndrom<br />
o komplexe Abnormalitäten und Syndrome<br />
früher amnio)sches Schnürfurchen-‐Syndrom<br />
Minderperfusion vorhanden, Schnürring muss aufgelöst werden!<br />
dank Z-‐Plas)k kann es nicht mehr zur Schnürung kommen<br />
Zusammenfassung<br />
o Form -‐-‐> plastein<br />
o Ästhe)k -‐-‐> Akzeptanz<br />
o (Re)Konstruk)on -‐-‐> Funk)on<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
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<br />
Take home message<br />
o Fehlbildungen sind keine Missbildungen!<br />
o Verschiedenar)gkeit der Fehlbildungen und Syndrome<br />
o Besonderheit von Fehlbildungen<br />
Form, Funk)on, Ästhe)k<br />
Ziel der Plas)schen Chirurgie<br />
o mit den vielen Methoden, die Pa)enten funk)onell und ästhe)sch<br />
in die Gesellscha~ zu reintegrieren!<br />
Handchirurgie -‐ Wolfram-‐Raunicher Dolores (06.12.2011)<br />
<br />
<br />
<br />
Karpaltunnelsyndrom<br />
o häufigster handchirurgischer Eingriff<br />
o typische Klinik -‐-‐> nächtliche Schmerzen (Brachalgia paraethe)ca nocturna)<br />
Morbus Dupuytren<br />
o Beugekontraktur der Finger bedingt durch eine Verhärtung und Schrumpfung der<br />
Palmaraponeurose<br />
o Formenkreis der benignen Fibromatosen<br />
o Therapie -‐-‐> parKelle Fasziektomie meist Therapie der Wahl<br />
o erst Entzündung, dann Fibrose!<br />
Replanta)onschirurgie<br />
o Behandlung des Implantats<br />
keine Reinigungsversuche<br />
kein Einlegen in Lösungen irgendwelcher Art<br />
trocken einwickeln in sterile Kompressen oder Tücher und wasserdicht verpackt<br />
auf Eis oder in einem ReplantaKonsbeutel transporKeren<br />
o absolute IndikaKon zur ReplantaKon<br />
Amputa)on des Daumens<br />
Amputa)on eines Langfingers bei gleichzei)ger Verletzung mehrerer Langfinger<br />
Amputa)on der MiXelhand<br />
Amputa)on der Hand<br />
Amputa)onsverletzung bei Kindern (jeglicher Art)<br />
o postoperaKve Maßnahmen<br />
iv Heparinisierung pTT50<br />
Thrombozytenaggrega)onshemmer -‐-‐> ThromboASS<br />
Plexuskatheter -‐-‐> Sympathicolyse (Gefäße weit zur Spasmenvermeidung)<br />
Hochlagerung<br />
Ruhigstellung -‐-‐> BeXruhe<br />
Wärmeapplika)on<br />
stündliche Fingerkontrolle<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
Neurochirurgie<br />
Gehirntumore & Tumore des Rückenmarks -‐ Zachenhofer Iris (12.12.2011)<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Pathologie<br />
o Kinder<br />
zu 70 % in hinterer Schädelgrube<br />
häufig Medullablastome<br />
Ependymom im 4. Ventrikel<br />
Astrozytom das häufigste<br />
o Erwachsene<br />
meist supratentoriell<br />
Meningeome (spätes Erwachsenenalter)<br />
cerebrale Metastasen<br />
- häufig: Mamma-‐CA, Bronchus-‐CA<br />
Astrozytom das häufigste<br />
Akus)kusneurinom<br />
Pathologie En)täten<br />
o Primär<br />
o Glioblastome haben die schlechteste Prognose, ebenso die Metastasen<br />
ca 1 Jahr postopera)ves Überleben<br />
molekulare Gene)k<br />
o primäres Glioblastom<br />
de novo aus Astrozytenzelle<br />
o sekundäre Glioblastom<br />
entstehen über unterschiedliche Stufen<br />
o bei beiden Tumoren verschiedene Onkogene beteiligt<br />
histologische, molekulare Prognosefaktoren<br />
o Gliomen)tät<br />
Oligodendro hat bessere Prognose als Astro-‐)<br />
Klinik<br />
o 68 % progressives neurologisches Defizit<br />
dh ca 30 % Zufallsbefund, meist aber niedriggradige Tumore, die noch keine<br />
Symptoma)k verursachen<br />
o am häufigsten motorische Schwäche<br />
o Kopfschmerzen<br />
o Anfälle<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
<br />
o supratentorielle Tumore<br />
Symptome aufgrund erhöhten ICP<br />
- Raumforderung durch Tumor, Tumorödem<br />
- Liquorabflussstörung (Hydrocephalus) weniger häufig in supratentoriellen<br />
Tumoren<br />
fokale Defizite<br />
- durch Destruk)on von Hirngewebe durch Tumorinvasion<br />
- Kompression von Parenchym durch Tumormasse oder Ödem<br />
- Kompression von Hirnnerven<br />
Kopfschmerzen<br />
- durch erhöhten ICP<br />
- Einwachsen oder Kompression von schmerzempfindlichen Strukturen (Dura,<br />
Blutgefäße, Periost)<br />
- sekundär durch Sehstörungen (Kompression N op)cus, III, IV, VI)<br />
epilep)sche Anfälle<br />
- ausschließlich bei supratentoriellen Tumoren<br />
psychische Veränderungen<br />
- Depressionen, Lethargie, Verwirrtheit<br />
Hypophysenadenome<br />
- endokrinologische Störungen<br />
- Hypophysenapoplex<br />
o infratentorielle Tumore<br />
erhöhter intrakranieller Druck aufgrund von Hydrocephalus<br />
- Kopfschmerzen<br />
- Übelkeit, Erbrechen (wenn kurzfris)g)<br />
- Gangstörung, Ataxie (wenn über längere Zeit)<br />
- Schwindel<br />
Symptome aufgrund von Raumforderung<br />
- cerebelläre Hemisphäre<br />
o Ataxie, Dysmetrie, Inten)onstremor<br />
- Vermis<br />
- Hirnstammbeteiligung<br />
Diagnos)k<br />
o strukturelle Bildgebung: CCT, MRT<br />
o metabolische Bildgebung: PET, MRS (MR-‐Spektroskopie)<br />
18 F Fluorodeoxyglukose (FDG) PET<br />
18 F Fluorethyltyrosin (FET) PET<br />
wo ist die höchste Ak)vität innerhalb eines Tumors!<br />
o funk)onelle Bildgebung (F-‐MRT)<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
<br />
<br />
o Traktographie<br />
o Planungs MRT<br />
Neuronaviga)on + mul)modale Bildfusion<br />
o Angiografie<br />
nur in Ausnahmefällen bei spezieller Fragestellung<br />
zB bei besonders vaskularisiertem Tumor,…<br />
Klassifika)on<br />
o Neuroepitheliale Tumore<br />
größte Gruppe<br />
von Gehirngewebe ausgehend<br />
o meningeale Tumore<br />
von Arachnoidalzellen ausgehend<br />
o tumore der cranialen und spinalen Nerven<br />
sehr selten<br />
o Lymphome<br />
o Keimzellentumore<br />
embryonalen Stamzellen<br />
o Tumore der Sellaregion<br />
o Zysten und tumorar)ge Läsionen<br />
o Metastasen<br />
Neuroepitheliale Tumore<br />
o Astrozytome<br />
größte Gruppe<br />
pilozy)sches Astrozytom<br />
- fast ausschließlich im Kindesalter<br />
- in der hinteren Schädelgrube<br />
- WHO I<br />
Astrozytom WHO II -‐ IV<br />
Histologie<br />
- Kernatypien (hyperchroma)sch, Größen-‐ und Formveränderung)<br />
- vermerht Mitosen<br />
- Nekrosen, Endothelprolifera)on, nur WHO IV<br />
- Pseudopalisaden -‐-‐> Glioblastom<br />
Verhältnis<br />
- Glioblastom = am häufigsten<br />
- anaplas)sches Astrozytom : niedriggradig<br />
o Oligodendrogliome<br />
o Ependyome<br />
o Oligoastrozytome<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
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o Plexus chorideus Tumore<br />
o neuronale Tumore<br />
o Tumore der Pinealis<br />
o embryonale Tumore<br />
Glioblastoma mul)forme<br />
o neuroepithelialer Tumore<br />
Therapie der Meningeome<br />
o Mikrochirurgie, Gamma Knife<br />
o Tumorrezidiv nach Totalenernung 11 -‐ 15 %<br />
o 29 % bei inkompleXer Enernung<br />
o bis 85 % bei Teilenernung oder Biopsie<br />
o obwohl völlig gutar)ger Tumor<br />
Hypophysenadenome<br />
o 10 -‐ 15 % aller intrakraniellen Tumoren<br />
o funk)onell inak)ve Adenome<br />
o hormonproduzierende Adenome<br />
Präopera)ves Management<br />
Periopera)ve Anfallsprophylaxe<br />
o Levi)racetam<br />
sehr effek)v<br />
rela)v wenige Nebenwirkungen<br />
durch die fehlende Leberenzyminduk)on ideal für onkologische Pa)enten mit<br />
anschließender Chemotherapie<br />
Rückenmarkstumore<br />
o spinale Tumore<br />
extradural<br />
intradural<br />
o neurologische Symptoma)k bei intradural-‐intramedullären Tumoren<br />
Schädigung des peripheren Neurons<br />
Zusammenfassung<br />
o exakte Zugangsplanung, Höhenlokalisa)on<br />
o Laminoplas)e, WS-‐Stabilität<br />
o interlaminär hemilamenektomie<br />
o intraopera)v US<br />
o Mikroskopische, 5 ALA, icg-‐angio<br />
o CUSA<br />
o Monitoring<br />
welche Tumore gibt es wovon sie ausgehen können präop Us-‐Möglichkeiten welche Symptome<br />
können au~reten welche Tumore unterscheiden welche Diagnos)k kann durchgeführt werden<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
Schädel-‐Hirn-‐Trauma -‐ Plangger Clemens (12.12.2011)<br />
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Einteilung<br />
o Mechanismus<br />
geschlossen<br />
- Hochgeschwindigkeitsverletzungen<br />
- Niedriggeschwindigkeitsverletzungen<br />
offen<br />
- penetrierende Verletzungen<br />
o Schweregrad<br />
GCS (Glasgow-‐Coma-‐Scale)<br />
max 15 -‐ min 3<br />
leicht miXel schwer<br />
Glasgow Coma Scale (GCS)<br />
o zur Überwachung von Pa)enten mit SHT, die noch wach sind<br />
o nicht enthalten: Pupillensymptomtaik<br />
wich)ger Prädiktor, va beim intubierten Pa)enten!<br />
Kriterien für die sta)onäre Aufnahme bei Va auf SHT<br />
o Bewusstseinseintrübung<br />
o offene SHT<br />
kleine Blutungen sind pathognomonisch für -‐-‐> diffuse axonal injury<br />
Prognose beim SHT<br />
o GCS korreliert mit dem klinischen Outcome<br />
o ab GCS < 7 schlechtere Prognose<br />
Spinale Neurochirurgie -‐ Thomé Claudius (13.12.2011)<br />
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<br />
Volksleiden Rückenschmerzen<br />
o zweithäufigster Grund für einen Arztbesuch (nach banalen Infekten)<br />
degenera)ve Erkrankungen<br />
o Bandscheinebnvorfall, Spinalstenose, Instabilität,…<br />
spinale Tumore<br />
o Metastasen, Meningeome, Neurinome;<br />
o intramedulläre Tumoren,…<br />
spinales Trauma<br />
o Frakturen, Bänderzerreisung, Instablität,…<br />
ca 1800 spinale Opera)onen pro Jahr in Innsbruck<br />
Häufigkeit von Rückenschmerzen<br />
o Inzidenz: 5 % pro Jahr<br />
o Lebenszeit-‐Prävalenz: 80 -‐ 90 % (dennoch gute Prognose, geht meist von selbst wieder weg)<br />
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o Arbeitsunfähigkeit: 15 % aller Krankschreibungen<br />
o Schwerbehinderung: Hauptursache (> 45 Jahren) für eine Frühberentung<br />
Wirbelsäule ist ein bewegliches Organ!<br />
o nicht vergessen!<br />
o kein sta)sches Organ (Bildgebung!)<br />
o Beweglichkeit extrem groß<br />
am meisten bei BalleXtänzerinnen, Turner<br />
haben quasi gebrochene Wirbel, wie Ermüdungsfrakturen<br />
HWS Pathologie, Degenera)on<br />
o Bandscheibenvorfall<br />
o osteophätäre Anbauten<br />
o mediale vs laterale Kompression<br />
LWS Pathologie, Degenera)on<br />
o nicht nur die BS oder der Knochen, hier spielen ganz viele anatomische Strukturen eine<br />
Rolle, kann alles weh tun<br />
o Vielzahl von degenera)ven Veränderungen in jeder Struktur und in jedem einzelnen<br />
Segment! -‐-‐> komplizierte individuelle Anatomie!<br />
Nucleus pulposus Prolaps (NPP) = Bandscheibenvorfall<br />
o Anulus fibrosus spröde, reißt ein<br />
im Alter von 50 am häufigsten<br />
mit 20 sind Bandscheiben noch zu stark (Anulus)<br />
mit 80 haben wir gar keine Bandscheiben mehr<br />
o Sakrum gleicht Abfall nach vorne aus<br />
sieht man als „flachen Hintern“ bei älteren Menschen<br />
der aufrechte Gang kann so weiter gewährleistet werden<br />
physiologischer Alterungsprozess<br />
o Vorwölbung oder Extrusion (AustriX) bis hin zum freien Sequester<br />
o Wurzelkompression<br />
Prädilek)onsstellen<br />
- austretender Nerv wird typischerweise auf dem BS-‐Niveau nicht getroffen,<br />
sondern ein Nerv weiter darunter<br />
- hängt aber davon ab, ob Vorfall medial oder lateral<br />
o Klinik<br />
starke Schmerzen!<br />
- es gibt kaum größere Schmerzen (bei großem Vorfall)<br />
- radikulärer Schmerz<br />
Taubheitsgefühl<br />
- radikuläre Hypästhesie<br />
Lähmung -‐-‐> Parese der Kennmuskeln (L4, L5, S1)<br />
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<br />
o DD: Hexenschuss<br />
woher kommt der Schmerz<br />
man kennt nach wie vor die Ursache nicht!<br />
wahrscheinlich eher Muskulär, wahrscheinlich irgendwelche Bänder<br />
2 Tage kann man nicht laufen, am 3. Tag ist es aber wieder vorbei<br />
man muss sich keine große Sorgen machen<br />
Schmerz kann aber im Akuall auch bes)alisch sein!<br />
Vertebrostenose<br />
o Kanal wird durch BS-‐Vorwölbung eingeengt<br />
und durch Verdickung des Lig flavum<br />
o BS-‐Vorfall<br />
weiches gallertar)ges Gewebe<br />
durch Austrocknung geht Vorfall bzw Symptoma)k wieder weg<br />
- dh nur 10 -‐ 20 % der BS-‐Vorfälle OP pflich)g<br />
Schmerztherapie ua symptoma)sche Phase überbrücken!<br />
2 Wochen sind keine Zeit (für die Neurochirurgen!)<br />
- Ausfälle sind viel wich)ger zu beobachten<br />
- besser konserva)v behandeln!<br />
- Vorfall verschwindet meistens innert 3 Monaten<br />
OP Indika)on<br />
- Lähmung<br />
- Zusatzversicherung = Hauptrisikofaktor, operiert zu werden…<br />
o Claudica)o spinalis<br />
Knochen, verdickte Bänder -‐-‐> das geht nicht mehr weg!<br />
typischerweise progrediente Erkrankung<br />
triX im höheren Alter auf<br />
wird nicht mehr (von selber) besser, bis Pa)ent nicht mehr laufen kann<br />
kein neurologisches Defizit, Schmerzfrei,… wenn Pa)ent sitzt<br />
- sobald aber in Bewegung: Symptome treten auf!<br />
- rela)v symptomarme Erscheinung im ärztlichen Erstkontakt<br />
mit OP kann extrem gut geholfen werden<br />
kann natürlich nicht endovaskulär therapiert werden ;)<br />
o Kompression bewegungsabhängig<br />
viel schlimmer in Extension<br />
dh Pa)ent kann gut Fahrrad laufen, aber nicht Gehen<br />
Einkaufen geht auch gut, stützen sich auf Einkaufswagen und entlasten so ihren<br />
Spinalkanal<br />
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Diagnos)k<br />
o Röntgendiagnos)k<br />
weitgehend out, wird typischerweise nicht mehr gemacht<br />
o CT<br />
war lange Jahre der Standard<br />
Strahlenbelastung!<br />
Weichteilgewebe nicht so gut darstellbar<br />
o MRT<br />
alle Strukturen können viel besser gesehen werden (außer evtl Knochen)<br />
va aber Weichgewebe<br />
keine Strahlenbelastung!<br />
Problemfall: Verfügbarkeit + falsch posi)ve Befunde!<br />
- Aufpassen, dass Pa)ent sich nicht selber s)gma)siert! sprich, dass er diese<br />
asymptoma)schen Befunde immer wieder erinnert und sich fälschlich nicht<br />
mehr sportlich betä)gt usw;<br />
- Thomé haXe mit 20 bereits stark degenerierte BS und konnte mit diesem<br />
(nicht symptoma)schen Befund aus Teilnahme an Studie) nicht<br />
zurechtkommen; schaut jetzt nicht mehr nach, „einen Teufel werd ich<br />
tun!“ ;)<br />
typischer Verlauf<br />
o Dehydrata)on<br />
o Höhenverlust<br />
o Anulusrutpur<br />
o Prolaps<br />
o FaceXen<br />
Degenera)on<br />
o Osteochondrose<br />
o Osteophyyten<br />
o Fehlstellung<br />
Ziele der opera)ven Therapie<br />
o Dekompression nervaler Strukturen<br />
o Stabilisierung bei Instabilität<br />
o Schmerztherapie<br />
FaceXengelenksarthrose<br />
Osteochondrose<br />
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Indika)onen zur OP<br />
o neurologisches Defizit<br />
progredient<br />
hochgradig<br />
o akute unkontrollierbare Schmerzen<br />
o chronisches therapierefraktäres Schmerzsyndrom<br />
Haup)ndika)on<br />
gewählte Grenze: 3 Monate<br />
- sta)s)sche Wahrscheinlichkeit von 85 % zur Spontanremission<br />
o danach sinkt die Wahrscheinlichkeit rapid<br />
- Risiko eines chronisches Schmerzsyndrom nimmt ab 3 Monate rasch zu<br />
(beeinflusst die psychische Situa)on des Pa)enten!)<br />
o adäquat bildgebender Befund!<br />
cave: Psychosoma)k!<br />
Bandscheiben-‐OP<br />
o ventrale Diskektomie in HWS<br />
o dorsale Mikrodiskektomie in LWS<br />
Alterna)v-‐Methoden<br />
o enzyma)sch -‐ Chymopapain<br />
o hypertones Kochsalz<br />
o Ozon<br />
o Laserdiskektomie<br />
das zerstörerischste, was es in der Chirurgie gibt<br />
- Nucleus pulposus wird verkocht<br />
- man ruiniert damit die ganze BS<br />
- in Sekunden um 20 Jahre gealtert<br />
- ein destruk)ves Verfahren<br />
ein Messer ist viel genauer<br />
o Endoskopie<br />
so schonend wie möglich<br />
man muss in die Bandscheibe hinein!<br />
heutzutage wird nur mehr das enern, was raussteht!<br />
stärkere Abnützung postopera)v<br />
o Intradiscal Electrothermal Treatment(IDET)<br />
HWS-‐Instrumenta)on<br />
o Corpus-‐Schrauben<br />
Spondylolisthesis<br />
o Instabilität!<br />
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Vaskuläre Neurochirurgie -‐ Thomé Claudius (13.12.2011)<br />
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„…weil es kaum was Schöneres gibt, als an den Gefäßen des Gehirns rumzupopeln…“<br />
o the brain ist not everything, but without the brain everything is nothing…<br />
Spontane zerebrale Blutungen<br />
o wich)gstes Untergebiet<br />
o Subarachnoidalblutungen<br />
Circulus arteriosus<br />
o komplexe anatomische Grundlagen<br />
o komplizierte Verschmelzung<br />
o vaskuläre Terri)orien und Ventrikelsystem auch wich)g<br />
Subarachnoidalblutung (SAB)<br />
o akuter Kopfschmerz nie gekannter Intensität<br />
occipital betont<br />
Meningismus bei Untersuchung<br />
o Übelkeit, Erbrechen, (akuter Hirndruck!)<br />
o fokales neurologisches Defizit<br />
o Klassifika)on nach Hunt & Hess<br />
I -‐ V<br />
Grunderkrankung<br />
o Diagnos)k<br />
intrazereblare Blutung unklarer ÄKologie bei PaKenten < 50 Jahren:<br />
Aneurysma ausschließen!<br />
o DD<br />
trauma)sche Blutung & Kontusion<br />
spontane, basale SAB<br />
o Ursachen<br />
zerebrale intrakranielle Aneursymsen (am häufigsten)<br />
kleine pon)ne Gefäße, basale Venen<br />
- perimesencephalie SAB<br />
infek)öse Aneurysmen (myko)sch, Endokardi)s)<br />
unklare Ä)ologie (in 20 % dF)<br />
Aneurysmata<br />
o Bifurka)onen cerebraler Gefäße<br />
o vorderer >> hinterer Kreislauf<br />
o Therapiestrategien<br />
opera)ve Ausschaltung<br />
- Frühopera)on<br />
interven)onell radiologische Therapie<br />
keine Therapie<br />
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<br />
o es blutet nur ganz kurz (Sekunden) da durch ansteigenden Hirndruck Blutung gestoppt wird<br />
o jedoch kann eine Nachblutung vom Gehirn nicht mehr kompensiert werden, da kein Platz<br />
mehr,…<br />
o KomplikaKonen einer SAB<br />
Hydrocephalus<br />
Vasospasmus mit neurologischem Defizit und Infarkt<br />
- eines der Hauptprobleme in der Behandlung der Pa)enten<br />
intrakanielle Drucksteigerung<br />
o Prognose<br />
20 % Letalität vor Einleitung der Therapie<br />
35 % Mortalität bzw schlechter klinisch-‐neurologischer Zustand<br />
30 % gute Erholung<br />
90 % neuropsychologische Defizite<br />
2 % Wiedereingliederung in das Berufsleben möglich<br />
Arteriovenöse Malforma)on (AVM)<br />
o Ausbildung von Gefäßkurzschlüssen erweiterter Arterien<br />
o Diagnos)k<br />
CT, zerebrale Panangiographie<br />
o Therapiestrategien<br />
opera)v<br />
interven)onell<br />
strahlentherapeu)sch<br />
häufig interdisziplinär<br />
o Kavernom<br />
andere Art des Blutschwammes<br />
liegt ö~ers auch mal im Hirnstamm (dort wrid ungern operiert)<br />
Therapie<br />
- opera)ve Enernung bei Symptoma)k oder Progression<br />
o durale AVM<br />
Malforma)on der Dura mater<br />
von A caro)s & vertebralis versorgt<br />
o Vena Galeni Shunt (Aneurysma)<br />
Vergrößerung der V galeni (großes Shuntvolumen)<br />
Kinder (kongenital)<br />
konges)ver Herzfehler, Hydrocephalus<br />
fallen durch kardiale Symptoma)k auf (Shuntvolumen!)<br />
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Ischämie<br />
o häufigste vaskuläre Erkrankung!<br />
o opera)ve Möglichkeiten<br />
Dekompression -‐-‐> Entlastungstrepana)on<br />
extra-‐intrakranieller Bypass<br />
- A temporalis superficialis<br />
- Blutumverteilung von der Kopfschwarte nach innen<br />
- nur bei ganz bes)mmten Indika)onen<br />
o Ursachen für ICB<br />
hypertensive Blutung<br />
- Alter & Anamnese!<br />
- Blutung meist in Projek)on auf Stammganglien<br />
- ältere Pa)enten (idR > 65 Jahre)<br />
- klinische Zustand variabel<br />
- keine absolute OP Indika)on<br />
eingeblutete Metastase<br />
FunkKonelle Neurochirurgie -‐ Eisner Wilhelm (15.12.2011)<br />
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<br />
Begriffsbes)mmung<br />
o funk)onelle Neurochirurgie beschä~igt sich mit der chirurgischen Wiederherstellung von<br />
gestörten oder fehlerha~en Funk)onen des Nervensystems bei medikamentöser<br />
Therapieresistenz<br />
o primärer und sekundärer Genese<br />
Themen<br />
o Schmerztherapie<br />
o Bewegungstörungen + Epilepsie<br />
o psychischen Störungen<br />
methodische Ansätze<br />
o Beeinflussung physiologischer Strukturen, Regelkreise<br />
o durch chirurgische Schädigung, läsionelle Verfahren<br />
o oder elektrische S)mula)on bzw Inhibi)on<br />
Instrumentarium<br />
o Mikrochirurgie<br />
o Stereotaxie<br />
o intrathekale Medikamentengabe<br />
o Neurotransplanta)on<br />
o Radiochirurgie<br />
o intraopera)ve Elektrophysiologie<br />
o funk)onelle Bildgebung<br />
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Voraussetzung für die funk)onelle Neurochirurgie<br />
o „Arztsein“<br />
o Offenheit für wissenscha~liche Neuerungen und Ideen<br />
o Krea)vität<br />
o Neugierde<br />
o der/die ewig Lernende & Suchende<br />
Hinweis<br />
o Gliagewebe hat vermutlich noch viel mehr Funk)onen als bisher erkannt<br />
o nicht nur Stütz-‐ und Ernährungsgewebe<br />
Historisches<br />
o bereits im alten Ägypten „neurochirurgische Bemühungen“<br />
o Leonardo DaVinci trug zu unserem anatomischen Verständnis bei<br />
o Zytoarchitektonik<br />
S)mula)onsstudien zu Motorkortex und Sprache<br />
o Fritsch GT & Hitzig E (1870)<br />
o Krause F (1911)<br />
o Foerster O (1930) -‐-‐> Humunculus<br />
o Penfield W (1957) -‐-‐> klaute Idee des Humunculus und brachte sie groß raus<br />
o Ojemann G (1989)<br />
o Ebeling U & Reulen HJ (1995) -‐-‐> Lehrer von Eisner<br />
Phänomene elektrischer Hirnreizung<br />
o exzitatorische Phänomene<br />
Motorkortex<br />
sensibler Kortex<br />
audi)ver Kortex<br />
visueller Kortex<br />
o inhibitorische Phänomene<br />
Sprache<br />
Kurzzeitgedächtnis<br />
(höhere kogni)ve Funk)onen)<br />
o auch an Fasersystemen anwendbar<br />
in der Tiefe!<br />
Anatomie<br />
o Motorkortex viel größer, als wir lernen…<br />
o individuelle Verteilung<br />
A~er-‐Discharge<br />
o Iden)fika)on S)mula)on...<br />
Anästhesie<br />
o keine Relaxierung<br />
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Motorkortex<br />
o können Tumor im Motorkortex ohne Paresen enernt werden<br />
o nicht warten, bis der Pa)ent vollständig gelähmt ist!<br />
Wachopera)on<br />
o Indika)on: Raumforderungen in und um sprachrelevante Areale<br />
o spezielle Indika)onen: in der senso-‐motorischen Zentralregion<br />
Intrapoera)ves Mapping of Eloquent Brain Areas<br />
o S)mula)on mit PinzeXe<br />
o Pa)ent liest während S)mula)on einen Satz vor und benennt Bilder<br />
Trägersatz + Erkennen von Gegenständen<br />
o wenn im Tumor keine relevanten Areale für Sprache oder Motorik gefunden werden, kann<br />
er in toto enernt werden!<br />
Radikale Enernung = Heilung!<br />
Broca/Wernicke -‐-‐> kein Punkt, sondern ein Netzwerk!<br />
PET und fMRI zeigen einfach viel zu viel<br />
o irrelevante Informa)onen wird mitgeliefert<br />
o zB bei Banane zeigen: Farbe, Du~, auf Banane bereits ausgerutscht,…<br />
sämtliche Repräsenta)onsareale werden ak)v<br />
o besser mit S)mula)on, da kann genauer die Wich)gkeit der Areale bes)mmt werden<br />
o in 60 -‐ 70 % s)mmen die Areale von PET und S)mula)on überein…<br />
Stereotaxie<br />
o Indika)on<br />
Therapie von Bewegungsstörungen<br />
therapieresistenter Epilepsie<br />
o Opera)on<br />
Erreichen intrazerebraler Strukturen und Prozesse jeder Lokalisa)on mit großer<br />
Genauigkeit ohne Kraniotomie<br />
Hochpräzisionschirurgie<br />
Vorteil<br />
o Frame<br />
rigid<br />
distor)on free montagte<br />
fixa)on tot he skull (penetra)on of bone)<br />
center of arc systems -‐ polar systems<br />
o kartesisches Koordinatensystem<br />
o polares Koordinatensystem<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
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<strong>Chirurgische</strong> Therapie des Mb Parkinson<br />
o keines der Instrumente ist spitz, sind alle abgerundet -‐-‐> um die vielen Gefäße nicht zu<br />
verletzen<br />
o Blutdruck muss unter 150 mmHg systolisch sein, damit die nicht platzen auf Kontakt<br />
o L-‐Dopa-‐Therapie war das aus der Chirurgie in den späten 60er Jahren<br />
o in den 80er Jahre kam die Neurochirurgie wieder mehr ins Spiel aufgrund der vielen<br />
Nebenwirkungen und der Dosislimi)erungen<br />
o Tiefenhirns)mula)on (STN)<br />
Neuromodula)on<br />
hochfrequente, pulsa)le, bipolare/monopolare<br />
mit 4 Kontakten!<br />
Image Fusion<br />
o interak)ves Verschmelzen von CT und MRI (PET) Daten<br />
o Ziel: op)male Opera)onsplanung<br />
o Problem<br />
CT = geometrische Genauigkeit, geringe Detailinforma)on<br />
MRI = <br />
AC -‐ PC Linie<br />
o Grundlage zur Berechnung von Zielpunkt ...<br />
Sicherheit im OP<br />
o Innsbruck am sichersten und modernsten in ganz Europa!<br />
Ablauf im OP<br />
o Fixierung des Grundringes am Pa)entenkopf<br />
o frak)onierte KM-‐Gabe<br />
o Bildgebung (<br />
o Zielpunktberechnung über Computersysteme oder Schablone (früher)<br />
o Übertragung der Koordinaten des Zielpunktes in die Koordina)on des Stereotaxierrahmens<br />
o Übertragung des eingestellten Stereotaxiezielbügels auf den Pa)enen Kopf und OP<br />
o postopera)ve CT Kontrolle + Image Fusion<br />
Elektrophysiologisches Monitoring<br />
Gehirne sind doch iden)sch<br />
o lokalisatorische Abweichungen von Tiefenhirnstruktr<br />
o ein bisschen daneben ist auch daneben!<br />
Dokumenta)on<br />
neuronenspezifische Ak)vät<br />
o jede Neuronenpopula)on hat eine bes)mmte Entladungsfrequenz<br />
o dann weiß man genau von wo bis wo sich beim Pa)enten das Areal erstreckt<br />
Nucleus Subthalamicus<br />
o alle Kardinalsymptome PD werden verbessert<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
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Zielpunkte<br />
o Mb Parkinson<br />
Ncl subthalamicus (STN)<br />
o essen)eller Tremor<br />
Ncl ventralis intermedius (thalamicus)<br />
Targe)ng<br />
o direct visualisa)on<br />
o according to standard…<br />
Was können wir erreichen<br />
o signifikante Medikamentenreduk)on (40 -‐ 70 %)<br />
o erhebliche Reduk)on von Dyskinesienm, Tremor, Akinesie<br />
o motorischer<br />
Ausschlusskriterien<br />
o atypisches Parkinson-‐Syndrom<br />
o Demenz<br />
idealer Pa)ent<br />
Therapie von psychischen Erkrankungen<br />
o Psychochirurgie<br />
o 1976 in USA und Japan verboten<br />
da poli)sche Gegner behandelt damals…<br />
o Zwangserkrankungen und schwerste Depressionen können behandelt werden<br />
o ToureXe-‐Syndrom: Symptome sind weg!<br />
Radiochirurgie<br />
o Tumor kriegt die maximale Dosis, das umliegende Gewebe recht wenig<br />
o eintägige Behandlung<br />
o Tumor s)rbt in den nächsten Wochen ab<br />
merke<br />
o das gesamte Gehirn ist dauerha~ ak)v, bei bes)mmten Ak)vitäten sind einzelne Regionen<br />
ak)ver als andere<br />
o AC-‐PC-‐Linie -‐-‐> Commissura anterior -‐ posterior<br />
o neuropathische Schmerzen entstehen, wenn dem Gehirn Informa)on fehlt<br />
Neurochirurgische Schmerztherapie<br />
Schmerzformen<br />
wo entsteht Schmerz im Gehirn<br />
o nocizep)ver Schmerz<br />
o neuropathischer Schmerz<br />
Therapieformen -‐-‐> als letztes: Neurochirurgie<br />
Neurochirurgisches Schmerztherapie -‐-‐> Hirndruck = absolut lebensgefährlich + macht Schmerzen!<br />
Trigeminus-‐Neuralgie<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
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o drückt eine Gefäßschlinge auf Trigeminus<br />
o ablösen + Teflonschwämmchen drauf<br />
Thermokoagula)on<br />
o Nerv wird ausgeschaltet (durch Hitze)<br />
intrathekale Medikamentenapplika)on<br />
pain kills pain…<br />
Orthopädie<br />
Osteotomie -‐ Krismer MarKn* (19.12.2011)<br />
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DefiniKon Osteotomie<br />
o opera)ve Durchtrennung eines Knochens um Fehlstellungen auszugleichen<br />
o Beispiele<br />
Beckenosteotomie bei Dysplasie<br />
Tibiakopfumstellung bei Varusknie<br />
DefiniKon Osteosynthese<br />
o opera)ve Stabilisierung von Knochenbrüchen und anderen Knochenverletzungen<br />
zB Epiphysiolysen<br />
mit Implantaten zumeist aus Metall<br />
o Implantate<br />
bei Osteotomie und Osteosynthese ähnlich, aber o~ der Aufgabenstellung<br />
angepasst<br />
DefiniKon Arthrodese<br />
o opera)ve Gelenkversteifung<br />
o Gegensatz: Ankylose -‐-‐> krankheitsbedingte Gelenkversteifung (ohne opera)ves Einwirken)<br />
Implantate<br />
o Schrauben<br />
o Pins<br />
o S)~e<br />
o Klammern<br />
o Plamen<br />
früher: reiner Stahl, wenige PlaXen<br />
heute: Titan, unzählige PlaXen (prak)sch für jeden Bruch eine eigene!)<br />
- plus vorgeformt: dh zügigere OP = niedrigere Infek)onsrisiko<br />
- Nachteil: extrem teuer!<br />
o Stäbe<br />
o Nägel<br />
o Verriegelungsnägel<br />
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Therapie bei DDH (dysplas)sche Hü~e)<br />
o triX heute nicht mehr so häufig auf -‐-‐> Säuglings-‐Screening!<br />
o Luxa)on Säugling<br />
Reposi)on, Gips -‐-‐> immer konserva)v!<br />
geschlossene ReposiKon als Therapie der Wahl im Säuglingsalter!<br />
- Rö-‐KM in Hü~e spritzen<br />
- Reponieren unter Rö-‐Kontrolle<br />
- Beckenbeingips<br />
- passiert in Narkose im OP<br />
offene Reposi)on<br />
- Pfannendachplas)k<br />
Ziele<br />
o Luxa)on<br />
opera)v<br />
o Folgen (flache Pfanne)<br />
opera)v<br />
Arthrosen, rela)v früh (bereits im jugendlichen Alter)<br />
Therapie der Dysplasie beim Kind<br />
o Pfannenplas)k (OP)<br />
Salter: Hü~pfanne horizontalisieren durch Durchtrennen des Ileum über der Pfanne<br />
und Einbringen eines Knochenkeils<br />
o meist mit intertrochantärer Varisierungsosteotomie<br />
o Gefährlich: da Nerven und Gefäße und innere Organe im kleinen Becken verletzt werden<br />
können<br />
o Dysplasien meist beidsei)g angelegt!<br />
Therapie der Dysplasie beim Kind<br />
o PfannendachplasKk (OP)<br />
Ganz: Pfanne ausmeisseln und in neuer PosiKon mit Schrauben fixieren<br />
Perioazetabuläre Osteotomie nach Ganz<br />
Indika)onen für intertrochantäre Osteotomie<br />
o ContainmenXherapie bei Mb Perthes<br />
Ziel = laterales OssifikaKonszentrum vermeiden!<br />
o OperaKve Containment-‐Therapie<br />
Intertrochantäre Varisierung<br />
- Verminderung des CCD-‐Winkels um z.B. 20° bedeutet Einstellung der Hü~e<br />
in 20° Abduk)on<br />
- Korrektur nach Repara)onsstadium nicht erforderlich, erfolgt spontan<br />
Pfannendachplas)k nach Chiari<br />
- Vergrößerung der Pfanne, wenn Containment nicht mehr anders möglich<br />
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Beckenosteotomien<br />
o Salter<br />
< 6 Jahre<br />
Y-‐Fuge offen, hier erfolgt Korrektur<br />
Osteotomie flach<br />
Knochenspan von Spina iliaca ant. sup.<br />
Keilförmiger Span, Acetabulum wird horizontalisiert<br />
o Chiari<br />
> 6 Jahre<br />
Bogenförmige Osteotomie<br />
Verschiebung des proximalen Fragments nach lateral<br />
Bildung eines neuen Acetabulumteils durch Kapsel, die zu Faserknorpel wird<br />
o Ganz<br />
Erwachsen (Epiphysenfugen geschlossen)<br />
Annähernde Kongruenz des Gelenkspalts<br />
Retroversion oder schlechte Überdachung der Pfanne<br />
Genu varum/valgum Therapie<br />
o temporäre oder permanente Epiphysiodese<br />
temporär -‐-‐> nur mit Klammern<br />
permanent -‐-‐> Episphysenfuge zusätzlich zerstören<br />
Osteotomien am Fuß<br />
o Hallux valgus<br />
Chevron-‐Osteotomie<br />
Scarf-‐Osteotomie<br />
Basis-‐Osteotomie<br />
Lapidus-‐Arthrodese<br />
o Metatarsalgie<br />
Weil-‐Osteotomie<br />
o Hammerzehe<br />
Peg-‐in-‐hole-‐Arthrodese<br />
Metatarsalgie<br />
o Defini)on<br />
belastungsabhängige Schmerzen am 2. bis 5. Strahl des MiXelfußes<br />
o metatarsale Überlastungsschwiele<br />
Schwiele unter den Metatarsalköpfchen mit Ausnahme des Hallux<br />
o Hammerzehe -‐-‐> fixierte Krümmung der Zehe in den Gelenken<br />
o Krallenzehe -‐-‐> das Grundgelenk der Zehe ist überstreckt<br />
MiXel-‐ und/oder Endglied sind in Beugestellung fixiert<br />
Endglied hat keinen Kontakt zu Boden<br />
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Endoprothesen -‐ Thaler MarKn (20.12.2011)<br />
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Defini)on<br />
o Endoprothese<br />
Kunstgelenk (Gelenkersatz)<br />
im Körper<br />
o Exoprothese<br />
Gliedmaßenersatz<br />
außen am Körper<br />
Endoprothesen<br />
o par)elle Endoprothesen 1 (Hemiarthroplas)k)<br />
nur Femurende bei Schenkelhalsfraktur<br />
nur Humerusende bei Schulter<br />
o par)elle Endoprothesen 2 (Teil eines Gelenks)<br />
nur mediales Kompartment beim Knie<br />
o Totalendoprothese<br />
fast jedes Gelenk<br />
Schulter, Ellbogen, Knie, Hü~e, Handgelenk,…<br />
OP Zahlen Stand 2006 in Österreich<br />
o Hü~e 15.100, in Tirol 1.300<br />
o Knie 13.400, in Tirol 1.200<br />
o Wechsel von Prothesenteilen 2.100, 112<br />
wird immer mehr, zunehmend!<br />
Fixa)onsmögilchkeiten<br />
o mit Knochenzement (= Polymethylmethacrylat = Fiberglas)<br />
o zemenrei<br />
Titan aufgeraut (eingeklop~, hält)<br />
Hydroxylappa)t (Beschichtung)<br />
Gleitpaarung<br />
o Metall -‐ Polyäthylen<br />
o Keramik -‐ Polyäthylen (am häufigsten)<br />
o Metall -‐ Metall<br />
o Keramik -‐ Keramik<br />
Formschluss durch zemen)erte Verankerung<br />
o Knochenzement dringt in Spongiosa und durch Bohren geschaffene Verankerungslöscher ein<br />
o klebt nicht, aber ist durch seine angepasste form fest mit Knochen verbunden<br />
Kra~schluss bei zemenreier Verankerung<br />
o Prothese stabil im Knochen verankert (pressfit)<br />
o Knochen wächst in Prothesenoberfläche ein<br />
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Haltbarkeit der Endoprothesen<br />
o große Gelenke (va Hü~e + Knie)<br />
nach 10 Jahren 90 % nicht ausgetauscht<br />
- < 50 Jahre 80 %<br />
- > 50 jahre 95 %<br />
nach 10 Jarhen ca. 80 % beschwerdearm<br />
o andere Gelenke<br />
ungüns)ger, aber nur kurze Erfahrung<br />
neue Modelle, geringe Fallzahlen…<br />
o ImplantaXest<br />
Überlebenszeiten werden angeschaut<br />
zemen)erte Transplantate halten tendenziell länger…<br />
Hüxendoprothese<br />
o zB bei Coxarthrose<br />
Osteophyten<br />
o häufigster Therapieplan bei Coxarthrose<br />
konserva)v<br />
- Verhaltensmaßnahmen<br />
OP-‐indika)on<br />
opera)v -‐-‐> Endoprothese<br />
o Fixa)on Pfanne<br />
mit Knochenzement<br />
zemenrei sphärisch<br />
- Implantat 1 -‐ 2 mm größer als Fräslager<br />
zemenrei Schraubpfanne<br />
o Fixa)on Scha~<br />
mit Knochenzement<br />
Geradscha~<br />
- Kanten im kor)kalen Knochen<br />
anatomisch geformt<br />
o Hü~schä~e<br />
zemen)ert: Formschluss durch Zement<br />
zemenrei: Punktkontakt und Einwachsen von Knochen<br />
Maßnahmen nach HTP (Hü~-‐Tap)<br />
o Schmerztherapie<br />
NSAR meist ausreichend, evtl + Parazetamol<br />
Eisbeutel bei lokaler Reizung<br />
o Prophylaxe gegen heterotope Ossifika)onen<br />
NSAR für 10 Tage (derzeit stri…g)<br />
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o Thromboseprophylaxe<br />
Stützstrümpfe, elas)sche Beinbinden bis zur entlassung<br />
medikamentös: orale An)koagula)on bis 20 Tage nach Entlassung<br />
- Thrombo-‐Inhibitoren<br />
o Dabigatran<br />
- Faktor-‐Xa-‐Inhibitoren<br />
o Rivaroxaban<br />
- NMWH<br />
o Lovenox...<br />
o Vollbelastung sofort möglich<br />
o Stützkrücken notwendig, wenn<br />
Gangunsichereit<br />
Schmerzen durch Muskeltrauma<br />
o Autofahren möglich, wenn keine Krücken mehr nö)g<br />
was soll, kann, darf der Pa)ent mit Hü~endoprothese<br />
o Arbeit<br />
jede übliche Arbeit möglich<br />
heben großer Lasten erst nach 12 Wochen nach OP<br />
o Sport<br />
Ausdauersport, Alpinskilauf, Tennis, Golf, Tanzen<br />
NICHT: Sprünge aus großer Höhe, Sportarten mit hohem Sturzrisiko<br />
o Infekte<br />
An)bio)ka-‐Prophylaxe<br />
Probleme mit HTP<br />
o Wechsel meist erforderlich<br />
asep)sche Lockerung<br />
sep)sche Lockerung<br />
periprothe)sche Fraktur<br />
evtl bei Luxa)on<br />
o Wechsel NICHT erforderlich<br />
Scha~schmerz<br />
Bursi)s trochanterica (greater trochanterica pain syndrome)<br />
Ursachen für asep)sche Lockerungen<br />
o Polyäthylenabrieb<br />
Metall-‐PE -‐-‐> 0,5 mm pro Jahr / Keramik-‐PE -‐-‐> 0,1 mm pro Jahr<br />
o Metallabrieb -‐-‐> bei Metall-‐Metall-‐Paarung<br />
o primär instabil<br />
o Impingement<br />
o SensiKvität auf Zement und oder Metall<br />
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Zeichen für asep)sche Lockerung<br />
o klinisch: Belastungsschmerz<br />
o radiologische Zeichen<br />
Implantatwanderung im Knochen<br />
Resorp)onssäume um das Implantat<br />
Impingement<br />
o Defini)on<br />
Prothesenkonus stößt an Pfanne<br />
o mögliche Ursachen<br />
Polyäthylenpfanne -‐ Abrieb<br />
Metall auf Keramik<br />
sep)sche Lockerung<br />
o Frühinfekt, wenn bis 6 Monate postopera)v<br />
o Spä)nfekte, wenn nach 6 Monaten postopera)v (eher seltener)<br />
o meist Staphylokokken<br />
aureus<br />
MRSA<br />
epidermidis<br />
periprothe)sche Fraktur<br />
o Prothese sehr stabil<br />
o Knochen bricht eher, va wenn osteoporo)sch<br />
o Prothesenfraktur -‐ sehr selten…<br />
Luxa)on<br />
o Defini)on<br />
plötzliches Ereignis, bei dem der Prothesenkopf sich aus der Prothesenpfanne löst<br />
o Klink<br />
he~iger Schmerz<br />
Belastung nicht möglich<br />
o Therapie<br />
Reposi)on unter Allgemeinanästhesie und Muskelrelaxa)on<br />
wenn mehrmals, dann Implantatwechsel<br />
HTP Sonderformen<br />
o Hemiprothese<br />
kein Pfannenersatz<br />
bei Schenkelhalsfraktur<br />
o Resurfacing<br />
Kopfüberzug + Pfanne<br />
mehr Revisionsmöglichkeit bei jungen Menschen<br />
stellt kein Risikofaktor für eine asepKsche Prothesen-‐Lockerung dar!<br />
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o minimal invasiv<br />
atrauma)scher Zugang -‐-‐> keine Muskelverletzung (weniger cm…)<br />
kürzere Rehabilita)on<br />
miXlerweile meist sogar Standard!<br />
Revision<br />
o größere OP notwendig<br />
o Bone Impac)on Gra~ing<br />
alte Prothese wird enernt<br />
Knochenchips )efgefroren<br />
o bei viel Knochenverlust<br />
SaXelprotese<br />
totaler Femurersatz<br />
Knieendoprothese<br />
Indika)on: Gonarthrose<br />
Einteilung bezüglich Mechanik<br />
o HemischliXen<br />
o SchliXen (kondyläres Knie)<br />
herkömmliche Prothese, wird am häufigsten implan)ert<br />
o Rota)onsprothese<br />
o Scharnierprothese<br />
Einteilung der Gonarthrose<br />
o mediolaterale Gonarthrose<br />
in 70 % dF<br />
ganze Knie ist kapuX, mediale und laterale Anteil!<br />
vorderes Kreuzband meist defekt<br />
Indika)on für<br />
- kondyläres Knie, wenn Seitenbänder stabil<br />
- geführte Prothese, wenn Seitenbänder nicht mehr stabil<br />
o bedeutet aber weniger Bewegungsfreiheit<br />
kondyläre Knieendoprothese<br />
- meist zemen)ert<br />
- Patellaersatz ist stri…g<br />
o weniger Schmerz<br />
o mehr Komplika)onen<br />
- Ergebnisse<br />
o Lockerung (kein Problem)<br />
5 % nach 10 Jahren<br />
10 % nach 15 Jahren<br />
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o<br />
o<br />
o<br />
o Unzufriedenheit (da immer noch Schmerzen…)<br />
23 % mit Knieprothese = Problem Schmerz<br />
9 % mit Hüxprothese = Problem Lockerung<br />
15 -‐ 20 % sind immer unzufrieden!<br />
- warum Schmerz<br />
o HautschniX median<br />
o Eröffnung der Gelenkskapsel + Streckapparat<br />
Kra~reduzierung (= Gehstrecke geringer!)<br />
Gangbild wird schlechter<br />
Muskelak)va)on wird schlechter<br />
- dh: 1. Zugang verbessern!<br />
o minimal invasiver = weniger Muskeltrauma<br />
o konven)onell -‐-‐> parapatellär medial<br />
o minimal invasiv -‐-‐> Midvastus<br />
- dh: 2. Verbesserung der Naviga)on<br />
o kontrolliertes Release von Seitenbändern und Kapsel<br />
anteromediale Gonarthrose<br />
in 25 % dF<br />
verwandelt sich bei Nichtbehandlung in mediolaterale Gonarthrose<br />
belastetes Röntgen medial für Diagnose wichKg<br />
- vom Defekt in voller Knorpeldicke<br />
- hintere Knorpelfläche erhalten (vollständig)<br />
vorderes Kreuzband ist intakt!<br />
Therapie: HemischliXen<br />
- 20-‐Jahresergebnisse<br />
o > 90 % fest<br />
o 2 % dF Degenera)on lateral<br />
o 2 % dF zeigen Schmerz femoropatellar<br />
- mehr Sport als bei kondylärem Knie möglich<br />
- Flexion größer als bei kondylärem Knie möglich (bis zu 130 °)<br />
posterolaterale Gonarthrose<br />
in 5 % dF = sehr selten<br />
va bei X-‐Beinen, Valgusstellung -‐-‐> Valgusarthrose<br />
keine Langzeitergebnisse mit HemischliXen lateral<br />
Therapie wie Arthrose des gesamten Kniegelenks<br />
Zukun~spoten)al für kleineren Eingriff<br />
isolierte Femoropatellare Arhtrose<br />
selten<br />
posXrauma)sch…<br />
a summaerize project Seite 107 von 130
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Schmerztherapie nach KTP (Knie-‐Tap)<br />
o erste 3 Tage<br />
prolonged peridural anesthesia (PPDA)<br />
- Periduralkatheter, Bupivacain<br />
pa)ent controlled anesthesia (PCA)<br />
- Schmerzpumpe mit Opioiden<br />
o nach 3 Tagen<br />
NSAR + Parazetamol<br />
o Eisbeutel bei lokaler Reizung (durch Knochenöffnung, Bluterguss)<br />
Thromboseprophylaxe<br />
o analog wie Hü~prothese…<br />
o Stützstrümpfe, elas)sche Beimnbinden bis zur Entlassung<br />
o medikamentös<br />
Maßnahmen nach KTP<br />
o Vollbelastung sofort möglich<br />
o Stützkrücken nur dann empfohlen bzw notwendig, wenn<br />
Gangunsicherheit<br />
Schmerzen (häufig)<br />
o Autofahren möglich, wenn keine Krücken nöKg<br />
o Physiotherapie<br />
Gangschulung, Muskeldehnung, Muskelkrä~igung, Üben von Transfers je nach<br />
Bedarf, Lymphdrainage<br />
Rehabilita)on: Hilfen<br />
o Motorschiene (con)nous passive mo)on, CPM), Unterwasser-‐Therapie<br />
Sport bei KTP<br />
o empfohlen und erlaubt<br />
Fahrradergometer<br />
Golf, Kegeln, Tanzen ,Reiten, Schwimmen<br />
o Erlaubt für Erfahrene (dh vor der OP bereits durchgeführt)<br />
Radfahren im unebenen Gelände<br />
Kaja, bergwandern, Rudern, Skilanglauf, Tennis, Eislaufen<br />
o NICHT empfohlen<br />
jump and go Sportarten<br />
Squash, FelskleXern, Fußball, Volleyball, Hockey, Jogging, Gewichtheben<br />
o unklar<br />
Fechten, Inline Ska)ng, Alpinski<br />
merke: Probleme<br />
o Hü~-‐TEP -‐-‐> Lockerung<br />
o Knie-‐TEP -‐-‐> Schmerzen<br />
a summaerize project Seite 108 von 130
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Endoprothesen an anderen Gelenken + Materialkunde<br />
Schulter Hemiprothese<br />
o zB bei Omarthrose<br />
Gelenksspaltverschmälerung<br />
Osteophyten<br />
o nur Gelenkskopf wird ersetzt<br />
inverse Schulterprothesen<br />
o auch Glenoid wird ersetzt<br />
o wenn die muskuläre Situa)on es beim Pa)enten nicht mehr zulässt<br />
zB Humerushochstand<br />
o invers, weil Pfanne auf Humerus<br />
Sprunggelenksprothese<br />
o zB bei OSG-‐Arthrose<br />
Gelenksspaltverschmälerung<br />
Skleoriserung<br />
osteophyten<br />
Materialkunde Endoprothesen<br />
o Osteoinduk)on<br />
Induk)on der Osteogenese<br />
undifferenzierte mesenchymale Stammzellen werden induziert, sich zu<br />
Präosteoblasten zu differenzieren<br />
Injek)on in eine Weichteiltasche fürht zu Knochenneubildung<br />
o Osteokonduk)on<br />
erst nach erfolgter Osteoinduk)on möglich<br />
Knochenwachstum auf einer Oberfläche<br />
Ak)on differenzierter Osteoblasten<br />
- schon vorhanden<br />
- durch Osteoinduk)on gebildet<br />
zB Knochen auf einer Titanschraube<br />
o Osteointegra)on<br />
erfolgt schichtweise vom Implantat aus<br />
dauerhaxe Knochenverankerung<br />
hängt ab von Osteoinduk)on und Osteokonduk)on<br />
- Materialien, die zu toxisch für die Osteokonduk)on sind, werden nicht<br />
osseointegriert (zB Siber, Kupfer)<br />
Biomaterialien -‐ Metalle<br />
o Reinmetalle<br />
Titan<br />
Tantal<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
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<br />
o Stahl<br />
rosreier Stahl<br />
o Metall-‐Verbund<br />
CoCrMo mit Tian-‐Plasma-‐Spray-‐Oberfläche<br />
o Metall-‐Legierungen<br />
Co28Cr6Mo<br />
NiTi<br />
Ti6Al4V<br />
Ti6Al7Nb<br />
o Vielzahl von Substanzen auf dem Markt!<br />
Polymere<br />
o Polymethyl-‐Methacrylat = PMA = Knochenzement<br />
o PEEK<br />
in der Wirbelsäule va verwendet<br />
nicht resorbierbar -‐-‐> Platzhalter<br />
Knochenersatzstoffe<br />
o resorbierbare Keramiken<br />
bioak)ve Gläser<br />
Kalzium-‐Phosphat<br />
o nicht resorbierbare Keramiken<br />
Kalziumsalze<br />
typische Biomaterialien bei zemenreier Hü~prothese<br />
o Pfanne<br />
Schale: Titan<br />
Inlay: Polyäthylen<br />
Beschichtung: HydroxylapaKt<br />
o Kopf<br />
Keramik (Al2O3)<br />
o Scha~<br />
Körper: Titan (Ti6Al4Vd)<br />
Beschichtung: HydroxylapaKt<br />
Knochenzementbestandteile<br />
o Pulver (polymer)<br />
o Flüssigkeit (monomer)<br />
o wird zusammengemixt -‐-‐> visköse Substanz<br />
o meist mit An)bio)kum kombiniert<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
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HypersensiKvitätsreakKonen<br />
o bei Implantaten<br />
Metallionen<br />
- Nickel<br />
- Kobalt<br />
- Crohm<br />
Knochenzement<br />
- Acrylate<br />
- Addi)va für Polymerisierung (DMT, BPO)<br />
- An)bio)ka<br />
o Klinik: geschwollene Knie, geschwollene Hü~en, unklare starke Schmerzen, erst seit kurzem<br />
Bekannt, dass auch in den Tiefen des Körpers Hypersensibilität möglich…<br />
o Metallionen<br />
Sensibilisierungsraten kutan<br />
- bis zu 12 % Nickel<br />
- bis zu 5 % Kobalt und Chrom<br />
Typ IV -‐ Reak)on (T-‐Lymphozyten)<br />
Häufikgeit: unklar, aber selten<br />
o klinische PräsentaKon<br />
asep)sche Lockerung (innerhalb von wenigen Jahren!)<br />
- häufig<br />
selten<br />
- lokalisierte Ekzeme<br />
o Verschwinden nach Implantatenernung<br />
- disseminierte Ekzeme (hämatogen)<br />
- Ur)kariaschübe<br />
- Fistelbildung<br />
- Polyneuropathie<br />
o Diagnos)k<br />
Epikutantest<br />
Lymphozytentransforma)onstest<br />
Histologie, Immunhistologie<br />
- Mono/oligoklonale T-‐lymphozytäre Infiltrate<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
Tumore und Weichteileingriffe -‐ Krismer MarKn (22.12.2011)<br />
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o~ Schwellung bei Pa)enten (Pinkel)<br />
o o~ an der Hautoberfläche<br />
o o~ wird es nicht erkannt oder falsch behandelt<br />
o kann aber poten)ell bedrohlich für Pa)enten sein<br />
o keine Bildgebung<br />
o Biopsie-‐Entnahme, unter unsachgemäßem Vorgehen<br />
kann uU zum Verlust einer Extremität führen…<br />
Extrembeispiel: Innsbrucker Professor behandelt außerhalb der Klinik auf der Straße<br />
einen Bekannten, drückt vermeintlichen „Pinkel“ aus; in Wirklichkeit maligner<br />
Tumor, Hand muss darau in am Unterarm abgesetzt werden…<br />
Bsp Knieschmerz seit 3 Wochen<br />
o Metastase eines Bronchus-‐CAs<br />
es ist unheimlich leicht, Tumore zu übersehen -‐ selbst wenn sie groß sind<br />
o rich)ge Bildgebung entscheidend! (MRI zB)<br />
Jährliche Inzidenz von Weichteiltumoren<br />
o 300 auf 100.000 benigner Art<br />
o 2 auf 100.000 maligner Art<br />
o Verteilung<br />
40 % UEX<br />
20 % OEX<br />
20 % Rumpf und Becken<br />
10 % Kopf und Nacken<br />
klinisches Erscheinungsbild von benignen UND malignen Tumoren<br />
o schmerzlose Schwellung<br />
o KEIN allgemeines Krankheitsgefühl<br />
Nachtschweiß<br />
Fieber<br />
Gewichtsverlust<br />
Appe)tlosigkeit<br />
o merke: maligne Weichteiltumore sind meist schmerzlos und ohne Allgemeinsymptome<br />
Allgemeinsymptome bei<br />
o Rhabdomyosarkom<br />
bei pa)enten < 15 Jahren<br />
o disseminiertes Lymphom und Karzinommetastasen<br />
bei Pa)enten > 15 Jahren<br />
o merke: Allgemeinsymptome sind selten und Zeichen einer disseminierten Erkrankung<br />
o viele Tumore tun auch in der Nacht nicht weh!<br />
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Zeichen der Malignität<br />
o Durchmesser > 5 cm<br />
o )ef gelegen (unter Faszie) -‐-‐><br />
o klinischer Test: Haut verschieben, Tumor geht nicht mit<br />
o merke: ein Drimel aller malignen Weichteiltumore liegen über der Faszie und sind<br />
kleiner als 5 cm<br />
3 Raumforderungen mit spezifischem Erscheinungsbild<br />
o Abszess<br />
rasche Größenzunahme<br />
heiß<br />
sehr schmerzha~<br />
o Synovialzyste<br />
fluktuierende Größe<br />
Lichtdurchlässig, Ultraschall!<br />
häufigste Zyste: Baker Zyste<br />
Grenzfälle: in Zyste wächst was malignes<br />
o Intramuskuläres Hämangiom<br />
fluktuierende Größe<br />
nimmt zu mit Bewegung, nimmt ab in Ruhe<br />
Anamnese: eher benigne<br />
o Lange ohne Größenzunahme<br />
o Fluktua)on<br />
Synovialzyste<br />
intramuskuläres Hämangiom<br />
o neurologische Symptome<br />
häufig: benigner peripherer Nervenscheidentumor<br />
kein Schmerz, nur Sensibilitätsverlust<br />
mul)fokale Weichteiltumore: maligne (mulKfokal -‐-‐> eher maligne!)<br />
o Karzinommetastasen: Lungen, Niere<br />
o Lymphom, mul)ples Myeolm<br />
o Ausnahme: Neurofibromatose -‐-‐> ausschließen!<br />
Krankheiten mit erhöhtem Risiko für Weichteilsarkome<br />
o mul)ple Lipome, Liposarkom<br />
o Neurofibromatose Tyxp I (peripher)<br />
Untersuchung<br />
o Körper<br />
andere Raumforderungen<br />
Lymphadeni)s, Lymphadenopathie (Lymphome)<br />
Café au lait Flecken (Mb Recklinghausen)<br />
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o Raumforderung<br />
Größe, Tiefe, Mobilität, Wärme, Vaskularität, Transilumina)on<br />
Transilumina)on = mit Lampen durch strahlen können<br />
o Labor<br />
wenig Aussagekra~! -‐-‐> normales Labor schließt Tumor nicht aus!!<br />
CRP, Procalcitonin -‐-‐> Abszess (bakterieller Infekt)<br />
LDH -‐-‐> Lymphom<br />
Harnsäure -‐-‐> Gicht<br />
o Ultraschall<br />
keine Echogenität<br />
o Röntgen<br />
schwarzes Areal -‐-‐> Lipom<br />
Phlebolithen -‐-‐> runde Verkalkungen -‐-‐> Hämangiome<br />
periphere Verkalkung -‐-‐> altes Hämatom<br />
kar)laginäres Muster -‐-‐> Chondrosarkom<br />
zentrale dystrophe Mineralisa)on -‐-‐> Weichteilsarkom<br />
o Magnetresonanz (MRI) -‐ 5 spezifische Diagnosen<br />
Ganglion<br />
- flüssig, T1 dunkel, T2 hell, ganz homogen, Rand mit Gadolinium erhöht<br />
Lymphangiom<br />
Lipom<br />
- FeX, T1 hell, T2 dunkel, dunkel auf feXunterdrückten Schichten<br />
PVNS<br />
- Hämosiderin, fokal dunkel in T1, fokal dunkel in T2, ganz schwarz, dunkle<br />
noduläre Areale<br />
Fibromatose<br />
merke: 95 % der Tumore kann man radiologisch nicht sicher diagnosKzieren!<br />
benigne mit hoher Wahrscheinlichkeit: Aspekt des intramuskulären Hämangioms<br />
Verdacht auf Weichteilsarkom in MRI<br />
o nicht homogen (T1 und T2)<br />
o periläsionales Hämatom in T2<br />
o merke: es gibt kein spezifisches Weichteilsarkombild, welches für alle Weichteilsarkome<br />
gilt!<br />
Beispiel für Piall<br />
o Synovialsarkom imi)ert Bakerzyste (Synovialzyste)<br />
o Unterschied: nicht ganz homogen!<br />
ZSF Weichteil-‐Tumore<br />
o unspezifische Klinik, nur 3 sind spezifisch -‐-‐> Abszess, Synovialhzyste, Hämangiom<br />
o dh Bildgebung! + dh o~ muss biopsiert werden!<br />
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Knochentumore<br />
Lodwik-‐Klassifika)on<br />
o nur bei Grad I muss man nichts tun…<br />
viele Knochentumore mit spezifischem Bild (vgl Weichteiltumore)<br />
o zB kar)laginäre Exostose<br />
o zB intraossäres Ganglion<br />
o zB kalzifizierendes Enchondrom<br />
Voraussetzungen für eine Biopsie<br />
o erfahrener Pathologe und oder Radiologe<br />
o Chirurg, der auch maligne Läsionen behandeln kann<br />
Biopsie so wählen, dass nur Gewebe kontaminiert wird, welches bei Resek)on<br />
enernt wird<br />
erforderliche Bildgebung vor Eingriff<br />
o Biopsiekanal muss exzidiert werden, ansonsten höhere Rezidivrate!<br />
Lokalrezidiv und Metastase<br />
o Lokalrezidiv: abhängig von Resek)onsqualität<br />
o Fernmetastase: abhängig von Malignität und Tumorgröße<br />
typischer Fehler<br />
o „Ausschälung“ ohne Pathologie und Nachuntersuchung<br />
o nicht ausreichende Bildgebung (Tiefe, Gelenkbefall)<br />
o Nadelbiopsie vor Bildgebung<br />
o Gutar)gkeit Bestä)gung, weil in MRI gut abgekapselt<br />
o simultan andere Opera)onen wie Arthroskopie<br />
wenn maligne Läsion entdeckt -‐-‐> ganzen Kniegelenk muss enernt werden!<br />
chirurgische Therapie<br />
o oberflächlicher Tumor<br />
< 5 cm = wahrscheinlich benigne, kein MRI notwendig<br />
- Metastase Melanom ausschließen<br />
- Sonographie empfohlen<br />
> 5 cm = MRI<br />
- Lipom, Zyste -‐-‐> Biospie -‐-‐> wenn gutar)g -‐-‐> <br />
o )efer Tumor (unter der Faszie)<br />
< 5 cm = MRI: Lipom, peripherer Nerven-‐Scheiden-‐Tumor: Exzision<br />
- wenn unspezifisch: Biopsie<br />
> 5 cm = immer Biopsie, egal was in MRT sichtbar<br />
ResekKonsmöglichkeiten von Tumoren<br />
o intraläsional<br />
dh ich eröffne den Tumor, ich schneide ihn auf<br />
Stückweise Enernung<br />
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o marginal<br />
kompleme En{ernung mit intakter Pseudokapsel<br />
o weit<br />
Enernung mit gesundem, die Pseudokapsel überall bedeckendem Gewebe<br />
wird am häufigsten durchgeführt<br />
o radikal<br />
Enernung aller durch den Tumor befallener Kompartmente<br />
Tumorresek)on<br />
o Biopsiekanal muss miten{ernt werden<br />
Resek)on Liposarkom + Brachytherapie (da o~ sehr sensibel!)<br />
Chondrosarkom -‐-‐> Resek)on und Total Femur<br />
o nicht strahlensensibel!<br />
Grundprinzipien<br />
o kein TU des Bewegungsapparats ohne BG eröffnen, biopsieren, drücken,…<br />
o wenn poten)ell maligne, dann Biopsie oder Resek)on nur nach Besprechung in TU-‐Board<br />
durch mit Tumoren erfahrenen Operateur!<br />
OperaKonen an der Wirbelsäule -‐ Krismer MarKn (10.01.2012)<br />
<br />
typische OPs an der WS<br />
o Dekompression (Neurochirurgie)<br />
Discusprolaps<br />
zentrale Stenose<br />
Rezessus-‐ und Foramenstenose<br />
cervickale Myelopathie<br />
Tumor<br />
Infek)on<br />
o Wachstumslenkung (Deformität)<br />
o Korrektur einer Deformität<br />
o ventrale Abstützung<br />
o Fusion -‐-‐> Schmerzvermeidung (bzw Progession einer Deformität vermeiden)<br />
lumbale Diskopathie<br />
cervikale Diskopathie<br />
o Resek)on, Vertebrektomie<br />
Halbwirbel<br />
Tumor<br />
Metastase<br />
Infek)on<br />
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posterolaterale Fusion<br />
o das einfachste von allen<br />
o Verbindung von zwei Wirbeln miteinander<br />
o posterolateraler Zugang<br />
o kein Implantat<br />
o gefahrarmer Eingriff<br />
o Pseudoarthrose-‐Rate bei ca 30 %<br />
o hohe Morbidität durch Knochenspan-‐Entnahme<br />
tlw jahrelange Schmerzen<br />
o dorsale Spananlagerung<br />
Enernen der Kor)kalis der Querfortsätze<br />
Anlagern von Knochen<br />
o Pedikelschrauben -‐-‐> Verbesserung!<br />
Schraube durch Gelenkfortsatz, Pedikel und Wirbelkörper<br />
Trajektoriensuche mit Bildwandler, Naviga)on oder Freihand durch anatomische<br />
Landmarken<br />
Zugang von dorsal<br />
Gefahr der Verletzung einer Nervenwurzel bei ca 0,2 % bei Schraube<br />
Schrauben werden durch einen Stab verbunden (= Fusion)<br />
Standardzugang: dorsaler lumbaler Zugang<br />
o posteromedianer Zugang<br />
autochthone Muskulatur wird von Dornfortsätzen und Laminae abgelöst<br />
Verletzung des Ramus dorsalis möglich<br />
o posterolateraler zugang<br />
o ventrale lumbale Fusion<br />
ALIF -‐ anterior lumbar interbody fusion<br />
- transperitoneal median<br />
- retroperitoneal medianer Zugang<br />
o HautschniX für monosegmentale Fusion nur 6 -‐ 8 cm<br />
o geringer Blutverlust<br />
o Gefäßverletzungen (V iliaca com sin)<br />
o retrograde Ejakula)on bei ca 2 % als Folge der Störung von<br />
parasympathischen Fasern<br />
o Bauchwandhernien<br />
- retropreritoneal lateral über FlankenschniX<br />
o HautschniX für monosegmentale Fusion nur 10 -‐ 12 cm (leicht<br />
größer)<br />
o geringer Blutverlust<br />
o Gefäßverletzungen (V iliaca com sin)<br />
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o retrograde Ejakula)on bei ca 2 % als Folge der Störung von<br />
parasympathischen Fasern<br />
o Bauchwandhernien<br />
- transabdominaler Zugang<br />
o HautschniX für monosegmentale Fusioon nur 6 -‐ 8 cm<br />
o geringer Blutverlust<br />
o Gefäßverletzungen (V iliaca com sin)<br />
o retrograde Ejakula)on > 5 % als Folge der Störung von<br />
parasympathischen Fasern<br />
o Bauchwandhernien<br />
PLIF -‐ posterior lumbar interbody fusion<br />
- Zugang durch Wirbelkanal zur Bandscheibe<br />
- wenn auch Pedikelschrauben, nur 1 Zugang<br />
- Blutverlust aus epiduralen Venen, schwer s)llbar<br />
- 10 -‐ 15 % intradurale Fibrose, mögliche Ursache für anhaltende<br />
Beschwerden<br />
- Diskusprothese nicht möglich (da Raum zu limiKert)<br />
TLIF -‐ transforaminal lumbar interbody fusion<br />
- transforamineller Zugang<br />
- dorsaler Zugang<br />
- lateral über Foramen, nicht durch Wirbelkanal<br />
- eigene Implantate erforderlich<br />
Bandscheibenersatz<br />
o Beckenspan (Eigenspende)<br />
o Cage mit Spongiosa gefüllt<br />
o Cage mit Tricalciumphosphat gefüllt<br />
o PLIF-‐Cages, rund und kleiner -‐-‐> haben sich nicht bewährt, da sie DeckplaXen beschädigen<br />
und die Cages dann in den Wirbel einbrechen;<br />
Nachteile von Wirbelfusionen<br />
o Degenera)on in benachbarten Segmenten zur Fusion<br />
Bandscheibenprothese zur Vermeidung zu Posusion Schmerz<br />
o erlebten eine gewisse Zeit einen ziemlichen Boom -‐-‐> große Hoffnung<br />
o Prothesen brechen o~ in Wirbelkörper ein<br />
Schmerzen, welche nur durch Enernung der Prothese behoben sind<br />
o Abrieb -‐-‐> ebenfalls Prothese enernen müssen<br />
Skoliose und Kyphose bei Kindern -‐ Wachstumslenkung<br />
o Wachstum einsei)g hemmen<br />
ventrale Epiphysiodese<br />
dorsale konvexsei)ge Fusion<br />
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o Schienung<br />
Luque Trolley<br />
subkutaner Harrington<br />
o Kombina)on<br />
am häufigsten<br />
Korrektur-‐Opera)on<br />
o Wirbelform wird nicht korrigiert<br />
o Korrektur findet in Disci und FaceXen staX -‐-‐> Wirbel werden zueinander anders eingestellt<br />
o Manöver für Skoliose und Kyphose<br />
Kompression auf Konkavseite<br />
Distrak)on auf Konvexseite<br />
Derota)on<br />
Transla)on<br />
Kompression<br />
o effek)v für Skoliosen bei vorderen Prozeduren<br />
o effek)v bei Kyphosen bei dorsalen Prozeduren<br />
o kein neurologischen Risiko<br />
o Bechterew-‐Kyphose<br />
Keilosteotomie + Kompression mit flexiblen Stäben<br />
Distrak)on<br />
o tradi)onelle Methode bei dorsaler Skoliose-‐Korrektur (Harrington)<br />
o Abstützspan<br />
Transla)on<br />
o Einstab, zB Cerclagen<br />
o Zweistab: über Querstabilisator<br />
Derota)on<br />
o Stab an WS anlegen<br />
o Skoliose wird 90° gedreht und in Kyphose umgewandelt<br />
o in Realität Transla)on nach dorsal und medial<br />
Reduk)onsschrauben<br />
Halo-‐Trak)on<br />
o Spinal Cord Monitoring<br />
o UAW: QuerschniX vermeiden (bleibende Schädigung)!<br />
Inzidenz von Komplika)onen bei ventralem Zugriff <br />
o Tod 0,5 % / Paraplegie 0,5 % /)efe Infek)on<br />
apikale Kyphosen<br />
o ventrale Spanabstützung, vaskularisiert, aus Rippe oder Fibula<br />
o wenig Korrektur<br />
o keine weitere Progression<br />
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Resek)on durch Pedikelsubtrak)on<br />
o transpedikuläres aushöhlen des .. Wirbelkörpers<br />
o Resek)oon der dorsalen Wirbelelmente<br />
o krä~ige Kompression<br />
o auch bei Halbwirbel möglich<br />
Resek)on von Tumor bzw Metastasen<br />
o Chrodom: nur Heilung, wenn im Gesunden zur Gänze enernt!<br />
strahleninsensi)v, auch auf Chemotherapie insensi)v<br />
o Vertebrektomie en bloc<br />
Unfallchirurgie<br />
Polytrauma -‐ Kammerlander ChrisKan (13.01.2012)<br />
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DefiniKon „Polytrauma“<br />
o gleichzei)ge Verletzung mehrerer Körperregionen oder Organsysteme, die in ihrer<br />
Kombina)on systemische Funk)onsstörungen bis hin zum Tode nach sich ziehen können<br />
o Verletzung mehrerer Körperregionen oder von Organsystemen,<br />
wobei wenigstens eine Verletzung oder die Kombina)on mehrerer Verletzungen<br />
vital bedrohlich ist<br />
mit einer Verletzungsschwere nach Injury Severity Score (ISS) ≥ 16Pkt.<br />
Epidemiologie<br />
o führende Todesursache der < 44-‐Jährigen<br />
o Anteil von Trauma im Notarztwesen = 10 % (= 90 % internis)sche Einsätze)<br />
der klinische Verlauf des polytrauma)sierten Pa)enten wird maßgeblich von der<br />
Behandlungsstrategie innerhalb der ersten 24h nach dem Trauma beeinflusst<br />
o Outcome hängt von uns ab! -‐-‐> golden hour of shock<br />
DefiniKon „hypovolämischer Schock“<br />
o Schockform, die durch Vermiinderung der zirkulierenden Blutmenge entsteht<br />
o RR < 90 / 60 mmHg -‐-‐> Va hypovolämischer Schock<br />
o Schockindex = Verhältnis von RR zu Puls<br />
Phaseneinteilung der opera)ven Behandlung<br />
o Akutphase („resuscita)on period“, Tag 1)<br />
o Primärphase („stabiliza)on period“, Tag 1 -‐ 5)<br />
o Sekundärphase („regenera)on period“, > Tag 5)<br />
o Ter)ärphase („rehabilita)on period“)<br />
Wozu braucht es einen Algorithmus im Schockraum<br />
o standardisiertes Vorgehen<br />
o nichts vergessen!<br />
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Ablegen vs Ausversorgen<br />
o Early Total Care (ETC)<br />
güns)ger Effekt von früher opera)ver Versorgung (24h)<br />
weniger Infek)on, ARDS, Embolie<br />
kontroversiell disku)ert → Entscheidung für jeden Pa)enten individuell!<br />
o Damage Control (DC)<br />
Verminderte Inzidenz systemischen Komplika)onen auch bei Femurfraktur und<br />
ISS < 18 (Reynolds 1995)<br />
Mul)centerstudie 1127 Pa)enten zeigte unerwartet hohe Inzidenz von pulmonalen<br />
Komplika)onen nach ETC (Ecke 1985)<br />
Hohe Komplika)onsrate bei...<br />
- schweres Thoraxtrauma<br />
- signifikantes SHT<br />
- hämorrhagischer Schock<br />
o Frakturbehandlung modifiziertes Konzept<br />
„Damage Control Orthopedics“ (DCO)<br />
impliziert auch Wahl des op)malen Zeitpunkts der sekundär defini)ven Versorgung<br />
o Risikofaktoren bei „Early Total Care“<br />
Gesamtverletzungsschwere<br />
Verletzungsverteilung<br />
Fazit<br />
o Opera)onsdauer > 6 h zeigt signifikant höhere Inzidenz von Organdysfunk)onen<br />
o Ziel der Behandlung instabiler Pa)enten oder Pa)enten in einem ungewissen Stadium muss<br />
es also sein, das Ausmaß des „second hit“ zu minimieren<br />
o primär temporäre Stabilisierung<br />
Gender<br />
o signifikant schlechtere funk)onelle Erholung und signifikant mehr psychologische<br />
Dauerschäden bei Frauen als bei Männern<br />
Zusammenfassung<br />
o mehrfache Verletzungen die zu einer Lebensbedrohung führen (ISS > 16)<br />
o Schock und Blutungskontrolle<br />
o lebensreXende Soforteingriffe<br />
o Abklärung nach Algorithmus<br />
o „Second hit“, Damage Control<br />
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Verletzungen der Wirbelsäule -‐ Sime Ingrid (16.01.2012)<br />
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AuŠau eines Wirbels<br />
o vordere Säule -‐-‐> Wirbelkörper, Discus, Längsbänder<br />
o hintere Säule -‐-‐> Dornfortsatz, Wirbelgelenke und Bänder<br />
Umgang mit Verletzungen an der Wirbelsäule<br />
o am Unfallort<br />
dran denken -‐-‐> Wirbelverletzungen sind häufig Folge eines Hochenergietraumas<br />
Anamnese, Außenanamnese, Schmerzen<br />
klinische Untersuchung, neurologischer Status, Muskeltonus<br />
äußere Verletzungszeichen<br />
Lagerung und Stabilisierung<br />
- nur in Achse drehen<br />
- keine ReposiKonsmanöver!<br />
Medika)on -‐-‐> Schmerzmedika)on<br />
arterieller MiXeldruck -‐-‐> 85 -‐ 90 mmHg<br />
Volumen und kreislaufunterstützende Medika)on<br />
bei GCS < 8 -‐-‐> IntubaKon<br />
schneller Abtransport<br />
- S)ff-‐Neck, Vakuummatratze, Camp-‐KrawaXe<br />
o Diagnos)k in der Klinik:<br />
klinische Untersuchung, Anamnese, Inspek)on, Palpa)on, Funk)onsprüfung<br />
Röntgen<br />
- Standard-‐Röntgen<br />
- Funk)ons Röntgen -‐-‐> WS instabil<br />
o per Defini)on: Auseinanderweichung von mehr als 3 mm<br />
CT<br />
- axial<br />
- Rekonstruk)onen<br />
- Angio-‐CT<br />
MRT<br />
- Hämatome nahe der WS, zerfetzte Bandscheiben, Ödeme<br />
neurologische, neurourologische Untersuchung<br />
Klassifika)on von Wirbelsäulenverletzungen<br />
o Verletzungen der oberen HWS (insgesamt schwer, weil Querschnim = Apnoe)<br />
atlantookziptale bzw atlantoaxiale Verrenkungen sehr selten -‐-‐> meist letal<br />
Atlasfraktur „Jefferson“ -‐-‐> vorderer und hinterer Bogenbruch<br />
Densfraktur „Anderson/D‘Alonzo“ -‐-‐> Typ I-‐III<br />
Trauma)sche Spondylolisthese -‐-‐> „hangman‘s fracture“nach Effendi Typ I-‐III<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
<br />
o Verletzungen von BWS und LWS (Klassifika)on nach Magerl)<br />
A-‐Verletzungen -‐-‐> Kompression<br />
- instabil gegen Kompression<br />
- keine Transla)onsinstabilität (Verschiebung)<br />
B1-‐ und B2-‐Verletzungen -‐-‐> Flexion<br />
- instabil gegen Distrak)on<br />
- instabil gegen Transla)on<br />
B3-‐Verletzungen -‐-‐> Extension<br />
- Extension möglich<br />
- reicht schon, wenn das Band gerissen ist und die WS ohne<br />
Auseinanderweichen im Röntgen sichtbar ist -‐-‐> sie wäre extendierbar<br />
C-‐Verletzungen -‐-‐> RotaKons-‐ und Scherbrüche<br />
- instabil gegen Rota)on<br />
- mul)direk)onale Instabilität<br />
Versorgung von Wirbelsäulenverletzungen<br />
o Stabilität -‐ Instabilität -‐ Neurologie (Indika)onsstellung!)<br />
konserva)v funk)onelle Therapie<br />
- keine Reposi)on<br />
- keine äußere Fixa)on<br />
Miederbehandlung<br />
- nur noch vorübergehend bis zur opera)ven Versorgung<br />
- gedeckte Reposi)on<br />
- äußere Fixa)on mit Gipsmieder<br />
operaKve Therapie -‐-‐> State ox the art<br />
- offene Reposi)on<br />
- interne Fixa)on mit Schrauben, Stäben und PlaXen<br />
o Umgang mit der Bandscheibe und Stabilisa)on<br />
Bandscheiben heilen meist mit Narbe aus -‐-‐> Granula)onsgewebe<br />
Alleinige Stabilisierung o~ nicht ausreichend<br />
OP = Versteifung (Fusion)<br />
- HWS -‐-‐> bevorzugt ventrale Fusion<br />
- BLWS -‐-‐> bevorzugt dorsale Fusion<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
Verletzungen der Schulter & der oberen Extremität -‐ Schmid Rene (17.01.2012)<br />
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Luxa)on des Sternoclaviculargelenkes<br />
o selten<br />
o bei chirurgischem Vorgehen dürfen KEINE SKxe verwendet werden<br />
o Angio CT bei dorsaler Verrenkung<br />
Frakturen der Clavicula<br />
o häufig<br />
o gute Prognose<br />
o fast immer konservaKve Behandlung ausreichend<br />
o bei Verkürzung von > 1,5 cm -‐-‐> schlechtes Outcome<br />
Acromioclaviculare (AC) Gelenksluxa)on<br />
o Klassifika)on nach Rockwood<br />
Frakturen der Scapula<br />
o Klassifika)on nach Euler und Rüdi<br />
Schultergelenksluxa)on<br />
o ventrale LuxaKon -‐-‐> häufigste GelenksluxaKon<br />
o häufig<br />
o gedeckte ReposiKon + 3 Wochen Schultergurt<br />
o cave -‐-‐> dorsale LuxaKon (Abbildung in 3 Ebenen!)<br />
o Überprüfung der Neurologie und Durchblutung (Radialispuls)<br />
Frakturen des Oberarmkopfes<br />
o Klassifika)on nach Neer<br />
Prognose hinsichtlich dem Kopfnekroserisiko möglich<br />
o mediale Abstützung ist ein wesentlicher Stabilitätsfaktor<br />
gleichzei)g auch ein Indikator für das Kopfnekroserisiko<br />
daher immer fixieren, um gute Stabilität zu gewährleisten<br />
o OP-‐IndikaKonen<br />
modifizierte Neer-‐Kriterien<br />
- 0,5 cm Disloka)on der Fragmente<br />
- Achsabweichung von > 45°<br />
2 Teile Frakturen (subcapital)<br />
- ½ Scha~breite disloziert<br />
- Achsabweichung von > 45°<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
Verletzungen des Beckens & proximalen Femurs -‐ Schmid Rene (19.01.2012)<br />
Beckenringfrakturen<br />
Pathobiomechanik:<br />
o Hochrasanztraumen (meist Männer zwischen 20-‐30a)<br />
direkter Gewalteinwirkung<br />
indirekter Gewalteinwirkung über das Femur (Dashboard)<br />
52% Verkehrsunfälle<br />
37% Sturz aus der Höhe<br />
11% andere Ursachen (Überrolltraumen)<br />
o Apophysenabrisse beim Jugendlichen<br />
o Bagatelltraumen im geriatrischen Pa)entengut<br />
meist Frauen zwischen 80-‐90a<br />
Sturz aus dem Stand/ vom Stuhl<br />
Klassifika)on (nach Tile)<br />
o Typ A Frakturen<br />
stabile Beckenringfrakturen<br />
Beckenrandfrakturen<br />
vorderer Beckenring, auch mit Sakrumfrakturen (laterale Kompression)<br />
Sakrumquerfrakturen<br />
o Typ B Frakturen<br />
Verletzung des vorderen und hinteren Beckenringes<br />
bedingen eine RotaKonsinstabilität<br />
es besteht keine verKkale Instabilität<br />
laterale Kompression oder Gewalteinwirkung in ap Richtung<br />
- Innenrota)onsverletzung<br />
- Außenrota)onsverletzung (Open Book)<br />
- Beidsei)ge dorsale Rota)onsverletzung<br />
o Typ C Verletzungen<br />
Rota)ons-‐ und Ver)kalinstabilität mit kompleXer Läsion des hinteren Beckenringes<br />
Zeichen zum Erkennen der C-‐Fraktur = Abrissfraktur des Processus transversus des<br />
5. LWK ist pathognomisch<br />
Diagnos)k beim Polytrauma<br />
o sobald der PaKent hämodynamisch instabil ist, muss interveniert werden (OP/Angio)<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
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<br />
Therapie<br />
o Typ A Frakturen werden konservaKv behandelt<br />
o Typ B und C werden operiert<br />
Akut<br />
- Beckengurt<br />
- supraacetabulärer Fixateur<br />
o bei Symphysensprengung<br />
- Beckenzwinge nach Ganz<br />
o bei dorsaler instabiler Beckenringverletzung mit Kreislaufinstabilität<br />
- Embolisa)on<br />
Defini)v<br />
- SymphysenverplaXung<br />
- Illiosacralverschraubung<br />
- VerplaXung ds dorsalen Beckenrings<br />
cave: ältere Pa)enten<br />
o vordere Beckenringfrakturen oder laterale Kompressionsverletzungen können von<br />
gedeckten Gefäßrupturen begleitet werden<br />
o ste)ger HB Abfall mit Kreislaufinstabilität<br />
cave: ältere PaKenten tolerieren Senkungen des Hb nicht so gut<br />
o Angio CT und nachfolgende Embolisa)on<br />
merke<br />
o seltene Verletzung<br />
o auch Typ A Frakturen können lebensbedrohlich sein<br />
o Polytrauma -‐-‐> bei nicht beherrschbarer Kreislaufinstbilität -‐-‐> Minimalabklärung und<br />
anschließend interven)onelle oder opera)ve Bluts)llung<br />
Acetabulumfrakturen<br />
AO-‐Klassifika)on<br />
o Typ A -‐-‐> nur ein Pfeiler betroffen<br />
o Typ B -‐-‐> transverse Frakturkomponenten, ein Teil des Acetabulumdachs ist mit dem<br />
intakten Ilium verbunden<br />
o Typ C -‐-‐> Zweipfeilerfraktur, alle Teile des Acetabulums incl. Pfannendach sind vom Ilium<br />
losgelöst<br />
Therapie<br />
o stabile und wenig dislozierte Frakturen werden konservaKv behandelt<br />
Schmerztherapie und Mobilisa)on mit Krücken<br />
o instabile und dislozierte Frakturen werden<br />
primär supracondylär extendiert und<br />
sekundär operaKv versorgt -‐-‐> VerplaXung, primäre Totalendoprothesen<br />
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Modul 3.24 -‐ Anästhesie & <strong>Chirurgische</strong> Sonderfächer Wintersemester 2011/12<br />
<br />
proximale Femurfrakturen werden eingeteilt in<br />
o Hü~kopffrakturen<br />
o Schenkelhalsfrakturen<br />
o pertrochantäre Oberschenkelbrüche<br />
Schenkelhalsfrakturen<br />
merke<br />
o je medialer die Fraktur und je mehr der DislokaKonsgrad desto höher das Risiko für eine<br />
Femurkopfnekrose<br />
o Klassifika)on nach Pauwels I-‐III -‐-‐> Neigungswinkel zur Horizontalebene<br />
o Klassifika)on nach Garden I-‐IV -‐-‐> Beschreibt das Ausmaß der Disloka)on im ap Bild<br />
Therapie<br />
o kopferhaltend miXels dynamischer Hü~schraube<br />
Schraube kann in der Lasche der PlaXe gleiten, dadurch wird Kompression in der<br />
Fraktur erreicht<br />
Mortalität 20% gleich wie bei Endoprothese<br />
Versorgung bei jungen PaKenten innerhalb von 6 Stunden<br />
- danach steigt das Kopfnekroserisiko<br />
primär bei Jungen Pa)enten/innen oder nicht dislozierte eingestauchte Brüche bei<br />
älteren Pa)enten<br />
o primär protheKscher Ersatz<br />
Hemiprothese (Femurkopfprothese)<br />
- es wird nur der Femurkopf ersetzt, ohne eine künstlliche<br />
Pfanne zu implan)eren<br />
- für Pa)enten/innen mit geringem Anspruch, oder geringer<br />
Lebenserwartung<br />
Totalendoprothese<br />
- Femurkopfersatz und künstlicher Hü~pfanne<br />
- für Pa)enten/innen mit hohem Anspruch<br />
o konservaKv<br />
theore)sch nicht dislozierter eingestauchter Bruch<br />
jedoch nur bei absoluter persis)erender Kontraindika)on aus<br />
internis)scher Sicht<br />
o Nachbehandlung<br />
junge Pa)enten/innen können 6 Wochen mit Krücken teilbelastend gehen<br />
geriatrische Pa)enten/innen können nicht teilbelasten und müssen deshalb so<br />
versorgt werden, dass sie vollbelasten können<br />
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<br />
merke<br />
o<br />
o<br />
o<br />
o<br />
o<br />
alle Schenkelhalsfrakturen werden operiert<br />
junge Pa)enten/innen kopferhaltend innerhalb von 6 Stunden<br />
geriatrische Pa)enten/innen ohne Disloka)on kopferhaltend oder endoprothe)sch<br />
innerhalb von 24 Stunden -‐-‐> danach steigt das 1-‐Jahres-‐Mortalitätsrisiko an<br />
Implantat oder Prothesentyp abhängig vom Alter und Disloka)onsgrad<br />
Zeitlimits beachten<br />
Peritrochantäre Oberschenkelfrakturen<br />
Fraktur des proximalen Oberschenkels mit Beteiligung des Trochanter mayor und minor<br />
geringes Kopfnekroserisiko<br />
high and low energy Trauma<br />
pertrochantäre Frakturen sind instabil und daher operaKonspflichKg<br />
Ziel ist die Wiederherstellung der Stabilität medial im Bereich des Adam`schen Bogens<br />
operaKonspflichKge Verletzung<br />
Nägel sind zwischenzeitlich das Standardimplantat<br />
Zeitlimits für geriatrische Pa)enten ist gleich wie bei den SH-‐Frakturen<br />
Osteosynthese mimels Nagel ist opera)onstechnisch und biomechanisch der DHS überlegen<br />
geriatrische Pa)enten/innen können nicht teilbelasten<br />
Verletzungen der unteren Extremität -‐ Kammerlander ChrisKan (24.01.2012)<br />
Oberschenkelschax<br />
Klassifika)on für Frakturen bei Röhrenknochen<br />
o AO-‐KlassifikaKon<br />
o von A -‐ C, je nach Kompliziertheit (C = am kompliziertesten)<br />
o A = extraar)culär<br />
o B + C = (par)al) intraar)culär<br />
Antegrader Femurnagel (AFN)<br />
o häufigster Nagel zur Versorgung von Femurfrakturen<br />
o EintriXspunkt am Trochanter major favorisiert<br />
o manchmal Ansatzschmerzen<br />
Femurschaxfraktur & Bisphosphonate<br />
o erhöhtes Risiko von „atypischen“ Femurscha~frakturen nach langjähriger<br />
Bisphosphonateinnahme (> 5 Jahre)<br />
o va bei Frauen<br />
o Wechsel der OsteoporosemedikaKon!<br />
nach spätestens 5 -‐ 7 Jahren<br />
distaler Oberschenkel<br />
o Versorgungsmöglichkeiten -‐-‐> gelenksübergreifender Fixateur Externe<br />
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Tibiakopffrakturen<br />
bei der Untersuchung immer kontrollieren (DMS-‐Schema)<br />
o Durchblutung<br />
o Motorik<br />
o Sensibilität<br />
meist massiver Gelenkserguss<br />
o bluKg mit Femaugen -‐-‐> immer ein Hinweis auf eine Fraktur<br />
o keine FeXaugen -‐-‐> bei Kreuzband-‐Ruptur<br />
Unterschenkelfrakturen<br />
offene Frakturen -‐-‐> Klassifika)on nach GusKlo Anderson (Weichteilsitua)on: offen/geschlossen)<br />
o I = Durchspießung von innen, < 1 cm<br />
o II = Hautverletzung > 1 cm, Weichteilschaden<br />
o III = Weichteildefekt > 5 cm, deperiosKert,<br />
nicht mehr mit Weichteilen deckbar<br />
behandlungsbedür~ige Gefäßverletzung (Pulse tasten!)<br />
Periost für Durchblutung wesentlich -‐-‐> je größer der Schaden, desto schwieriger<br />
die Heilung und größer das Risiko für Infek)onen<br />
opera)ve Therapie<br />
o PlaXen<br />
PlaXenosteosynthese bei verschobenen und instabilen Frakturen<br />
im proximalen/distalen Drimel mit/ohne Gelenksbeteiligung<br />
o Nägel<br />
Marknagelung = state of the art<br />
Mehrheit der geschlossenen Brüche im mimleren Drimel sowie<br />
offene Frakturen mit adäquater Hautdeckung<br />
o (gedeckte Cerclagen)<br />
o Fixateur externe<br />
schwere offene Verletzungen<br />
offene Verletzungen mit Knochensubstanzverlust<br />
Polytrauma<br />
Gelenksfrakturen bzw Gelenksinstabilität (gelenksübergreifender Fixateur)<br />
Opera)onstechnik<br />
- frakturnahe Pins möglichst nahe an Fraktur (ca 2 cm)<br />
- frakturferne Pins möglichst weit weg von Fraktur<br />
Kompartment-‐Syndrom<br />
o geschlossener Raum<br />
o erhöhter Gewebsdruck<br />
o Verminderung der Durchblutung<br />
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o<br />
o<br />
o<br />
Störung neuromuskulärer Funk)onen -‐-‐> Volkmann‘sche Kontraktur<br />
ischämische Muskellähmungen und -‐kontrakturen<br />
beschrieben an der OEX, wobei die betroffene Hand kontrahiert und vollkokmmen<br />
funk)onslos wird<br />
DiagnosKk<br />
pain -‐-‐> unbeherrschbar<br />
paresthesia<br />
pressure -‐-‐> Logendruck erhöht (auf Herzhöhe messen)<br />
pink colour<br />
pulse -‐-‐> nicht tastbar<br />
paresis<br />
Therapie = kompleXe Spaltung aller betroffenen Kompar)mente<br />
Sprunggelenksfrakturen<br />
ca 10 % aller Frakturen -‐-‐> entstehen fast ausnahmslos durch indirekte Gewalt<br />
laterale Gelenkstabilität nach Weber -‐-‐> sind diese 3 Punkte gegeben, ist das Gelenk stabil<br />
o normale Länge der Fibula<br />
o normale Einpassung in die Incisure fibularis )biae<br />
o Suffizienz des Syndesmosenbandapparates<br />
Klassifika)on nach Weber -‐-‐> Einteilung nach Lokalisa)on des Außenknöchel-‐(AK)-‐Bruches<br />
o Weber A -‐-‐> Bruch des AK unterhalb der Syndesmose, meist quer<br />
o Weber B -‐-‐> AK-‐Fraktur in Syndesmosenhöhe, meist schräg oder spiralig<br />
o Weber C -‐-‐> Fibula oberhalb der Syndesmose frakturiert<br />
opera)ve Behandlung<br />
o präopera)ve Reposi)on bei starker Fehlstellung<br />
am Unfallort oder in der Frischverletztenaufnahme<br />
Zug am Fuß + Druck auf Tibia<br />
jede luxierte Sprunggelenksfraktur sollte sofort reposiKoniert werden!<br />
Zusammenfassung<br />
o Oberschenkelfrakturen<br />
Altersfraktur, Osteoporose<br />
opera)ve Versorgung<br />
o Unterschenkelfrakturen<br />
häufig Sportverletzung<br />
Erwachsene -‐-‐> Nagel, (PlaXe)<br />
Kind -‐-‐> Gips, TEN<br />
o Sprunggelenkfrakturen<br />
sehr häufig<br />
Weber Klassifika)on<br />
opera)ve Versorgung<br />
a summaerize project Seite 130 von 130
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