Innere Medizin Tobias Stadelmann 9. und 10. Semester ... - anthropia

Tobias Stadelmann
Innere Medizin
Vermeintlich Prüfungsrelevantes aus dem Modul 3.01
an der Medizinischen Universität Innsbruck
9. und 10. Semester 2011/2012
Version 2
06.07.2012

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Wintersemester 2011/2012
Inhaltsverzeichnis
Diffuse parenchymatöse Lungenerkrankungen -­‐ Kähler Chris;an (03.10.2011)...........................
5
Akute Pulmonalembolie -­‐ Judith Löffler-­‐Ragg (04.10.2011)..........................................................
5
Diffuse parenchymatöse Lungenerkrankungen -­‐ Kähler Chris;an (05.10.2011)...........................
7
Pulmonale Hypertonie -­‐ Kähler Chris;an (05.10.2011).................................................................
8
Adipositas -­‐ Ebenbichler Christoph (06.10.2011) ........................................................................ 10
Adipositas -­‐ Ebenbichler Christoph (07.10.2011) ........................................................................ 15
Epidemiologie des Diabetes mellitus -­‐ Ebenbichler Christoph (10.10.2011)...............................
17
Diagnose des Diabetes mellitus -­‐ Ebenbichler Christoph (10.10.2011).......................................
17
Therapie des Diabetes mellitus -­‐ Ebenbichler Christoph (12.10.2011) ....................................... 20
Insulintherapie -­‐ Laimer Markus* (14.10.2011) .......................................................................... 26
Komplika;onen des Diabetes mellitus -­‐ Ebenbichler Christoph (17.10.2011) ............................ 26
Atherosklerose -­‐ Ebenbichler Christoph (19.10.2011).................................................................
27
Therapie der Hyperlipidämie -­‐ Ebenbichler Christoph (21.10.2011)...........................................
27
Infek;ologie -­‐ Weiss Günther (24.10.2011).................................................................................
28
An;bio;ka assoziierte Diarrhoe -­‐ Bellmann-­‐Weiler Rosa (08.11.2011) ...................................... 33
Pneumonien -­‐ Bellmann-­‐Weiler Rosa (09.11.2011).....................................................................
34
Erkrankungen des Ösophagus -­‐ Moschen Alexander* (14.11.2011)...........................................
38
Ösophagusvarizen -­‐ Moschen Alexander* (15.11.2011) ............................................................. 44
Ösophagus-­‐Neoplasien -­‐ Moschen Alexander* (15.11.2011)......................................................
45
Magenerkrankungen -­‐ Vogel Wolfgang (16.11.2011)..................................................................
48
Magenerkrankungen -­‐ Vogel Wolfgang (18.11.2011)..................................................................
52
Zöliakie -­‐ Vogel Wolfgang (21.11.2011) ....................................................................................... 55
Pankrea;;s -­‐ Vogel Wolfgang (22.11.2011).................................................................................
57
Pankrea;;s -­‐ Vogel Wolfgang (23.11.2011).................................................................................
58
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen -­‐ Vogel Wolfgang (28.11.2011)..............................
58
Morbus Crohn -­‐ Vogel Wolfgang (29.11.2011) ............................................................................ 61
Venenerkrankungen -­‐ Marschang Peter (01.12.2011).................................................................
63
Periphere arterielle Verschlusskrankheit -­‐ Kirchmair Rudolf (02.12.2011)..................................
70
Onkologie -­‐ Eisterer Wolfgang (05.12.2011)................................................................................
74
Onkologie -­‐ Eisterer Wolfgang (06.12.2011)................................................................................
81
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Hämostasiologie -­‐ Pechlanger Christoph (12.12.2011)................................................................
81
INR und An;koagulan;en-­‐Therapie -­‐ Pechlaner Christoph (13.12.2011)....................................
85
Wiederholung aus Modul Niere -­‐ Mayer Gerd (14.12.2011).......................................................
89
Renaler Einfluss auf die Hämodynamik -­‐ Mayer Gerd (14.12.2011)...............................
96
Elektrolyt-­‐ und (Säure-­‐Basen?) Wasser-­‐Haushalt -­‐ Mayer Gerd (16.12.2011).............................
99
Natrium -­‐ Mayer Gerd (19.12.2011)..........................................................................................
102
Kalium -­‐ Mayer Gerd (20.12.2011) ............................................................................................ 103
Kalium -­‐ Mayer Gerd (21.12.2011) ............................................................................................ 104
Nephro;sches Syndrom -­‐ Neuwirt Hannes (13.01.2012)..........................................................
109
Akutes Nierenversagen -­‐ Neuwirt Hannes (16.01.2012) ........................................................... 111
Nierenerkrankungen & Hochdruckerkrankungen -­‐ Mayer Gerd (23.01.2012) .......................... 114
Sommersemester 2012
Endokrinologie -­‐ Gasser Rudolf (02.03.2012)............................................................................
119
Einführung in die Hepatologie -­‐ Vogel Wolfgang (05.03.2012)..................................................
119
Hepa;;s C -­‐ Vogel Wolfgang (06.03.2012)................................................................................
123
Hepa;;s C -­‐ Vogel Wolfgang (07.03.2012)................................................................................
123
Hepa;;s C -­‐ Vogel Wolfgang (09.03.2012)................................................................................
126
Hepa;;s B -­‐ Vogel Wolfgang (13.03.2012)................................................................................
129
Autoimmunhepa;;s und Overlap Syndrome -­‐ Vogel Wolfgang (15.03.2012)...........................
129
Cholesta;sche Lebererkrankungen -­‐ Vogel Wolfgang (16.03.2012)..........................................
134
Primäre biliäre Zirrhose -­‐ Vogel Wolfgang (19.03.2012)............................................................
135
Stoffwechselerkrankungen der Leber -­‐ Vogel Wolfgang (19.03.2012) ...................................... 136
Rheumatologie -­‐ Herold Manfred (20.03.2012)........................................................................
140
Endokrinologie -­‐ Gasser Rudolf (21.03.2012)............................................................................
141
Blut & Hämatopoese (Grundlagen) -­‐ Steuerer Michael (22.03.2012) ....................................... 146
Blut & Hämatopoese (Diagnos;k) -­‐ Steurer Michael (23.03.2012)...........................................
146
Internis;sche Intensivmedizin -­‐ Joannidis Michael (26.03.2012)..............................................
150
Internis;sche Intensivmedizin -­‐ Joannidis Michael (27.03.2012)..............................................
154
Anämie -­‐ Zabernigg August (16.04.2012)..................................................................................
155
Myelodysplas;sche Syndrome (MDS) -­‐ Gastl Günther (18.04.2012) ........................................ 163
Chronisch myeloprolifera;ve Syndrome (MPN) -­‐ Gastl Günther (19.04.2012) ......................... 163
Fortsetzung von MDS -­‐ Gastl Günther (20.04.2012) ................................................................. 168
Morbus Hodgkin -­‐ Steurer Michael (23.04.2012)......................................................................
171
Thrombopenien -­‐ Gastl Günther (24.04.2012)..........................................................................
176
Rheumatologie -­‐ Herold Manfred (25.04.2012)........................................................................
177
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Maligne Lymphome -­‐ Gastl Günther (26.04.2012)....................................................................
178
Myelom & Paraproteinämien -­‐ Gastl Günther (27.04.2012) ..................................................... 180
Stammzelltransplanta;on -­‐ Willenbacher Wolfgang (02.05.2012) ........................................... 184
Einführung in die Kardiologie -­‐ Pachinger Otmar (03.05.2012).................................................
189
Herzinfarkt bei normalen Herzkranzgefäßen -­‐ Pachinger Otmar (04.05.2012).........................
189
Vorhofflimmern (VHF) -­‐ Pachinger Otmar (07.05.2012)............................................................
190
Hypertonie: wenn Medikamente versagen -­‐ Pachinger Otmar (08.05.2012)............................
197
Neue Stent-­‐Entwicklungen bei KHK -­‐ Pachinger Otmar (08.05.2012) ....................................... 199
Neue An;plälchen-­‐Substanzen beim ACS -­‐ Pachinger Otmar (09.05.2012) ............................ 200
Herzklappenfehler -­‐ Pachinger Otmar (10.05.2012) ................................................................. 201
Herzklappenfehler -­‐ Pachinger Otmar (11.05.2012) ................................................................. 202
Herzklappenfehler -­‐ Pachinger Otmar (14.05.2012) ................................................................. 204
Endokardi;s -­‐ Frick Malhias (15.05.2012) ............................................................................... 205
Bradykarde Herzrhythmusstörungen -­‐ Pachinger Otmar (16.05.2012).....................................
209
Tachykardie Herzrhythmusstörungen -­‐ Stühlinger Markus (21.05.2012)..................................
210
Präven;on des plötzlichen Herztodes -­‐ Pachinger Otmar (22.05.2012)....................................
216
Herz-­‐Todesfälle bei Leistungssportlern -­‐ Pachinger Otmar (23.05.2012)..................................
216
Erkrankungen der Aorta -­‐ Pachinger Otmar (24.05.2012).........................................................
218
Myokardi;s und Kardiomyopathien -­‐ Frick Malhias (30.05.2012)...........................................
221
Systemerkrankungen mit kardialer Beteiligung -­‐ Zabernigg August (31.05.2012) .................... 225
Kardiotoxizität bei Chemo-­‐/Strahlentherapie -­‐ Zabernigg August (01.06.2012) ....................... 230
*evtl fälschlich angeführter Dozent
An dieser Stelle sei ein großer Dank all den Unterlagenspendern ausgesprochen,
von welchen das Jahr hindurch immer wieder fehlende InformaConen nachgeholt wurden.
Das Titelbild wurde gestaltet mit einem Auszug aus:
hHp://www.ihrherz.at/medien/dr_andreas_egger-­‐internist.jpg
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Wintersemester 2011/2012
Diffuse parenchymatöse Lungenerkrankungen -­‐ Kähler ChrisPan (03.10.2011)
Bildgebung -­‐-­‐> typische Trias im CT
o Milchglas
o Honigwaben
o Trak;onsbronchiektasien
Einteilung der Fibrosen in 4 Gruppen
o bekannte Ursache (Medikamente, Kollagenosen)
o granulomatöse DPLD
o idiopathische inters;;elle Pneumonie (UIP)
o andere Formen (His;ocytosis)
Therapie siehe 05.10.2011
Akute Pulmonalembolie -­‐ Judith Löffler-­‐Ragg (04.10.2011)
Diagnos;k
o nega;ves Echo schließt eine PE nicht aus!
o Detek;on der Rechtsventrikulären Dysfunk;on hilfreich für Risikostra;fizierung
o bei genügend Zeit: CT mit KM als Milel der Wahl
o bed-­‐side Echo
bei hohem Verdacht auf PE
falls eindeu;ge Zeichen beim instabilen Pa;enten -­‐-­‐> Indika;on für Lyse (noch vor
Sicherung durch CT gerechrer;gt!)
Diagnos;scher Algorithmus
o nach klinischem Verdacht auf PE (Welsh-­‐Score)
klinische Vortestwahrscheinlichkeit
Verdacht gering bis mäßig
- 2 -­‐ 6 Punkte -­‐-­‐> 9 -­‐ 30 % Risiko
Verdacht hoch
- > 6 Punkte -­‐-­‐> 68 % Risiko
o D-­‐Dimer
hohe Sensi;vität (> 95 %)
schlechte Spezifität (ca 40 %)
dh nega;ves D-­‐Dimer hat bei klinisch geringem PE-­‐Risiko hohe Aussagekrat!
o Thoraxröntgen
unauffälliges Thoraxröntgen typisch für PE (bei Pa;enten mit Lutnot)
schwierig, direkte Zeichen zu sehen
eher noch indirekte Zeichen
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Therapie
o zur Vermeidung von:
Akutmortalität
- 10 % der Pa;enten versterben innerhalb der ersten Stunde
Rezidivprophylaxe
- ohne adäquate Behandlung tril die PE in 30 -­‐ 50 % der Fälle mit einer
Sterblichkeitsrate…
o An;koagula;on
akut
- unfrak;oniertes Heparin iv (apTT Monitoring: 1,5 -­‐ 2,2) oder
- LMWH sc
Langzeit
- Vitamin-­‐K-­‐Antagonisten
o INR-­‐Monitorisierung
o nicht in der Schwangerschat!
- individuelle Entscheidung bei Nachsorge-­‐Kontrolle
o Thrombolyse bei Schock
Tissue plasminogen ac;vator (IPA)
Alteplase (Ak;lyse)
nicht alle Pa;enten lysieren, weil
- senkt nur Akutmortalität (nicht Tod durch Rechtsherzbelastung)
- kumula;ves Blutungsrisiko
o 13 % Risiko für Major Bleeding Event
o gefürchtet: intrakraniell, gastrointes;nal, retroperitoneal
Kontraindika;onen
- Zn Blutung in den letzten Wochen (va Hirnblutungen)
o Opera;ve Op;onen
akut: Embolektomie
chronisch: Endarteriektomie (5 % der Pa;enten entwickeln eine CTEPH)
o Vena-­‐Cava-­‐Filter
Schlussfolgerungen
o Symptome der PE: Lutnot, Tachykardie, Thoraxschmerz
o hoher negaPver prädikPver Wert von D-­‐Dimer
Ausschluss nur bei geringer/intermediärer klinischer Wahrscheinlichkeit
nicht auf D-­‐Dimer warten bei (hohem) Verdacht auf PE
o Spiral-­‐CT = Milel der Wahl zum Beweis der PE
o bei hohem Va PE sofort an;koagulieren!
o Thrombolyse bei hohem Mortalitätsriskiko
Stadium IV = Schock + Hypotension
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o
An;koagula;on bei niederem/intermediären Mortalitätsrisiko
strenge Beobachtung des klinischen Verlaufs
kardiale Biomarker, Echo für Risikostra;fizierung
Lysetherapie erwägen bei
- schlechter rechtsventrikulären Funk;on
- klinischer Verschlechterung
Diffuse parenchymatöse Lungenerkrankungen -­‐ Kähler ChrisPan (05.10.2011)
Therapie
o Hypoxämie ausgleichen
o da Diffusionsstörung -­‐-­‐> Langzeitsauerstoff
Evidenz sicher
o Atemphysiotherapie
Atemmuskelreserve s;mulieren
o Pharmakologie
schwierig und umstrilen (bei UIP vor allem)
Cor;son mit und ohne Azathioprin mit und ohne ACC
- war bislang Standard, jedoch keine posi;ve Evidenz!
- Tripple-­‐Therapie bisher Standard
NAC -­‐ N-­‐Acethyl-­‐Cystein (ACC alleine)
- starkes An;oxidans
- 3 x 600 mg mit posi;ver Evidenz
Pirfenidon (Esbriet)
- TGF-­‐beta-­‐Mechanismus
- inhibiert das Fibroblastenwachstum
- zugelassen für UIP (erste spezifisches Medikament)
An;koagula;on
- eher nicht angewendet
Steroide
- bei Exerbaza;onen
o LTX (Lungentransplanta;on)
end stage UIP pa;ent
Evidenz sicher
Follow-­‐Up wich;g
o alle 3 Monate Pa;enten reevaluieren
o wann ist der Pa;ent auf die Transplant-­‐Liste zu setzen?
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Pulmonale Hypertonie -­‐ Kähler ChrisPan (05.10.2011)
Allgemeines
o Orphan Disease
keine adäquate Therapie vorhanden
o Rare Disease
seltene Erkrankung
o Lungengefäßerkrankung
nicht das Parenchym betroffen
massive Verdickung der In;ma
Remodelling, Vernarbung
gesamter Lungenquerschnil betroffen
- verringert: Herz muss mehr Leistung erbringen
o „nicht heilbare“ Erkrankung
Folgen
o Rechtsherzbelastung aufgrund verringertem Lungenquerschnil
o Rechtsherzversagen nach längerer Zeit
Septum shitet auf linke Zeit
kaum Auswurf mehr aus linker Kammer
Prognose
o zwischen 6 Monaten und 5 Jahren Lebenserwartung
o wich;g: Pa;enten früh iden;fizieren
o primäres Symptom: Belastungsdyspnoe
wird als Krankheitssymptom unterschätzt und negiert
- von Seiten der Ärzte!
Pathomechanismus
o prinzipiell Gefäßfehlfunk;on, Dysfunk;on
o in Interak;on mit den glalen Gefäßmuskeln
o Euler-­‐Lillesand-­‐Reflex
o Vasodilatator-­‐Mangel (NO, PGL)
o zu viel Vasokonstriktoren (TXA,…)
o Vasokonstrik;on -­‐ Remodelling -­‐ Thrombosis
Sauerstoff als potenter Vasodilatator, wenn der fehlt: Konstrik;on
Einteilung
o präkapilläre Form = pulmonale arterielle Hypertonie (PAH)
Verengung im arteriellen Schenkel, in kleinen Arterien
o postkapilläre Form = pulmonale Hypertonie
nicht nur arterieller Schenkel beteiligt, wenn überhaupt
venöse Strombahn primär betroffen
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Pathophysiologie
o CTEPH
Oblitera;on
o Vi;um, CHF
shear stress
o Leber, HIV, Drogen (Medikamente)
idiopathisch
Appe;tzügler
o PAH (idiopathisch, heritabel)
Inflamma;on
o CVD
Inflamma;on
o Hypoxie, COPD, Fibrosis
Inflamma;on
HPVC
Klassifika;on nach Richtlinien: Dana Point 2008
o Gruppe 1
Therapie der Symptome (?)
o Gruppe 2 -­‐ 5
Therapie der Grunderkrankung
Pa;enten tauchen erst auf, wenn die Symptome fortgeschrilen sind
o cave: je früher diagnos;ziert, desto besser die Prognose…
Klinische Präsenta;on von PAH-­‐Symptomen
o unerklärbare Dyspnoe
o Synkopen
o Angina pectoris
o Fa;gue, Adynamie
o Aszites
o Ödeme
Zusatzuntersuchungen
o CT-­‐Diagnos;k, Angiogramm
PE-­‐Ausschluss, Emphysem, Fibrose, CF, Kyphoskoliosis
o 2D-­‐Echo Sonographie
Linksherz-­‐Funk;on wird gemessen
o Lungenfunk;on
o Lungendiffusion
o Blutgase
Pa;enten sind hypoxämisch und hypokapnisch
Pa;enten hyperven;lieren in Ruhe, sind nicht panisch
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Finale PAH-­‐Diagnose nur per: Rechtsherzkatheter!
o Zugang: über A. brachialis oder femoralis
o mPAP > 25 mmHg (in Ruhe)
o mPCWP < 15 mmHg (Druck im rechten Vorhof)
DD prä-­‐/postkapilläre PH
o Vasodilatatoren -­‐ wenn der Pa;ent noch am Tisch liegt
Auswirkung auf Prognose und Therapie
Fragestellung: fixierte Obstruk;on?
Therapie
o Standard
An;koagula;on -­‐ Thrombosen verhindern
Diure;ka -­‐ Vorlast senken
Digitalis -­‐ Auswurf aufrecht erhalten
Vasodilatatoren, Modulatoren
obsolet: langwirksames Nitrat
o Spezifische Therapie
Endotheline (?)
Sildenafil (PDE-­‐5-­‐Hemmer)
Prostazykline
- hoch potent, jedoch kurze HWZ
cGMP-­‐S;mulatoren (Eingriff in NO-­‐Kreislauf)
reverse Remodulatoren
- Gliveec
- Ima;nib (Tyrosinkinase-­‐Inhibitoren)
o PDGF als Target
o „dirty drug“
Adipositas -­‐ Ebenbichler Christoph (06.10.2011)
Klassifizierung nach BMI
o < 18 = Untergewicht
o 18 -­‐ 25 = Normalgewicht
o 25 -­‐ 30 = Adipositas Grad I
o 30 -­‐ 35 = Adipositas Grad II
o > 35 = Adipositas Grad III
Epidemiologie
o in den USA seit den 1990er Jahren starke Steigerung
o bis zum 30. LJ spielt Übergewicht noch eine kleine Rolle
o im hohen Alter ebenso geringe Adipositas-­‐Zahlen
o Peak im milleren Alter
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o in Afrika gibt es kaum Adipöse (klar unter 5 %)
Schwergewich;ge Jugend
o fast die Hälte der zu dicken 6-­‐ bis 14-­‐Jährigen hat krankhates Übergewicht
o für das Gesundheitssystem eine beträchtliche Belastung
Folgeerkrankungen!
zB degenera;ve Gelenkserkrankungen, DM Typ II,…
Ä;ologie
o Bewegungsmangel
o Hypothesen
Hypothese der sparsamen Gene
fetal programming
preda;on release
sedentary lifestyle
ethnic shit
increased reproduc;ve fitness
assorda;ve ma;ng
complex
Fakten
o höherer BMI ist assoziiert mit erhöhter Körperfelmasse
Bodybuilder, Sportler sind eine Ausnahme
o Fel = Energiereserve; Bsp eines 70 kg schweren Mannes (ca 15 kg Fel)
450 kcal Lebertriglyzeride
400 kcal Leberglykogen
3000 kcal Muskeltriglyceride
2500 kcal Muskelglykogen
Adipositasdiagnos;k
o Anthropometrie
Größe/Gewichtsfunk;onen
Zirkumferenzen
Hauralten (unpräzis, repräsen;ert nur subkutanes Fel)
Dissek;on (postmortal, sehr präzis)
o instrumentelle Methoden
BIA = Waage (billig und einfach, von Hydrierung abhängig)
CT, MRI, Sonographie (genauer, teurer)
DEXA (niedrige Strahlenbelastung, teurer)
regionale Felverteilung
o J. Vague
android (upper body)
gynoid (lower body)
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o A. Kissebach
upper body fat accumula;on
lower body fat accumula;on
anthropometrische Indikatoren der viszeralen Adipositas
o WTR (waist tail ra;o)
o WHR (waist hip ra;o)
o Umfangsmessungen
o CT-­‐Messungen
o US-­‐Messungen
Adipositas -­‐ Felgewebe produziert unterschiedliche Proteine, beeinflusst:
o Inflamma;on
o Gerinnung, Akut-­‐Phase-­‐Proteine
o Lipidmetabolismus
o Glukose-­‐Metabolismus
viszerales vs subkutanes Fel
o portale Theorie
Felsäure fluten zuerst zu visceralen Feldepots
werden über die Leber in den systemischen Kreislauf verteilt
o regionale Unterschiede in der Adipozytenbiologie
metabolisch
Steroidempfindlichkeit
Steroidinterkonversion
Produk;on von Hormonen, Zytokinen und Polypep;den
Metabolische Syndrom
o 1939 das erste Mal erwähnt bzw definiert, Harold Himsworth in London
DM bedingt durch ineffiziente Wirkung von Insulin
- Defizienz bei DM Typ I
- Fehlen der Insulinwirkung bei DM Typ II
Insulin-­‐Insensi;vität üblicherweise rela;v wenig ausgeprägt vorhanden
- Ausfall der Insulinwirkung = schwere Erkrankung
- bei DM Typ II lange Erkrankungszeit, Dekaden
o 1988: Reaven beschrieb Syndrom X
erhöhtes kardiovaskuläres Risiko bei Insulinresistenz
Felgewebe mediiert Resistenz
kompensatorische Hyperinsulinämie
unterschiedliche Glukosespiegel beobachtet
Lipidstoffwechselstörungen hängen mit Resistenz zusammen
- hohe Triglyceride, niedriges HDL-­‐Cholesterin
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o 1998 WHO: Insulinresistenz als zentrales Kriterium
plus mindestens 2 von 4 Kriterien
- BMI > 30
- HDL, TG erhöht
- Blutdruck erhöht
- Mikroalbuminurie
o 2001 ATP III-­‐NCEP: nicht mehr Insulinresistenz als zentraler Punkt
mindestens 3 von 5 Kriterien
- Bauchumfang > 88 cm (bei Frauen), > 102 cm (bei Männern)
- Nüchternglykose> 100 mg/dl
- HDL-­‐C < 50 mg/dl (bei Männern) und < 40 mg/dl (bei Frauen)
- TG > 150 mg/dl
- RR > 130/85 mmHg oder Medika;on
o 2005 IDF (Alber; & Zimmer): strengere Richtlinien
selbe Kriterien wie ATP III-­‐NCEP
harmonisierte Richtlinien versucht zu finden
o 2009 harmonisierte Kriterien für die Diagnose des Metabolischen Syndroms
mindestens 3 von 5 Kriterien
- Bauchumfang > 88 cm (bei Frauen), > 102 cm (bei Männern)
- Nüchternglykose> 100 mg/dl
- HDL-­‐C < 50 mg/dl (bei Männern) und < 40 mg/dl (bei Frauen)
o oder Medika;on
- TG > 150 mg/dl
- RR > 130/85 mmHg oder Medika;on
cave: jeder einzelne kardiovaskuläre Risikofaktor ernst nehmen
- und behandeln!
Metabolisches Syndrom in Österreich
o 24 % der Männer
o 19 % der Frauen
o in den USA > 50 % Prävalenz
o Vorsyndrom zum DM II
mit Adipositas assoziiert sind weiters
o Pulmonary diseases
o Nonalcoholic faly liver disease
o gall bladder disease
o gynecologic abnormali;es
o osteoarthri;s
o skin
o gout (Gicht)
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o idiopathic intracranial hypertension
o stroke
o cataracts
o coronary heart disease
o severe pancrea;;s
o cancer
o phlebi;s
Mortalität in Abhängigkeit vom BMI
o rela;ves Risiko am niedrigsten bei BM 25 (Frauen 23)
o darunter und vor allem darüber höheres Risiko zu versterben
Assozia;on von Adipositas mit BMI
o klassisch: je höher der BMI, desto größer das Risiko für DM
> 90 % bei BMI > 35 bei Frauen
> 40 % bei BMI > 35 bei Männern
o Ursachen -­‐ Wechselspiel zwischen
Energiezufuhr
- im Verhältnis gesehen zum Energiebedarf
- bis 1950 gab es eine Balance
- seither große Schere, zu hohe Zufuhr
- Grundumsatz kann berechnet werden, wird mul;pliziert mit:
- Ak;vitätslevel, je nach Ak;vität (PAL 1,2 -­‐ 2,4)
Metabolismus
Energieverbrauch
Energiespeicher
natürlicher Verlauf bei Adipositas
o lineare Gewichtszunahme mit dem Alter (ca. 0,5 kg pro Jahr)
das heißt innerhalb von 40 Jahren ca 20 kg
„physiologisch“
o Idealfall: Stabilisierung des Gewichts
o Jojo-­‐Effekt bei kurzfris;gen Diäten
o in seltenen Fällen erfolgreiches Gewichtshalten nach Diät
Essstörungen bei Adipositas, poten;ell vorhanden
o Binge Ea;ng Syndrom
Rauschesser, Syndrom der Fressorgie
o Overeaters
chronische Überesser
o Night Ea;ng Syndrom
o Craving
o Störung des Sä‚gungsgefühl
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o Grazing
dauerhates Essen
Therapie der Adipositas -­‐ Stufentherapie
o felreduzierte Diät
aktuelle Ernährungsempfehlungen -­‐ Kalorienlieferanten
Ernährungspyramide
o Ausdauer und Krattraining
Prak;sche Tipps bei Adipositas
- Ernährungs-­‐ und Bewegungsprotokoll führen
- möglichst wenig in Restaurants essen
- im Durchschnil ca 1500 kcal/d Mischkost zu sich nehmen
- ca 10 h Bewegung pro Woche
- Fußball spielen -­‐-­‐> 129 kcal pro 15 min
- Gehen -­‐-­‐> 78 kcal pro 15 min
o medikamentöse Therapie
Orlistat, rezeprrei erhältlich
- Lipaseinhibitor
einzige akzeptable Op;on derzeit
o chirurgische Therapie (als Schlusspunkt), bariatrische Chirurgie
auch als „metabolische Chirurgie“ bekannt
BMI > 35 mit Komorbidiäten
BMI > 40
Adipositas -­‐ Ebenbichler Christoph (07.10.2011)
Therapieop;onen -­‐ bariatrische Chirurgie
o adjus;erbares Magenband (SAGB, LapBand)
Restrik;on, jedoch keine Malabsorp;on!
komplika;onsreich
o Gastric Bypass nach Roux
Kombina;on aus restrik;ven und malabsorp;ver Chirurgie
ausgeprägte Gewichtsabnahme
favourisiert
o Gastric Sleave
Magenverkleinerung
o generell
minimal invasive Verfahren (Laproskopie)
Indika;onsstellung für bariatrische Chirurgie
o BMI > 40
o BMI > 35 + Komorbidität
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o weitere Bedingung
nicht-­‐chirurgische Gewichtsabnahme erfolglos (über Zeit)
Exklusionskriterien für bariatrische Chirurgie
o reversible endokrine oder andere Ursache des Übergewichts
o Drogen-­‐ oder Alkoholmissbrauch
o schwere unkontrollierbare psychiatrische Erkrankungen
2. Genera;on An;psycho;ka als UAW: Adipositas
Erstuntersuchung (vor OP)
o Body-­‐Impedanz-­‐Analyse
o US-­‐Untersuchung
o Labor
allgemeines Labor
Mangelerscheinungen ausschließen
Follow-­‐Up
o anfänglich alle 3 Monate
o bei Bypass alle 6 Monate
o letztlich alle 12 Monate
o bei Mangelerscheinungen: monatlich bis alle 3 Monate
o massive Anämien, Osteoporose möglich!
Empirische Supplementa;on
o Mul;vitaminpräparat
o Calcium/Vitamin D
o Folsäure
o Eisenpräparat
o Vitamin B12 (Intrinsic Factor Produk;on beeinträch;gt!)
zu erwartender Gewichtsverlust
o 7 -­‐ 10 BMI-­‐Einheiten
o 30 -­‐ 40 kg
o Bypass-­‐Pa;enten haben den ausschlagendsten Erfolg
bis zu 40 %
o nach einem Jahr ist der Tiefpunkt erreicht
es kommt schlussendlich wieder zum Ans;eg des Gewichts
o persis;erende Gewichtsabnahme unrealis;sch
SOS-­‐Study
o operierte Gruppe weist deutlich geringere Mortalität auf
Überlebensvorteil
o Übergewichtsgruppe: MCI und Tumorerkrankungen = häufigste Todesursache
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Study of Adams et al.
o operierte Gruppe weist ebenfalls weniger Mortalität und Morbidität auf
o metabolische Chirurgie erfolgreich
o im Vergleich mit nicht operierten adipösen Gruppe
o überraschend: Tumorraten deutlich senkbar (bis zu 60 %)
Epidemiologie des Diabetes mellitus -­‐ Ebenbichler Christoph (10.10.2011)
Häufigkeit
o 150 Mio weltweit
o bis 2025 sind etwa 300 Mio Erkrankte zu erwarten
Inzidenz
o höchste Inzidenz in Finnland!
Folgen
o Koma, Herzinfarkt, Schlaganfall, Erblindung, Nierenversagen
o Beinamputa;onen
Diagnose des Diabetes mellitus -­‐ Ebenbichler Christoph (10.10.2011)
Todesursachen
o Typ 1 DM
Nephropathien
Kardiovaskuläre Erkrankungen
Infek;onen
o Typ 2 DM
Kardiovaskuläre Erkrankungen
Zerebrovaskuläre Erkrankungen
Malignome
C-­‐PepPd
o Marker für endogene Insulinproduk;on
DefiniPon und KlassifikaPon
Defini;on
o heterogene Gruppe von Stoffwechselstörungen
o einhergehend mit Hyperglykämie infolge eines Defekts in der Insulinsekre;on oder
Insulinwirkung oder beidem
Verlauf
o chronische Hyperglykämie führt zu vielfachen Organschädigungen, insbesondere
der Augen, der Nieren, der Nerven, des Herzens und der Blutgefäße
o Kohlehydrat-­‐, Lipid-­‐ und Protein-­‐Stoffwechsel betroffen
o Diagnosestellung basiert auf erhöhten Blutglukosespiegeln
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Pathomechanismus
o Insulin aus Pankreas führt zu Glukoseaufnahme in Muskel
o Felmasse unterbindet Insulinwirkung teilweise
FFAs (freie Felsäuren), TNF, Resis;n, Adiponec;n
Symptome
o Müdigkeit, Polyurie, Polydipsie
o Gewichtsverlust, Infek;onen, Sehstörungen
Klassifika;on neu (WHO 1998)
o DM Typ 1
o DM Typ 2
o A. nichtadipös
o B. adipös (über 90 % der Fälle)
o gestörte Glukosetoleranz (IGT)
o gestörte Nüchternglukose (IFG)
o Gesta;onsdiabetes (GDM)
Differen;aldiagnos;sche Überlegungen
Kriterium DM Typ 1 DM Typ 2
Häufigkeit selten, < 10 % häufig, ca 90 % dF
Alter
meist jung, Peak ca zwischen dem
10. -­‐ 20. Lebensjahr
> 40 a
Körpergewicht meist normal meist adipös
Symptome häufig seltener
Ketoseneigung ausgeprägt fehlend oder gering
Familienanamnese gering typisch
C-­‐PepPd meist erniedrigt meist normal
Inselzell-­‐AK in 85 -­‐ 95 % dF fehlend
HLA-­‐AssoziaPon + (HLA-­‐DR/DQ) fehlend
Insulintherapie sofort ot erst später
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
andere Diabetesformen
gene;sche Defekte der Betazell-­‐Funk;on
o MODY (maturity onset diabetes of the youth)
manifes;ert sich im jungen Erwachsenenalter, vor dem 25. Lebensalter
wird über mehrere Genera;onen vererbt
BMI meist geringer, unter 25
C-­‐Pep;d vorhanden
An;körper (zB DM-­‐1-­‐Marker) nega;v (also kein Typ 1 DM)
gene;sche Ursachen
- MODY2 -­‐-­‐> Glucokinase betroffen (14 %)
o Glucokinase = pancrea;c glucose sensor
o keine allzu großen Blutzuckerspiegel-­‐Schwankungen
o Insulinsekre;on nur indirekt betroffen
o Verlauf: langsamer Ans;eg der Glukosekonzentra;on bei MODY2
o keine zu strenge Kontrolle notwendig bei MODY2
- MODY3 -­‐-­‐> HNF1alpha (hepa;sche nukläre Funk;onen) betroffen (69 %)
o häufige Komplika;onen, strenge Kontrollen notwendig
o progressive Hyperglykämie!
- in 75 % dF sind Transkrip;onsfaktoren betroffen
gene;sche Defekte der Insulinwirkung
o MIDD-­‐DIDMOAD-­‐Syndrom (Wolfram-­‐Syndrom)
Diabetes mellitus, Diabetes insipidus,…
o Prader-­‐Willi-­‐Syndrom
= Insulinresistenz-­‐Syndrom
andere Defekte
Erkrankungen des exokrinen Pankreas
Endokrinopathien
Medikamenten -­‐ und Drogen-­‐ induzierter Diabetes
Immun-­‐mediierter Diabetes
LADA (latente Autoimmun-­‐Diabetes im Alter)
MIDO (mitochondriale Diabetes and Deafness)
minimale Serumspiegel an Insulin wirken hemmend auf die Lipolyse
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Therapie des Diabetes mellitus -­‐ Ebenbichler Christoph (12.10.2011)
Hypoglykämie
Def: ab < 65 mg/dl Glucosespiegel
schwere Hypoglykämie
o wenn Fremdhilfe benö;gt wird!
Gegenregula;on
o Schwitzen, Tachykardie
Erkrankungen des exokrinen Pankreas
o Pankrea;;s, Pankreasresek;on, Neoplasie, Hämochromatose, Pankreas-­‐CA
o zB Insulinom -­‐-­‐> Inselzellen werden enrernt, Gefahr eines DM
o Bronze-­‐DM -­‐-­‐> Hämochromatose
Endokriner DM
o Morbus Cushing
Medikamenten/Drogen induzierter Diabetes
Medikamente
o Glukokor;koide
o Niko;nsäure
o SD Hormone
o Thiaziddiure;ka
o atypische An;psycho;ka
o HIV-­‐Proteaseinhibitoren
o Immunosuppressiva
Immun-­‐mediierte Diabetes
o sehr selten
o S;ff person Syndrom
DM mit Neurologie
andere gene;sch definierte DM-­‐Formen
DiagnosPk des Diabetes mellitus
anhand der Blutwerten
o Blutglukosespiegel
o Hba1c
Symptome der Hyperglykämie
o Müdigkeit
o Polyurie
o Polydipsie
o Gewichtsverlust
o Infek;onen
o Sehstörungen
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Analysen bei DM
o Alter
o Geschlecht
o Gewicht
o Größe
o BMI
o RR
o Blutzucker
o HbA1c
o Blut
Leber FPs
Nieren FPs
Harnanalyse -­‐-­‐> Microalbumin, Glukosurie
CK, Elyte
Insulin
C-­‐Pep;d
Proinsulin
Glucagon
o An;körper
GAD-­‐AK
IA-­‐2 AK
freie FS, TNF, Resis;n, Adiponec;n
Felstoffwechsel
- Chol, TGs, HDL-­‐C, LDL-­‐C
Bodympedanzmessung
Lep;n
Diagnosekriterien
o Messung mehrfach erhöhter Blutglukosewerte
mindestens an 2 verschiedenen Tagen
venöse Blutglukose
Nüchtern-­‐Wert muss < 126 mg/dl sein
o bei Verdacht oder widersprüchlicher Ergebnisse
oGTT durchführen!
- 2 h Wert muss unter < 140 sein!
o ÖDG Leitlinien für die Praxis
o neue Kriterien für DM
Symptome plus ein Glukosewert > 200 mg/dl
oder Fastenglukose > 140 mg/dl
oder oGTT… siehe folie
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o neue Kriterien für gestörte Glukosetoleranz
Fastenglukose < 126 mg/dl plus
2 h Glukosewert zwischen 140 mg/dl und 200 mg/dl
o gestörte Nüchternglukose
Fastenglukose > 110 mg/dl
seit 2003 sogar > 100 mg/dl
oGTT nach WHO-­‐Richtlinien
o Indika;onen
Risikogruppen
- metabolisches Syndrom nach NCEP
- IFG oder IGT zu einem früheren Zeitpunkt
- Gesta;ons-­‐DM
- Geburt eines Kindes mit > 4,5 kg KG
- PCO
- Gefäßerkrankung
ältere Pa;enten
o Durchführung
> 3 d lang Kohlenhydrat reiche Ernährung (> 150 g/d)
10 -­‐ 16 h Nahrungs-­‐ und Alkoholkarrenz
am Morgen im Liegen oder sitzen
Glukosebes;mmung (Zeitpunkt 0 min)
Trinken von 75 g Glukose in 250 -­‐ 350 ml Wasser
Glukosebes;mmung (Zeitpunkt 120 min)
o Kontraindika;onen
interkurrente Erkrankungen
- Infekte (erhöhte Blutglukosewerte, keine Aussagekrat!)
- GIT-­‐Erkrankungen -­‐-­‐> resorp;ve Störungen
Zn Magen-­‐Darm-­‐Resek;on
Resorp;onsstörungen
bereits bekannter Diabetes mellitus
o oGTT -­‐ GDM Screening
bei allen Schwangeren durchgeführt
auch Frauen mit niedrigem Risiko
Zeitpunkt: 24. -­‐ 28. SSW
- weil im letzten Drilel der SS die Insulinresistenz massiv ansteigt
- idealer Zeitpunkt für Durchführung
seit 2010 im MKP inkludiert
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
hohes Risiko
- GDM in vorangehender SS
- IFG oder GGT in Vorgeschichte
- kongenitale fetale Fehlbildungen
- makrosomes Kind geboren (über 4.500 g)
- Totgeburt
- habitueller Abortus
niedriges Risiko
- Normalgewicht
- kein Diabetes in FA (Familienanamnese)
o GDM ist ein DM Typ 2
- Alter < 25 a
- ethnische Gruppe mit niedrigem DM Risiko
- kein Kind mit Geburtsgewicht > 4000 g
Interpreta;on
- nüchtern Wert > 92 mg/dl
- 1 -­‐ 2 h Wert: > 180 mg/dl
- 2 h Wert: > 153 mg/dl
- Werte nach HAPO-­‐Studie
- falls nicht durchführbar: iv GTT
DM-­‐Screening nach ÖDG Leitlinien
o bei Alter > 45
o unabhängig vom alter wenn Übergewicht, BMI > 25 plus Zusatzkriterieum
physische Inak;vität
posi;ve FA
arterielle Hypertonie
HDL-­‐Cholesterin < 35 mg/dl, TG > 250 mg/dl
Akanthosis nicgricans
Hochrisikopopula;onen
IFG oder IGT zu einem früheren Zeitpunkt
Geburt eines makrosomen Kindes
Ziele der Interven;on nach ÖDG Leitlinien für die Praxis
o siehe Folie…
o HbA1c < 6,5 %
o BG nüchtern < 110 mg/dl
o BG postprandial < 135 mg/dl (kapilläre Selbstmessung)
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Therapie des Diabetes mellitus
Schema bei DM Typ 2
o LebenssPlmodifikaPonen!
o entsprechend der Langzeitwerte
HbA1c < 6,5 %
- keine medikamentöse Interven;on
6,5 -­‐ 9,0 %
- Merormin
- plus 2 Orale An;diabe;ka
> 9,0 %
- Merormin
- plus 3 orale AD
symptoma;sche Hyperglykämie
- Transfer ins Krankenhaus, Spezialis;n
o Reevaluierung nach 3 -­‐ 6 Monaten
Ernährungstherapie für (T2DM)
o Körpergewicht
o Blutzucker
o Hyperinsulinämie
o Hypertonie
o Hyperlipidämie
o realis;sch: nur ca 1/3 der Pa;enten hält sich etwa an die Ernährungsgrundsätze!
o aktuelle Empfehlungen
Energieaufnahme
- zur Erreichung des Zielgewichtes 1 kcal/h/kg/KG
- 20 -­‐ 30 kcal/kg Sollgewicht
- Großteils Kolenhydrate
- bei Übergewicht: -­‐ 500 kcal/d
Fele
- 25 -­‐ 35 % der Energiezufuhr
- gesä‚gte und trans-­‐FS < 10 %
- mehrfach ungesä‚gte FS < 10 %
- einfach ungesä‚gte FS 10 -­‐20 %
- in Österreich erfolgt > 40 % der Energiezufuhr über FS
Proteine
- 10 -­‐ 20 % der Gesamtenergiezufuhr
- 0,8 g/kg KG
- ins Österreich erfolgt die Zufuhr 1,4 g/kg KG (bis zu 3 g)
Kohlenhydrate
a summaerize project Seite 24 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
- 45 -­‐ 40 % der Gesamtenergiezufuhr
- bevorzugt mit Ballaststoffen
- niedrigem glykämischer Index bevorzugt
Alkohol
- < 15 g bei Frauen, < 30 g bei Männern
- bei Insulin oder SH-­‐Therapie
o C2 mit Kohlenhydrate zusammen
- besondere Situa;onen = KI für C2
o Hypertriglyceridämie
o Neuropathie
o Gravidität
Saccharose
- < 15 % des Energiebedarfes tolerabel
- Süßungsmilel
o Saccharin, Cyclamat, Aspartame, Acesulfam K
o osmo;sche Wirksamkeit!
GIT-­‐Beschwerden bei zu hoher Zufuhr
- Fruktose: 70 % in Glukose
glykämischer Index
- Refernz Glukose-­‐Weißbrot = 100 %
- abhängig von Zubereitung
o zB Persilkartoffel vs Pommes frites
- je weniger aufgeschlossen, desto niedriger der Index
aktuelle Diskussionen
- Zimt = BZ senkende Wirkung?!
- Zink = BZ senkende Wirkung?!
- andere Supplemente
o Omega-­‐3-­‐FS?!
- Mul;vitaminpräparate
o bei gesunderer Mischernährung nicht notwendig
Bewegung
o 3 -­‐ 7 x pro Woche 30 -­‐ 60 min Ausdauertraining (min 150 min insgesamt)
o zusätzlich 2 -­‐ 3 x 30 min Krattraining
Sulfonylharnstoffe
o cave: Hypoglykämien
Glinide & Glitazone
o gehören zur Gruppe der Insulinsekretagoga
IncrePn-­‐Effect
o GIP und GLP-­‐1 sind endokrine Transmiler-­‐Petpide
a summaerize project Seite 25 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o
o
o
o
o
o
o
postprandial freigesetzt aus intes;naler Mucosa
Rezeptor vermilelt
Insulinsekre;on erhöht
Glucagonsekre;on vermindert
Magenentleerung verlangsamt
Sä‚gungsgefühl
HWZ von ca 30 Sekunden
Insulintherapie -­‐ Laimer Markus* (14.10.2011)
humane Insuline
o kurzwirksam
schnell wirksam (30 min nach Injek;on)
jedoch nur kurze Wirkung (bis 8 h)
o langwirksam
Peak bei 6 -­‐ 8 h
Dauer der Wirkung bis 24 h (Wirkdauer dosisabhängig)
o Humaninsulin -­‐-­‐> Insulin entspricht dem des Menschen
verzögerter Wirkeintril
höhere Dosisvaria;on (im Vergleich zu neuen Mileln -­‐-­‐> Analoga)
o KombinaPon möglich
zwischen kurz-­‐ und langwirksamen Inuslinen!
analoge Insuline
o Aminosäuren-­‐Sequenz verändert! (Lysin-­‐Prolin-­‐Tausch)
o dadurch Wirkprofil verändert (schneller aus Hexamerbindung heraus)
KomplikaPonen des Diabetes mellitus -­‐ Ebenbichler Christoph (17.10.2011)
akute Komplika;onen
o Koma (hyperosmolar oder ketoazido;sch)
o Hypoglykämie
chronische Komplika;onen
o makrovaskulär
Mykoardinfarkt
Apoplexie
pAVK
o mikrovaskulär
Re;nopathie
Nephropathie
Neuropathie
a summaerize project Seite 26 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Klinik
o DM II -­‐-­‐> entgleist nicht im ASTRUP
o DiabePsche Ketoazidose ist eine KomplikaPon des DM I
Ursachen für Hypoglykämien
o auch an ein Insulinom denken!
Nephropathie
o Melormin < 60 GFR nicht mehr geben
o Insulin bis 15 GRF möglich
Ursache des diabe;schen Fußsyndroms
o Neuropathie + pAVK
Atherosklerose -­‐ Ebenbichler Christoph (19.10.2011)
Chylomicronen
o Transport der Felsäuren aus dem GIT zur Leber
Lipoproteine
o LDL primär atherogen! (hohes LDL -­‐-­‐> Atherosklerose)
Therapie der Hyperlipidämie -­‐ Ebenbichler Christoph (21.10.2011)
therapeu;sche Interven;on -­‐-­‐> Livestyle!
o Sport
o Rauchstop
o Gewichtsabnahme
o Alkoholkonsum einschränken
Sta;ne
o 3-­‐Hydroxy-­‐3-­‐Methylglutaryl Coenzym A Reduktase-­‐Hemmer
Anionenaustauschharze bwz Gallensäurebinder
o verminderte Rückresorpiont -­‐-­‐> verstärkte Neubildung
o GIT-­‐UAWs!
Niacin (Niko;nsäure)
o effek;vste Substanz unter den lipidsenkenden Substanzen
o Erhöhung von HDL-­‐Cholesterin
o jedoch lange und komplizierte Dosierungsschemata
o schlechte Tolerabilität
90 % der Pa;enten empfinden Flushing
Fibrate
o Milel der Wahl bei Hypertriglyceridämie
o erniedrigt die TAG-­‐Synthese und erhöht deren Abbau
o kontraindiziert bei Hepatopathien und Niereninsuffizienz
a summaerize project Seite 27 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
InfekPologie -­‐ Weiss Günther (24.10.2011)
Pa;entenbeispiel
o 40 a, chronische Oberbauchschmerzen
o fragliches bekanntes Gallensteinleiden
o Reiseanamnese: Bosnien im Sommer
o kein Exposi;on bekannt
o Allergien keine bekannt
o keine Haus;ere, jedoch Bauernhof als Nachbar
o Labor
Entzündungszeichen (BB, CRP)
- Pankreas-­‐alpha-­‐Amylase erhöht (284 U/l)
- CRP normal
Nierenfunk;onsparameter
Leberfunk;onsparameter
o Abdomensono
Wurm in Gallenblase! bewegt sich…
o Therapie
medikamentös + evtl ERCP zur Wurmbergung (toter Wurm…)
Pankrea;;s
o mögliche Ursachen
Alkohol
Gallensteine
Hypertriglyzeridämie
Helminthen in der Gallenblase?
o Differen;aldiagnos;k
Toxocara canis (ca;)
- Hunde (Katzen) Spulwurm
- Larva migrans
- Verbreitung
o weltweit verbreitet
- durchdringen die Darmwand und verbreiten sich hämatogen
- Diagnos;k
o Eosinophilie, IgE, Serologie
- Therapie
o Albendazol 2 x 400 mg für 5 Tage
o cave: allergische Reak;on durch Wurmzerfall
a summaerize project Seite 28 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Askarasis (Rundwurm)
- Ascaris lumbricoides, Spulwurm, round worm
- Verbreitung
o Erkrankung der Tropen
o ca ¼ der Weltbevölkerung ist infiziert, vor allem in warmen Ländern
- Erreger
o 20 -­‐ 35 cm lang, roasa weißlich
- Übertragung
o Eiaufnahme oral durch kontaminierte Lebensmilel und Wasser, Eier
bleiben jahrelang infek;ös
- Zyklus
o Lungenwanderung
- Klinik
o während der Lungenwanderung Husten und Fieber
o eosoniphile Infiltrate Löffler’sche Pneumonie)
o wandernde Infiltrate + Eosinophilie
Strongyloides stercoralis (Zwergfadenwurm)
- gibt es bei uns nicht, Erkrnakung der Tropen/Subtropen/Balkan
- Verbreitung
o ca 200 Mio infizierte, seltzen gemäßigte Regionen
- Erreger
o parthenogene;sche Weibchen, leben in der dünndarmmucosa
o noch im Darm schlüfen aus den Eiern
o Larven und werden ausgeschieden
- Übertragung
o Larven dringen… siehe
- Klinik
o anfangs juckendes Exanthem (Larva currens/migrans)
täglich 8 cm!
o Lungenpassage: Löffler-­‐Syndrom
Husten, Asthma, Pneumoni;s
o Adulte Formen im Darm: Koliken, Fieber, evtl Diarrhoe
o Hyperinfek;on
- Diagnos;k
o Eosinophilie, Larven im Stuhl, Anzüchtung auf Agarplalen
- Therapie
o Ivermec;n, Albendazol
a summaerize project Seite 29 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
alle Wurminfek;onen machen eine Eosinophilie und eine IgE Erhöhung!
o cave: gilt nur für 50 % der Pa;enten
o normales IgE und normale Eosinophile schließen eine WurminfekPon nicht aus!
o jedoch, wenn erhöht: dann wahrscheinlich!
InfekPöse Diarrhoe
Epidemiologie
o zweithäufigste Todesursache weltweit
o ca 6 Mio Kinder pro Jahr (> 15.000 pro Tag)
o eigentlich vermeidbare Todesursache!
o Anzahl von Episoden mit GI-­‐Infek;onen pro Jahr
Entwicklungsländer 5 -­‐ 20
Europa/USA: 1,5 -­‐ 5
o in USA: 73 Mio Arztbesuche, 1,8 Mio KH Aufnahme
o drilhäufigster Grund für Kontakt in AM-­‐Praxis
Folgen von Durchfallserkrankungen
o Mangelernährung (va durch persis;erende Diarrhoe)
o Wachstumsretardierung
Anämie -­‐-­‐> mentale Retardierung!
o Assozia;on mit Autoimmunerkrankungen (CED?)
Colon irritabele
o Kosten (Krankenstände)
o ISS-­‐London
möglicherweise wich;gster kriegsentscheidender Faktor
drängte möglicherweise die Weltgeschichte in eine andere Richtung
- zB 100-­‐jähriger Krieg, Türkenbelagerung von Wien, Vietnam,
aktuell: Afghanistan
Risikofaktoren
o Alter
je nach Alter andere Durchfallserkrankung
altersabhängige Rezeptorexpression im Darm
o persönliche Hygiene
kontaminiertes Wasser (häufigster Erreger)
Personenkontakte
die meisten Erreger werden fäkooral übertragen!
o Magensäure pH > 4
pH < 2 schützt wesentlich vor Keimen
cave: PPIs ohne klare medizinische Indika;on = Risiko!!
Whiskey trinken im Urlaub: erhöht Magensäuresekre;on
a summaerize project Seite 30 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o Magenteilresek;on
Risiko 3 x höher
o verminderte intes;nale Mo;lität
erhöhtes Infek;onsrisiko
cave: Mo;litätshemmung -­‐-­‐> geringere An;bio;ka-­‐Wirkung, erhöhter
Flüssigkeitsverlust, vermehrt Komplika;onen
o normale Darmflora
99,9 % Anaerobier (= 90 % unsere Körpermasse? Zellen evtl?)
saure Stoffwechselprodukte unterdrücken Erregerwachstum
durch AB-­‐Therapie vermehrt Infek;onen (auch Pilze)
o Immunität
sekretorisches IgA/IgG
intes;nale Makrophagen und Neutrophile
Eindringen von Pathogenen wird verhindert
- Darm kann unterscheiden zwischen Bakterien und Bakterien
- pathogene Keime!
Ä;ologie
o häufiges ist häufig -­‐-­‐> am häufigsten infek;öse Diarrhoe bei Durchfall
o „Nahrungsmilelvergitung“
Bacillus cereus
Clostridium perfringens
Salmonella species
Staphylokokkus aureus
Vibrionen
Shigellen
Campylobacter jejuni
E. coli
Yersinia enterocolica
Listeria monocytogenes
Brucella species
o nicht infek;ös -­‐-­‐> Malabsorp;on, IBKD, Tumoren,…
Erreger infek;öser Gastroenteri;den
o Bakterien
o Viren -­‐-­‐> bei Kindern häufigste Erreger (zB Rotavirus)
o Protozoen
Entamoeba histoly;ca (kein unsPllbares Erbrechen!)
Giardia lamblia
o Würmer
o Pilze
a summaerize project Seite 31 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Bakterien-­‐Pathomechanismen
o Neurotoxine
Wirkung auf autonomes Nervensystem
„zentrales Erbrechen“ und Hyperperistal;k
typische „Lebensmilelvergitung“ (etwas Verdorbenes gegessen)
- Lebensmilelintoxika;on (Toxin bereits in Lebensmilel)
Staph aureus, Bacillus cereus, Clostridium botulinus
o Enterotoxine
bewirken FLK-­‐SekrePon durch intesPnale Mukosa
wirken auf verschiedene Rezeptoren im Darm
- Sekre;on von Chlorid -­‐-­‐> Wasser folgt
zB Cholera -­‐-­‐> cAMP
zB E. coli, Yersinien -­‐-­‐> cGMP
wie schaut der Stuhl aus? wässrige Diarrhoe!
o Cytotoxine
mukosomale DestrukPon, hämorrhagische coliPs, Mikroabszesse
Campylobacter jejuni, Shigellen, EHEC, Chlostridium perfringens,…
Arrodierung von Blutgefäßen möglich -­‐-­‐> blu;ge Diarrhoe
Diagnos;k
o Anamnese
Essen, Getränke, andere Erkrankte, Reiseanamnese
o Stuhl
blu;g, wässrig, schleimig
Farbe, Häufigkeit
auf Leukozyten untersuchen (inflammatorische Diarrhoe)
o Laktoferrin/Toxinassays
in IBK nicht möglich -­‐ daher vergessen?!
o Begleitsymptoma;k
Fieber, Erbrechen, Hypotension, Exanthem
o Entzündungszeichen
CRP!!
Leukozyten!
o Stuhlkulturen
sinnvoll nur vor AB-­‐Therapie!
- nur 3 % aller Kulturen führen zu einem Nachweis des Erregers
- einmalige AB-­‐Gabe reicht aus um kein Ergebnis mehr zu bekommen
- Transport ist auch schwierig (Dauer!)
häufigste Erreger bakteriell (Stuhl bunt)
- C jejuni, Salmonellen, Shigellen
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
akute wässrige Diarrhoe (Bakterien)
o klassische „LebensmiselintoxikaPon“
o Symptome 1 -­‐ 24 Stunden nach Inges;on autretend
o meist Erbrechen +´Diarrhoe
o Erreger
Staph aureus
Bacillus cereus
Cl perfringens
Toxin wird mit Nahrung aufgenommen
o Therapie
symptoma;sch, orale Rehydrata;on, An;eme;ka, Peristal;khemmer (um Pa;enten
zu beruhigen)
RehydrataPon = das wichPgste, um KomplikaPonen zu vermindern
so rasch wie möglich orale Kost wieder auˆauen!
o Klinik
bis zu 20 Liter FLK-­‐Verlust am Tag (bei Cholera)
93 % aller Cholerafälle weltweit kommen in Afrika vor
Reisediarrhoe Selbslherapie
o wässrige Diarrhoe, kein Blut im Stuhl, kein Fieber
Loperamid, Wismutsubsalicate (BSS), ORL!!
o bei Fieber mit/ohne Blut im Stuhl
kein Loperamid!
ORL!!
An;bio;ka (Chinolon oder TMP/SMX)
bei fehlender Besserung plus Blut -­‐-­‐> Va Amöben!! -­‐-­‐> Metronidazol
AnPbioPka assoziierte Diarrhoe -­‐ Bellmann-­‐Weiler Rosa (08.11.2011)
akute Diarrhoe in 5 -­‐ 20 % dF nach AB-­‐Gabe
va Aminopenicilline, Anaerobiermedikamente (Clavulansäure, Clindamycin), Cephalosporine,
Makrolide
Erreger -­‐-­‐> Clostridium difficile -­‐-­‐> invasive Coli;s!
Therapie
o AB absetzen (sofern möglich, ansonsten Substanzwechsel)
o symptoma;sche Behandlung -­‐-­‐> Flüssigkeit
o bei bluPger Diarrhoe -­‐-­‐> keine PeristalPkhemmer!
o Metronidazol p.o.! bei Clostridien-­‐(Toxin)-­‐Nachweis
cave: nur in 30 % posi;v
auf Klinik achten!
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Pneumonien -­‐ Bellmann-­‐Weiler Rosa (09.11.2011)
Röntgen als Standard-­‐DiagnosPk nie vergessen!
Einteilung
o pathologisch anatomisch in
lobär-­‐lobulär
alveolär-­‐inters;;ell
Ä;ologie
o infek;öse Genese
ambulant erworbene Pneumonie (CAP)
- 260 auf 100.000 bei jungen Pa;enten
- 1000 auf 100.000 bei älteren Pa;enten
- ca 25 % der Pa;enten müsse hospitalisiert werden
- 5 -­‐ 14 % Mortalität bei hospitalisierten Pa;enten
o weniger als 1 % bei nicht hospitalisierten
- Inzidenz insgesamt ansteigend
- jahreszeitliche Häufung in den Wintermonaten
- Erreger
o Streptokokken pneumoniae am häufigsten (40 -­‐ 70 %)
o Staph aureus
o Hämophilus influenzae
o atypisch: Mycoplasmen, Legionellen, Chlamydien
o atypisch: Viren
- Erregerwandel über die Zeit
o ambulant vs nosokomial
o
typische Pneumonie
o meist alveolär
o akuter Beginn
o hohes Fieber
o starker Husten
o viel Auswurf
o starke Atemnot
o hohe Entzündungszeichen
atypische Pneumonie
o meist intersPPell
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Labordiagnos;k
o Blutbild
Leukozytose selten bei Viren und Mycoplasmen
Leukozytose bei Bakterien (typische Erreger) und bei Legionellen
o CRP
idR niedrig bzw kaum über 10 bei viralen Infekten
hinkt nach, kommt nach 2 Tagen ca!
- kann dann bei 60 sein…
hoch bei Bakterien, Legionellen,…
o Procalcitonin
Nutzen noch nicht gänzlich geklärt
eher Sepsisparameter bzw prognos;scher Parameter
Entscheidung: sta;onär aufnehmen?
o oder kann ich den Pa;enten auch ambulant behandeln?
o CRB 65 bzw CURB 65 Score (5 Punkte zur Risikostra;fizierung für CAB)
Confusion = geis;ger Zustand des Pa;enten
Urea = Harnstoff, S;ckstoff
Respriatory rate = Atemfrequenz
Blood Pressure = RR (diastolisch > 65 oder systolisch < 95 mmHg)
65 = Alter über 65 Jahren
o ab 2 Punkten sollte eine Aufnahme erwogen werden
Aufnahme an der ICU
o 1 Hauptkriterium oder 3 Nebenkriterien
o Hauptkriterien
Indika;on zur mechanischen Beatmung
sep;scher Schock -­‐ Vasopressorenbedarf
o Nebenkriterien
AF > 30
PaO2 < 250
mul;lobuläre Infiltrate
Verwirrtheit
Urämie
Leukopenie
Thrombopenie
Hypothermie
Hypotonie
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
typische Pneumonie -­‐ Lobärpneumonie
Pneumokokkenpneumonie
o häufigster Verursacher der CAP
o dennoch nur in 15 -­‐ 18 % Erregernachweis
o Sputum in 50 % nega;v
o Risikofaktoren
Influenza, Alkohol, Rauchen, COPD und Asthma
Splenektomie, Immunsuppression (HIV: 50 -­‐ 100 x häufiger)
o Resistenz
Penicillin in 15 -­‐ 18 % dF in den USA, in AUT noch < 1 %
o Pneumokokken besiedeln den Nasopharynsbereich bei 40 -­‐ 50 % der Menschen
o 4 Stadien
Anschoppung
- Auskulata;on: crepita;o indux, Knisterrasslen
rote Hepa;sa;on
- Leukozytenrekru;erung
graugelbe Hepa;sa;on
- Erythrozyten-­‐Lyse, degenerierende Epithelzellen
- Leukos in die Alveolen, Pneumolysin
Lösung, Lysis
- crepita;o redux
- Crisis
o klinische Manifesta;on
klassisch in jungen Pa;enten
- plötzlicher Beginn
- mit Fieber, Schülelfrsot
- Husten
ältere Pa;enten
- allgemeine Schwäche
- Fallneigung
- fehlendes Fieber bei 20 -­‐ 50 % (the older the colder)
- Unruhe, Verwirrtheit
- Magen-­‐Darm-­‐Beschwerden
- Appe;tlosigkeit, Gewichtsabnahme
- 10 % haben überhaupt keine SymptomaPk!
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
atpyische Pneumonie
Haupterreger
o Mycoplasmen
o Legionellen
o Chlamydien
Epidemiologie
o ca 25 % der CAP
Chlamydien
o spezielle Erreger
o einzigar;ger Entwicklungszyklus
o Endozytose in Zelle aufgenommen, in eigenen Vesiklen, elementary body = eigene
Reproduk;on, werden aus Zellen ausgeschleust, können auch zum Zelltod führen
o Übertragung
Tröpfcheninfek;on (höherer Load notwendig)
Befall von Epithelzellen der Atemwege
Durchseuchung recht hoch
o Diagnose = Herausforderung
Kultur kaum anzüchtbar
An;gene zu wenige Spezifität
RNA-­‐DNA-­‐Nachweis als Direktnachweis gefordert!
Mangel an standardisierten Methoden
Diagnos;k nur sinnvol bei klarem klinischen Verdacht und Korrelat!
wegen hoher Durchseuchung ow unnöPge therapie, allerdings klinsiche Bilder
mannigfalPg
o Chlamydia psilaci
Papageien-­‐Krankheit hervorrufend
in vielen Vogelarten verbreitet, auch in Haus;eren gefunden
auch bei Austrockung über mehrere Tage infek;ös
Psilakose als Krankheitsbild
Mycoplasma pneumoniae
o sehr kleine extrazellurär vermehrungsfähige Bakterien
o aerob wachsende, eigentlich Gram posi;ve Bakterien
o keine Zellwand, sehr flexibel, vielgestal;g
o Diagnos;k
Serologie
Schnelltest: EIA für IgM (Immunoessay) -­‐-­‐> hohe Sensi;vität und Spezifität
o Krankheitsbiler
Pneumonie, Tracheobronchi;s, Pharyngi;s
mitunter Keimpersistenz
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Legionella species
o im Süßwasser (Trink-­‐ und Brauchwasser!)
cave: erst Temperaturen > 60° C wirken bakterizid
o Infek;on über Aerosole
o 2 Verlaufsformen
Pon;ac-­‐Fieber
Legionellenpneumonie
o Therapie
Chinolone (Levofloxacin)
Therapie ist immer empirisch
o Blutkulturen vor AB-­‐Gabe abnehmen -­‐-­‐> prognos;sche Signifikanz
Dauer bis zum Ergebnis jedoch 48 h
o daher: sofort danach Beginn mit empirischer AB-­‐Gabe
Verzögerung des Therapiebeginns um 12 h -­‐-­‐> 8 x höhere Mortalität!
o bei ambulant erworbener Pneumonie und ohne begleitende Risikofaktoren < 60 Jahre
Cephalosporin II mit/ohne Markolid
- Kombina;on nur bei intensivpflich;gen Pa;enten
Aminopenicillin mit/ohne Makrolid
Chinolone -­‐-­‐> bei Risikogruppen
Makrolide
Doxycyclin ?
o bei nosokomialer Pneumonie
Markolide und Aminopenicillin + BLI und Cephalosporine
Erkrankungen des Ösophagus -­‐ Moschen Alexander* (14.11.2011)
anatomische Varianten
Grundlagen: Anatomie & Physiologie
o Schluckakt in 3 Phasen
o nur 1. Phase willkürlich, die beiden 2. reflexgesteuert
o Schluckstörungen sind primär Erkrankungen des älteren Menschen
Fallbeispiel
o Pa;ent mit Bolus-­‐Geschehen, rezidivierend
o hypomo;ler Ösophagus im Rahmen einer diabe;schen Polyneuropathie
DiagnosPscher Algorithmus bei Dysphagie
o Va oropharyngealer Dysphagie (Störungen beim Schlucken)
Inspek;on von Mund, Rachen und Hals
Röntgenuntersuchung bei Va Aspira;on (wasserlösliches KM)
Endoskopie
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o Va ösophageale Dysphagie (Störung nach dem Schlucken)
Endoskopie -­‐-­‐> organische Ursache
Ursachen
o oropharyngeale Dysphagie
o ösophageale Dysphagie
o Häufigkeit
o bei älteren PaPenten immer abklären, da Va auf Carcinom!
DiverPkel
Defini;on
o über das Wandniveau hinausgehende Ausbuchtungen der gesamten Ösophaguswand bzw
Wandanteilen
Einteilung in
o Pulsionsdiver;kel
zervikales Zenker-­‐DiverPkel und
epiphrenisches DiverPkel
o Trak;onsdiver;kel (parabronchiales Diver;kel)
Epidemiologie
o in 70 % dF Zenker-­‐Diver;kel -­‐-­‐> 2 auf 100.000
o in 22 % dF parabronchial
Klinik
o ow asymptomaPsch
Diagnos;k
o Schluckröntgen mit wasserlöslichem Kontrastmisel
o Endoskopie, (Manometrie)
Therapie
o opera;v oder endoskopisch
o Myometrie mit/ohne DiverPkelresekPon
Komplika;on
o PerforaPon, AspiraPon, Malignom, Blutung, Fistel
Ringe & Webs
Defini;on
o kurzstreckige, membranarPge Stenosen im Ösophagus ohne entzündliche Veränderungen
oder Einwirkung von außen
Ursachen
o postentzündlich? Matrix ist Bindegewebe!
Klinik: in der Regel keine Symptome (Zufallsdiagnose)
Therapie
o wenn symptoma;sch: endoskopische Dilata;on
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
MoPlitätsstörungen
Achalasie
o Defini;on
neuromuskuläre Erkrankung der Speiseröhre unklarer Ursache
hyperkontrakPle MoPlitätsstörungen
o charakterisiert durch
reduzierte oder aufgehobene RelaxaPon des LES und/oder
Störung der propulsiven PeristalPk der tubulären Speiseröhre
o Epidemiologie
Inzidenz 1 auf 100.000
Frauen = Männer
o Pathogenese
enthzündliche Veränderungen im Plexus myentericus mit Verlust an inhibitorischen
NO produzierenden Neuronen
o sekundäre Achalasie (Pseudoachalasie)
durch Malignome, Amyloidose, Sarkoidose,..
o Klinik
Leitsymptom ist die Dysphagie für feste und flüssige Speisen
Unfähigkeit aufzustoßen (Rülpsen)
retrosternale Schmerzen
später Regurgita;on, Aspira;on
o Diagnos;k
Anamnese
- cave jahrelange beschwerdefreie Intervalle möglich
Endoskopie
- obligat zum Ausschluss anderer Ursachen
- im Frühstadium wenig sensi;v
DD
- Karzinome, die auf gastroösophagealen Übergang übergreifen
- Pa;enten mit Achalasie tragen auch höheres Risiko, im Laufe der
Erkrankung ein Malignom zu entwickeln!
Röntgen mit Kontrastmilel
- Dilata;on vor Spitz zulaufender Stenose
Ösophagusmanometrie
- Goldstandard!
- essenziell in der Frühphase
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o Therapie
medikamentös
- Nitrate und Ca-­‐Antagonisten bewirken Drucksenkung im LES
- beschränkter Therapieeffekt und schlechte Langzeitergebnisse
endoskopische pneuma;sche Dilata;on
- 250 -­‐ 400 mmHg x 1 -­‐ 2 Minuten
- Erfolg bei der ersten Interven;onen 65 -­‐ 85 %
- Rezdivfreiheit für 5 Jahre 40 -­‐ 74 %
- PerforaPon
endoskopische Botulinuminjek;onen
- sicher aber kurz wirksam
opera;ve Myotomie
o Verlauf
50 % der Pa;enten erleiden ein Rezidiv -­‐-­‐> insbesondere jüngere Pa;en;nnen
Gewichtsverlust, Aspira;onspneumonie
Risiko für PLEP-­‐CA nach langjährigem Verlauf ums 16-­‐fache erhöht
- Surveillance!
hyperkontrak;len Ösophagus-­‐Mo;litätsstörungen
o Einteilungen
Nussknacker-­‐Ösophagus
diffuse Ösophagusspasmen
hypertensiver unterer Ö-­‐Sphinkter
o Pathophysiologie = unklar!
o Epidemiologie
Nussknacker fast 50 %
Achalasie ganz selten
o Klinik
anfallsar;ger präkordialer bzw retrosternaler Schmerz
Dysphagie bzw Odynophagie
o Diagnos;k
Röntgen (KM-­‐Brei-­‐Schluck)
Manometrie als Goldstrandard
Fact Box -­‐ primäre ÖsophagusmoPlitätsstörungen
o Achalasie
klinisch gut charakterisiert, selten, milleres Alter
Innerva;onsstörung, fehlende Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkter
Dysphagie, ak;ve und passive Regurgita;on
Endoskopie, Radiologie, Manometrie
pneuma;sche Dilata;on, Botox Injek;on, chirurgische Myotomie
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o
hypermo;le Ösophagusmo;litässtörung (3 Formen)
selten
gesteigerte propulsive Kontrak;onen des tubulären Ösophagus
Angina pectoris und Dysphagie -­‐-­‐> DD: KHK
Manometrie
Medikamente
InfekPonskrankheiten des Ösophagus
Defini;on
o Schleimhauterkrankungen im Ö durch Bakterien, Viren, Pilze, Parasiten
o alleiniger Keimnachweis irrelevant!
o überwiegend bei Immunkompromi|erten PaPenten
HIV, Immunosuppression
nach CTX, RTX oder bei strukturellen Ösophaguserkrankungen
o häufig Candida > Viren der Herpesgruppe
Klinik
o Dysphagie
o Odynophagie
o Mo;litässtörungen
o Fieber
o Husten
Fact Box
o kommt als Folge der Immunosuppression vor
o Klinik = Dysphagie und Zeichen der systemischen Infek;onskrankheit
o vornehmlich Candida und Viren der Herpesgruppe
o eine große Zahl von Erregern beschrieben (Orien;erung: siehe Tabelle in den Folien)
o systemische an;infek;öse Therapie nach diagnos;ziertem Erreger
entzündliche, nicht infekPöse Ö-­‐Erkrankungen
eosinophile Ösophagi;s
o Diagnose durch Biopsie (Stufenbiopsie!)
o Defini;on
pathologische InfiltraPon der Ö-­‐SH mit eosinophilen Granulozyten
o Pathomechanismus
unklar
Allergie auf Nahrungsbestandteile
- verschluckte Pollen?
Histo: > 15 -­‐ 20 Eosinophile pro HPF in der Mikroskopie
o Epidemiologie
a summaerize project Seite 42 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o Klinik
90 % Dysphagie
60 % Bolusgeschehen
25 % retrosternales Brennen
nicht-­‐kardialer Thorax-­‐Schmerz, …
65 % Allergien
o Diagnos;k: Endoskopie -­‐-­‐> Histologie, Stufenbiopsien
o kann im gesamten GIT autreten!
o Therapie
inhalaPve, systemische CorPcosteroide
- Flu;cason in den Mundsprühen und verschlucken
- cave: Candidiasis -­‐-­‐> Mund mit Wasser spülen
- alterna;v Betamethason, Budesonid-­‐Suspension
- nicht alle Erwachsenen zeigen Response
Elimina;onsdiät, Elementardiät
o Fact Box
kommt isoliert oder als T eil der eosinophilen Gastroenteri;s vor
Prävalenz 40 auf 100.000, Inzidenz 10 auf 100.000, Frauen = Männer
Leitsymptome = Dysphagie, Bolusgeschehen
Diagnose -­‐-­‐> Endoskopie (weiß) + Histologie (rot), Allergiediagnos;k
inhala;ve Steroide oder systemisch
Verlauf undulierend
Ösophagi;s bei Systemerkrankungen
o Lupus erythematodes, Sklerodermie, Dermatomyosi;s, Lichen ruber, Myopathien
o ot eine ösophageale Beteiligung
o Beteiligung im Rahmen eines Morbus Crohn
in > 2 % dF
selten symptoma;sch
DD: Morbus Boeck, Morbus Behcet
o Klinik
ist variabel und unspezifisch
Dysphagie, Mo;litätsstörung, Bolusgeschehen
retrosternaler Schmerz, Sodbrennen, Regurgita;on, Erbrechen
o Diagnos;k
Endoskopie -­‐-­‐> Histologie
Manometrie
pH-­‐Metrie
Radiologie -­‐-­‐> Video, CT
o Therapie -­‐-­‐> die der Grundkrankheit!
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Pillenösophagi;s
o Lokal, medikamentös bedingte Läsionen
Strahlenösophagi;s
o Schleimhautläsionen durch ionisierende Strahlung
o ab 30 Gy, Potenzierung durch Chemotherapeu;ka
chemische Verätzungen, kaus;sche Schädigung
o Laugen > Säuren
Ösophagusvarizen -­‐ Moschen Alexander* (15.11.2011)
bestes Management
o sofor;ge Gabe eines Vasopressinanalogons in Kombina;on mit LigaPon der Varizen
o AnPbioPkaprophylaxe
o Forrühren der vasoakPven Therapie über zumindest die nächsten drei Tage
o gefolgt von wiederholten Ligaturen bis zur Eradika;on der Varizen
o Betablockergabe
Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD)
o Defini;on
Beschwerden und/oder
Läsionen durch gesteigerten gastroösophagealen Reflux
mit dem Risiko von Organkomplika;onen und/oder
eine signifikante Störung des gesundheitsbezogenen Wohlbefindens
o etwa 80 % der Pa;enten mit GERD leiden an einer Hiatushernie
cave: viele ältere Menschen haben aber eine Hiatushernie ohne GERD
o Klinik
Leitsymptom = Sodbrennen
komplexes Symptomspektrum
extraösophageale Symptome
- Refluxhusten
- Refluxasthma
- Refluxlaryngi;s
- dentale Erosionen
- Sinusi;s
o Klassifika;on nach Savary & Miller (Endoskopie)
Stadium I = Erosionen auf Faltenkämmen
Stadium II = Erosionen auf Faltenkämmen und -­‐tälern
Stadium III = die ganze Zirkumferenz betreffend
Stadium IV = pep;sche Strikturen, Ulzera;onen, Endobrachyösophagus
- Komplika;onsstadium!
a summaerize project Seite 44 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o
o
o
LA-­‐KlassifikaPon (Endoskopie)
Stadium A -­‐ D
Therapie -­‐-­‐> PPI (> H2-­‐Blocker)
NERD = non-­‐erosive reflux disease
GERD = gastro-­‐esophageal reflux disease
Fact Box
Spektrum = NERD -­‐-­‐> GERD mit/ohne Komplika;onen (Barrel, Adeno-­‐CA)
Prävalenz: 10 -­‐ 20 %, Männer > Frauen
Leitsymptom = Sodbrennen
Stadien (Montreal-­‐Klassifika;on)
Diagnose -­‐-­‐> Endoskopie (Schweregrad, Komplika;on), PPI-­‐Test
Barrel-­‐Ausschluss: „once in a life-­‐;me“
24-­‐h-­‐pH-­‐Metrie -­‐-­‐> Objek;vierung und Quan;fizierung, PPI-­‐Versager
Diät und Lebenss;lmodifika;on
PPI-­‐Therapie = Akut-­‐, Dauer-­‐, Bedarfstherapie, Non-­‐Responder
opera;ve Therapie
- PPI-­‐Nonresponder, Volumenreflux, Wunsch, große Hernie, laparoskopisch
Ösophagus-­‐Neoplasien -­‐ Moschen Alexander* (15.11.2011)
Barres-­‐Ösophagus
Merkmale
o nach dem bri;schen Chirurg Norman Rupert Barrel (1903 -­‐ 1970)
o
o
o
o
o
Epidemiologie
frühere Begriff Endobrachyösophagus heute verlassen
Auskleidung des distalen Ö mit metaplas;schem Zylinderepithel
nach der Montreal-­‐Klassifika;on gilt jede Zylinderepithelmetaplasie als Barrel
bei endoskopischen Verdacht auf metaplas;sches Epithel ist nach histologischer Sicherung
das Ergebnis Barrel Ö „gastraler Typ“ bzw „intes;naler Typ“
Malignitätsrisiko!
o Prävalenz 1,6 -­‐ 5,6 %
o
o
o
o
40 % der Barres PaPenten sind asymptomaPsch!
Risikofaktoren
männliches Geschlecht
Alter > 65
Rauchen
BMI > 35
CA-­‐Risiko liegt bei 0,5 % pro Jahr
mit high-­‐grade Dysplasie > 10 % pro Jahr
müssen behandelt werden! biop;sche Differenzierung dh wich;g!
a summaerize project Seite 45 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Pathophysiologie
o nach wie vor umstrilen
o Entwicklung aus der schweren GERD
o jedoch: nicht alle GERD entwickeln sich zu Barrel
o Barrel Pa;enten in bis zu 40 % asymptoma;sch
o „Barrel-­‐Familien“ -­‐ Gen mit geringer Penetranz?
Klassifika;on nach Prag (C&M) Kriterien
o Endoskopie + Biopsie
idealerweise Chromoendoskopie mit Essigsäure und FICE
- Kontrast verstärkende Verfahren
makroskopische Beschreibung nach Prag
Dysplasie Ausschluss durch Quadrantenbiopsie
- alle 2 cm plus suspekten Arealen
- Barres gehört immer biopsiert!
o Histologie
Zylinderzellmetaplasie mit buntem Bild
Barrel-­‐Überwachungsstrategien
o Long-­‐Segment-­‐Barrel
sollte in regelmäßigen Abständen kontrolliert werden
o Short-­‐Segment-­‐Barrel-­‐Ösophagus
nicht ganz klar, evtl nicht mehr kontrollieren müssen?
o Barres-­‐CA = Adeno-­‐CA!
Therapie
o Radiofrequenzabla;on
o endoskopische Mukosa-­‐Resek;on
o photodynamische Tx
o Ösophagektomie
Barres Fact Box
o Adeno CA zunehmend -­‐ mehr Barrel-­‐Diagnosen durch mehr Endoskopie?
o Pathogenese und natürlicher Verlauf unklar
o Prävalenz liegt bei 10 %, Männer mehr betroffen
o Leitsymptom häufig fehlend
o Diagnose: Endoskopie + Histologie „once in a life-­‐;me”
o Überwachung nach Dysplasiegrad und Länge
Barrelkarzinom
o Adenokarzinom
o bösar;ger Tumor des distalen Ösophagus der überwiegend vom Barrel-­‐Epithel ausgeht
o rasche Zunahme der Inzidenz -­‐-­‐> Männer mehr betroffen
o assoziiert mit Barrel, GERD
a summaerize project Seite 46 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o Diagnos;k
über Endoskopie und Biopsie
Chromoendoskopie verbessert Darstellbarkeit
Frühstadien
- pT1m endoskopisch abla;v
- bevorzugt endoskopische Mukosaresek;on, nur hier Histo!
Plalenepithel-­‐CA
o bösar;ger Tumor der Speiseröhre
o Risikofaktoren
CANCERS
Cigarele smoking
Alcoholism
Nutri;onal deficiencies
Carcinogens
Endemic microorganisms
Regional prac;ces
Soil salinity
o Klinik
siehe Barrel -­‐ ähnlich!
jede Dysphagie bedarf einer endoskopischen Abklärung!
o Diagnos;k
Endoskopie + Biopsie
im Frühstadium uU schwierig, da im Mukosaniveau
- Dyskolorierung, sehr flache Ulcera
o Therapie
radikal chirurgisch
- zB subtotale Ösophagegtomie
Ösophagus-­‐Varizen
o wird im rahmen der portalen Hypertension behandelt
GERD
Defini;on
o Beschwerden und/oder Läsionen durch gesteigerten gastroösophagealer Reflux mit dem
Risiko von Organkomplika;on
o ca 30 % erosive bzw ulzeröse Läsionen
o und/oder eine signifikante Störung des gesundheits-­‐bezogenen Wohlbefindens
Manifesta;onsformen nach den Endoskoipebefund
Barrel-­‐Ösophagus
altersadjus;erte Häufigkeit der Reflux-­‐Symptoma;k
o in den letzten Jahren stark zugenommen
a summaerize project Seite 47 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Risikofaktoren
Ursachen
Hiatushernien
Klinik
o Leitsymptom
o Symptomspektrum
o nicht-­‐errosive Refluxkrankheit möglich (= NERD)!
Montreal Klassifika;on der GERD
o es gibt auch extraösophageale Symptome!
Husten, Asthma
Diagnos;k
o endoskopisch
o pH-­‐Metrie
24 h Indika;on
Therapie
o Therapieindika;on
o Protonenpumpeninhibitoren (PPI) = Therapie der Wahl
InakPvieren der akPven Protonen-­‐Pumpen
o nicht-­‐errosive Refluxerkrankung
ausschleichen, nicht so hoch dosiert
o PPI-­‐Versager?
o Langzeit PPI Therapie Nebenwirkungen
safety first!
keine Mortalitätszunahme
- insbesondere keine Zunahme an Magen-­‐CA
keine Zunahme an neuro-­‐endokrinen Tumoren
Risiko atropher Gastri;s bei Infek;on mit H. pylori
Zunahme der Korpus Gastri;s bei Abnahme der Antrum Gastri;s
Rebound Hypersekre;on bei HP nega;ven Personen
Zunahme der CAP bzw Infek;onen
Risiko des Ca-­‐Mangels
Magenerkrankungen -­‐ Vogel Wolfgang (16.11.2011)
nächtliche Diarrhoe
o eigene Qualität!
o klinisch relevant!
o bedeutet nicht nahrungsabhängig
o heißt in 1. Linie = entzündliche Darmerkrankung!
a summaerize project Seite 48 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
FunkPonelle Dyspepsie
Leitsymptome
o Dyspepsie (mit oder ohne GERD)
o Halitosis
o Völlegefühl
o Oberbauchschmerz
o Inappetenz, Übelkeit, Erbrechen, Blutung,…
Differen;aldiagnosen
o cholezys;;s, Steinleiden, Pankrea;;s, CA, Mesenterialinfarkt, Perihepa;;s, Leberstauung,
Pneumonie,…
Dyspepsie, funk;onelle Dyspepsie, Gastri;s
o Defini;on Dyspepsie
unangenehmens Völlegefühl postprandial
frühe Sä‚gung
epigastrische Schmerzen
brennendes Gefühl epigastrisch
o funk;onelle (früher nicht-­‐ulzeröse) Dyspepsie
unangenehmes Völlegefühl postprandial
frühe Sä‚gung
epigastrische Schmerzen
brennendes Gefühl epigastrisch
zusätzlich
- fehlender Hinweis auf strukturelle Veränderungen, die die Beschwerden mit
hinreichender Wahrscheinlichkeit erklären
- die Symptome müssen mindestens während der letzten 3 Monate
bestanden und min 6 Monate vor Diagnosestellung begonnen haben
o Gastri;s
Histologie, Endoskopie
Refluxerkrankung
o Reflux objek;vieren, zB mit pH-­‐Metrie (= Nachweis mit Sonde)
Diagnose = Ausschluss
o cave: bei Warnsymptomen Endoskopie
Dysphagie, Gewichtsverlust, rezidiverendes Erbrechen, Appe;tlosigkeit, Anämie,
GIT-­‐Blutung, > 45 Jahre,…
o Differen;aldiagnosen
Überlappung der Symptome bei
o pep;schen Ulcera
o Refluxösophagi;den
o Malignome
a summaerize project Seite 49 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o sons;ge organische Erkrankungen
o funk;onelle Dyspepsie
o Reizdarm Syndrom (RDS)
als Bindeglied der zT überlappenden Symptomen bei funk;oneller Dyspepsie
Kategorisierung der funk;onellen Dyspepsie -­‐-­‐> Therapie
o klinisch therapeu;sch relevant
o keine wirkliche kausale Therapie zur Zeit möglich
o Kategorien
Ulkus-­‐Typ
- Schmerzen im Oberbauch
- präprandiale Schmerzen
- Nüchternschmerz
- Besserung postprandial
Dysmo;litäts-­‐Typ
- vorzei;ge Sä‚gung
- Übelkeit
- Erbrechen
- Blähungen
- Völlegefühl
- Verstärkung postprandial
Reflux-­‐Typ
- Sodbrennen
- saures Aufstoßen
Therapie
o Au‹lärung
o medikamentöse Therapie -­‐ beschränkt erfolgreich
PPI
Prokine;ka
An;depressiva
Fact Box
o medizinischer Workload und Belastung für Pa;enten = hoch!
o Klinik ident zur organischen Dyspepsie, häufig
o Ulkus-­‐, Reflux-­‐, Dysmo;litätsyp
o Diagnose per exklusionem
o cave: Alarmsymptome!
o Pathogenese: unklar?
vermutlich viszerale Hypersensi;vität, Form des „Reizdarmsyndroms“
o Therapie: Au‹lärung, Psychotherapie, medikamentös analog den organischen Formen,
An;depressiva
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
GIT Blutung
Leitsymptome
o Bluterbrechen (Hämatemesis)
o Kaffeesatzerbrechen (Häma;nerbrechen)
o Meläna, Hämatochezie, Blutbeimengung
nur wenn Blutung bis zur linken Colon-­‐Flexur Meläna möglich (?!)
o okkulte Blutung (Klinik verdäch;g, ohne offensichtliche Blutungssymptome)
o obskure Blutung (millere GIT-­‐Blutung = Gastroskopie und Koloskopie unauffällig)
o Kapselendoskopie, Doppelballon, Enteroskopie
obere GIT-­‐Blutung
o Defini;on = Blutung proximal des Treitz Band
o 80 -­‐ 90 % Blutungen aus pep;schen Läsionen (Medikamente!)
Medikamente + pepPscher Hintergrund spielen eine große Rolle!
o Inzidenz konstant bei 60 auf 100.000
o 68 % älter als 60 Jahre, 27 % älter als 80 Jahre
o Mortalität unverändert bei 5 -­‐ 10 %
plus Komorbidität
o Diagnos;k
Endoskopie innerhalb von 24 h ist die Basis des Managements
Risikostra;fizierung nach Endoskopiebefund
o Klinik
Hämatemesis, Meläna
cave: Hämatochezie in 13 % dF, frisches Blut rektal in 5 % dF
kri;sche Hypovolämie bei
- RR < 100 mmHg, Puls > 100 / min
hämodynamische Stabilisierung
Transfusion Hb < 10 g/dL
o Therapie
PPI (iv 80 mg Bolus -­‐ 8 mg/h x 72 Stunden)
RisikostraPfizierung (nach Rockall Score)
- es gibt Risiko Scores für GIT Blutungen!
- Alter, Schockzeichen,…
endoskopische Therapie innerhalb von 24 h
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Magenerkrankungen -­‐ Vogel Wolfgang (18.11.2011)
WH von gestern:
o Rockall-­‐Score
Triage für Pa;enten
o cave: rote Rüben machen zwar einen roten Urin, aber keine falsch posi;ven Hämoccult (nur
nach Verzehr von rohem Fleisch,…)
o Akut-­‐Hb kann uU irreführend sein!
man darf sich nicht drauf verlassen, dass bei akuter Blutung man das gleich auch
beim Hb sehen kann!
o wenn Va auf GIT-­‐Blutung -­‐-­‐> sofort Gastroskopie!
o Forrest-­‐KlassifikaPon (bei oberer GIT-­‐Blutung)
ist die endoskopische Risiko-­‐KlassifikaPon
IA = ak;v arterielle Blutung bis III = trockenes Ulkus
Management der akuten oberen GIT-­‐Blutung
o Akutendoskopie zur Bluts;llung
Injek;on von Adrenalin 1:10.000
Injek;on von Fibrinkleber
APC-­‐Koagula;on (Hitze, Laser,… obsolet?)
Klipp-­‐Applika;on
Bandligatur
Histoacryl-­‐Injek;on (Superkleber)
Dauerinfusion mit einem PPI
- zB Omeprazol 80 mg Bolus und 10 mg/h
GastriPs
eine der häufigsten gestellten Laien-­‐Diagnosen + medizinischen Fehldiagnosen
Defini;on…..?
Subtypen
o A in 5 % dF (autoimmun)
o B in 85 % (bakteriell) -­‐-­‐> Helicobacter pylori
o C in 10 % (chemisch, Reflux-­‐ oder Chronischer Alkoholabusus)
o D = Sonderformen, selten
granulomatöse, eosiniphile, kollagene, lymphozytäre Gastri;s
portale Stauungsgastropha;e (GAVE)
o akut vs chronisch = nicht klinisch prak;sch relevant
ohne Säure kein Ulkus!
o Ungleichgewicht zwischen protek;ven und schädigenden Faktoren
a summaerize project Seite 52 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Helicobacter pylori
o assoziierte Pathologien!!
Ulcera duodeni und ventriculi
Magen-­‐CA
MALT-­‐Lymphom
überwiegende Mehrzahl der Betroffenen ohne Komplika;onen oder Beschwerden
(dh keine obligate Erradika;on)
o Phänotyp der HP gastriPs
duodenal ulcer phenotype
- hohe Gastrinproduk;on
- Antrum -­‐-­‐> Säureproduk;on
o wenn Antrum gestört = Säureproduk;on gestört
o cave: wenn Chirurgen Antrum einfach enrernen…
- Säure schwappt über ins Duodenum
simple gastri;s phenotype
- harmloseste Phänotyp
- gesamter Magen
gastric cancer phenotype
- Gastrin hoch
- Atrophie, reak;ve Gastrinfreisetzung durch niedrige Säureproduk;on in
Antrum (durch Magen sensing)
- HP posi;v mit hohem Gastrin bzw steigendem Gastrin als Screening für
Magen-­‐CA über 55. Lj? noch nicht bewährt…
Alarmsymptome -­‐-­‐> Gastroskopie!!
o Gewichtsabnahme
o GIT Blutung
o chronische Anämie
o Schluckstörung
o chronischer Oberbauchschmerz
o rezidivierendes Erbrechen
o Alter über 45 Jahre und Oberbauchbeschwerden
o familiäre Belastung mit Magenkrebs
o nicht bagatellisieren!
HP Nachweisverfahren und diagnos;scher Algorithmus
o nicht invasive Maßnahmen
Harnstoff-­‐Atemtest
- falsch nega;v bei Blutung und unter PPI-­‐Therapie
Stuhlan;gentest
IgG-­‐An;körper im Serum -­‐-­‐> cave „Impfnarbe“ = persisi;eren der IgG-­‐AK über Jahre
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o invasive Maßnahmen
Urease-­‐Schnelltest
Histologie
Kultur
PCR bzw RealTime-­‐PCR zum Nachweis des Erregers
- Goldstandard, aber teuer und „überflüssig“
o Indika;on zur Testung
jeden der eine nachgewiesene Magenpathologie hat!
- die mit HP auwreten kann
- posiPve PaPenten mit erhöhtem Risiko auf gastrale KomplikaPon
- gesunde PaPenten mit Indexfall mit Magen-­‐CA
pep;sches Ulkus
funk;onelle Dyspepsie, Reizmagen
Marginalzellen-­‐B-­‐Zell-­‐Lymphom (MALT)
Präven;on des Magen-­‐CAs
- Verwandte ersten Grades
- Pangastri;s
- Magenadenomen
ASS (nach Blutung)-­‐NSAR
test and treat -­‐-­‐> wenn posi;ve, gleich behandeln!
- nicht unumstrilen…
Therapie: HP Eradika;on (PPI + AB)
o 2 Schenkel first line
PPI
- doppelte Standarddosis
- idealerweise früh nüchtern und am Abend zum Abendessen
AB-­‐Kombina;on
- Tripple: Amoxicillin + Clarithromycin (+ PPI)
- Quadrupel: Tetrazykline + Metronidazol + Wismuth (+ PPI)
- sequen;ell: vom Zeitverlauf ein anderes Prinzip
o Tag 1 -­‐ 5: Amoxicillin + PPI
o Tag 6 -­‐ 10: Clarithromycin + Tinidazol + PPI
o 2 Schenkel second line
Tripple: PPI + Amoxicillin + Metronidazol
o Kontrolle
bei Magenpathologie endoskopisch
Atemtest 4 Wochen nach dem Ende der Therapie
An;körper Test 3 -­‐ 6 Monate nach Therapie
Stuhl-­‐An;gen ca 1 Woche nach Therapie
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
HP Eradika;on in der Wirklichkeit
o bis zu 30 % nicht eradizierbar
o Resistenz als zunehmendes Problem
o sequenPelle Therapie scheint wirksamer zu sein
noch kaum Resistenzen gegen Levofloxacin (dh evtl mit Levofloxacin!)
Fact Box
o cave: falsch nega;ver HP Test bei GIT-­‐Blutung!
Magenschutz bei NSAR Therapie
o erhöhtes Risiko für GIT-­‐Komplika;onen bei NSAR Einnahme
o besonders hoch wenn alt, komorbide und HP posi;v!
Zöliakie -­‐ Vogel Wolfgang (21.11.2011)
Defini;on
o Malabsorp;onssyndrom als Folge einer autoimmunen Entzündung des Dünndarms
o durch die Einnahme von Gluten, ein Protein in Weizenprodukten
Einteilungen
o klassische Zöliakie -­‐-­‐> Histologie + rasches Ansprechen auf Diät + Serologie
o atypische/subklinische Zöliakie
o latente Zöliakie
o poten;elle Zöliakie
o transiente Zöliakie
o refraktäre Zöliakie
Merkmale
o abgeflachte Villi der Dünndarmschleimhaut
o Autoan;körper
o Gliadine wirken toxisch (Polypep;dkelen des Weizenklebers Gluten)
o gene;sche Assozia;on in 5 -­‐ 15 % dF
Morphologie -­‐-­‐> MARSH
o Marsh 1 = Vermehrung intraepithelialer T-­‐Lymphozyten, CD103 posi;v
o Marsh 2 = Ver;efung des Kryptenreliefs
o Marsh 3 = Verkürzung der Zolen
o Goldstandard der Diagnos;k!
Zöliakie-­‐Serologie
o IgA-­‐Transglutaminase-­‐AnPkörper (An;gen vom Menschen) = Goldstandard!
o IgG-­‐Transglutaminase bes;mmen, wenn IgA nega;v + klinischer Verdacht ?
Diagnos;k
o Ösophago-­‐Gastro-­‐Duodenoskopie mit Quadrantenbiopsie
o Serologie, evtl Kapselendoskopie
o Klinik + Histologie + Ansprechen auf Diät ist diagnosPsch!
a summaerize project Seite 55 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Verlaufsformen
o Schweregrad der Symptome korreliert mi dem Grad der Mukosveränderung
o Bild sehr variabel
extraintes;nale Präsenta;on
o DermaPPs herpePformis
o osteopenische Knochenerkrankung, Kleinwuchs
erhöhtes Zöliakierisiko
o Angehörige 1. und 2. Grades von Pa;enten mit Zöliakie
o HLA-­‐Typ DQ2/DQ8
o IgA-­‐Mangel
o sehr frühe glutenhalPge Ernährung (wird disku;ert)
o Down-­‐Syndrom
o Turner-­‐Syndrom
Therapie
o Diät
Besserung der Symptome innerhalb weniger Wochen
Normalisierung der Histologie bis zu ein Jahr
Subs;tu;on der Defizite (Fe, Ca, Folsäure, Vitamin D und K, Mg, Zn)
o glutenfrei!
a summaerize project Seite 56 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
PankreaPPs -­‐ Vogel Wolfgang (22.11.2011)
IPMN = Intraduktale papilläre muzinöse Neoplasie des Pankreas
o Zunahme in der 2. Lebenshälte
o prämaligne pankrea;sche Läsion, charakterisiert durch Prolifera;on des muzinösen
Epithels mit variablem Grad duktaler oder zys;scher Dilata;on
o innerhalb der Pankreasgänge
Endosonographie = Untersuchung der Wahl!
plus Feinnadelaspira;on
o Klassifika;on nach Morphologie und Gangbezug
o Klassifika;on nach Grad der Atypie
o die exakte Rate an Transforma;on in Malignome ungeklärt
zB Hauptgang-­‐IPMN 5 -­‐ 7 Jahre
o 5 Jahre Entartungsrate
Hauptgang 63 %
Nebengang 15 %
o ResekPon!
akute Pankrea;;s
o Alkohol + Steine = häufigste Ursache
o klinische Symptome
Schmerzen
Meteorismus
Abwehrspannung
Übelkeit, Erbrechen
o Diagnos;k
Pankreas spezifische Lipase
ALT -­‐-­‐> sensi;ver Nachweis für lithogene Genese
Ultraschall
o Schweregradeinteilung
CRP, Blutglukose
o bei Komplika;onen -­‐-­‐> KM-­‐CT
o Therapie = ERCP mit der OpPon zur SteinextrakPon innerhalb von 72 h
Autoimmunpankrea;;s
o IgG4-­‐Systemerkrankung
nicht häufig
steroidsensiPve Erkrankung
autoimmun
entzündlicher Pseudotumor
keine Pseudozysten
Diagnose -­‐-­‐> Nachweis der IgG4-­‐Erhöhung
a summaerize project Seite 57 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
PankreaPPs -­‐ Vogel Wolfgang (23.11.2011)
Komplika;onen
o Pankreaspseudozyste = häufigste KomplikaPon
Therapie
o leichte Pankrea;;s
parenterale Volumenzufuhr!
- Flüssigkeitsbedarf 3 -­‐ 10 l/d
- FLK-­‐Verlust = Basis des Mul;organversagens
Schmerzbehandlung
Pethidin, Metamizol
früher oraler Kostauˆau
An;bio;ka bei SIRS, Versagen von > 2 Organsysteme, infizierten Nekrosen, Sepsis
o schwere Pankrea;;s
intensivmedizinische Überwachung
- Kreislaufmonitoring
- Volumenersatz!
- Behandlung der Ateminsuffizienz
- prophylak;sche An;bio;ka
- enterale Ernährung?
bei Nichtansprechen
- Sepsis/infizierte Nekrose?
- Feinnadelpunk;on, Keimnachweis
interven;onelles Verfahren
Opera;on
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen -­‐ Vogel Wolfgang (28.11.2011)
CED = chronisch entzündliche Darmerkrankungen / IBD = inflammatory bowel disease
CED Allgemeines
o 2 Hauprormen
Coli;s ulcerosa (CU)
Morbus Crohn (MC)
o empirisch definiert -­‐-­‐> klinisch, endoskopisch, radiologisch, pathologisch
o Schwerpunkt -­‐-­‐> 2. und 3. Dekade
o Progression zu chronisch relapsierendem Verlauf häufig
o familiäre Häufung -­‐-­‐> MC > UC
o rezente Zunahme -­‐-­‐> Umwelraktoren
a summaerize project Seite 58 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
CED Defini;on
o Syndrom, unregelmäßig charakterisiert durch
chronischen Durchfall
blu;ge Stühle (UC > MC)
Tenesmen
abdominelle Schmerzen
klinisch und laborchemisch Zeichen einer chronischen Inflamma;on
intes;nale Komplika;onen
- Stenosen, Fisteln, Abszesse, Megakolon, Kolorektal-­‐CA
extraintes;nale Manifesta;onen
CED Kernsätze
o lebenslange Kondi;onen
Perioden mit Entzündung und Remission
Durchfall, rektale Blutung, abdomineller Schmerz, Gewichtsverlust
Erkrankungen an Haut, Leber, Gelenken, Knochen und Augen
verzögerte sexuelle Reifung bei Kindern
o Pharmakotherapie mit
Aminosalizylaten
KorPkosteroiden
Immunmodulatoren
- Azathioprin
- 6-­‐Merkaptopurin
- Methotrexat
- Cyclosporin
- Biologika
o chirurgische Therapie
ist mit der Dauer der Erkrankung und dem Auwreten von KomplikaPonen
zunehmend notwendig
CED Verlaufsmuster
o 50 % kompleler Response
o 25 % teilweise Response
o 25 % kein Ansprechen auf Therapie
CED Diagnos;k
o Anamnese
chronische Diarrhoe mit/ohne unspezifische (abdominellen) Krankheitssymptome
o körperliche Untersuchung
abdominelle Resistenzen, Fisteln, Hautzeichen, Darmgeräusche
o Entzündungszeichen im Serum, Stuhl (Calprotec;n)
o Darmwandsonographie
a summaerize project Seite 59 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o Endoskopie (Kapselendoskopie), Histologie
o CT, MRT
MC Befallsmuster
o 34 % IleokoliPs
o 34 % IleiPs
o 30 % KoliPs
o 23 % Rektum
o 3 % oberer GIT
CU Befallsmuster
o 95 % Rektum
o 91 % Sigma
o 65 % Colon descendens
o 41 % Colon transversum
o 25 % Colon ascendens
o 5 % „Backwash-­‐Ilei;s“
MC vs CU
o Morbus Crohn
herdförmig, segmental, transmural
gesamter GIT betroffen, Rektum sparend
terminales Ileum
Aggrega;on von Makrophagen, Granulome
Payer Plaques
o Coli;s ulcerosa
vom Rektum aufsteigend
komplexe Mukosaschädigung
blu;ge Durchfälle
Neutrophile in Lamina propria
Krypten
Mikroabszesse
Kolorektal-­‐CA
a summaerize project Seite 60 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Morbus Crohn -­‐ Vogel Wolfgang (29.11.2011)
Hinweis: endoskopisch bunt & herdförmig
Risikofaktoren
o Rauchen -­‐-­‐> RR 2,0
o vgl CU -­‐-­‐> Rauchen = protek;v
MC Befallsmuster
o diskonPnuierlich
o transmurale Entzündung -­‐-­‐> Fistelung!
Therapieziele (generell bei CED)
o RemissionsindukPon
o Remissionserhaltung ohne Steroide
Therapie-­‐Adhärenz, Minimierung der Nebenwirkungen
o Normalisierung der Lebensqualität
Management der (extra)intes;nalen Komplika;onen
o Mukosaheilung
o (histologische) Heilung
Therapie-­‐Kernsatz
o Pa;enten spezifische Behandlungsstrategien
o chronisch transmurale Entzündung
o primär entzündliche Erkrankung
o kann sich weiter entwickeln zu
obstruk;ve Erkrankung (Strikturen)
fistulierende Erkrankung (Penetra;on)
o MC bei Frauen häufiger
MC Verlauf und Prognose
o Steroidresistenz in 20 % = keine Remission trotz hoch dosierter Steroidgabe
o Steroidabhängigkeit in 30 -­‐ 40 % = Remissionserhaltung nur mit Steroiddauergabe
o kompleser Response in ca 50 %
prolongierter Response zT Jahre bis Jahrzehnte in 30 %
Rezidiv innerhalb der ersten Jahre in ca 20 %
Rezidiv in zwei Jahren in ca 40 %
o Mortalität aufgrund der Komplika;onen
o Opera;onsbedürtigkeit
meistens bei Ileozökalbefall (90 %) -­‐-­‐> eher symptoma;sche Stenosen
fistulierende Erkrankung
o lebenslanges Fistel-­‐Risiko
o klinischer Verlauf variabel
o Fistel = Ausdruck von Entzündung -­‐-­‐> anPinflammatorische Therapie
o ot superinfiziert -­‐-­‐> AB-­‐Therapie
a summaerize project Seite 61 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
MC Remissionsinduk;on -­‐-­‐> CorPcosteroide!
o Schub mit milder bis mäßiger Ak;vität
Budesonid 9 mg/d
5-­‐ASA 4 g/d
o Schub mit schwerer Ak;vität
Prednisolon 1 mg/d
Budesonid 9 mg/d
MC Remissionserhaltung
o mit Immunmodulatoren, bis zu 7 Jahre
o Azathioprin
o Methotrexat
DD Coli;s Ulcerosa
o Klinik
blu;ge Diarrhoe
impera;ver Stuhldrang
Tenesmen
vom Rectum her aufsteigend
o schwere fulminante CU -­‐-­‐> toxisches Megacolon
akutes Abdomen
kaum Durchfall
Kolektomie!
CED Extraintes;nale Manifesta;onen
o bei UC > MC
o assoziiert mit KrankheitsakPvität
Erythema nodosum
aphtöse Ulzera;onen
Episkleri;s
akute Arthropathie
o in der Regel mit AkPvität assoziiert
Pyoderma gangränosum
anteriore Uvei;s
o nicht mit Koli;s-­‐Ak;vität assoziiert
Sacroilei;s
ankylosierende Spondyli;s
primär sklerosierende Cholangi;s
a summaerize project Seite 62 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Venenerkrankungen -­‐ Marschang Peter (01.12.2011)
Hämodynamik der venösen Gefäße
o Volumenspeicher
ca 85 % des zirkulierenden Blutvolumens
o venöser Fluss
an den Beinen entgegen der Schwerkrat
ca 90 % über ;efe Leitvenen
Venenklappen verhindern Rückfluss
o Extremitätenpumpe (Muskelpumpe)
Muskulatur, Faszien und Gelenkapparat
nur bei Bewegung wirksam
diskon;nuierlicher Fluss
o Körperhaltung
bei längerem Stehen Ans;eg des hydrosta;schen Drucks in den Beinvenen von 20
mmHg auf ca 90 -­‐ 100 mmHg
Hämodynamik des ;efen Venensystems
o chronische venöse Insuffizienz = „Krampfadern“ im Volksmund (Varikosis)
Tiefe Venenthrombose
o Defini;on
Verlegung einer Pefen Vene durch einen intravasalen Thrombus
o Lokalisa;on
> 90 % Bein, Beckenvenen
- 2/3 links -­‐-­‐> Venensporn
proximal = Becken, Unterschenkel, Muskelvenen
ca 5 % in Armvenen
selten in Mesenterialvenen, Vena portae, Nierenvenen
o KomplikaPonen
Lungenembolie
- bis 50 %, ot asymptoma;sch
poslhrombo;sches Syndrom
- ca 50 % nach proximaler Thrombose
- nach Jahren kommt es zu Beschwerden (Schwellung,…)
- Ulcus cruris venosum als Folge möglich
chronische thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH)
gilt es zu verhindern!
a summaerize project Seite 63 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Epidemiologie
o Inzidenz
ca 100 pro 100.000 pro Jahr
2/3 davon isolierte Beinvenenthrombose (TVT)
1/3 davon Pulmonalembolie
o Mortalität der Pulmonalembolie
30 % wenn unbehandelt
2 -­‐ 8 % unter bestmöglicher Therapie
o Rezidivrate
ca 1 % unter oraler An;koagula;onstherapie
- bei 1 -­‐ 8 % schwere Blutungen pro Jahr
ca 7 % pro Jahr nach Absetzen
Virchow-­‐Trias
o vor über 100 Jahren postuliert
o Ursache für Thrombosen
Stase
- erworben
- zB Verweilen im Bel
Gefäßverletzungen
- erworben
- zB nach Trauma, während OP
Hyperkoagulabilität
- erworben: Medikamente, Malignome
- aber auch angeboren
Risikofaktoren
o erworbene Faktoren
Alter, Immobilisierung
Malignom, Chemotherapie
Hormonersatztherapie
Kontrazep;on, Schwangerschat, Wochenbel
zentrale Venenkatheter, Trauma
An;phospholipidsyndrom
Anstrengung („par effort“)
- zB Armthrombosen beim Baseball spielen…
o evtl Mikroverletzungen,… ?!
Langstreckenflug (jedoch dünne Datenlage)
o auslösende Faktoren
akute Erkrankung
Opera;on
a summaerize project Seite 64 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o Thrombophilie
Faktor V Leiden
Prothrombinmuta;on
An;thrombin III Mangel
Protein C Mangel
Protein S Mangel
Diagnos;k
o Anamnese und Klinik
o Wells-­‐Score für klinische Wahrscheinlichkeit (Abschätzung only!)
o Labor
D-­‐Dimer (cave: falsch posi;ve Befunde, zB bei Entzündungen,…)
arterieller Astrup
Troponin (für Einschätzung des Schweregrades)
o Bildgebung
Nachweis oder Ausschluss möglich
klinische Symptome
o unilaterale Beinschwellung (nicht eindrückbar!)
o Druckschmerz
im Verlauf des venösen Systems
Wade, medialer Oberschenkel, Kniekehle, plantar
o Haut gespannt, rötlich bis livide
o verstärkte oberflächliche Vennezeichnung (Blut weicht oberlfächlich aus)
o ow auch asymptomaPsch
o Phlegmasia coerulae dolens
arterielle Minderperfusion durch Ödem, zyano;sch, kühl
durch Schwellung wird sogar arterielle Perfusion eingeschränkt = Norall!
selten der Fall
Wells Score
o kann auch mal ganz daneben liegen, nicht alleine darauf verlassen
o als Hinweis verwenden
o Vortestwahrscheinlichkeiten
Bildgebende Verfahren
o Venographie
früher Goldstandard
invasiv -­‐-­‐> UAWs! (Kontrastmilel, Thrombophlebi;s)
nicht immer diagnos;sch (bis zu 10 % nicht verwertbare Bilder!)
nur mehr selten verwendet…
a summaerize project Seite 65 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o Duplexsonograhpie
heute Goldstandard
Sensi;vität bei 96 % (im Unterschenkel-­‐Bereich leider nicht so hoch)
Spezifität bei 94 %
Ultraschall
o Kompressions-­‐US
o Duplexsonographie
o wiederholter Kompressionsultraschall
Abstand von einer Woche
nega;ve predic;ve value > 99 %
- dh zweimal nega;ves Ergebnis schließt Thrombose gänzlich aus
Pulmonalembolie
klinische Symptome
o Dyspnoe, Tachypnoe
o Tachykardie
o thoraxschmerzen
o husten, Hämoptysen
o Synkope
o Schock
diagnos;sche Verfahren
o Pulmonalisangiografie
war früher Goldstandard
invasiv, wird kaum mehr gemacht
o Perfusions-­‐Ven;la;ons-­‐Scan
o MulPdetector CT
heute erste Wahl
Therapie
o AnPkoagulaPon
Ini;altherapie: Heparin (UFH, NMH), Fondaparinux (synthe;sches Heparin)
orale An;koagula;n;en: Vitamin-­‐K-­‐Antagonisten
o Kompressionstherapie
o Fibrinolyse
bei massiver Pulmonalembolie
Ini;altherapie der VTE
o Pa;ent mit gesicherter TVT und/oder nicht massiver PE
NMH sc oder UFH iv oder Fondaparinux sc
o Pa;enten mit hohem klinischen Verdacht auf das Vorliegen einer DVT/PE
bis zur effek;ven Bestä;gung: Therapie wie oben
o überlappender Start der oralen Ak-­‐Therapie mit Vitamin-­‐K-­‐Antagonisten
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Unfrak;oniertes Heparin
o macht man heute nur mehr auf Intensivsta;onen
o großer Vorteil
antagonisierbar, sehr schnell sogar
innerhalb von 4 h ist Wirkung abgeklungen, wenn Perfusor gestoppt
o Nachteil
kompliziert
Heparin induzierte Thrombozytopenie Typ II (HIT)!
- Abfall der Thrombozyten um > 50 % 5 -­‐ 15 Tage nach Therapiebeginn
niedermolekulares Heparin
o heute Therapie der Wahl für fast alle Pa;enten
o mindestens für 5 Tage
o ein oder zwei mal täglich subkutan
o Vorteile
einfache therapie, fixe Dosierung ambulant möglich für TVT
HIT wesentlich seltener als bei UFH
o keine rou;nmäßige an;-­‐Faktor Xa Bes;mmung notwendig
Heparin-­‐induzierte Thrombozytopenie Typ II (HIT)
o grundsätzlich bei allen Heparinen möglich, am häufigsten jedoch bei UFH
o Abfall der Thrombozyten um ca 50 %, ca 5 -­‐ 15 Tage nach Therapiebeginn
o paradoxerweise treten Thrombosen auf
o Hautläsionen, systemische Reak;on auf Heparingaben
o Therapie: Absetzen
Fondaparinux
o synthe;sches Pentasaccharid
o nur ak;ves Teil des Heparins
Substatnz mit gleichbleibender Pharmakodynamik dadurch
wirkt mindenst sogut wie NMH
o An;thrombin III
o Nachteile
kein AnPdot
kontraindiziert bei schwerer Niereninsuffizienz
Orale Ak-­‐Therapie
o Acenocoumarol (Sintrom)
o Phenprocumon (Marcoumar)
o hemmen die vitamin K abhängige gamma Karboxylierung
Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X, Protein C und Protein S
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o Komplika;onen
schwere Blutungen
Coumarinnekrosen
- insbesondere wenn keine Überlappung mit Heparin
Teratoigen;tät
o Nachteile
schmale therapeu;sche Breite
Variabilität der benö;gten Dosis
Interak;onen der benö;gten Dosis
Interak;onen mit Medikamenten und Diät
Pa;entencompliance, Kommunika;onsfehler Arzt -­‐ Pa;ent
notwendige engmaschige Laborkontrollen
o therapeu;sche Spiegel
neue An;thrombo;ka
o Fondaparinux
o orale Alterna;ven
Dabigatran (Faktor IIa Hemmer)
Rivaroxaban, Apixaban (Faktor Xa Hemmer)
Dauer der Ak-­‐Therapie nach venöser Thromboembolie
o erste VTE mit reversiblem Risikofaktor (zB Gipsverband, Östrogen-­‐Medika;on,…)
orale Ak-­‐Therapie für 3 Monate
o erste idiopathische VTE (keine Ursache findbar)
orale Ak-­‐Therapie für zumindest 6 -­‐ 12 Monate
Evalua;on bezüglich unbefristeter Ak-­‐Therapie
- bei guter Einstellung und niedrigem Blutungsrisiko
- nicht eine Empfehlung generell
rezidivierende VTE
- unbefristete orale Ak-­‐Therapie angezeigt
VTE bei Malignom = Sonderfall:
- Ak-­‐Therapie mit NMH für zumindest 6 Monate
- bzw solange Tumorerkrankung ak;v
Kompressionstherapie !!!
o häufig vernachlässigt, für Ausheilung jedoch genauso wichPg (wie Ak-­‐Therapie)
o SchaumstoŒompressionsverband mit Kurzzugbandagen
bis zum Rückgang des Ödems
o Kompressionsstrümpfe Klasse II -­‐-­‐> 20 -­‐ 30 mmHg Ruhedruck
Fibrinolysetherapie bei massiver Pulmonalembolie
o Indika;on = massive (high risk) PE mit hämodynamischer Instabilität (RR niedrig)
o Rekombinanter ;ssue
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Arm-­‐ und Halsvenenthrombosen
o an sich seltene Sache
o außer Fremdkörper in Venen (zB ZVK, Porth-­‐a-­‐cath oder maligne Erkrankungen)
Thromboembolieprophylaxe
o da ot Thrombosen ot nicht gut erkannt werden können, Stellenwert einer entsprechenden
Prophylaxe hoch!
o Verhinderung von Thrombosen und deren Komplika;onen
inkl fatale PE
o medikamentös
VTE-­‐Risiko für sta;onäre Pa;enten
o internis;sche Pa;enten 10 -­‐ 20 %
o Allgemeinchirurgie
o dh jeder 2. Pa;ent würde ohne Prophylaxe eine Thrombose bekommen…?!
mechanische Methoden zur Prophylaxe
o Thromboseprophylasxestrümpfe (TPS)
Cavaschirm zur Embolieprophylaxe
o mögliche Indika;onen
Pa;enten mit proximaler, ausgedehnter
Thrombophlebi;s
o abzugrenzen von der VTE
o betrifft das oberflächige Venensystem
o meist läs;g als gefährlich
o Sonderform -­‐-­‐> saltans / obliterans
Differen;aldiagnose der Beinödeme
o venös
frische ;efe Venenthrombose
poslhrombos;sches Syndrom
chronisch venöse Insuffizienz
o kardial
Rechtsherzinsuffizienz
o hepa;sch
o renal
o lympha;sch
o sons;ge
o wichPg: Ödem symmetrisch oder nicht?
o Lymphödem ja oder nein
Stemmer’sches zeichen = Haut an Zehenbasis anheben, wenn es nicht gelingt =
Lymphödem
o Lipödem: klassischerweise sockenförmige Aussparung der Füße
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Periphere arterielle Verschlusskrankheit -­‐ Kirchmair Rudolf (02.12.2011)
Schweregrade der pAVK
o Stadieneinteilung nach Fontaine (Stadium I -­‐ IV)
asymptoma;sche pAVK
o obwohl klinische Symptoma;k fehlt, Auswirkungen auf das Gesamtüberleben
o extrem wich;ger Risikofaktor für weitere kardiovaskuläre Erkrankungen
o je schwerer die Symptome der pAVK, umso größer das Risiko
Claudica;o intermilens
o Prognose für Bein und Leben
stabile Claudica;o 70 -­‐ 80 %
Verschlechterung „nur“ in 10 -­‐ 20 %
kri;sche Extremitätenischämie in 1 -­‐ 2 % dF
o 20 % Risiko für Herzinfarkt oder Schlaganfall
o 20 % kardiovaskuläre Todesfälle (innerhalb von 5 Jahren)
o pAVK = wichPge Indikatorerkrankung!
Marker für Atherosklerose, hohe Morbidität und Mortalität
Pa;enten mit pAVK im Stadium III und IV (kri;sche Ischämie) nach einem Jahr
o 30 % schwere Amputa;on
o 25 % gestorben
o schlechte Prognose -­‐-­‐> muss unbedingt behandelt werden!
Atherosklerose -­‐ überlappende Manifesta;onen
o Zerebro-­‐vaskuläre Erkrankung (Gehirn)
o Koronoare Erkrankung (Herz)
o pAVK
o Manifesta;onen ot in mehr als nur einem Blutgefäßgebiet
Risikofaktoren für symptoma;sche pAVK
o Diabetes und Rauchen als stärkste Risikofaktoren
ot als kri;sche Erstsymptoma;k: Unterschenkel-­‐Durchblutungsprobleme, ot auch
gleich im Stadium III (ohne Claudica;o Symptoma;k zuvor)
o weibliches Geschlecht
Diagnose der pAVK
o Anamnese und körperliche Untersuchung
kardiovaskuläre Risikofaktoren
Symptome der Claudica;o intermilens
Ruheschmerzen
schlecht heilende Hautläsionen
Pulsstatus
Ulzera
Gangrän
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o Dopplersonographische Druckmessung
Knöchel-­‐Arm-­‐Index = Ankle-­‐Brachial-­‐Index = ABI = Primärdiagnos;k
Ergänzung und Objek;vierung des klinischen Befundes
o nicht-­‐invasive bildgebende Diagnos;k
klinische Symptoma;k der pAVK
o Claudica;o intermilens
krampfar;ge Schmerzen in den Beinen bei Belastung, je nach Verschlusslokalisa;on
- meist Unterschenkel (A femoralis superficialis)
- auch Gesäß und Oberschenkel (A illiaca)
- und Fuß (A poplitea)
reproduzierbar autretende Schmerzen anch einer gewissen Gehdistanz oder anch
Anstrengung
Nachlassen des Schmerzens nach kurzer Ruhepause (1 -­‐ 2 min) ohne weitere
Maßnahmen (zB Bewegungsübungen, Beugen des Oberkörpers -­‐-­‐> DD:
Spinalkanalstenose!)
beim Bergaufgehen schlechter als beim Bergabgehen
- beim Bergaufgehen braucht der Muskel nämlich mehr Sauerstoff
- DD: bei orthopädischen Erkrankungen wäre die Belastung beim
Bergabgehen erhöht -­‐-­‐> dh mehr Schmerzen…
o chronisch kri;sche Extremitätenischämie
Ruheschmerz (Akren)
- Besserung durch Heraushängen des Beines aus dem Bel
Diagnose der pAVK
o Krankengeschichte -­‐ kardiovaskuläre Risikofaktoren
o Differen;aldiagnosen
arterielle Erkrankungen, Atherosklerose
neurologisch, orthopädische Erkrankungen
venöse Erkrankungen?
appara;ve Primärdiagnos;k
o Dopplersonographische Druckmessung (ABI)
ABI-­‐Messung bei jedem Pa;enten mit Verdacht auf pAVK zur Dokumenta;on
o Nachweis einer pAVK: ABI < 0,9 (kleiner gleich)
o Interpreta;on des ABI
> 1,3
> 1,0 -­‐1,3
> 0,9 -­‐ 1,0
> 0,4 -­‐ 0,9
a summaerize project Seite 71 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
weiterführende Diagnos;k
o Farbkodierte Duplex-­‐Sonographie (FKDS)
Methode der ersten Wahl bei geplanter lumen-­‐eröffnender therapie
0,5 -­‐ 1 cm Durchmesser
ca 1 m/s = normaler Fluss der unteren Extremität
Normalbefund = Pendelfluss, triphasisches Flussdiagramm
o MR-­‐Angiographie (MRA)
o CT-­‐Angiographie (CTA)
o Digitale Subtrak;ons-­‐Angiographie
idR gleichzei;g zur Therapie-­‐PTA mit/ohne Stent
Beurteilungskriterien für Stenosen peripherer Arterien
o > 2 m/s Flussgeschwindigkeit = signifikante Stenose!
o = signifikante Engstelle des Gefäßes
o bereits mit US nicht invasiv und ohne Strahlenbelastung nachweisbar
sonographisch sichtbare Gefäßveränderungen
o Stenose, Plaque, Vaskuli;s
MR-­‐Angiographie
sons;ge allgemeine Untersuchungen
o übriges Herz-­‐Kreislauf-­‐System
Duplex-­‐Sonographie der hirnversorgenden Arterien
Sonographie des Abdomens (Aortenaneurysma)
o Labortests
Risiko und Therapieziele bei pAVK
o hohes Risiko der pAVK-­‐Pa;enten
pAVK als Marker einer generalisierten Atherothrombose!
o Ziel: Präven;on von atherothrombo;schen Ereignisse durch
Änderung des Lebenss;ls
o Raucher-­‐Entwöhnung
wesentlicher Schril zur Risikoreduzierung
Risikofaktoren-­‐Management
o Diabetes mellitus -­‐-­‐> strenge Blutzucker-­‐Einstellung
o Arterielle Hypertonie
konsequente Blutdruckeinstellung
- Zielwert = < 130/85 mmHG
Einsatz von ACE-­‐Hemmern oder Ca-­‐Antagonisten der Dihydropyridingruppe
beta-­‐Blocker verschlechtern bei ClaudicaPo die Gehleistung nicht!
o Hyperlipidämie
aggressive Lipidinterven;on
Zielwerte in der Sekundärprophylaxe -­‐-­‐> LDL < 100
a summaerize project Seite 72 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Thrombozytenaggrega;on
o sollte unbedingt BEI pAVK zum Einsatz kommen
o ASS
o Clopidogrel
eher besser als ASS (= „eingeschränktes Ja“)
als Monotherapie, sprich dem ASS überlegen wenn
- mehrere Gefäßgebiete von der Atherosklerose betroffen
- zB pAVK + Schlaganfall
- und wenn Pa;ent unter low dose ASS Verschlechterung der Symptoma;k
aufweist
Gehtraining
o als sehr effek;ve Therapie bei Claudica;o
o strukturiert und individuell
o Gehen in den Schmerz hinein, warten, weitergehen (wieder bis zum Schmerz)
gleich gute Prognose für Verbesserung wie bei Aufdehnung des Gefäßes
Medikamente
o Cilostazol (Pentoxifylin, Buflomidil, Prostaglandine)
o gefäßerweiterndes Medikament
o in Österreich zugelassen, aber nicht erhältlich! *g*
o Verlängerung der Gehstrecke erreichbar
o verbessert Mor;va;on für Gehtraining
Interven;onelle und Chirurgische Therapie
o PTA mit und ohne Sten;mplanta;no
o Bypass-­‐OP (insbesondere bei jüngeren Pa;enten)
o Endarteriektomie
Therapie der kri;schen Extremitätenischämie
o MUSS einer Interven;on (Revaskulierung!)
interven;onelle oder chirurgische Revaskularisa;on obgligatorisch aber nicht
immer möglich
Summary
o peripheral arterial disease is a marker for systemic atherosclerosis
o the risk to the limb in claudica;on is low, but the risk to life is high
nur 10 % wird schlechter
aber generell schlechtere Überlebensprognose!
o Pa;ents with intermilent claudica;on should be treated with “bnest medical treatment”
o some pa;ents may be candidates for percutaneous angioplasty, but this treatment is not
based on evidence
medikamentöse Behandlung und Gehtraining mindestens gleich effek;v
a summaerize project Seite 73 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Onkologie -­‐ Eisterer Wolfgang (05.12.2011)
Epidemiologie
o häufigste Krebsarten weltweit (Kolorektal-­‐CA!?!?!)
1 Lunge
2 Magen
3 Brust
o Inzidenz nach Region
entwickelte Länder deutlich häufiger betroffen als unterentwickelte Länder
Lebenss;l und Umwelraktoren ausschlaggebend
Körperak;vität ebenfalls als Faktor angenommen
o Hauplodesursachen (Gesamlodesfälle)
Krebs nach Herzkrankheiten gleich an 2. Stelle
o Entwicklung der Krebstodesfallrate
rückläufig, für alle Krebstypen
o bekannte Auslöser
Umwelraktoren
Berufsexposi;on
„Lifestyle“-­‐Faktoren
biologische Substanzen
pharmakologische, iatrogene Faktoren
o Alkohol abhängige Krebserkrankungen
Speiseröhrenkrebs (Plalenepithel-­‐CA)
Kopf-­‐Hals-­‐Tumore
Leberkrebs
Brustkrebs
o Niko;n abhängige Krebserkrankungen
Hauptursache für
- Lungen-­‐CA
- Larynx-­‐CA
- Mundhöhlen-­‐CA
- Speiseröhren-­‐CA
beitragender Faktor für
- Pankreas
- Blase-­‐CA
- Niere-­‐CA
- Magen-­‐CA
- Cervix-­‐CA
a summaerize project Seite 74 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
viral assoziierte Krebserkrankungen
- Hepa;;s B + C -­‐-­‐> Leber-­‐CA
- HIV-­‐1 -­‐-­‐> Kaposi’s Sarkom
- HTLV-­‐1 -­‐-­‐>
- HPV -­‐-­‐>
bakteriell assoziierte Krebserkrankungen
- Helicobacter pylorie -­‐-­‐> Magen-­‐CA
- Schistosom
pharmakologisch, iatrogene Auslöser
- Strahlung -­‐-­‐> Mamma-­‐CA, Leukämie, Haut-­‐CA, SD-­‐CA, Lungen-­‐CA
- Chemotherapie -­‐-­‐> Leukämie, MDS
- exogene Hormone
o Östrogene -­‐-­‐> Endometrium
o orale Kontrazep;va -­‐-­‐> Leber-­‐CA, Endometrium-­‐CA
o Epidemiologie Österreich
20 % aller Österreicher sterben an Krebs
ca 35.000 jährliche Neuerkrankungen
Männer
- hohe Inzidenz an Prostata-­‐CA (20,5 %)
- Lungenkrebs (16 %)
- und Kolorektal-­‐CA (14,7 ‚%)
Frauen
- hohe Inzidenz an Brustkrebs (25,5 %)
Inzidenz hat über die Jahre zugenommen -­‐-­‐> vermehrtes Screening (zB Prostata)
Mortalität gesamt gesehen hat abgenommen!
o Altersverteilung in Tirol
Krebs ist prinzipiell eine Erkrankung des älteren Menschen
- exponen;eller Ans;eg, je älter die untersuchte Popula;on
> 55 hat man mehr Erkrankungen
Krebsbiologie
o Unterscheidungsmerkmale zur „normalen Zellen“
Onkogenexpression
Wachstumsfaktoren normalerweise kontrolliert (kurz an, gleich wieder aus)
Tumorsuppressorgene im Genom enthalten
Kontaktverlust, Inhibi;on des Kontaktes
Erhöhung von Wachstumsfatkoren im Serum
vermehrte Onkogen-­‐Expression
häufig Verlust von Tumorsuppressorgen
Gefäßneubildungen
a summaerize project Seite 75 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o Onkogene
autokrine S;mula;on
bes;mmte WF werden von Krebszelle produziert, um sich selbst zu s;mulieren im
Wachstum
komplexe Signaltransduk;on
- zielgerichtete Therapie: nur 1 Weg wird blockiert
- jedoch meist nur in der Theorie möglich…
o Nachweis eines Tumors
bes;mmte kri;sche Zellmasse dafür notwendig = 1 g = 10^9 Zellen
- um es per Bildgebung nachweisen kann
wenn kleiner, dann biophysikalisch nicht nachweisbar
jedoch molekularbiologisch!
- va Hämatologie (pcr-­‐abl Onkogen bei ALL)
o Tumorwachstum und Nachweisgtrenzen
DNA-­‐Tests
hämatologische Marker
PSA-­‐Untersuchung
Blutuntersuchungen im Stuhl
Tumormarker
- nutzen idR nichts für die Diagnose
- rein für die Interpreta;on des Verlaufs nützlich
o Rezidiv?
Drug Development
o immer wieder neue Substanzen auf dem Markt
o präklinisch zuerst getestet
in vitro -­‐-­‐> Wirkweise
Us in Tiermodellen
in vivo
Toxikologie
Pharmakologie
Biochemie
o steps in cancer drug development
o Substanz ist in Phase IV, wenn es auf den Markt kommt
o in vivo
Stadium I
- Maximum tolerated dose (wenn 50 % der Pa;enten UAWs entwickeln)
- dose limi;ng toxici;es (Blutbildveränderung zB)
- efficacy
Stadium II
a summaerize project Seite 76 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o klinische Evalua;on von Zytosta;ka
Phase I
Phase II
Phase III
- Standardtherapie gegen neue Substanz (als add on)
- mehrere 100 -­‐ 1000 Pa;enten eingeschlossen
- hohe Pa;entnezahlen für große sta;s;sche Power
- am selben Tumortyp (muss immer eine/gleiche En;tät sein)
Phase IV
- ganz große Pa;entenkohorten (5.000 -­‐ 10.000)
- bezüglich Nebenwirkungen wird geschaut, werden alle gemeldet
o klinische Studien: Wirksamkeitsendpunkte
Ansprechrate
Überleben
krankheitsfreies Überleben
Zeit bis zur Progression
Dauer des Ansprechens
Lebensqualität
Pharmako-­‐Ökonomie
o klinischer Endpunkt: Vollremission
o klinischer Endpunkt: par;elle Remissino
Abnahme von zwei Tumordurchmessern um zumindest 50 %
o klinischer Endpunkt: Krankheitsprogression
Zunahme von zwei Tumordurchmessern um zumindest 25 %
Therapie umdenken, da vermutlich Resistenzen entwickelt
Prinzipien der Chemotherapie
o basiert auf den verschiedenen Zellzyklusphasen
o Checkpoints
G1 = ist die Zelle groß genug im Wachstum, gibt se güns;ge Umweltbedingungen,
wenn ja, läut der Zyklus weiter
G2 = DNA komplel und korrekt repliziert, wenn nicht -­‐-­‐> Apoptose oder
Reperaturmechanismen
M = hängen alle Chromosomen an den Spindeln,…?
o Angriffspunkte und Wirkmechanismen von Zytosta;ka
a summaerize project Seite 77 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
An;metabolite
o Folsäureantagonisten
o Methotrexat
o Purin-­‐ bzw Pyrimidin-­‐Antagonisten
Einbau „falscher“ Nucleo;de; Hemmung der DNA/RNA-­‐Synthese
Purin-­‐Antagonisten
- 6-­‐Mercaptopurin
Pyrimidin-­‐antagonisten
- Fluororuacil (5-­‐FU)
o inak;erviert durch Dihydropyrimidindehydrogenase
gene;sche Varianten
wenn Mangel: erhöhte Toxizität
äußert sich va im GIT (diffuse Diarrhoen über längere Zeit);
molekularbiologische Bes;mmung! Wenn Defizienz, dann
Kontraindika;on!
o Topoisomerasen-­‐Hemmer
I: Cymptothecin-­‐Derivate (Irinotecan, Topotecan)
II:
Tumorresistenz
o Dosierung supop;mal oder ungeeignetes Applika;onsschema
o Pharmakokine;sche Resistenz
o Bildung inak;vierender AK
o spezifische zelluläre Reistrenzmechanismen der tumorzellen
o klinisch äußert sich die Resistenz als Tumorprogression!
Bildgebende Kontrollen
klinische Befindlichkeit des Pa;enten
Nebenwirkungen von ZytostaPka
o Zytosta;ka greifen alle Gewebe mit hoher Prolifera;onsrate an
o hematopoiePsche Stammzellen
Leuko-­‐ und Thrombopenien
Immunsuppression -­‐-­‐> erhöhte Infektgefahr
Anämien
Blutungsneigung
o Magen-­‐Darmtrakt, Mukosaschäden
Erbrechen, Appe;tlosigkeit, Resorp;onsstörungen, Diarrhoe
o Haarausfall
o Leberschädigung
Fibrose, Zirrhose
a summaerize project Seite 78 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o erhöhtes Risiko für Zweitmalignom, Zweitleukämien
ZytostaPka sind onkogen!
Entwicklung von Resistenzen…
o Kontraindika;on
erstes Trimester der Schwangerschat
da mutagen, teratogen und embryotoxisch
Nebenwirkungen der Chemotherapie -­‐ klinische Aufzählung
o Alopezie
o Mukosi;s
o Lungenfibrose
o Übelkeit, Erbrechen
o Kardiotoxizität
o Diarrhö
o Zys;;s
o Sterilität!
Pa;enten au‹lären! (und gut dokumen;eren…)
Methoden, dies zu verhindern bzw zu umgehen…
o lokale Reak;onen
o Nierenversagen
o Myalgie, Neuropathie
o Myelosuppression
o Phlebi;s
Pa;enten-­‐Management
o solide Tumore
am häufigsten
- irgendwo ein Knoten gespürt
- oder in Rou;ne-­‐Bildgebung Schalen entdeckt
- Pa;ent klagt über längere Zeit Schmerzen
CT am häufigsten verwendet
histologische Sicherung der Diagnose = Biopsie!
- führt zur Krebsdiagnose
Staging, Grading
- Festlegung des TNM-­‐Stadiums
Aufstellen der Therapie
- therapeu;sches Ziel
- kura;ves Poten;al?
- pallia;ves Se‚ng?
therapeu;sche Entscheidung
- gmeinsam mit dem Pa;enten treffen!
a summaerize project Seite 79 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o Einflussgrößen
klingt einfach, ist in der Praxis ot kompliziert
Gesundheitszustand
- Mul;morbidität der (älteren) Pa;enten
- Perfomance-­‐Status
- mehrere Therapielinien möglich?
Krankheitscharakteris;ka
- Stadium
- frühere Behandlung
nicht medizinische Faktoren
- ökonomische Faktoren
- Lebenss;l
- psychosoziale Faktoren
Therapieziel
- Resek;on, Heilung
- längeres Überleben
- Symptomkontrolle
- Erhalten der Lebensqualität, Funk;onalität
Pa;entenwunsch
Toxizität
Behandlungsplan
Symptome einer malignen Erkrankung
o systemische Symptome
Appe;tverlust
Gewichtverlust
Fa;gue
Fieber
Nachtschweiß
o hartnäckiger, zunehmender Hustenreiz
o Hämoptyse, Hämoptoe
o Dyspnoe, Heiserkeit
o tastbarer Tumor („Knoten“)
o rektale Bltung
o Gesichts-­‐ und/oder Halsödem
obere Einflussstauung
meist bereits fortgeschrilene Krankheitssitua;on
a summaerize project Seite 80 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Onkologie -­‐ Eisterer Wolfgang (06.12.2011)
Radio-­‐Chemotherapie
o bei 10 -­‐ 15 % schwere Diarrhoen
Chirurgie = Goldstandard (?)
Bevalizumab (Avas;n, An;-­‐VEGF)
o Wundheilungsstörungen
o besonders nach Darmopera;onen -­‐-­‐> Darmperfora;onen
o 15 -­‐ 30 % der Tumore im weiteren Verlauf resezierbar
Irinotecan (Topoisomerase-­‐Hemmer)
o nicht zu lange vor der OP geben -­‐-­‐> Hepa;;s! 2 -­‐ 3 Wochen vorher maximal
Hämostasiologie -­‐ Pechlanger Christoph (12.12.2011)
Ekchymosen = flächige Blutungen -­‐-­‐> plasmaPsche Gerinnungsstörung
Purpura = Petechien = punkrörmige Blutungen = ThrombozytenfunkPonsstörung
Ursachen für Blutung
o Gefäßwand -­‐-­‐> im Blut nicht sichtbar
o Gerinnung -­‐-­‐> im Blut sichtbar (Konzentra;on und Funk;on)
Blutplälchen
Fibrinbildung
Blutungsstopp durch
o Druckausgleich
o Vasokonstrik;on
o Blutgerinnung
Ursache für gestörte Blutgerinnung
o Synthese
reduzierte Lebersyntheseleistung (alle Faktoren werden in der Leber synthe;siert!)
Muta;on, angeborener Mangel, betrifft zu 99 % immer nur einen Faktor
o Verbrauch
zB DIC, typisch für schwere systemische Erkrankung (zB Sepsis)
o Verlust
Blutung
o Interferenz
Git, Autoimmunprozesse, Medikamente
o Artefakte
nur in vitro, nicht in vivo
Gerinnung besonders anfällig für Artefakte
o Blutung durch Störung der Gefäße
Morbus Osler -­‐-­‐> Bindegewebsschwäche
a summaerize project Seite 81 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Vitamin-­‐K braucht’s für die Synthese von folgenden Faktoren:
o VIIa
o IXa
o Xa
o IIa
o gebräuchlichste Präparate: Sintrom, Marcoumar, Coumadin
sind Synthesehemmer
welche Faktoren braucht’s für die PT
o alle außer IXa (PT funk;oniert auch ohne IXa)
o wofür braucht es den Faktor IXa?
schwerer Bluter, wenn der fehlt
seltenere geschlechtschromosomen gebundener Faktor
es gibt heute jedoch eine effek;ve Therapie
PT und aPTT
o Plasma (feste Bestandteile werden abzentrifugiert)
o konstante standardisierte Temperatur für Probe
o Ak;vator
o Inkuba;on, sehr genaue Zeitangabe
o Ak;vator wird dazugegeben
hier unterscheiden sich die Tests
Gewebsfaktor = PT = Quick
Silikator = PTT
o Kalzium
da Citrat gefüllte Proben
Rekalzifizierung
o Gerinnung also ak;viert
sobald ein Gerinnsel festgestellt wird, wird die Zeit gemessen
Sekunden
- meist zwischen 15 -­‐ 40 Sekunden
wie kommt man von den Sekunden zu den Prozent?
- PT in %
- aPTT in sec
gemessen werden Sekunden
Gerinnungszeit hängt von der Methode ab!
was ist in der Gerinnung normal?
- normal = Sekunden mit Plasma-­‐Pool
- 50 -­‐ 100 offensichtlich Gesunde
- alles kommt in einen Topf = Plasma-­‐Pool
- die Sekunden, die rauskommen = normal = 100 %
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
was ist mit % nun gemeint?
- was ist 50 %? -­‐-­‐> halbe Gerinnung, Pool auf die Hälte verdünnt
- was ist 25 %? -­‐-­‐> viertel Gerinnung, Pool auf ein Viertel verdünnt
- Pa;ent hat eine so und so viel verdünnte/reduzierte Gerinnung
- dauert wie auf … % verdünntes Normalplasma
o daher kommt die Bezeichnung „Blutverdünnung“
o besser wäre Gerinnungshemmung…
normal = 100 % = 1 Unit
- 95 % = 0,95 Units
- 2,1 Units = 210 %
o Blutungsrisiko
selten ein Problem > 50 %
stark erhöht wenn < 20 %
o halb so viel ist nicht halb so schnell
Enzyme und Katalysatoren in der Gerinnung
deshalb kein linearer Prozess
komplex austariertes System -­‐-­‐> effizient und kontrolliert…
Hämophilie B
o Faktor IX Defekt
o X-­‐chromosomal vererbte Bluter-­‐Erkrankung
Hämophilie A
o Faktor VIII Defekt
o häufigster Defekt
o ebenfalls X-­‐chromosomal vererbte Bluter-­‐Erkrankung
v.Willebrand-­‐Syndrom
o v.Willebrand-­‐Faktor Defekt
Hämophilie-­‐Knoten
o IXa, VIIIa, vWF
o nach Häufigkeit
vWF (Frauen = Männer) -­‐-­‐> wenn eine Frau blutet, dann zu 99 % vWF!
F.VIII (Männer, da X-­‐chromosomal!)
F.IX (Männer, da X-­‐chromosomal!)
Ak;vierung der Kontakraktoren -­‐-­‐> Fibrinbildung im Labor auslösbar
o „man nehme Erde“ (wissenschatlicher klingt „Silikate“)
o Kontakt-­‐Faktoren
Hageman
Fletcher
Fitzgerald
o ist nicht phsyciologisch, aber es funk;oniert…
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o normale PTT = alle sind normal
o verlängerte PTT
mindestens 1 Faktor defekt
Screeningtest, danach spezifisch suchen!
o PTT erfasst die häufigsten Bluter
PT hingegen bei den meisten Bluter normal!
o wenn PT und PTT betroffen
Faktor X, V, II und Fibrinogen werden von beiden Tests erfasst
Frage
o PT 10 % = erniedrigt, PTT 30 sec = normal
o welche Faktoren sind grob defekt?
Faktor VIIa
o PTT normal = alle anderen Faktoren normal! ;)
Faktorenkonzentrat als „Gegengit“ zu Vitamin K Antagonisten
o es gibt einzelne Faktoren als Konzentrate
o es gibt Kombina;on von Faktoren
PCC = Prothrombinkomplex Konzentrate
- II + VII + IX + X
- die Vitamin K abhängigen!
o Frage: Pa;ent hat so und so etwas, helfen PCC?
Take Home
o Gerinnungstests messen Sekunden
o 100 % = 1 U = so schnell wie Plasmapool
o x % = wie Plasma auf x % verdünnt
o Ak;vierung: PT TF (Gewebsfaktor wird eingesetzt), PTT Silikatpulver wird eingesetzt
o PT, PTT: viele verschiedene Varianten
PT erfasst:V II, X, V, II, Fibrinogen
o PTT erfasst: alle außer VII
o Vit.K.-­‐antagonisten hemmen die Synthese
Synthesehemmer!
sie wirken nicht sofort, Faktoren sinken mit der HWZ im Blut!
- 2 -­‐ 3 d!
o Vit.K-­‐abhängige Faktoren: II, VII, IX und X
o Tests schwach -­‐-­‐> denke an die 5 verschiedene mögliche Pathomechanismen!
Synthese
Verbrauch
Verlust
Interferenz (Medikamente/Gite)
Artefakte
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
INR und AnPkoagulanPen-­‐Therapie -­‐ Pechlaner Christoph (13.12.2011)
Silikate ak;vieren Kontakraktoren
o XIIa als entscheidender Faktor
o Präkallikrein
o High Molecular Weight Kininogen
o XIIa ak;viert Xia -­‐-­‐> IX -­‐-­‐> X
- VIII als Cofaktor, reguliert IX und X
- am F.VIII hängt vWF
o Xa -­‐-­‐> IIa (Thrombin)
- Cofaktor = F.V
- Fibrin entsteht als Endprodukt (wird von IIa ak;viert)
o VIIa brauchts nicht für eine normale aPTT
PT-­‐abhängigen Faktoren
o TF (;ssue factor) = Gewebsfaktor
o VIIa -­‐-­‐> Xa -­‐-­‐> IIa -­‐-­‐> Fibrin
- Va als regulierender Cofaktor zwischen Xa und IIa
vWF = von Willebrand Faktor
o PläschenfunkPon bei von Willebrand Syndrom vermindert!
o Interak;on zwischen Plälchen und vWF
o nicht über das X-­‐Chromosom vererbt = autosomale Vererbung!
- Frauen die Bluten, sind am wahrscheinlichsten vWF krank
Thrombin
o katalysiert die Thrombinbildung
o Faktor XIII = Fibrin stabilisierender Faktor
- Transglutaminase, die kovalent Fibrin quervernetzt
- im Labor brauchts ihn nicht
- Fibrin geliert auch ohne Faktor XIII
- PT, PTT ohne F.XIII = normal
- in vivo jedoch Blutungsneigung wenn F.XIII vermindert
- Blutungen und schlechte Wundverheilung (dünne Narben) als Klinik bei Mangel
Ursachen für gestörte Blutgerinnung
o Synthese
o Verbrauch
o Verlust
o Interferenz
o Artefakte
mit Diff.BB kann man eingrenzen, aber für weiteres Differenzieren braucht man mehr Infos (va
klinische Informa;onen!)
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
AK, OAKT = orale An;koagula;on
o Vit.K-­‐Antagonisten = Coumarine
o Bremsen die Fibrinbildung = plasma;sche Gerinnung
o An;koagulanzien-­‐Ambulanz in Innsbruck
- Ergebnis in wenigen Minuten
- Beratung und Dosierungsvorschlag
An;koagulan;en-­‐Ausweis
o Achtung! Erhöhte Blutungsgefahr
o schwere Blutungen in ca 1 % pro Jahr
o Folge: Tod oder lebenseinschränkende
durch AK langsame Blutgerinnung
o Blutungen dauern länger
o größere Ergüsse
o je langsamer, desto riskanter!
o wenn gut eingestellt = gleiches Ergebnis wie ein leichter Bluter
- zB Zahnextrak;on geht meist ohne Absetzen der OAKT
o mehr Nutzen als Risiko!
o individuelle Risiko-­‐Nutzen-­‐Abwägung
- braucht Zeit
- Termin vereinbaren, bile mit Vorbefunden
o Beruf: hilt, die rich;gen Worte zu finden!
Blutgerinnung ist gefährlich
o Blutgerinnung am falschen Ort = Thrombose
o Gerinnsel behindern den Kreislauf!
- venöse Thrombembolie
- Myokardinfarkt
- Schlaginfall
wich;ge Indika;onen vor OAKT
o Vorhofflimmern
o venöse Thrombembolie
o Klappenprothesen aus Kunststoff
o seltener: bei Arterienerkrankungen
VKA = Vitamin K Antagonisten
o Sintrom senkt das Risiko auf 1/3 bis 1/5 = nicht auf Null!
Präparate
o Sintrom = Acenocoumarol (2 -­‐ 3 Tage)
o Coumadin = Warfarin (3 -­‐ 5 Tage)
o Marcoumar = Phenprocoumon (5 -­‐ 7 Tage)
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
was unterscheidet die Präparate
o nach Stopp: Dauer bis zu Änderung
o Wechsel auf Alterna;ve: bei Problemen
- wich;g, dass es überhaupt Alterna;ven gibt
o generelle Überlegenheit = Glaubenssache
Zielbereich
o anzustrebender therapeu;scher Bereich = wie intensiv OAKT?
o INR 2 -­‐ 3
o wich;g: wie lange soll jemand an;koaguliert sein?
- nach Thrombose: ca 6 Monate genügt!
- steht jedoch nicht in Pass drin -­‐ dazuschreiben!
o angeben: % TT, % Quick, INR
INR -­‐ was ist das?
o die Gerinnung dauert um den Faktor x länger
Quick bedeutet
o PT = dh Ak;vierung mit Gewebsfaktoren
o % Quick bedeutet = wie auf … % verdünnt
TT = Thrombotest (Markenname abgekürzt) = PT
o Thrombotest, Normotest, Hepatoquick, Thromborel,…
o PT von 12 % = als häle man den Gerinnungspool auf 12 % = 1/8 verdünnt…
PT-­‐Ra;o
o Ra;o = Verhältnis = Quo;ont
o PT-­‐Ra;o = Quo;ont der Sekunden
- des Pa;enten bezogen auf die des Plasma-­‐Pools
o PT-­‐Ra;o = 2
- bedeutet, es dauert doppelt so lang wie im Pool
- also stal 30 Sekunden 60 Sekunden
o Problem
- Sekunden bekommt man verschiedene, da viele unterschiedliche Reagenzien
- Problem = Vergleichbarkeit
- weder mit Sekunden, noch mit %, noch mit Ra;o
- alles zu unterschiedliche Werte aus einer Probe…
INR macht die PT vergleichbar
o INR = interna;onale normalisierte Ra;o
o Korrekturfaktor
o beste Angleichung verschiedener Testmethoden
o Gerinnung dauert INR x länger als der Pool
o ISI = Interna;onaler Sensi;vitäs-­‐Index
- von der WHO erhältlich
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o als INR ist die PT noch am besten vergleichbar
o bei 90 % der Vergleiche gibt es Unterschiede, die nicht größer sind als 20 %
o am besten bei INR 2 -­‐ 4, steady state
o immer noch eine gewisse Unschärfe!
o nicht genauer, nicht billiger!
o Kontrollen idR in 4 Wochen = 1 x im Monat
- wenn alles passt und man mit INR zufrieden ist
- wenn stabil, ansonsten früher
rou;nemäßige Kontrollen
o Rou;ne-­‐Kontrolle min 1 x pro Monat = alle 4 Wochen
o unvermeidliche Schwankungen/Änderungen
o Behandlung nur begrenzt berechenbar
- im Schnil 2/3 der OAKT-­‐Kontrollen im angestrebten bereich
- 1/3 liegt außerhalb!
- auch bei den Pa;enten, die es können!
o Einflüsse
- Medikamente: jede Änderung
- Ernährung (Vit K): jede Änderung
- Stoffwechsellage: jede Änderung
• Erkrankungen (erniedrigt)
• Ak;vität, Urlaub (angekurbelt)
• …unerklärlich
o Schankungen müssen dem Pa;enten kommuniziert werden
o jedoch: cool bleiben, deshalb kontrollieren wir ja!
Ernährung -­‐ was wirklich wich;g bei OAKT?
o was man alles hört
- nichts mit Vit K
- kein Gemüse
- kein grünes Gemüse
- kein Kraut, kein Kohl (nichts mit „K“)
o alles ist erlaubt! aber
- gleichmäßig und regelmäßig
- jede Woche etwa das Gleiche
- selbe Menge und selbe Art
- regelmäßige Zufuhr von Vit K ist besser als Placebo!
- Änderungen: Kontrolle in ca 1 Woche!!
• Nahrungsergänzungsmilel
• Krankheit (Durchfall,…)
• es kann sich so viel ändern, die einen steigen, die anderen nicht!?
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Ziel mit OAKT
o stabiles Gleichgewicht!
o nicht zu hoch und nicht zu niedrig
o und nicht zu sehr schwankend!
Take Home Messages
o vwD: PTT hoch, vWF niedrig, F.VIII niedrig, Plt-­‐FunkPon niedrig!
- F.VIII niedrig ist nicht gleich automo;sch eine Hämophilie!
o INR bedeutet: Gerinnung dauert INR mal länger
o INR macht PTs besser vergleichbar (zB als %)
o Thrombotest ist eine der vielen PT-­‐Varianten
o VKA-­‐Risiko: schwere Blutung, ca 1 % pro Jahr!
- in der SS nicht zu nehmen!
- bei VKA Einnahme muss verhütet werden
o VKA-­‐Nutzen: Thrombose nur mehr in 1/3 bis 1/5 dF
o Marcoumar wirkt länger als Sintrom
o VKA: alles gleichmäßig = entscheidend!
- auch und besonders für die Ernährung!
o Ernährung bei VKA: jede Woche ungefähr das Gleiche
- dann ist man stabiler
Wiederholung aus Modul Niere -­‐ Mayer Gerd (14.12.2011)
Vorschau auf die nächsten Vorlesungen
o Natrium-­‐ und Wasserhaushalt
o Säure-­‐Basen-­‐Haushalt
o Kalium-­‐Haushalt
o Hypertonie
o akutes Nierenversagen
o nephro;sches Syndrom
Auˆau und Funk;on der Niere
o ca 1 Million Glomerula pro Niere
extreme Schwankungsbreite -­‐ 600.000 -­‐ 1,4 Mio
teilweise gene;sch bedingt
teilweise von Zustand der Muler während SS abhängig
o Vas afferens
o Vas efferens
o Abfiltra;on
160 l Primärharn
120 ml / min GFR
rela;v unspezifischer und unspezifisch Klärmechanismus
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o
o
o
o
1:1 abfiltriert (Kochsalz,…)
große Menge, alles loswerden, was ich loswerden möchte
- muss mir aber wieder zurückholen, was ich nicht loswerden möchte
Henle-­‐Schleife
Tubulussystem
Hauptaufgabe: Rückgewinnung
es wird idR nur ausgeschieden, was ich zuführe (mengenmäßig)
gute Steuerung
ak;ve Sezernierung
- alles was nicht frei filtriert werden kann
- zB an Albumin gebundenes
- durchaus auch Bedeutung in der Entgitung!
Sammelrohr
Nierenbecken
Sauerstoffversorgung
in der Nierenrinde sehr gut
im Nierenmark sehr schlecht
liegt am Gegenstromprinzip
Hypoxiegefahr in Nierenmark
- empfindliche Zellen, extrem stoffwechselak;ve Prozesse
- zB Reduk;on des renalen Blurlusses reduziert O2-­‐Versorgung
- kri;sche O2-­‐Unterversorgung würde sich sofort auf Natrium-­‐Rückresorp;on
auswirken, bricht zusammen
- passiert wahrscheinlich öters
- Kochsalz wandert weiter im Tubulussystem (wird nicht resorbiert ohne
ausreichend Sauerstoff)
- Sensor (Macula densa) am Ende des Tubulussystems überwacht
Kochsalzkonzentra;on in der Tubulusflüssigkeit
- Rückkopplungsmechanismus an Vas afferens
o Vasokonstruk;on, wenn zu hohe NaCl-­‐Konzentra;on
o schützt vor Versagen
o tubuloglomerulärer Feedback-­‐Mechanismus
o Schutz vor Kochsalzverlust
o bis Perfusion besser, O2-­‐Versorgung wieder ausreichend
ideale Stelle für Sauerstoffsensor (des ganzen Körpers)
- geringe Sauerstoff-­‐Schwankungen werden hier gleich bemerkt
- Hypoxia inducible factor in spezialisierten Fibroblasten
- ein target gen: Erythropoie;n (EPO)
- Ort: im unteren Bereich des Tubulussystems
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Ak;vierung von Vitamin D geschieht auch hier
auch hämodynamische Auswirkungen
- Sekre;on von Renin
- Salzhaushalt
o Rückschluss aus Endharn auf die Geschehnisse in der Niere selber schwierig
zB GFR bes;mmen (Filtra;onsleistung aller Nephrone)
brauche Indikator dafür
Glomeruläre Filtra;onsrate (GFR)
o gesamte Filtra;onsleistung aller funk;onstüch;gen Nephrone
o in Frühstadien kann eine Veränderung nicht bemerkt werden
kompensatorische Hyperfiltra;on
die noch funk;onierenden Nephrone übernehmen die Arbeit der zugrunde
gegangenen Nephrone
bis zu 20 % der Nephrone können eingehen, ohne dass sich an der genau
messbaren GFR etwas ändert
o Bes;mmung milels einer Substanz, die sich im „steady state“ befindet
zB Inulin
- nur renal eliminiert, glomerulär frei filtriert wird
- tubulär inert ist (keine Reabsorp;on, keine Sekre;on)
besser Krea;nin!
- konstanter Blutspiegel
- auch ein bissl im GIT eliminiert
o gleicht tubuläre Sekre;on quasi wieder aus ;)
- frei filtriert trifft zu
- tubulär wird ein bisserl sezerniert
o dh GFR wird ein wenig überschätzt
Berechnung milels Formel
- Serumkonzentra;on x glomeruläre Filtra;onsrate = Harnkonzentra;on x
Harnmenge
Krea;ninclearance milels 24 h Harn bes;mmen
- aufwendig! Pa;enten schummeln öters…
Serum-­‐Krea;nin-­‐Konzentra;on bes;mmen und daraus rückschließen
- geht auch…
- Produk;onsrate entspricht der Ausscheidungsrate
- wenn Nierenfunk;on schlecht, dann muss die Serumkonzentra;on höher
sein, damit entsprechend ausgeschieden werden kann (so viel wie ich
zuführe bzw selber produziere)
- dh kann aus Serumkonzentra;on auf GFR geschlossen werden
o mehr oder weniger…
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o
o
Einschränkungen per Serum-­‐Messung
- Zeitkomponente spielt eine Rolle
- zB 10 ml Verlust pro Jahr wird erst entdeckt, wenn ca unter 70 ml/min GFR
festgestellt wird
- Normalbereich wird nämlich recht groß definiert
- fürs Einzelindividuum kann ein Abfall nicht früh festgestellt werden
- exponen;elle Veränderungen
o dh lange Zeit sinkt die GFR und das Krea;nin steigt nur
unwesentlich, so dass kein Hinweis auf eine Erkrankung aus der
Serum-­‐Krea;nin-­‐Bes;mmung gewonnen werden kann
o am Ende schnellt das Krea;nin rasch in die Höhe
o teilweise bis ins Prädialyse-­‐Stadium hinein „normale“ GFR-­‐Werte
durch die Serum-­‐Konzentra;on-­‐Bes;mmung
- massive Lebererkrankung
o weniger Krea;nin wird produziert
- kachek;sche Individuen
o wenig Muskelmasse, bedeutet wenig Krea;nin wird
verstoffwechselt
dh Serum-­‐Krea;nin ist nur eine Annäherung!
- so gut wie möglich
- nach Cockcrot and Gault Formel
- nach MDRD Formel (bessere Annäherung, im Schnil)
o Alter + Geschlecht wird miteinberechnet
o da ältere Menschen weniger Muskelmasse
o und Frauen ebenfalls weniger Muskelmasse haben
82 ml/min = Cut-­‐Off-­‐Wert
alles was darunter liegt ist nicht im Normalbereich
Stadium I
normale GFR (> 90 ml/min)
aber sonst noch eine Nierenerkrankung dazu
- zB Proteinurie
- Frage: selek;ve Proteinurie?
o zB Albumin (wenn nur Albumin, dann scheint die elektrische Ladung
im Filter nicht mehr aufrecht erhalten werden kann)
o da Albumin klein genug, um durch Poren ausgeschieden zu werden,
aber durch starke nega;ve Ladung zurück gehalten wird,
Ladungsproblem!
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
- Frage: unselek;ve Proteinurie?
o zB IgG (wenn IgG auch ausgeschieden wird, dann s;mmt was mit
den Poren nicht, da IgG eigentlich zu groß ist, um durch die Poren
ausgeschieden zu werden)
o dh es muss mit den Poren bzw der Porengröße des Filters etwas
nicht s;mmen…
- Proteinurie kommt immer aus der Niere
Hämaturie
- kann, muss aber nicht aus der Niere kommen
- Harnsediment gibt mehr Infos
o dysmorpher Erythrozyt: kommt aus der Niere
Akantozyten,…
o Erythrozytenzylinder
Erythrozyten eingebacken in Tam-­‐Horsefall-­‐Protein, welches
nur im Tubulus ak;v sezerniert wird
absoluter Beweis für renale Herkunt
o Stadium II
GFR = 60 -­‐ 89 ml/min
o Stadium III
GFR = 30 -­‐ 59 ml/min
124.000 Menschen in Österreich
o Stadium IV
GFR = 15 -­‐ 29 ml/min
o Stadium V
GFR < 15 ml/min
Dialyse oder Nieren transplan;ert
Das glomeruläre Filter
o der Podozyt = Filtra;onsbarriere
o Membran
Podozyt liegt direkt an -­‐ kein physiologischer Zwischenraum
- subepithelial
- Immunkomplexe liegen an der Außenseite der Basalmembran
- Bildung des Membrane Alac Komplexes
o ly;scher Weg
o aber kein chemotak;scher Gradient für Leukozytotaxis möglich, da
durch Filtra;on immer ausgewaschen wird!
- nephri;sch
- folge: ausschließlich Proteinurie!
o da Filterfunk;on eingeschränkt, Podozyten angegriffen
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Endothel liegt direkt an
- subendotheliale Ablagerungen (mesangialen Raum)
- nephri;sch!
- beide Schenkel des Komplement-­‐Schenkels werden ak;v
- Podozyt beleidigt, zieht Fußfortsätze ein
- Eiweiß kann ungehindert durchtreten
o Proteinurie als Folge
- Leukozytotaxis wird ausgeübt
- führt dazu, dass mononukleäre Zellen in der kapillären Zirkula;on des
Glomerulums festgehalten werden, Zellvermehrung
- Zellprolifera;on und Einschwemmung von mononukleären Zellen
- apopto;sch und nekro;sch, Sauerstoffradikale werden freigesetzt, Verlust
der Integrität der Basalmembran
- Immunkomplexe an der Blutseite
o ly;scher Weg -­‐-­‐> Podozyten beleidigt -­‐-­‐> Filterfunk;on geht flöten -­‐-­‐
> Proteinurie
o leukozytotak;scher Weg -­‐-­‐> strukturelle Schädigung -­‐-­‐> Hämaturie
direkte Alacke von einem zirkulierenden Zytokin
- minimal change nephri;s
- nephro;sch!
- keine Immunkomplexe sichtbar!
- Podozyten dennoch angegriffen
- Filterfunk;on eingeschränkt
- Proteinurie
Nierenultraschall
o als Milel der Wahl
o da CT oder was auch immer mit KM = nephrotoxisch!
Nierenbiopsie
o histologische Aufarbeitung um genau die vorliegende Nierenerkrankung diagnos;zieren zu
können
welche Nierenerkrankungen gibt es?
o prärenale Nierenerkrankungen
Herzinsuffizienz
o vaskuläre Nierenerkrankungen
o intrarenale Erkrankungen
glomeruläre oder tubulointers;;elle Erkrankung
o postrenale Erkrankungen
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o symptoma;sche oder asymptoma;sche Nierenerkrankungen
die meisten Erkrankungen sind asymptoma;sch
erst spät kommen Schmerzen (Kapselspannung!)
o akute oder chronische Nierenerkrankungen
Systema;k glomerulärer Erkrankungen
o primäre glomeruläre Erkrankungen
ich habe meine Nierenerkrankung und sonst gar nix
2 Formen
- reine Proteinurie
- Proteinurie mit Hämaturie
o sekunädre glomeruläre Erkrankungen
Systemerkrankung liegt vor
o mikrovaskuläre Erkrankungen
häufigste Nierenerkrankungen
o nicht die entzündlichen (nephri;schen) Erkrankungen
o sondern die Systemerkrankungen
o allem voran: Diabetes Mellitus
o bei DM Typ 1
zunächst GFR massiv erhöht
Vas afferens dila;ert
wahrscheinlich, dass Insulin und Glukagon nicht mehr ausbalanciert, Glukagon viel
mehr, ist ein starker Vasodilatator
Folge: Albuminurie
DM wird behandelt
Folge: GFR normalisiert sich, keine Albuminurie mehr
nach 15 Jahren kann -­‐ muss aber nicht -­‐ die GFR kon;nuierlich sinken
- wenn GFR normalisiert durch ini;ale Behandlung, dann gute Prognose
- wenn GFR hochbleibt, dann eher Risiko für spätere nephri;sche Erkrankung
systemischer Blutdruck
- dipping in der Nacht fehlt (in Stadium II) = non dipper
- Wahrscheinlichkeit, dass fortschreitende Nierenerkrankung folgt, ist höher
- Glykosylierung -­‐-­‐> Membran wird verdickt
o Mesangium weitet sich aus, Basalmembran wird dicker
o strukturelle Veränderungen, obwohl sich noch ncihts an der GFR
ändert;
o nur in Biopsie feststellbar
- leichte Proteinurie = Mikroalbuminurie in Stadium III
o 30 -­‐ 300 mg Albumin (< 30 mg wäre normal)
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
- bei Blutdrucksenkung oder bessere Blutzuckereinstellung verbessert sich die
Mikroproteinurie
- stärkere Proteinurie = Makroalbuminurie in Stadium IV
o > 300 mg Albumin
- progrediente Erkrankung abzusehen (dann)
- früher oder später dialysepflich;ger Pa;ent
o wenn mit GFR < 15 ml/min
- dh Pa;enten sollte man jährlich auf Mikroalbuminurie testen
- wenn nach 20 Jahren mit DM immer noch keine Mikroalbuminurie
entwickelt wurde, ist auch nichts mehr zu erwarten (bei Typ I)
- bei Typ II gleich mit Beginn der DM-­‐Diagnos;k Mikroalbumin-­‐Diagnos;k
dazu machen, weil niemand den Erkrankungsbeginn festmachen kann
- DM Typ II hat meist von Haus aus schon eine Hypertonie dabei
o als Teil der metabolischen Erkrankung
- bei DM Typ I ist es eine rein parenchymatöse Hypertonie
o weil die Niere angeschlagen ist
Renaler Einfluss auf die Hämodynamik -­‐ Mayer Gerd (14.12.2011)
renale Hämodynamik
o jede an;hypertensive Therapie reduziert den Abfall der glomerulären Filtra;onsrate Renin-­‐
Angiotensin-­‐System (ACE Inhibitoren)
An;hypertensiva bei fortgeschrilener diabe;scher Nephropathie
o Captopril
o systemischer Blutdruck muss ausreichend gesenkt werden
o Renin-­‐Angiotensin-­‐Inhibitoren haben einen großen Vorteil
Ziel: Nierenfunk;on soll erhalten bleiben
o häufig kann Nierenfunk;on nicht stabilisiert werden
o es ergeben sich Begleiterkrankungen
Niere ist kein reines Filtra;onsorgan
o endokrine Erkrankungen können ebenfalls autreten
o insbesondere bei fortgeschrilenen Nierenerkrankungen sind Störungen des Vitamin-­‐D-­‐ und
Parathormon-­‐Haushaltes zu erwarten
o Tendenz wird entwickelt, Phosphat zu retenieren
Niere ist DAS Phosphat ausscheidende Organ
o wenn die GFR herunter geht, wird Phosphat tendenziell re;niert
o dies wird vom Knochen bemerkt, und zwar vom Osteozyten
wie das genau funk;oniert, weiß man nicht, vermutlich Phosphat-­‐Akkumula;on
wird von Osteozyten bemerkt
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o Phosphatonin wird von Osteozyt produziert, der will das nämlich nicht!
Alarm an Tubulussystem: weniger Phosphat rückresorbieren!
dh mehr Phosphor wird renal ausgeschieden
ich komm wieder in steady state Balance hinein
o zweiter Weg wird ebenfalls blockiert durch Phosphatonin
Phosphataufnahme aus Darm (FGF23 als best bekanntestes Phosphatonin)
Ak;vierung von Vitamin D3 in der Niere wird ebenfalls herunter gespielt
o Hydroxylierung an Stelle 1, dh kein bzw weniger ak;ves Vitamin D
o macht Sinn: ich hab schwierigkeiten Phosphat auszuscheiden (renal), also wird auch nicht
mehr so viel aufgenommen
Gegenregula;on hat seinen Preis
o weniger ak;ves Vitamin D3 zur Verfügung
o dh es wird dadurch indirekt weniger Calcium aufgenommen
o tendenziell besteht die Gefahr, dass ich in eine Hypokalziämie rutsche
was schützt mich vor eine Hypokalziämie? Parathormon!
o wird hochreguliert, holt mir Kalzium aus dem Knochen
o Parathomon ist auch ein Phosphatonin
o ständig wird Kalzium aus Knochen raus geholt
o sekundärer Hyperparathyroidismus
normales Phosphat und normales Kalzium im Blut, hohes Parathormon
o Parathormonkonzentra;on steigt immer höher
paradoxerweise wird dadurch PhosphatkonzentraPon im Blut erhöht
es führt dazu, dass es extraossäre Verkalkungen gibt
im schlimmsten Fall gibt es Gefäßverkalkungen
- dh meist im Stadium III vaskuläre Morbidität und Mortalität erhöht!
therapeu;sch kann ich intervenieren, dass Phosphatzufuhr gechränkt, Vitadmin D Präparate geben,
Kalzimime;ka unterdrücken Nebenschilddrüsenak;vität
o Knochen schützen, Kardiovaskuläre Ereignisrate reduziert
o Frakturrate nachweislich zurückgegangen, kardiovaskuläre Ereignisse noch nicht
nachweislich reduziert
renale Anämie
o tubuläre Erkrankungen neigen eher zu anämischen Phänomenen als glomeruläre
Erkrankungen (anatomisch bedingt!)
Therapiemöglichkeiten bei Terminaler Niereninsuffizienz
o Hämodialyse
Dialyse = semipermeable Membran
Gitsubstanzen werden über Diffusion aus dem Pa;enten herausgeholt
Konvek;on noch eine weitere Möglichkeit (der Pa;ent hat keinen Tropfen Harn
mehr, alles was Pa;ent trinkt verbleibt im Pa;enten)
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Unterdruck im Dialysat wird angelegt, dabei wird auch Flüssigkeit mitenrernt; hat
den Vorteil, dass auch größere Substanzen dadurch mitenrernt werden kann
bei Diffusion gibt es eine Größenlimita;on, weil ich ja kein Albumin enrernen will
Gefäßzugang notwendig -­‐-­‐> venöser Shunt
wird im Vorfeld opera;v angelegt
Peritonealdialyse
o künstlicher Aszi;s durch Einleitung der Dialysarlüssigkeit
o Harnstoff kann diffundieren
o nach 4 -­‐ 6 Stunden wird Flüssigkeit wieder erneuert
o durch ständig liegenden Katheter
o es muss sehr sauber gearbeitet werden (rela;v sterile Bedingungen)
o ansonsten kann jeder Keim eine Peritoni;s verursachen
o Flüssigkeitshaushalt kann über die Anzahl der FLK geregelt werden
Nierentransplanta;on
o Immunsuppression immer notwendig (außer beim eineigen Zwilling), lebenslang
o meist mehrfache Blockierung des Immunsystems notwendig
o unterschiedliche Nebenwirkungen
o substanzspezifische Nebenwirkung
o Felstoffwechselstörung
o Langzeitverlauf: individuell wird so viel Immunsuppression gegeben, wie gerade noch für
eine Verhinderung der Abstoßungsreak;on benö;gt wird; und je nachdem welche
Nebenwirkung autril und was für Komorbiditäten der Pa;ent von sich aus mitbringt
o rela;v unselek;v wird immunsuppremiert
o es gibt eine Reihe an Infek;onskrankheiten, die autreten kann, welche normalerweise nur
bei zB HIV infizierten Pa;enten autreten
o wenn diese autreten, ist das ein Zeichen, dass zu stark immunsupprimiert wird
o Polyoma-­‐PCR oder CMV-­‐PCR als Richtwert (wenn posi;v, dann zu stark, wenn wieder
nega;v passts, muss mir keine Sorge über Abstoßung machen)
o Kaposi Sarkom: über Virusan;gene geetriggert...
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Elektrolyt-­‐ und (Säure-­‐Basen?) Wasser-­‐Haushalt -­‐ Mayer Gerd (16.12.2011)
Gesamtkörperwasser
o 60 % der „lean body mass“
dh 42 l bei 70 kg
o Verteilung
60 % intrazellulär Raum (IZR) = 25 l
- K = Hauptka;on
- 280 mosmol/l
40 % extrazellulär Raum (EZR) = 17 l
- davon 20 % intravasal = 3 l
o rela;v konstant
o Na/K-­‐Pumpe dafür verantwortlich
- Na = Hauptka;on
o 140 mmol/l
- Anionen ebenfalls 140 mmol/l
o Chlorid, Bikarbonat
- 280 mosmol/l
o menge und Konzentra;on haben nicht unbedingt was miteinander zu tun
1 l FLK mit 5 Na-­‐Ionen = Gesamtmenge
- Konzentra;on = 5/l
- Annahme = Normalzustand
1 l FLK mit 3 Na-­‐Ionen = Gesamtmenge
- dh Störung der Osmoregula;on
2 l FLK mit 10 Na-­‐Ionen
- Gesamtmenge = 10
- Konzentra;on = 5/l
- dh Störung der Volumenregula;on (wenn 1 l = normales Volumen)
o basale Mechanismen, die Volumen und Konzentra;on konstant halten
Gesamtnatrium verändert sich -­‐-­‐> Störung der Volumenregula;on!
- zB Herzinsuffizienz -­‐-­‐> RAAS wird angekurbelt, mehr Na wird zurück geholt,
damit auch gleich mehr Volumen!
- Regula;on: Gesamtkörpernatrium steigt an + Volumen nimmt zu
o Teilchen und FLK wird gemeisnam resorbiert
o Osmolarität ändert sich dabei nicht
- klinische Manifesta;on
o zB Ödeme -­‐-­‐> wenn zu viel Volumen!
o zB Diure;kum wirkt -­‐-­‐> verliert Natrium + FLK
Osmolarität bleibt konstant!
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
RAAS + Sympathikotonus
- NA Reten;on als Mechanismus
ANP = Gegenspieler
- NA Ausscheidung als Mechanismus
Pa;enten-­‐Bsp mit Hyponaträmie
o ist nicht nur mit Volumenregula;onsstörung zu erklären
o Defekt in der Osmoregula;on vordergründig
o schließt aber Volumenregula;onsstörung nicht aus!
Volumenstatus muss in der klinsichen Us evaluiert werden!
120 mmol/l Na aus Befund: ich kann auf Osmoregula;onsstörung schließen!
reine Störungen der VolumenregulaPon führen niemals zu
Osmolaritätsveränderungen!
o zu viel freies Wasser verdünnt mir meinen (rela;v) normalen Natriumbestand
das kann ich aus Laborbefund ablesen
Osmoregula;on
o wozu?
o was wird gemessen?
Plasmaosmolarität
o wo wird gemessen?
Hypothalamus
es reicht an einer einzigen Stelle zu messen, da Osmolarität überall gleich!
o Effektorsystem
ADH = das effek;veste System
- was macht es an der Niere?
o Aquaporine einbauen!
- was passiert?
o Osmolarität geht in die Höhe -­‐-­‐> Hyperosmolarität entwickelt, dh
ich habe zu viele Teilchen pro Liter Wasser
- Hypothalamus misst das, Signal an die Niere, dass…??
Durst
- wenn Osmolarität ansteigt
- hypoosmolare FLK wird idR getrunken
- dh ich verdünne
o wirkt über
renale Wasserbilanz, Wasserzufuhr
o notwendig da
wir nicht nur isotone Lösungen zu uns nehmen!
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Volumenregula;on
o was wird gemessen?
Gewebeperfusion
o wo wird gemessen?
Vas afferens, Vorhof, Caro;ssinus
o Effektorsystem
RAAS, NO, Endothelin
ANP
Sympathikotonus
(ADH)
o wirkt über: renale Natriumbilanz
Norallaufnahme: Pa;enten-­‐Bsp
o 80 kg schwerer Pa;ent mit Hypertonie
o in CT findet sich eine intrazerebrale Massenblutung
o ini;al 100 ml 20 % Mannit -­‐-­‐> Hirnödem-­‐Prophylaxe
o anschließend folgende Befunde
Na 112 mmol/l (135 -­‐ 145) -­‐-­‐> Hyponaträmie = Störung der Osmoregula;on
Ka 3,1 mmol/l (3,5 -­‐ x) -­‐-­‐> leichte Hypokaliämie
Cl 78 mmol/l (?) -­‐-­‐> leichte Hypochloridämie
Bikarbonat 35 mmol/l (x -­‐ 24) -­‐-­‐> Säure-­‐Basen-­‐Haushalt-­‐Störung
- alkalo;sch
- wahrscheinlich metabole Alkalose
238 Plasmaosmolarität (280) -­‐-­‐> hyposmolar
o wahrscheinlichste Ursache für die Hyponatriämie?
iso-­‐ oder hyperosmolare Hyponatriämie? -­‐-­‐> Mannit!
- aber offensichtlich nicht iso-­‐ oder hyperosmolar!
Volumenmangel -­‐-­‐> eigentlich keine Na-­‐Konzentra;on-­‐Veränderung1
primäre Polydipsie -­‐-­‐> komatöser Pa;ent! (geht ja nicht…)
Nierenversagen -­‐-­‐> eher nicht
SIADH -­‐-­‐> Syndrom der inadäquat hohes ADH-­‐Konzentra;on
- zB Lungen-­‐CA mit Paraneoplasie…
- das führt zur FLK-­‐Überflutung des Pa;enten
Ist Bier trinken gefährlifch?
o 75 kg schwer, macht seit Jahren eine Heilkur mit Bier?
o Gefahr einer Hyponatriämie?
minimale Harnosmolarität 75 mosmol/l
Osmolproduk;on pro Tagbei Biertrinkern 225 mosmol
maxi Hernmenge pro Tag 3 l (225 / 75)
Hyponatriämie ab einer Zufuhr über 10 l pro Tag
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o
Warnhinweis: Bier immer mit Salzgebäck!
osmo;sche harnpflich;ge Substanz
vermeidet die Gefahr einer Hyponatriämie
Natrium -­‐ Mayer Gerd (19.12.2011)
Pathogenese und Mechanismen der Persistenz (Hyponatriämie)
o Diure;ka
o Nierenversagen
o Volumenmangel
im Harn < 25 mmol/l als guter Hinweis für Volumenstatus
Ausnahme: wenn Bicarbonat hoch, keine Korrela;on
- metabole Alkalose wird versucht, ausgeglichen zu werden
- Bicarbonat wird in hoher Konzentra;on über Niere ausgeschieden
- dh HCO3 wird ausgeschieden, geht aber alleine nicht -­‐ es muss ein Ka;on
mit = Na!
- alterna;v kann im Harn Cl bes;mmt werden, da durch HCO3 Na mitgerissen
wird, kann sich die Cl Ausscheidung gespart werden!
- dh wenn Cl hier niedrig = Volumenmangel!!
o ADH-­‐Bildung aus Volumengründen
nicht sehr effizient
nur 40 % im EZR
- vgl 100 % bei Resorp;on mit Na
damit gebe ich jedoch die Osmoregula;on (zugunsten der Volumensregelung) auf -­‐-­‐
> nur bei schwerem Volumenmangel…
- zB bei schwerer Reduk;on des zirkulierenden Blutvolumens
Preis: ich rutsche in eine Hyponatriämie hinein
- bei Herzinsuffizienz Zeichen, dass nun präterminal
Voraussetzung
- es ist kein Na mehr im harn, welches zurück resorbiert werden kann (inkl
freie Flüssigkeit)
- erst wenn das nicht mehr geht, wird ADH-­‐Mechanismus angeworfen
Aquaporine im Sammelrohr
o nichts anderes als Wasserkanäle zwischen Inters;;um und Tubuluslumen
o starker Gradient, dh sobald Kanäle da -­‐-­‐> strömt Wasser ins Inters;;um
o ADH fördert den Einbau der Aquaporine in das Sammelrohr
o ADH kann auch von Tumor gebildet werden
Wasser wird rückresorbiert, obwohl nicht notwendig
- reines Wasser
Hyponatriämie als Folge (Osmoregula;on dahin)
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Volumenregula;on bleibt intakt
- kann nur eine NaCl-­‐Wasser-­‐Lösung ausscheiden…
- dh reines Wasser wird reteniert, NaCl-­‐Lösung wird ausgeschieden… der
Volumenregula;on folgend;
Teufelskreis… = SIADH
Hinweis: Natrium im Harn nicht erniedrigt, eher sogar leicht erhöht
intrazerebrale Massenblutung kann ein SIADH auslösen!
Klinik der Hyponatriämie
o chronische Hyponatriämie verläut (rela;v) asymptoma;sch
o neurologische Symptome
vor allem bei raschem Abfall oder sehr niedrigen Werten
Expansion des IZR im Gehirn = Drucksteigerung!
Taurin als organisches Osmolyt in Gehirnzellen vorhanden
- kann in EZR transpor;ert werden, um Volumen zu regulieren
- dauert aber eine Zeit, Adap;on benö;gt ein paar Tage
- anschließend fühl ich mich wieder wohl (bzw wenn alles insgesamt nicht zu
schnell sich verändert)
jedoch wenn zu niedrig abgesunken, gehen die organischen Osmolyte aus
- ab 90 mmol/l kann nicht mehr adap;ert werden
o Übelkeit und Erbrechen
ab 125 -­‐ 130 mmol/l
o Kopfschmerz, Lethargie, Krämpfe, Koma, Atems;llstand
ab 115 -­‐ 200 mmol/l
o meist, aber nicht immer reversibel
cave: menopausal?
Kalium -­‐ Mayer Gerd (20.12.2011)
Gesamtkalium bei 50 -­‐ 55 mmol / kg KG -­‐-­‐> 90 % intrazellulär = für Diagnose schwierig
Störungen...
o der Zufuhr
o der Verteilung
o der Elimina;on
Hypokaliämie
o verminderte Zufuhr
o Verlust über GIT
o Verteilungsstörung
Therapie der Hypokaliämie -­‐-­‐> Kaliumchlorid!
o bei gleichzei;g vorliegender Azidose ja nicht die Azidose vor der Hypokaliämie behandeln,
da dadurch die Hypokaliämie verstärkt werden würde (H-­‐Ionen umverteilt!)
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Kalium -­‐ Mayer Gerd (21.12.2011)
WH Störungen der Kaliumverteilung
o Azidose
Teil der EZR-­‐H-­‐Ionen gehen in den IZR und werden dort abgepuffert
gleichzei;g muss Kalium heraus gehen (damit das elektroneutral geschieht)
üblicherweise: Hyperkaliämie bei Azidose
o Alkalose
umgekehrt: üblicherweise Hypokaliämie
o wenn nun aber anders: Azidose mit Hypokaliämie
nicht Azidose besei;gen, denn die hält künstlich noch das Kalium hoch
Pa;ent würde ganz abstürzen, wenn Azidose weg -­‐-­‐> noch schwerere Hypokaliämie
Verteilungsstörung!
o Gründe für Kaliumverteilungsstörungen
körperliche Belastung
Insulin?
Diure;ka? Digoxin
o Hypokalziämie bei Hypokaliämie
messen
- ionisierte Kalzium
o ca 50 %
o macht Symptome (zB Tetanie,…)
- Gesamtkalzium
o an Eiweiß gebundenenes und nicht gebundenes Ca
o ca 50 %
o 2,1 als Untergrenze bei Albumin 4,5
wenn auf 3,5 absinkt (nephro;sches Syndrom,…)
dann sinkt auch Gesamtkalzium auf 1,3
muss nicht gleich korrigiert werden…
schwere Hypoalbuminämie
- Gesamtserumkalzium geht herunter
- brauch ich nicht notwendigerweise
- kaum Veränderungen des ionisierten Kalziums
tatsächliche Hypokalziämie
- sollte korrigiert werden, auch wenn noch keine klinische Symptome
vorliegen
o außer wenn Hypokaliämie gleichzei;g vorliegt (siehe unten)
- bei reduziertem Albumin kann korrigierter Wert errechnet werden, um
tatsächliche Hypokalziämie diagnos;zieren zu können
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
EZR Hypokaliämie
o Ruhemembranpoten;al tendiert Richtung nega;v(er)
o Schwellenpoten;al bleibt gleich
o Abstand dazwischen rela;v groß
o Hyperpolarisa;onsblock = Reizleitungsstörung
EZR Hyperkaliämie
o Ruhemembranpoten;al tendiert Richtung posi;v
o Schwellenpoten;al bleibt gleich
o keliner Abstand dazwischen
o rasche Depolarisa;on, kaum Repolarisa;on mehr möglich
o Depolarisa;onsblock = Reizleitungsstörung
o von der Klinik letzendlich fast gleich wie schwere Hypokaliämie
o Pathophysiologie jedoch anders
EZR Hyperkalziämie
o Schwellenpoten;al geht nach oben
o Abstand zu Ruhepoten;al größer
EZR Hypokalziämie
o Schwellenpoten;al geht nach unten
o Abstand zu Ruhepoten;al wird kleiner
o Zelle wird hypererregbar
kombinierter Effekt bei Hypokaliämie und Hypokalziämie
o Ruhepoten;al tendiert in Richtung nega;v(er) (durch weniger Kalium)
o Schwellenpoten;al nähert sich dem Membran wieder an (durch weniger Kalzium)
o Hypokalziämie nicht korrigieren!
o diesen Effekt nutze ich bei Hyperkaliämie
ruhepoten;al rutscht nach oben in die nähce des Schwllenpoten;als
Hypererregbarkeit
akute therapeu;sche Interven;on: Calcium infundieren
- Schwellenpoten;al in die Höhe treiben
- Abstand zwischen Ruhe-­‐ und Schwellenpoten;al kann wieder hergestellt
werden
- rascher wirksam als:
Insulin/Glukose-­‐Lösung
- verschiebt das Kalium nach IZR (mit der Zeit)
o Körper kann aber nicht von selber eine Hypokalziämie zur Kompensa;on erzeugen
Ursachen für Hypokaliämie
o Verlust über GIT
o Verlust über Niere
a summaerize project Seite 105 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Niere und Kaliumhaushalt
o proximaler und distaler Tubulus
dazwischen Henle-­‐Schleife = KaliumresorpPon
proximaler Tubulus
- Verhältnis von Kalium zu Inulin verändert sich nicht
- ist messbar (Mikropunk;on)
distaler Tubulus
- Verhältnis von Kalium zu Inulin um das 10-­‐fache Richtung Inulin verändert
- dazwischen (Henle-­‐Schleife) wird massiv Kalium rückresorbiert
- NaCl/K-­‐Transporter als Grund
- entlang des distalen Tubulus steigt das Verhältnis wieder an
- Kalium wird also in den Harn wieder hinein sezerniert
o KaliumregulaPon
- Mechanismus, um Kalium ausscheiden zu können
o Aldosteron als Regulator des Kaliumhaushaltes am distalen Tubulus bzw Sammelrohr
kor;kales Sammelrohr
Aldosteron führt zur Kalium-­‐Sekre;on
Na wird dafür rückresorbiert
Bsp Conn-­‐Syndrom (Primärer Hyperaldosteronismus) letztendlich manifes;ert sich
in einer Hypokaliämie über einen renalen Kaliumverlust
- generell bei Mineralkor;koidüberschuss
o renale Ursache für eine Hypokaliämie
primärer Hyperaldosteronismus
- Adenom
Mineralkor;koid
o cave: Fehlen der Hypokaliämie schließt bei Hypertoniker ein Conn-­‐Syndrom nicht aus!
o zwei unterschiedliche S;mulie für Aldosteronausschülung
EZR Hypovolämie -­‐-­‐> Renin -­‐-­‐> Angiotenin -­‐-­‐> Aldosteron
- führt zu Na-­‐Rückresorp;on
- EZR wird wieder aufgefüllt (Na + Wasser Resorp;on)
Hyperkaliämie -­‐-­‐> Aldosteron
- Kalium geht aus dem Körper, ich wird’s los
- Na wird halt rückresorbiert
o zB Trinken von 0,5 l Orangensat -­‐-­‐> passagere Hyperkaliämie
Aldosteronbildung als Folge
Kalium werde ich über Harn los
allerdings Na + Wasser Reten;on
jedes Mal nach Orangensat -­‐-­‐> geschwollene Füße + Bluthochdruck
- warum nicht?
a summaerize project Seite 106 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o zB Blutvolumen geht runter, Hypervolämie
RAAS ak;viert, Aldosteron gebildet
Na + Wasser re;niert = Normovolämie
allerdings Hypokaliämie als Folge
- warum nicht?
o nicht so einfache Regula;on -­‐ so funk;oniert es wirklich
Hyperkaliämie: Aldosteron gebildet, Kalium sinkt
Na + Wasser zwar resorbiert aber sofort wieder ausgeschieden
- durch Expansion des EZR reguliert
Na-­‐Cl wird rückresorbiert wenn es um die Volumenregula;on geht
- da keine Expansion des EZR (durch Hypovolämie)
wird über die Konzentra;on von Kalium erkannt
- K niedrig wenn hohe Flussrate (Hyperkaliämie)
o da durch Na-­‐Reten;on Hypervolämie
o muss ausgeschieden werden
- K hoch wenn niedrige Flussrate (Hypovolämie)
o Na kann nicht gegen K ausgetauscht werden, da hohe K-­‐
Konzentra;on intratubulär
o deshalb geht Cl parazellulär mit Na mit
das erklärt die verschiedene Manifesta;on einer Hypokaliämie bei Pa;enten mit
Conn-­‐Syndrom (nur wenn distaler Fluss hoch ist)
- dh kochsalzarme Diät empfehlen!
- dann kann Kaliumhaushalt gehalten werden
das erklärt auch den K-­‐Verlust bei Schleifendiure;ka
- blockieren den hmmm?
Klinik der Hypokaliämie
o Muskelschwäche !!
o Herzreizuleitungsstörungen
EKG-­‐Veränderungen!
o Rhabdomyolyse
o Polyurie und Polydipsie (par;elle ADH Resistenz)
o NH3 und NH4+ Produk;on erhöht
durch IZ Azidose
cave Koma bei Leberinsuffizienz
o Niereninsuffizienz
o Hyperglykämie (bei Thiaziddiure;kagebrauch)
a summaerize project Seite 107 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Therapie der Hypokaliämie
o bei einem Abfall des Serumkalium von 4 auf 3 mmol/l durch einen Kaliummangel beträgt
das Defizit ca 200 -­‐ 400 mmol
o KCl (Kaliumchlorid) ist in der Therapie zu bevorzugen
da HCO3-­‐, Phoasphat, Glukonat oder Zitrat (Früchte!) als nicht reabsorbierbare
Anionen wirken können
o eine iv Gabe ist meist nur in der therapie der diabe;schen Ketoazidose notwendig
tut weh!?
o die maximale Konzentra;on der Lösung sollte 60 mmol/l nicht übersteigen, die
Infusionsgeschwindigkeit nicht über 10 -­‐ 20 mmol / h liegen
Bananen essen für Kaliumaufnahme
o ja, aber es wird als Kalium-­‐Citrat wieder über die Niere ausgeschieden
o es wird zwar aufgenommen, aber da an Citrat gebunden…
Fallbeispiel Hyperkaliämie
o reduzierte Nierenfunk;on, Krea;nin 2,1 mg %
o natriumreduzierte Diät
Beinschwäche nach zwei Wochen
o Zeichen einer Hyperkaliämie
T-­‐Welle geht in die Höhe
es kommt zu einer QT-­‐Verkürzung
Verbreiterung der QRS-­‐Komplexe
Sinus-­‐Schwingung im EKG wenn stark ausgeprägt
- als Zeichen einer generalisierten Reiz-­‐Leistungs-­‐Störung
o Azidose (17 Bikarbonat)
sinnvoll zu behandeln!
macht im EZR nämlich eine Hyperkaliämie
- dh ausgleichen!
- K in die Zelle hinein = Zeit gewinnen
o warum Hyperkaliämie?
persis;erende Hyperkaliämie geht ohne eingeschränkte Nierenfunk;on nicht! wenn
intakt, kann ich das gar nicht aufrecht erhalten!
dh wenn Hyperkaliämie persisiPert: NierenfunkPon anschauen!
o weniger distale Tubuli durch eingeschränkte Nierenfunk;on
niedrige distale Flussrate
dh Schwierigkeiten, Kalium auszuscheiden, da hohe K Konzentra;on
ich bringe Kalium nicht mehr hinaus
o Therapie: Calcium
Abstand zwischen Ruhe-­‐ und Schwellenpoten;al wird vergrößert!
a summaerize project Seite 108 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o
Therapie:
Insulin + Glukose
- um K in den IZR zu verfrachten (Insulin)
- Glukose -­‐-­‐> um keine Hypoglykämie zu verursachen…
Bikarbonat
- um Azidose zu behandeln (wirkt zusätzlich hyperkäliämisch)
Beta-­‐Antagonisten
- ak;vieren die Na/K-­‐Pumpe
Diure;ka
- distale Flussrate erhöhten
Austauschharze
- Kalium mehr über GIT ausscheiden
Hämodialyse (PD)
- Kalium geht sehr rasch hinaus!
NephroPsches Syndrom -­‐ Neuwirt Hannes (13.01.2012)
❖ Erstbeschreibung 1764 durch Domenico Cotugno
-­‐ leicht zu diagnos;zieren, schwer zu verstehen
❖ DefiniPon
-­‐ Proteinurie > 3,5 g / 24 h
-­‐ Hypoproteinämie
-­‐ Dysproteinämie
-­‐ Hypoalbuminämie, manchmal auch Abnahme der gamma-­‐Globulinfrak;on
-­‐ Hyperlipoproteinämie
-­‐ Ödeme
-­‐ Störung der Blutgerinnung
-­‐ endokrine Störungen
-­‐ Infek;onen
-­‐ akutes Nierenversagen
❖ altersabhängige Ursachen
-­‐ minimal change nephri;s bei Kindern, nimmt im Alter ab
-­‐ Kinder unter 4 Jahren werden nicht biopsiert, sondern primär mit Steroiden therapiert (da so
häufig)!
-­‐ Glucocor;coid-­‐Sensi;vität nimmt ebenfalls im Alter ab
❖ Hypoalbuminurie (im Rahmen der Hypoproteinämie)
-­‐ der Albuminverlust (über die Niere) alleine ist nicht verantwortlich für die Hypoalbuminämie (da
gibt es noch andere Mechanismen!)
-­‐ der Abbau ist überpropor;onal erhöht (dennoch nur ca 1 Drilel des Verlusts), dh er ist zwar
gesenkt (da offensichtlich zu wenig Albumin vorhanden) aber noch nicht genug gesenkt;
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
-­‐ die Albuminsyntheseleistung ist gleich wie bei Gesunden (obwohl eigentlich Albuminmangel
vorliegt)
-­‐ proteinreiche Diät führt zu einer Serumkonzentra;on-­‐Senkung durch Steigerung des Abbaus
-­‐ proteinarme Diät führt zu verminderte Syntheseleistung, Abbau jedoch gesenkt und als Folge
resul;eren höhere Serumspiegel = essen;eller Therapieschril!
❖ Ödeme
-­‐ durch Hypoproteinämie, Albumin verantwortlich?
-­‐ bei nephro;schem Syndrom jedoch etwa gleiche Konzentra;on von Albumin, sowohl intravasal als
auch extravasal
• onko;scher Druck dh nicht durch Albuminmangel gesenkt!
• folglich durch Albumininfusion keine Besserung der Ödeme!
-­‐ sekundäre Natriumreten;on durch RAAS getriggert
• mit Natrium ginge Wasser mit
• jedoch hier auch nicht primär verantwortlich
• FeNa zum Zeitpunkt der Rückbildung der Ödeme erhöht
• wenn FeNa klein, dann kann eine sekundäre Na-­‐Reten;on ausgeschlossen werden (das
Problem liegt dh in der Niere)
• FeNa hoch = Natriumausscheidung nimmt wieder zu
• wo liegt das Problem in der Niere?
• primäre Na-­‐Reten;on!
• sekundäre Na-­‐RetePon ist falsch!
• dh auch salzarme Diät wich;g!
❖ Hyperlipoproteinämie
-­‐ Leber macht Proteine nach, weiß nicht genau welche fehlen, deshalb auch Lipoproteine (die aber
eigentlich "normal" wären, dh resul;ert letztendlich ein zu hoher Spiegel)
❖ Störung in der Blutgerinnung
-­‐ erhöhte Plälchenaggrega;on im Rahmen von Nephro;schem Syndrom
-­‐ Hyperfibrinämie (Leber macht Proteine!)
-­‐ erhöhte Fibrinogen-­‐Fibrin-­‐Umwandlung
-­‐ AT III Mangel
-­‐ mangelhate Fibrinolyse
-­‐ klinisch wichPg: PaPenten haben eine erhöhte Thromboseneigung!!
❖ endokrine Störungen
-­‐ Albumin als Trägerprotein von vielen Hormonen
-­‐ zu wenig Albumin = zu wenig Hormone -­‐-­‐> endokrine Störungen!
-­‐ Klinik nicht mit Labordaten verwechseln!
• Ra;o nämlich häufig normal! kommt aber vor...
a summaerize project Seite 110 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
❖ Infek;onen
-­‐ hauptsächlich bedingt durch Immunglobulin-­‐Verlust (va IgG)
-­‐ im Rahmen der Hypoproteinämie
-­‐ keine Infundierung von IgG! (verliert Pa;ent eh wieder!)
-­‐ durch S;mulus kann klonal expandiert werden (Infek;on als S;mulus reicht aus)
❖ akutes Nierenversagen
-­‐ intrarenales Ödem als Ursache
-­‐ kommt aber selten vor und ist eigen;ch nicht in der Defini;on eines nephro;schen Syndroms
dabei...
Akutes Nierenversagen -­‐ Neuwirt Hannes (16.01.2012)
❖ Krea;ninans;eg
-­‐ absolut viel dramaPscher als prozentuell gesehen!
❖ RIFLE criteria
-­‐ Assozia;on mit Mortalität
❖ AKI-­‐Kriterien
-­‐ wissen: es gibt mehrere Einteilungsmöglichkeiten des ANV
❖ Einteilung ANV
-­‐ prärenal (Hypovolämie als gutes Beispiel)
-­‐ (intra)renal
• glomeruläre Erkrankungen
• tubulärer Schäden
• inters;;elle Neprhi;s
• vaskuläre Erkrankungen
• Vaskuli;s
• Thromboembolie
-­‐ postrenal (Harnleiterstein bzw Harnröhrenstein, BPH als Klassiker)
❖ prärenales ANV
-­‐ häufigste Ursache für ANV (70 % aller Pa;enten mit ANV)
-­‐ schnell und gut reversibel, wenn die Ursache erkannt wird
-­‐ Autoregula;on des glomerulären Filtra;onsdruckes
• Niere versucht den Druck in den Glomeruli konstant zu halten
• Vas afferens
• Vasodilata;on durch Prostaglandine im Normalzustand
• NSAR hemmen Prostaglandinsynthese
• Vas afferens wird gelähmt (zB 3 x Voltaren am Tag)
• Vas efferens
• Vasokonstrik;on durch Angiotensin II im Normalzustand
• ACE-­‐Hemmer bzw AngII-­‐RB -­‐-­‐> Vasokonstrik;on wird unterbunden
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
• schlecht: wenn ACE-­‐Hemmer und NSAR zusammen genommen werden
• Autoregula;on quasi außer Gefecht gesetzt
• ANV in Reichweite (akuter Infekt; 2 Tage zu wenig getrunken...)
• iatrogenes ANV: wir verschreiben unbekümmert beides auf einmal!
-­‐ DD der prärenalen ANV
• Hypovolämie
• GI FLK-­‐Verlust (Erbrechen, Diarrhoe)
• renale Verluste: Diurese (Diure;ka!!), Hypo-­‐aldosteronismus, osmo;sche Diurese (DM!)
• niedriges Herzminutenvolumen (low cardiac output)
• akuter Herzinfarkt
• chronisches Herzinsuffizienz
• Klappenfehler
• Perikardtamponade
• andere systemische Ursachen
• Leberzirrhose und hepatorenales Syndrom
• Medikamente
• ACE-­‐Hemmer, ARB, NSAIR; COXIB,
• eigentlich sollte jeder eine Medikamenten-­‐Liste mit sich führen, da im Norall entweder nicht
ansprechbar oder nicht auswendig gewusst wird, was für Pharmaka eingesetzt werden
(wich;ge Informa;on für Akutversorgung!)
-­‐ Diagnose durch frak;onierte Na-­‐Ausscheidung
• FENa < 1 % = prärenale Ursache sehr wahrscheinlich
• FENa > 1 % = eher renale Ursache, prärenale Ursache jedoch nicht auszusclhießen!
• cave: Lasix & Co (dann frak;onierter Harnstoff Ausscheidung anschauen!)
• FEU < 30 %
❖ intrinsisches oder renales ANV
-­‐ betroffene Strukturen
• Glomerula (Glomerulonephri;s)
• Tubuli (akute Tubulusnekrose ATN)
• ATN kann aus einer prärenalen Genese hervorgehen!
• bei prolongierten Verläufen häufiger zu beobachten
• Inters;;um
• Gefäße
-­‐ häufig progredientes prärenales ANV
-­‐ DD des intrinsischen ANVs
• Glomeruloneprhi;s jeder Art
• thrombo;sche Mikroangiopathie
• inters;;elle Nephri;s
• akute Tubulusnekrose
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
❖ post-­‐renales ANV
-­‐ obstruk;ve Nephropathie ist eher selten ( quanPtaPves Sediment!
• bei Va Glomerulonephri;s
• Basisdiagnos;k in der Nephrologie
• Harn wird zentrifugiert
• dysmorphe Erythrozyten, Akantozythen (= nephri;sches Sediment)
• sehe ich nur im quanPtaPven Sediment!
-­‐ wurde eine Nierenvenenthrombose bzw eine Nierenarterienembolie ausgeschlossen?
-­‐ hat der Pa;ent in letzter Zeit neue Medikamente erhalten?
-­‐ Status und Anamnese!
-­‐ ANV, CNV
• Anamnese: Arztbriefe, Vor-­‐Crea;nin-­‐Werte, langdauerende Erkrankung
• Labor: Anämie, Hyperphosphatämie, Hypocalcämie
• Sonographie: typische Nierengröße 10 -­‐ 12 cm (Körpergröße!), chronisches NV
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Nierenerkrankungen & Hochdruckerkrankungen -­‐ Mayer Gerd (23.01.2012)
die physiologische Blutdruck-­‐Variabilität
o bei 2 Messungen im Abstand von 4 Wochen
diastolisch: 25 mmHg Variabilität möglich
systolisch: 35 mmHg Variabilität möglich
o um die Höhe des Blutdrucks eines Individuums einzuschätzen braucht man mindestens 30
Messwerten
o wenn 7 oder mehr von 30 Messwerten > 135 / 85 mmHg sind, liegt eine Hypertonie vor
mit im Milel von 8 mmHg Senkung ist die Effizienz einer hypertensiven Monotherapie geringer als
sämtliche möglichen Messschwankungen
Blutdruckmessung
o ambulantes Blutdruckmonitoring, indiziert bei
stark schwankende ordina;onsmessungen
hohe Ordina;onsblutdruckwerte bei unauffälligem Risikoprofil
große differenz zwischen Ordina;ons-­‐ und Selbstblutdruckmessung
Therapieresistenz
Verdacht auf hypotensive Episoden
Schwangeren mit erhöhtem Ordina;onsblutdruck
o Selbstblutdruckmessung, indiziert bei
Überwachung der an;hypertensiven Therapie (zB peak-­‐trough Wirkung)
Verbesserung der Therapieadhärenz
Zweifel an den Ergebnissen der 24 Stunden Messng (technische Defekte)
rela;ve Kontraindika;onen
- ängstlicher Pa;ent
- Pa;enten, die gerne selbstständig die Therapie verändern
Non-­‐Diper
o große prognos;sche Bedeutung
o Diagnos;k jedoch rela;v schwach (wer ist kein Non-­‐Diper, wenn man alle 30 Minuten
geweckt wird…?)
Prognose der Blutdruckvariabilität
White Coat Hypertonie, masked Hypertension und kardiovaskuläres Risiko
o WCHT = white coat hypertension
54 % höheres Risiko für CVD Mortalität
7 % höheres Risiko für Apoplexie Morbidität
28 % höheres Risiko für ??
o MHT = masked hyperten;on
88 % höheres Risiko für CVD Mortalität
17 % höheres Risiko für Apoplexie Morbidität
113 % höheres Risiko für ??
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o SHT = sustained hypertenion
94 % höheres Risiko für CVD Mortalität
83 % höheres Risiko für Apoplexie Morbidität
126 % höheres Risiko für ??
Klassifika;onen und Einteilungen
o Blutdruckwerte in Gruppen eingeteilt
o op;maler
o normaler Blutdruck
o n(h)ochnormaler Blutdruck
o Grad 1, 2, 3 Hypertension
o isolierte systolische Hypertonie
o …werden geliebt, gehen aber an der Pathophysiologie vorbei…
o …ar;fiziell… denn Risiko steigt mit jedem mmHg Blutdrucksteigerung
wie nieder sollte der Blutdruck sein?
o 60 mmHg diastolisch = Wendepunkt, da Koronarperfusion schlechter wird und daher die
Mortalität/Morbidität wieder erhöht ist
o kein Medikament kann nur den systolischen Blutdruck senken
o dh abhängig von Pa;ent und wie dieser auf die Therapie anspricht
An;hypertensive Therapie
o 1. Maßnahme = Kochsalzzufuhr senken (nicht gleich Pharmaka!)
o Gewichtsabnahme: 1 kg weniger = ca 1 mmHg Senkung!
wenn Pa;ent adipös
o körperliche Betä;gung
nur wenn Pa;enten das gerne machen
wenn sie es nicht gerne machen, geht der Blutdruck in die Höhe
o Alkohol: leichter chronischer Konsum senkt den Blutdruck (ca 20 g)
o Hauptproblem bei nichtpharmakologischen Maßnahmen
Compliance der Pa;enten
Mangel an harten Daten…
Management der Hypertonie bei Erwachsenen (Primary Care)
o Stufe 1
o Stufe 2
o Stufe 3
wenn Therapie nicht ausreichend, spätestens jetzt auf sekundäre Hypertonie
abklären
o Stufe 4
bei Therapieresistenz
o zB renale Sympathikoabla;on
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
hypertensiver Norall
o exzessiv hohe Blutdruckwerte
o dem Pa;enten geht es subjek;v „schlecht“ -­‐-­‐> OrganmanifestaPonen
o sofor;ge Blutdrucksenkung erforderlich
20 -­‐ 25 % Reduk;on des systolischen Blutdrucks innerhalb
o iv Pharmaka, wenn möglich mit sehr kurzer HWZ (= steuerbar!)
Nitroprussid
Labetalol
Hydralazin
Fenoldopam
Nitroglyzerin
Enalapril
Nicardipin
Phentolamin
Urapidil
Esmolol
o organspezifische Therapie
Aortendissek;on
Myokardischämie
Linksdekompensa;on
Niereninsuffizienz
Enzephalopathie, Apoplexie
hypertensive Krise
o massiv erhöhter Blutdruck aber Pa;enten geht es subjek;v „gut“
o keine organische Dysfunk;onen
o hier habe ich ein größeres therapeu;sches Zeirenster
langsame Blutdrucksenkung
drama;sche (schnelle) Blutdrucksenkung könnte zu Organschäden führen!
physiologisches Blutdruckverhalten in der Schwangerschat
o in den ersten Wochen der SS geht der 24-­‐h-­‐Blutdruck nach unten!
wenn nicht: hämodynamische Fehlregula;on
Grund: Mangelperfusion der Plazenta (Spiralarterien wachsen nicht gut ein)
- dann: kein Diure;kum gehen -­‐-­‐> da eh schon Perfusionsproblem…
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o Hypertonie in der SS
chronische Hypertonie
- Pa;en;n startet bereits mit erhöhtem RR in die SS
- erhöhter RR hat nichts mit der SS zu tun
Präeklampsie
- vermutlich durch Mangelperfusion der Spiralarterien
- potente Mediatoren werden ausgeschület, um fetale Versorgung sicher
zustellen
- ursprünglich normotone Pa;en;n
- nach der 20. SSW RR auf > 140 / 90
- mit Autreten einer Proteinurie
- RR normalisiert sich innerhalb von 6 Wochen post partum
Eklampsie
- zerebrale Krampfanfälle + Preeklampsie
Preeklampsie bei chronischer Hypertonie
- Ans;eg des Blutdrucks um > 30 / 15 mmHg bei Pa;en;n mit chronischer
Hypertonie und Autreten einer Proteinurie von > 3 g pro Tag nach der 20.
SSW
Schwangerschatshypertonie
- Hypertonie in der SS oder innerhalb von 24 nach der Geburt
- ohne Proteinurie
o Therapie
Belruhe? (Thrombose!)
Diät? (Kochsalzredzierung ändert nichts an Malperfusion…)
an;hypertensive Therapie bei Werten > 150 / 95 mmHg
Geburtseinleitung, wenn Kind oder Muler gefährdet
Gesamtmortalität
o aggressive Hypertonie-­‐Therapie bei > 80-­‐Jährigen?
o unabhängig vom Lebensalter kann bei Entwicklung einer Hypertonie milels adäquater
Therapie die Mortalität gesenkt werden!
jedoch Zielwert bei > 80 Jährigen = 150 mmHg systolisch
häufige sekundäre Hypertonieformen
o renoparenchymatöse und renovaskuläre Erkrankungen
o Hypo-­‐ und Hyperthyreose
TSH besPmmen!
o Schlaf-­‐Apnoesyndrom
Partner fragen, ob PaPent schnarcht?!
o primärer Hyperaldosteronismus
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
seltene sekundäre Hypertonieformen
o Phäochromozytom
o Cushing-­‐Syndrom
o Hyperparathyreoidismus
o Coarcta;o Aortae
o intrakranieller Tumor
o monogene Formen der arteriellen Hypertonie
Glukokor;koid-­‐reagibler Aldosteronismus (GRA)
augenscheinlicher Mineralokor;koid-­‐Überschuss (AME)
Liddle-­‐Syndrom
Gordon-­‐Syndrom (Pseudohypoaldosteronismus II)
Bilginturan-­‐Syndrom (Brachydaktylie-­‐Hypertonie)
o Pica-­‐Loop Syndrom
Klinik der renovaskulären Hypertonie
o therapieresistente Hypertonie
o maligne Hypertonie
o akute Verschlechterung der Nierenfunk;on nach Beginn einer RAAS-­‐Blockade
o Hypertonie bei unilateraler Atrophie (< 9 cm) bzw > 1,5 cm Seitendifferenz
o Pa;enten mit Hypertonie und „flush pulmonary edema“
o weitere Hinweise
Hypertonie vor dem 30 Lj bei nega;ver Familienanamnese und Fehlen anderer
Risikofaktoren (zB Adipositas)
Blutdruck > 160/100 mm Hg nach dem 55. Lj, insbesondere bei Pa;enten mit
diffuser Atherosklerose
akute Verschlechterung einer „stabilen“ Hypertonie
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Sommersemester 2012
Endokrinologie -­‐ Gasser Rudolf (02.03.2012)
Hypophysen-­‐Untersuchungen -­‐-­‐> MRT der Sellaregion
Hypophysenadenome
o ProlakPnom am häufigsten!
Hyperprolak;nämie -­‐-­‐> daran denken!
bei der Frau -­‐-­‐> Galaktorrhoe-­‐Amenorrhoe-­‐Syndrom
o 27 % der Adenome sind endokrin inak;v (= Mehrzahl)!
Akromegalie
o zumeist durch GH-­‐sezernierendes Hypophysenadenom (> 99 % dF)
o GH basal > 2,5 ng/ml
o Somatomedin-­‐C (IGF-­‐1) erhöht -­‐-­‐> wich;ger Langzeiraktor
o Therapie
OP = erste Wahl -­‐-­‐> Adenome sind meist gut operierbar
medikamentös -­‐-­‐> SomatostaPn-­‐Analoga (Octreo;de, Lanreo;de)
Einführung in die Hepatologie -­‐ Vogel Wolfgang (05.03.2012)
Pa;enten-­‐Bsp
o diffuse verdäch;gte Infiltra;on der Leber im CT
o DD: Fuchsbandwurm!
o BG nicht spezifisch genug, um von CA zu unterscheiden!
o parasitäre Leberinfiltra;on durch Ecchinococcus
Hepa;sche Helminthosen
o Trematoden
Clonorchiasis
Fasciola hepa;ca
Schistosmiasis (Afrika, Asien, Südamerika)
Opisthorchis felineus
o Zestoden
o Nematoden
Echinococcus mul;locularis (Fuchsbandwurm)
o parasi;ert va im Roruchs, Polarfuchs und Marderhund
o Verbreitung
va in den gemäßigten Klimazonen Mileleuropas und USA
endemisch
zunehmende Verbreitung auf ganz Mileleuropa, durch Abwanderung von
Rorüchsen in die Städte
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Ausbreitung
typisches Problem des süddeutschen Raumes
o Epidemiologie
o Krankheitsbild beim Menschen
für den Menschen als Zwischenwirt: verheerende folgen
in der Leber, aber auch Lunge und Gehirn findet eine Finnenentwicklung stal
Echinococcus granuloses (Hundebandwurm)
o Verbreitung
weltweit, in Europa va in Milelmeerländern
häufiger bei türkischer Popula;on
o Übertragung
o Krankheitsbild
Inkuba;onszeit: Monate bis Jahre
zys;sche Echinokokkose (DD bei Leberzyste!)
o Symptome
lange asymptoma;sch
Leberechinokokkose häufig erst bei großer Zyste durch Kompressionssymptoma;k
bei Spannung der Leberkapsel Bauchschmerzen, Ikterus
Lungenechinokokose
Fact Box -­‐ HepaPsche Helminthiasis
o perorale Infek;on
o idR Gallengangsparasitosen
o akute und chronische Phasen der Erkrankung
o Fieber, Oberbachschmerz, Cholestase, Cholangi;s, Eosinophilie (!!), Leberfibrose,
Cholangmioszelluläres CA
o Serologie, Duaodenalsat und Stuhl auf Wurmeier
o Echinokokkus alveolaris
Klinik der Lebererkrankung, klinische Präsenta;on
o Zufallsbefund
laborchemisch
- pathologische SGPT, gGT, Serologie
Sonographie, CT
- Hepatomegalie, Felleber
- erweiterte Gallenwege
- Splenomegalie
- Leberherd: DD Metastase, primäres Lebermalignom
- gutar;ger Lebertumor
o gibt es ein gutarPges Lebermalignom -­‐-­‐> nur ein Adenom ist gutarPg!
Symptome bei einer Lebererkrankung
a summaerize project Seite 120 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o subjek;v
allgemein/unspezifisch
Müdigkeit, Malaise, Inappetenz, Diarrhoe
abdominelle Beschwerden, Druckgefühl
Schmerzen im Oberbauch
asymptomaPsch
o objek;v
Hepatomegalie mit/ohne Splenomegalie
Aszites (selten bei akuter Hepa;;s)
Ikterus (Cholestase)
Laborbefunde
Bildgebung
Spektrum unspezifischer Symptome bei akuten und chronischen Lebererkrankungen
o Fever
o Flu-­‐like features
o abdominal discomfort or pain
o dark or brown urine
o jaundice
o fa;gue, weakness
o pruritus
o anthropathy
o nausea, emesis
o anorexia and weight loss
o diarreha, cons;pa;on
Transaminasenkunde
o cave: Transaminasen = lausige Sensi;vität und Spezifität für Lebererkrankungen
qualita;v und quan;ta;v
o SGPT/ALT -­‐-­‐> leberspezifisch!
o SGOT/ASAT
o gamma-­‐GT
o LDH
o alkalische Phosphatase
Allgemeine LabordiagnosPk
o Prüfung der biliären Exkre;on
o Parameter der Synthese-­‐ un Sekre;onsleistung
o Prüfung der metabolischen Kapazität (quan;ta;ve LeberfunkPonstests)
o Parameter des Umbaus
o Primäre und sekundäre Marker maligner Raumforderungen in der Leber
Abklärung erhöhter Leberwerte
a summaerize project Seite 121 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o dilla;erte Gallenwege (wich;gste Ursachen wissen!)
o Normalbefund
o fokale Läsion
Pathophysiologie, natürlicher Verlauf
o Wert einer Lebererkrankung kennen, um Prognose bes;mmen zu können!
o Zirrhose ist reversibel!
4 Stadien werden unterschieden
1 + 2 = reversibel
o Zirrhoseprogression ist unterschiedlich!
klinischer Verlauf
o akut, relapsierend
o fulminant
akutes Leberversagen mit Lebensgefahr
aus völliger Gesundheit heraus
mit schwerer neuropsychiatrischen Störungen
- Autreten einer Enzephalopathie innerhalb von 6 Wochen aufgrund einer
Leberschädigung ohne vorbestandene Lebererkrankung
zB Wilson’s Disease
o chronisch
o Defektstadium mit Systembeteiligung
von der Leberfibrose zur Zirrhose
o Elastographie, Fibroscan (= per US Steifigkeit der Leber messen)
Grad der Leberzirrhose messen
o Ersatz für Leberbiopsie?
o Leberzirrhose = komplexe Systemerkrankung
DD: Klatskin-­‐Tumor bei parasitärer Infiltra;on durch Echinokokkus
Heap;c venous pressour gradient (HVPG)
o DekompensaPon (Ikterus, Aszites, GI-­‐Blutung) ab > 5 mmHg
o klinisch signifikant ab > 10 mmHg
o Lebensgefahr ab > 20 mmHg
Prognose Stadien der Zirrhose -­‐-­‐> Child Pugh Kriterien
o weiteres Prognose Modell -­‐-­‐> MELD (Model of End-­‐stage Liver Disease)
Fact Box
o Leberwerte häufig Eins;egsuntersuchung
wenig sensi;v und spezifisch
erhöhte Leberwert haben nichts mit Lebererkrankung zu tun
o gGT pupulär, da sensi;v -­‐-­‐> aber unspezifisch
o cave Normalwerte -­‐-­‐> numerischer Wert ohne prognos;sche Relevanz
o Parameter der Zellschädigung, Enzyminduk;on, biliären Exkre;on
a summaerize project Seite 122 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o
o
o
o
keine Krankheitsdiagnos;k -­‐-­‐> aber hinweisende Konstella;onen
Leberfunk;on -­‐-­‐> Bilirubin, Protein,e Ammoniak, Funk;onstestsysteme
krankheitsspezifische immunologische, serologische, molekularbiologische Methoden
Bildgebung -­‐-­‐> diffuse vs herdförmige Lebererkrankung
geringe Spezifität
abhängig von Methode und Untersucher
HepaPPs C -­‐ Vogel Wolfgang (06.03.2012)
Genotyp 1B
o spricht besser auf DAA (directly an;viral ac;ng subtances) an als Genotyp 1A
diagnos;sches Fenster
o = Zeit zwischen PCR Posi;vität und Autreten von AK -­‐-­‐> variabel!
o AK-­‐posi;v gegen B heißt Impfung -­‐-­‐> Immunität
o AK-­‐posi;v gegen C -­‐-­‐> keine Immunität
o AK-­‐Screeningtest posi;v = sugges;v
o PCR-­‐Test posi;v -­‐-­‐> bestäPgt floride Erkrankung
Fact Box
o Infek;on 0,5 %
o Infek;onsweg: parenteral > sexuell > kryptogen
o Diagnose: PCR, HCV-­‐AK (falsch posi;v? Persistenz ohne Immunlage!), Genotypen 6
o chronisch in 50 -­‐ 80 % dF, über 20 -­‐ 40 Jahre, HCC, Lebertransplanta;on
HepaPPs C -­‐ Vogel Wolfgang (07.03.2012)
HVPG (hepa;c venous pressure gradient)
o normal = bis 5 mmHg
o portale Hypertension = > 5 mmHg
o Feuer am Dach = > 20 mmHg
o Gradient:
zwischen venösem System (Lebervene, Zwerchfell, Herz) und dem Parenchym
o Methodik
KM wird gegen den Parenchym-­‐Widerstand hineingepresst
geht über Umwege andere Wege
geblockter Druck minus freier Druck (bzw Cava Druck)
funk;oniert bei präsinusoidalen Erkrankungen NICHT!
- zB Lebervenenthrombosen,…
o Pfortaderhochdruck-­‐Pa;enten werden ot blind mit Beta-­‐Blocker eingestellt
häufig wirkungslos! 40 % Non-­‐Responder!
Wirksamkeit kann nur über blu;ge Kontrolle (über Halsvene) belegt werden
a summaerize project Seite 123 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Leberzirrhose
o HAV -­‐ macht keine chronische Lebererkrankung
o HEV -­‐ macht meist keine chronische Lebererkrankung
o HBV -­‐ chronische Verläufe bekannt
„new kid on the block” HbsAG quan;ta;v bes;mmen
HDV braucht surface an;gen!
o HCV -­‐ chronische Verläufe bekannt
o HDV -­‐ auch hierzulande wieder im Kommen! (Delta-­‐Superinfek;on)
Superinfek;on kann HCV „killen“ (auch durch HBV)
- Replika;on wird von HDV unterdrückt
ohne B kein D! (HBV ist für HDV Voraussetzung!)
HepaPPs C
wer wird therapiert?
o Prognose-­‐Faktoren vor der Therapie sind NICHT entscheidend!
o RVR ist der dominate Prognose-­‐Faktor, steht über allen anderen!
rapid virologic response! (= nega;v nach 4 Wochen)
dh 4 Wochen Therapie-­‐Versuch, dann schauen was passiert
- wenn HCV RNA nicht detek;ert = hohe Chance auf Heilung!
- mit Op;on auf Therapie-­‐Verkürzung
Genotype 1 (= ungüns;ger Genotyp) Heilung bei 88 % Heilung zu erwarten
Genotype 2 (= güns;ger Genotyp) Heilung bei 86 % Heilung zu erwarten
- obwohl eigentlich güns;gerer Genotyp!
- dh RVR überfährt alles, sogar den Genotyp…
- vor der Therapie güns;ger als Typ 2
o SVR (sustained virologic response)
wenn 6 Monate nach Therapie-­‐Ende immer noch PCR nega;v = geheilt!
o Null-­‐Responder = keine Interferon-­‐Sensi;vität
Pa;ent + Virus + Imunsystem durch Interferon nicht beeinflussbar
neue Therapie notwendig!!
HCV Fact Box
o Therapieindika;on: akut vs chronisch
nur akute HCV als Indika;on (nicht akute HAV, HBV)
o Standard-­‐Therapie (SOC = standard of care)
Peg-­‐INF / Ribavirin nach Responsekriterien
Prognosefaktoren
o RVR, (cEVR, pEVR), SVR, Relapser, Non-­‐Responder/Null-­‐Responder
o individualisierte Therapie!
o nächste Genera;on Therapie: direct an;viral agent
o HAV + HBV Impfung!!
a summaerize project Seite 124 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
HCV weltweit
o ca 25 % der chronischen HCV werden global „homogen verteilt“ behandelt
Indika;onsstellung zur Therapie bei chronischer HCV
o Pa;entenwunsch
o extrahepaPsche ManifestaPon = klare IndikaPon für Therapie!
membranöse Glomerulonephri;s
- am häufigsten, am wich;gsten
- spricht hervorragend auf Therapie an!
Porphyrie
Thyreoidi;s
Polyarthri;s
Kryoglobulinämie
Vaskuli;s
- Leukonynchie (Veränderungen des weißen Nagelbels)
o chronische HCV
natürlicher Verlauf der HCV
o abhängig vom Geschlecht
junge Frauen haben bessere Prognose
o abhängig von Komorbiditäten, Koinfek;onen
Behandlungsalgorithmus zur Therapie der chronischen HCV-­‐Infek;on
o Woche 4 -­‐-­‐> RVR!
Heilungschance gut bzw hoch (ca 90 %!!)
o wenn dann auch noch Genotyp 2 = 24 Wochen Therapie!
dh bei RVR: Therapieverkürzung
o in Abhängigkeit vom Ansprechen normale (48 Wochen) oder verlängerte Dauer (72 -­‐
Wochen)
o Therapiestopp wenn nach 6 Monaten immer noch PCR nega;v
wenn RVR (nega;v nach 4 Wochen) und Genotyp 1 (ungüns;ger Genotyp)
bereits nach 3 Monaten bei güns;gem Genotyp (Genotyp 2)
ZSF DDA 1. Genera;on
o 45 -­‐ 60 % der Pa;enten qualifizieren für verkürzte Therapie (24 -­‐ 28 wochen)
SVR > 90 %
o Telaprevier Kombo 12 (+ 12 Wochen PR) + 24 Wochen PR (kein eRVR oder frühere Relapser
bzw Non-­‐Responder)
a summaerize project Seite 125 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
HepaPPs C -­‐ Vogel Wolfgang (09.03.2012)
PaPentenbeispiel
HBsAg posi;v
o poten;ell infek;ös
o Va chronische Infek;on
o nächste Frage: eAg posi;v ja oder nein?
HBeAg nega;v
o seit langen jahren chronisch eAg nega;v
o entsprechend niedrigvirämisch, wenig HBV-­‐DNA
o Mutantenvariante der konvenPonellen HepaPPs B
ist immer Teil der gesamten Mixtur
wenn Wildtyp verschwindet, produzieren wir Malignome (therapeu;sch)
o Hinweis auf bes;mmten Verlauf, gesonderte Prognose
o Pa;ent mit Fibrose, jedoch kaum wenn überhaupt Zirrhose
wird standardmäßig kaum auf Neoplasien überwacht
dh Mortalität höher!
in Japan werden alle überwacht -­‐-­‐> niedrigere Mortalität
o chronische B-­‐HepaPPs = prämaligne Erkrankung!!
HBV = malignes Virus!
TACE (Trans-­‐Arterielle Chemo-­‐Embolisa;on)
o über Bauchaorta und A coeliaca in A hepa;ca propria
o Versuch, Herd elek;v anzuspritzen
o Lipiodol = natürliches KM
“Schmäh”: wird nur von Hepatozyten aufgenommen
- exprimieren Transferrin-­‐Rezeptoren
man mischt Doxorubycin hinein (Chemotherapeu;kum)
Tumorzellen exprimieren extrem viel Transferrin-­‐Rezeptoren
- „fressen wir die Blöden“
- Lokoabla;ve Therapie (loko = lokal, abla;v = Tumor zerstören)
HCC Treatment
o TACE
„heilige Gral“ = invitro Situa;on
Popula;on-­‐based study = alltägliche klinsiche Wirklichkeit
- Evidenz nochmal überprüt
- unkontrolliertes Se‚ng
o Abla;on
o Resek;on
o Transplanta;on
= Heilung (5JÜ dennoch < 40 %)
a summaerize project Seite 126 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Fortsetzung HCV-­‐Erkrankung
wenn RVR, warum dann nicht 100 % geheilt
o wo sitzt das Virus noch?
o HCV auch in mononukleären Zellen („überwintern“)
o Restreservoir, wo es wiederkommen kann
o 10^16 Viren pro Tag gebildet
o aktuelle Replika;on kann geblockt werden (therapeu;sch)
dh aber nicht, dass das HCV weg ist
o Heilung = Immunsystem befähigen, den HCV zu eliminieren, „überwinternde“ HCVs zu
finden und eliminieren (welche die therapeu;sche Alacke überleben)
RVR = Weichenstellen, Verkürzung
Stopp-­‐Regel
o 2/3 = 3 Monate
o 1 = 6 Monate
Mechanismus des Zelleintrils am Beispiel HCV
o SR-­‐BI vermilelt die selek;ve Aufnahme von HDL-­‐Cholesterin
o CD81 = Glycoprotein an der Oberfläche -­‐ Signaltransduk;on
o Bindungsstelle für Malariaplasmodien, Coxsackie B ua
o Occludin, Claudin = ;ght junc;ons molecules
o Replika;on vollständig bekannt
Hauplargets der an;viralen Therapie
- Protease-­‐Inibitoren (“pre” = Synonym dafür)
o Telaprevir
o Boceprevir
- Replikasen-­‐Inhibitoren
interferonfreie an;virale Therapieschemata am Vormarsch
Interferon
o es gibt keine Resistenz gegen Interferon!
o dh zusätzliche Gabe bei niedrigdosierten Protease-­‐Inhibitoren
um Resistenzen zu vermeiden
Treatment-­‐Naive Pa;enten
o Trippletherapie für 12 Wochen
Telaprevir (TVR)
Interferon (PegIFN)
Ribavirin (RBV)
o Dualtherapie für weiter 12 Wochen
PegIFN + RBV
o Trippletherapie im Anschluss für bis zu weitere 24 Wochen (wenn kein Stopp vorher)
PegIFN
a summaerize project Seite 127 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o je nach Ansprechen unterschiedliche Stopp-­‐Regeln
o Hinweise, dass nicht alle Pa;enten so lange so viel brauchen!
o Therapieversager profiPeren am meisten von den neuen Therapien
3er-­‐Kombina;onen
jedoch für alle Pa;enten zugelassen (nicht nachvollziehbar!)
- kri;sch: keine Indika;on bei therapienaiven Pa;enten mit RVR
Lead-­‐in-­‐phase
o maximale Unterdrückung der Replika;on mit PegIFN + RBV für 4 Wochen
o im Anschluss
Boceprevir + PegIFN + RBV
2 unterschiedliche Protease-­‐Inhibitoren
o völlig andere Therapiekonzepte
o vergleichbare Ansprechraten?!
Protease-­‐Inhibitoren der 1. GeneraPon
o grundsätzlich für alle Genotypen verwendbar? NEIN
o in 1. Linie geht es um (eigentlich ausschließlich) nur Genotyp 1!
Drug-­‐Drug-­‐Interac;ons
o massive Interak;onen, va wenn es um Transplanta;onen geht
Polymerase-­‐Inhibitoren (Synonym = „bu“ im Namen)
o Tegobuvir
o IFN-­‐frei
o für alle Genotypen
o für alle Responsetypen
o Trippletherapie
Cyclophilin A Inhibitoren
o Virus unspezifische Gruppe
o nach Lebertransplanta;onen deutlich besserer Verlauf von Hepa;;s-­‐Infek;onen
Beobachtung vor ca 10 Jahren
Mekka der Hepatologie = USA
o mit PSI-­‐7977 innerhalb von 2 Wochen jeden Pa;enten heilbar!
o Phase III Studie aus Neuseeland
o Gilliard kaute kompleles Set um 6 Milliarden
o Hiops-­‐Botschat:
sämtliche Pa;enten jedoch wieder voll rezidiviert (nach wenigen Monaten)
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
HepaPPs B -­‐ Vogel Wolfgang (13.03.2012)
HepaPsche Enzephalopathie, Grade
o I = subklinisch, Pa;ent spürt noch nicht viel, kann minimal sein
o II = schläfrig, aber weckbar
o III = Störungen des Schlaf-­‐Wach-­‐Rhythmus, durch Schmerzreiz weckbar
o IV = Koma (nicht mehr weckbar)
KomplikaPonen bei Aszites
o spontane bakterielle Peritoni;s (SBP)
früher fast zu 100 % tödlich, heute sofort Punk;on -­‐-­‐> Kultur
o gespannter Aszites
o Hydrothorax
o Umbilicalhernie -­‐-­‐> schlecht operabel
Zirrhose
o 4 Stadien
o früh = reversibel
o spät -­‐-­‐> portaler Hypertonus
ab Lebervenendruck von > 5 mmHg
IgG4-­‐Cholangi;s
o gutes Ansprechen auf CorPson
HBV-­‐Therapie
o keine virologische Heilung möglich (not curable, but controllable)
o indiziert, wenn HBV mit Virämie > 2.000 IU/ml
Viruslast senken auf nicht messbare Werte
posi;ve AK-­‐Konstella;on (An;HBc erhöht, HBeAg erniedrigt)
o Medikamente
PEG-­‐IFN für 12 Monate (KI -­‐-­‐> Zirrhose)
Entecavir -­‐-­‐> cave: resistente Muta;onen -­‐-­‐> HBV-­‐DNA Überwachung
Tenofovir -­‐-­‐> keine Resistenzen
o solange, bis HBeAg-­‐Serokonversion bzw HBsAg nega;v + an;HBs posi;v
AutoimmunhepaPPs und Overlap Syndrome -­‐ Vogel Wolfgang (15.03.2012)
die einfachste aller chronischen Lebererkrankungen (zu diagnos;zieren + therapieren)
o gemein: selten bzw nicht so häufig
o auch gemein: Privileg der Frauen
Pa;enten-­‐Bsp
o Transaminasen-­‐Pathologie seit 10 Jahren bekannt
entscheidender diagnos;scher Marker
o ANA posiPv!
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o Thrombopenie
Auwreten korreliert mit portaler Hypertension
sugges;v für Entwicklung einer Leberzirrhose!
o erhöhte IgG
o inhomogene Parechnymstruktur, evtl Fibrose im US
o Elastographie
s;ffness Befund pathologisch, nahezu zirrho;sch
o Histologie
nicht diagnos;sch
„vereinbare“ Befunde mit Autoimmunhepa;;s
Therapieempfehlung
o Prednisolon 1 mg/kg/d über 4 Wochen in wöchentlicher Reduk;on um 25 %
Fact Box Hepa;;s B Therapie
o keine virologische Heilung -­‐ Verbesserung der Prognose durch Reduk;on der Entzündung/
Komplika;onen
o Indika;on: chronische Hepa;;s mit Virämie > 2.000 IU/ml
o Parameter: Suppression der Viruslast auf (fast) nicht messbare Werte, Nega;vierung von
HBeAg, Normalisierung der Transaminasen (Histologie)
o Medikamente:
PEG-­‐Interferon-­‐a x 12 Monate
- Genotyp A, hohe entzündliche Ak;vität, Viruslast < 10^6 IU/ml,
- KI: Zirrhose
Nukleosidanaloga (Entecavir, Telbivudin, Lamivudin)
- cave: resistente Muta;onen (HBV-­‐DNA-­‐Überwachung)
Nukleo;danaloga (Tenofovir)
- potenter als Nukleosidanaloga
- bisher keine Resistenzen
Dauer
- theore;sch bis HBeAg-­‐Serokonversion
- bzw HBsAg neg und an;-­‐HBs pos
- kann Jahre dauern!
AIH wird ot übersehen! besonders bei Frauen!
Overlap Syndrome
o Mischtypen mit
PBC (AMA, ANA, SMA) primär biliäre Zirrhose
- Therapie dominiert von AIH
chronischer HepC (Therapie dominiert HepC)
PSC (ANA, ANCA) primär sklerosierende Choleangi;s
- Therapie wird dominiert von AIH
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
DefiniPon AIH
o chronisch entzündliche Lebererkrankung
o unklare Ä;ologie
o klinische und laborchemische Zeichen der Autoimmunität
o hohe Gammaglobulinen
o histologisch „Plasmazuellhepa;;s“
o weibliche Prädominanz
o ominöse Prognose
o gutem Response auf Kor;kosteroide
o Rezidiv nach Lebertransplanta;on!
Altersverteilung AIH
o kann in jedem Lebensalter autreten
o Altersgipfel eher rund um das 60. Lj
klinische ManifestaPon AIH
o junge Frauen
Unfruchtbarkeit, Aborte -­‐-­‐> erhöhte Leberwerte!
o Müdigkeit, Arthralgien/Muskelschmerzen, Oligomenorrhoe, Ikterus
o asymptoma;sch akute/fulminante Hepa;;s, kryptogene Zirrhose möglich
fluktuierender Verlauf
o erhöhte ALT, AST, gamma-­‐Globuline, Autoan;körper
o HLA-­‐B8, HLA-­‐D3, HLA-­‐D4
o Interface-­‐Hepa;;s mit lympho-­‐plasmazellulärem Infiltrat
o Response auf Kor;kosteroide
extrahepaPsche Krankheits-­‐AssoziaPonen (AIH hat extrahepaPsche ManifestaPonen!)
o hämatologisch
autoimmun hämoly;sche anämie
thrombozytopenische Purpura
Perniziosa
o gastrointes;nal
chronisch entzündliche Darmerkrankungen
Zöliakie
o rheumatologisch
o endokrinologisch
o dermatologisch
o andere
a summaerize project Seite 131 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Diagnose
o Overlap Syndrome und serologische Profile
AIH
- LKM
- SLA = soluble liver an;gen
- LC, LP
AIH + PBC
- ANA
- SMA
PBC
- AMA
o Autoan;körper bei der AIH
PosiPvität von ANAs nicht unbedingt 100%ig (Prävalenz von 60 -­‐ 80 %)
Gesamtschau: IgG erhöht, Frau, Ausschluss anderer Lebererkrankung!
ANKA, SMA, LKM-­‐1 (bei Kindern), pANCA, SLA/LP
o Frau (Mann) + Evidenz chronischer Lebererkrankung mit IgG Erhöhung +/-­‐ AutoanPkörper
+ Ausschluss anderer Ursachen
o ANA, SMA und andere Autoan;körper sind schlechte Screening-­‐Teste/Werte
o cave: ANA negaPve Formen
AIH Subtypen
o Typ 1
o Typ 2
Krankheitsbeginn im Kindesalter
prognos;ch schlechter
LKM-­‐1!
Rolle der Leberbiopsie
o AIH nicht ausschließlich per Biopsie diagnos;zierbar
o chronische Hepa;;s kann diagnos;ziert werden, aber nicht mehr
o hilt beim Staging
o best measure of disease ac;vity
bei entzündlichen Erkrankungen hat sie ihre Berech;gung!
o wenn biopsiert
Eosinophile im Portalfeld
Plasmazellen (historisch: AIH = Plasmazell-­‐Hepa;;s!)
Waldenström ist assoziiert mit
o Erstberschreiber der AIH
polyklonaler Peak -­‐-­‐> Serumelektrophorese
o Makroglobulinämie
o Mul;ple Myelom vom IgG-­‐Typ -­‐-­‐> M-­‐Gradienten Peak
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Benefit der Prednisolon Therapie
o Leben verlängert!
o heilt nicht -­‐-­‐> dh Erkrankung nicht wirklich heilbar!
Therapie Indika;on
o absolut
AST > 10 x erhöht
Brückennekrosen
o rela;v
Symptome
o keine (es gibt Verlaufsformen, die nicht therapiert werden müssen!)
keine Symptome
o Botschaw: nicht jede AIH muss behandelt werden!
Standard Therapie beim Erwachsenen
o Monotherapie mit Steroiden
4 Wochen
Erhaltungstherapie bis zur Remission
Defini;on der Remission
o Therapiedauer: Jahre, cave: Rezidive!
o Remission: alle folgende Parameter = normal
Verschwinden der Symptome
normales Serum-­‐Bilirubin, IgG
AST, ALT < 2 x erhöht
normale Leber Histologie oder minimale Inflamma;on, keine Interphasen Hepa;;s
Histologie hinkt der biochemischen Remission um ca 6 Monate nach
o keine Remission: Gefahr eines Relapses!
unter Erhaltungstherapie ca 1/3 Relapse!
o Histologie als härtester Parameter für Prognose
normale Histologie = nur ca 20 % Risiko für Relapse
Management im Remissionsstadium
AIH -­‐-­‐> individualisierte Therapie sinnvoll!!
AIH-­‐PBC-­‐Overlap
o in 10 -­‐ 20 % der PBC Pa;en;nnen!
o sequen;ell
o Behandlung wie AIH
AIH Fact Box
o Inflammatorische Erkrankung der Leber unklarer Ursache
o Diagnose -­‐-­‐> Geschlecht + Klinik + Labor + AutoAK + (Histo) + ausschluss
o Präsenta;on: akut, fulminatne, chronsiche Hep, Zirrhose
keine typische Präsenta;on!
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o Overlap PBC, PSC (sehr selten -­‐ Kinder!)
o Therapie Indika;onen -­‐-­‐> ALT > 10 x erhöht
o Prednisolon Monotherapie oder Kombina;on mit Azathioprin -­‐ Erhaltungstherapie ,
NW-­‐Überwachung, Prophylaxe
o Therapie-­‐Endpunkt -­‐-­‐> laborchemische Normalisierung > 24 Monate
besser Histo-­‐Normalisierung, cave: Relapse
CholestaPsche Lebererkrankungen -­‐ Vogel Wolfgang (16.03.2012)
Hämobilie-­‐Trias
o Schmerzen
o Ikterus
o Teerstuhl
hepa;scher Pruritus = extremer Juckreiz!
Schwangerschatscholestase
o intrahepa;sch
o nicht selten
o typisch im 3. Trimenon
o Symptome
Juckreiz in 100 % dF -­‐-­‐> daran denken!
Ikterus
Nausea
o Therapie
Ursodeoxycholsäure
o Prognose
für Frau/Muler = gut
für Feten = schlecht (fetaler Tod, Entwicklungsstörungen)
o hormonelles Problem
über Gallensäurepumpen
hemmen Bilirubin-­‐Transporter MRP2 -­‐-­‐> auch Östrogene
PBC Fact Box
o Cholestase-­‐Erkrankung mit weiblicher Dominanz
o Cholestase (Pruritus!) ohne Ikterus
Ikterus erst spät, prognos;sch ominös
o AMA/M2, alkalische Phosphatase, (Histologie, Serum IgM)
o 5-­‐Jahres-­‐Überleben bei 90 % vs 50 % (symptoma;sch)
o UDCA therapeu;sch -­‐-­‐> verbessert Überleben
o Lebertransplanta;on = kura;ve Therapie mit Rezidivgefahr
a summaerize project Seite 134 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Primäre biliäre Zirrhose -­‐ Vogel Wolfgang (19.03.2012)
Frau + alkalische Phosphatase = PBC!
asymptoma;sche PBC -­‐-­‐> Prognose vergleichbar mit Kontrollgruppe!
PBC Fact Box
o Cholestase-­‐Erkrankung mit weiblicher Dominanz
o Cholestase (Pruritjus!) ohne Ikterus
Ikterus spät
prognos;sch ominös
mit Ans;eg des Bilirubins: Indika;on zur Leber TX
o AMA/M2, (Serum IgM), alkalische Phosphate, (Histologie)
o 5JÜ: 90 % vs 50 % (symptoma;sch)
o UDCA therapeu;sch, verbessert Überleben
o Leber-­‐TX kura;ve Therapie mit Rezidivgefahr
PSC Fact Box
o seltene Erkrankung mit hoher Assozia;on zu Koli;s
o Dx: Cholangiogramm (Leberhistologie), cholsata;sche Laborchemie
o progrediente cholesta;sche Erkrankung
Männer > Frauen
o medianes Überleben 12 Jahre, Überleben bei 75 %
o Präkanzerose (sui generis)
cholangiozelluläres CA -­‐ Frühmanifesta;on
ebenso Risiko für HCC
o erhöhtes Risiko für CRC bei IBD nach 20 Jahren
o keine effek;ve medikamentöse Therapie
o Endoskopischer Befund: dominante Striktur!
o Lebertransplanta;on = kura;ve Therapie mit Rezidivgefahr
o Ä;ologie-­‐Vermutung: Choli;s, An;gen-­‐Shit in die Leber
klinisches Spektrum der PSC
o asymptoma;sch (15 -­‐ 45 %)
anikterisch, hohe AP, pANCA
o symptoma;sch (ot fluktuierend)
OB-­‐Schmerzen, Ikterus, Pruritus, Müdigkeit
o Komplika;onen
bakterielle Cholangi;s
Cholelithiasis, dominante Strikturen
Cholangiozelluläres Karzinom (15 %), HCC
(peristomale) Varizen, Pankrea;;s
a summaerize project Seite 135 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Stoffwechselerkrankungen der Leber -­‐ Vogel Wolfgang (19.03.2012)
metabolische/toxische Lebererkrankungen
o angeborene
Hämochromatose
Mb Wilson
A1-­‐An;-­‐Trypsinmangel
o erworbene
Manifesta;on angeborener Ursachen für Lebererkrankungen
o Kinder und Jugendliche
o Erwachsene
Hämochromatose
Morbus Wilson
hepatolen;kuläre Degenera;on
Merkmale
o vermutlich die herausforderndste Lebererkrankung
o schwerste neurologische Schädigungen
o fulminante Hepa;;s
o chronisch Wilson
auffallend: Felleber
junger Mensch mit Felleber -­‐-­‐> auf Wilson checken!
o Kupfer macht eine mitochondriale Toxizität
alle Fellebererkrankungen laufen über die Betaoxida;on
mitochondriale Störung
o Kayser-­‐Fleischerring
korreliert mit der Schwere der Neurologie
Kupferspeicher-­‐Krankheit
Pathophysiologie
o gestörte biliäre Kupfer-­‐ExkrePon
o ATPase Defekt
Klinik
o akute, chronische, fulminante HepaPPs
o Leberzirrhose
o Leberversagen
o Neurologie: EPMS-­‐Störungen, Tremor, Sprachstörungen
o Psychiatrie: Depression, Verhaltensstörung,...
o variabel!
o (kryptogene) Hämolyse
o theore;sch: bläulich verfärbter Fingernagel
a summaerize project Seite 136 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
klinische Manifesta;on
o in Abhängigkeit von der Dauer der Cu-­‐Speicherung
o wenn die Leber „voll ist, geht’s über“ und geht in andere Organe über…
o angeborene kumula;v zunehmende Erkrankung
Therapie
o dauerhat!
o Kunsrehler: absetzen! (2 Monate später: Leberversagen!)
Diagnos;k
o Caeruloplasmin im Serum als indirekter Marker
ist nicht pathophysiologisch,
hat nichts direktes mit Pathophysiologie zu tun!
wenn Leber voller Kupfer, wird es downreguliert!
o 24-­‐h-­‐Harn-­‐Kupfer-­‐Ausscheidung
pathologisch!
o freies Serum-­‐Kupfer (methodisch aufwendig)
o Leberkupfer
o Kayser-­‐Fleischer-­‐Ring in Spaltlampe
Therapie
o Chelatoren lebenslang!
o Penicillamin, Trien;ne (je nach dem was vertragen wird)
o Zink-­‐Therapie ist obsolet!
Verhinderung der Kupferaufnahme über den Darm?!
Hämochromatose
hereditäre Form der Siderose
Merkmale
o „selbe Geschichte, nur jetzt auf Eisen bezogen“
o Aufnahme ist das Problem (bei Mb Wilson = Exkre;on das Problem)
Hepcidin Krankheit
o Leber ist defekt im Fe-­‐Sensing -­‐-­‐> zu niedrige Hepcidinspiegel
o Sensing-­‐Proteine
Hämojuvelin
TfR2
HFE
HBMP (in der Maus?)
sensen das Körper-­‐Fe, Leber produziert Hepcidin
Klinik in Abhängigkeit vom Alter
o Ablagerung zuerst in der Leber, dann außerhalb -­‐-­‐> Organschaden
o man kommt nicht hämochromato;sch auf die Welt
nicht eisenüberladne
a summaerize project Seite 137 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o es akkumuliert im Laufe des Lebens
o Ablagerung in
Hypophyse
Bronze-­‐Diabetes (klassische Bezeichnung)
Lebererkrankung bis zum CA
Hodenatrophie
Arthropathie (eisenassoziierte Arthri;s)
Haut
o Diagnos;k
Klinik = bunt
- Hautkolorit
- chronische Lebererkrankung
- Hypogonadismus
- Arthropodie
Labor
- TransferriPn-­‐Sä|gung > 50 % (bester Marker!)
- pathologisches FerriPn
- HFE Gen (83 %)
- MRI zur Gewebe-­‐FE Bes;mmung
- hepa;c iron index
o Leberbiopsie mit quan;ta;ver Fe-­‐Bes;mmung im Gewebe
o millerweile nicht mehr unbedingt notwendig
Histologie
- Berliner-­‐Blau Färbung
- typisch: Milz ohne Eisenspeicherung
- Leber: voll!
Therapie
o lebenslang!
o Phlebotomie -­‐-­‐> normale Lebenserwartung
= Aderlass, lebenslang
1 x Woche zu Beginn (300 -­‐ 500 ml Vollblut bis Hb 10 mg/dL)
alle 6 Monate = Erhaltungstherapie
o therapieziel
Ferri;n ca 20 mikrogramm / Liter
Transferri;nsä‚gung < 50 %
a summaerize project Seite 138 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
alpha-­‐1-­‐AnPtrypsin-­‐Mangel
Funk;on von alpha-­‐1-­‐An;trypsin
o An;enzymfunk;on, Akut-­‐Phase-­‐Protein
o „Licht-­‐Schalter, ein -­‐ aus prinzip -­‐ jede Entzündung muss auch wieder ausgeschaltet werden
können“
o wenn zu wenig da, nicht gscheit funk;oniert, kommt es zu überschießenden Entzündungen
besonders in der Lunge!
chronische Bronchi;s
Raucher blockieren pulmonales alpha-­‐1-­‐an;trypsin!
Merkmale
o Lunge: Mangel
o Leber: Ablagerung (vom Bild her wie eine Speicherkrankheit)
Diagnos;k
o quanPtaPve BesPmmung im Serum = untergeordnete Rolle
fehleranfällig, da Akut-­‐Phase-­‐Protein
normales Allel kann krankes Allel kompensieren!
nur bei homozygot Z-­‐Allel (krankes Allel)
o dh Phänotyp (Genotyp)
o Indika;on
neonatales HepaPPs Syndrom
kryptogen
Feslebererkrankung
Ursachen der Feslebererkrankung
o Alkoholkrankheit
o metabolisches Syndrom (Insulin-­‐Resistenz)
o Fel-­‐Stoffwechsel-­‐Störung
wie viel Alkohol ist gesund?
o idR weniger als wir glauben!
o 1 -­‐ 2 Drinks / Tag
alles was drüber ist, poten;ell gesundheitsschädlich
sichere Grenze
- 1/8 Wein
- 1 kleines Bier
- 1 Stamperl
Binge-­‐Ea;ng = sehr gefährlich, riskant!
Therapie der akuten alkoholischen Hepa;;s
o einzige lebensbedrohliche Form
a summaerize project Seite 139 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
NASH
o keine gesicherte Therapie
o außer Sport?
o Versuchte
o führt die Pa;enten nicht zu Tode -­‐-­‐> bezüglich der Lebererkrankung
o man s;rbt an: Krebs, KHK (Lebenserwartung wie Kontrollpopula;on)
alkoholische Lebererkrankung
o führt die Betroffenen zu Tode
o Komplika;onen des metabolischen Syndroms -­‐-­‐> Karzinom, KHK (?)
Rheumatologie -­‐ Herold Manfred (20.03.2012)
Arthrose
o degenera;v -­‐-­‐> andere Symptome (als bei Arthri;s) -­‐-­‐> Knorpelsubstanzverlust
o Arthrosebeschwerden
Anlaufschmerzen = typisch (Morgensteife)
Belastungsschmerzen -­‐-­‐> dh in Ruhe schmerzfrei
DD: entzündliche Gelenksschmerzen
o Dauerschmerzen, 24 h
o proinflammatorische Zytokine -­‐-­‐> mehr Gelenksflüssigkeit -­‐-­‐> Füllung der Gelenkskapsel
Kapselschmerz
Schwellung, prall gefüllt, druckempfindlich
Rheumatoide Arthri;s
o Therapie
DMARD = Basistherapie (zB Methotrexat)
Cor;son -­‐-­‐> im akuten Schub, jedoch ot auch als Basistherapie erforderlich
NSAR -­‐-­‐> Schmerztherapie, entzündungshemmend
Arthri;s oder Arthrose?
o Schwellung!
o Befallsmuster!
DIPS nicht betroffen bei chronischer Arthri;s
Fingergelenksarthrose -­‐-­‐> va PIPS und DIPS
Rizarthrose -­‐-­‐> Daumensalelgelenk
Arthrose -­‐-­‐> große Gelenke
Spondylarthri;s
o Mb Bechterew (Spondyli;s ankylosans)
beginnt mit Pefsitzenden entzündlichen Rückenschmerzen
- in 95 % degenera;v, unglaublich gute Therapie!
strahlt über das Gesäß aus -­‐-­‐> Gesäßschmerzen
typisch: bessert sich bei Bewegung, verschlechtert sich in Ruhe!
a summaerize project Seite 140 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Endokrinologie -­‐ Gasser Rudolf (21.03.2012)
Cushing-­‐Syndrom
o ACTH-­‐abhängig
Mb Cushing = ACTH bildendes Hypophsyenadenom
ektopes Cushing Syndrom = ACTH-­‐/CRH-­‐produzierender Tumor außerhalb der
Hypophyse
o ACTH-­‐unabhängig
Cor;sol produzierender Tumor der Nebennierenrinde
bilaterale NNR-­‐Hyperplasie mit autonomer Cor;solproduk;on
iatrogen: Cor;costeroidtherapie
hormoninak;ves Hypophysenadenom
o Adenom ohne Hypersekre;on eines biologisch ak;ven Hormons
Häufigkeit ca 30 %
o Symptome durch Tumorwachstum
neurologisch
ophthalmologisch (durch Druck auf das Chiasma)
Insuffizienz
o mäßige sekundäre Hyperprolak;nämie möglich
o nicht selten Zufallsbefund -­‐-­‐> „Inzidentalom“
o Therapie
Opera;on
- transsphenoidal
- subfrontal
Strahlentherapie
o klinisch nicht so selten!
Hormonsubs;tu;on bei Hypophysenvorderlappen-­‐Insuffizienz
o oral
Thyroxin
Hydrocor;son
DHEAS
Östrogen und Progesteron (auch Pflaster)
o subcutan
Wachstumshormon (ggf auch beim Erwachsenen)
o intramuskulär, Gel-­‐dermal
Testosteron
Diabetes insipidus
o bei Hypophysenhinterlappen-­‐Insuffizienz
o Defini;on
Polyurie > 3 l/d (bis 10 -­‐ 12 l möglich!)
a summaerize project Seite 141 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o Differen;aldiagnosen
exzessive Wasseraufnahme
- psychogene Polydipsie
- hypothalamische Erkrankungen (Durstzentrum gestört)
- medikamentös induziert (zB Chlopromazin, An;cholinergika)
inadäquate tubuläre Wasserreabsorp;on
- zentraler Diabetes insipidus
o ADH-­‐Mangel
- renaler Diabetes insipidus
o fehlendes ansprechen der renalen ADH-­‐Rezeptoren
o kongenital, Nierenerkrankungen, medikamentös
o Hyperkalziämie, Hypokaliämie
osmo;sche Diurese
- Diabetes mellitus -­‐-­‐> Glukose
o häufigste Ursache!
- chronische Nierenerkrankungen -­‐-­‐> Salze (zB NaCl)
Zentraler Diabetes insipidus (DI)
o Ausfall von anPdiurePschem Hormon (ADH, Vasopressin)
o Störung der osmo;schen Homöostase durch Verlust von freiem Wasser
o Ursachen
idiopathisch (Autoan;körper?)
bei Schädel-­‐Hirn-­‐Traumen
Raumforderungen oder OperaPonen
- im hypothalamisch-­‐hypophysären Bereich
entzündlich (Mb Boeck, His;ozytosis X)
vaskuläre Prozesse
o Diagnos;k
Harn-­‐ und Plasmaosmolalität nach Durstversuch
o Therapie
Desmopressin (ADH-­‐Subs;tu;on)
- Minirin intranasal
- Nocu;l
intranasale Applika;on
Ziel: keine Polyurie in der Nacht und generell Senkung des Harnvolums / d
a summaerize project Seite 142 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Tumore der Nebenniere
o Nebennierenrinde
hormonak;v
- Cor;sol -­‐-­‐> Cushing Syndrom
- Aldosteron
- Androgene bzw Östrogene
hormoninak;v
o Nebennierenmark
Phäochoromozytom (Katecholaminproduk;on)
Inzidentalom
- zufällig entdeckte NN-­‐Raumforderung
- Adenom vs Karzinom
Primärer Hyperaldossteronismus
o normo-­‐ und hypokaliämiesch
o Epidemiologie
30 % Aldosteron-­‐produzierendes Adenom (APA)
- Conn-­‐Syndrom
- unilateral
60 % idiopathischer Hyperaldosteronismus (IHA)
- bilateral
< 5 % makronoduläre NN-­‐Rindenhyperplasie (MNH)
- uni-­‐ oder bilateral
o Klinik
Hypertonie, meist schwer und schwer behandelbar
- durch Na-­‐Reten;on Volumenexpansion
- erhöhter Gefäßwiderstand
LV-­‐Hypertrophie
- Myocardfibrose
- QT-­‐Verlängerung
Hypokaliämie
- nicht obligat
- metabolische Alkalose
keine Ödembildung
- Diurese durch gesteigerte Sekre;on von atrialem natriure;schem Pep;d
(ANP) und Druck-­‐Natriurese
o biochemische Diagnos;k / Screening
Plasma-­‐Aldosteron erhöht (nach K-­‐Ersatz)
Plasma-­‐Renin supprimiert
Aldosteron/Renin-­‐QuoPent > 50 ng/l
a summaerize project Seite 143 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Hypkaliämie: spontan, nicht obligat
Serum-­‐Na meist > 139 mmol/l
Harn-­‐K > 30 mmol/24h
metabolische Alkalose
24 h Harnaldosteron erhöht
o Diagnosesicherung bzw Differen;aldiagnos;k
Kochsalzbelastungstest iv
- Aldosteron nicht supprimierbar bei primärem Hyperaldosteronismus
alterna;v: orale Kochsalzbelastung und 24 h Harn auf Aldosteron-­‐18-­‐Glucuronid
Orthostasetest (funk;onaler Test)
- Aldosteron basal im Liegen 8 h und
- nach 4 h im Gehen/Stehen um 12 h
- APA: unverändert oder Abfall bei ca 90 %
- IHA: Ans;eg um > 30 % bei ca 90 %
CT oder MRT der Nebennieren
Nebennierenvenensampling -­‐-­‐> selek;v und bilateral
o Therapie
Opera;on
- nach 3-­‐4 wöchiger Vorbehandlung mit Spironolacton
- Aldosteron produzierendes Adenom (APA)
o unilaterale laparoskopische Acrenalektomie/Enuklea;on
- Karzinom
o offene radikale Resek;on
medikamentös
- IHA und andere Formen
o wenn keine opera;ve therapie möglich
o Spironolacton, Amilorid, Triamteren, Ca-­‐Antagonisten, ACE-­‐Hemmer
kompe;;ve Hemmung
o Diure;ka + salzarme Diät
Phäochromozytom
o Merkmale
Katecholamin produzierender Tumor des Nebennierenmarks
bzw der extraadrenalen sympathischen Paraganglien
o klinische Präsenta;on
klassische Trias (min 2 davon)
- starker episodischer Kopfschmerz
- starkes Schwitzen
- Tachykardie bzw Palpita;onen
Hypertonie, paroxysmal in ca 50 %
a summaerize project Seite 144 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o biochemische Diagnos;k
24-­‐h-­‐Harn (angesäuert)
- Metanephrine und Katecholamine
- Normetanephrin < 900 mikrogramm
- Metaneprhin < 400 üg
- Noradrenalin < 100 üg
- Adrenalin
freie Metanephrine im Plasma
- hohe Sensi;vität
- geringe Spezifität
Chromogranin A
- rela;v hohe Sensi;vität
- korreliert mit Tumorgröße
o Radiologie
CT
MRT
MIBG-­‐SzinPgrafie
- 123-­‐I-­‐Metaiodobenzylguanidin Szin;grafie
PET: 6-­‐18F-­‐Fluorodopamin
o Therapie
opera;ve Tumorresek;on (wenn möglich)
- nur nach internisPscher Vorbehandlung über min zwei Wochen vor
OperaPon! (alpha-­‐Blocker)
o Wiederherstellung intravasales Voluen
o Blutdrucknormalisierung
o Frequenzkontrolle
- vorwiegend laparaskopisch
- Alterna;ven: transabdomineller oderl lumbaler Zugang
- Hochrisiko-­‐OP!
medikamentöse Behandlung
- alpha-­‐Blocker
o Phenoxybenzamin
o Dozazosin
o Prazosin
- beta-­‐Blocker
o Metyrosin
Insulinom fehlt in VL-­‐Besprechung
o Abklärung der Hypoglykämie ot Herausforderung!
o Tumor meist im Pankreas -­‐-­‐> gut operierbar
a summaerize project Seite 145 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Blut & Hämatopoese (Grundlagen) -­‐ Steuerer Michael (22.03.2012)
Erythropoese
o RePkulozytose = AnsPeg der RePkulozyten im peripheren Blut
o Blutgruppenan;gene
Pa;ent mit Blutgruppe AB -­‐-­‐> hat weder AnP-­‐A noch AnP-­‐B!
Thrombozytopoese
o S;mula;on der Megakaryopoese
durch TPO (ThrombopoePn) -­‐-­‐> aus der Leber
und durch IL-­‐6, IL-­‐11
o Thrombozytenzahl
150.000 -­‐ 400.000 pro Mikroliter
physiologische Schwankungen (zB bei Stress)
Blut & Hämatopoese (DiagnosPk) -­‐ Steurer Michael (23.03.2012)
WH fötales Hämoglobin (HbF)
o HbF besitzt eine größere Sauerstoff-­‐Affinität als HbA1!
o Mechanismus
HbF besteht aus gamma-­‐Kelen (only)
bindet 2,3-­‐BPG schwächer als HbA1
Knochenmarks-­‐ und Blutdiagnos;k (Titel?)
o Diagnosestellung
o Therapieplanung
Blutbild & DifferenPalblutbild
o reife Blutzellen
Erythrozyt
Labordiagnos;k: Blutbild
o
o
o
o
niemals Blut proximal einer iv Infusion der von entzündeten Hautarealen entnehmen!
kleines Blutbild
großes Blutbild
Blutausstrich
Ery-­‐Zahl, Hb, Hkt, Ery-­‐Indizes (MCV, MCH)
Leukozytenanzahl, Thrombozytenanzahl
Parameter des „kleinen“ Blutbilds
plus Differen;alblutbild (Granulo-­‐, Lympho-­‐, Monozyten)
plus Re;kulozyten
a summaerize project Seite 146 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o normales Blutbild
Erythrozyten
- 4,0 -­‐ 5,2 Mio/Mikroliter bei Frauen
- 4,5 -­‐ 5,9 Mio/Mikroliter bei Männern
Re;kulozyten
- 8 -­‐ 41 pro 1000 Erythrozyten
Leukozyten
- 4.000 -­‐ 11.000 pro Mikroliter
Thrombozyten
- 150.000 -­‐ 400.000 pro Mikroliter
o Erythrozyten-­‐Indizes
MCV = misleres korpuskuläres Volumen (in Femtoliter)
- Hkt in % x 10 / Erythrozytenzahl (Mio/mikroliter)
- normal = 80 -­‐ 95 fl
- abnormal = mikrozytär oder makrozytär
MCH = misleres korpuskuläres Hämoglobin (in Picogramm)
- Hb in g/dL x 10 / Erythrozytenzahl in Mio/uL
- normal = 26 -­‐ 34 pg
- abnormal = hypochrom oder hyperchrom
MCHC = millere korpuskuläre Hb-­‐Konzentra;on
- unwich;gster Parameter hier
- eigentlich überflüssig
- normal = 32 -­‐ 36 g/dL
Differen;alblutbild
o auch heute noch: händische DD-­‐Blutbild = Goldstandard!
o Leukozyten 4,000 -­‐ 11
Morphologie
o DD Lymphozytose: Morphologie
morphologische Beurteilung
Blickdiagnose
- normaler Lymphozyt
- Brukil-­‐Lymphom
- Haarzell-­‐Leukämie
- Follikuläres NHL
o abnorme Erythrozytenformen im Blutausstrich
Fragmentozyten
Kugelzellen -­‐-­‐> Kugelzellanämie, Sphärozytose
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Knochenmarkuntersuchung (Beckenkammstanze)
o Durchführung
im Sitzen + im Liegen (meistens)
o Methodik
Kontrolle von Thrombozytenzahl und Gerinnungsstatus
Lokalisa;on der Punk;onsstelle
Lokalanästhesie + Hautschnil (steril!)
Punk;on mit Yamshidi-­‐nadel
Aspira;on von Markblut + Ausstrich
- Knochenmarkszytologie
Gewebezylinder gewinnen
- Histologie, Immunhistologie
Midazolam gegen Erinnerung der Schmerzen möglich
o KM-­‐Histologie + Aspira;onszytologie
Lumbalpunk;on
o Liquorzytologie
o Möglichkeiten bzw Indika;onen
Diagnos;k
- nicht-­‐neoplas;sche Krankheiten
- Neoplasmen
Therapiekontrolle
Immunphänotypisierung
Morphologie von Leukämien -­‐-­‐> „Blickdiagnosen“
o Akute Promyelozytenleukämie
o Akute Myeloische Leukämie
Hämophagozytose!
o Akute Lympha;sche Leukämie
o Plasmazell-­‐Leukämie
Diagnos;k
o Durchflusszytometrie zur Immunphänotypisierung
o Zellsuspension aus peripherem Blut bzw Knochenmark
o mit An;körper markieren
CD3 = T-­‐Zell-­‐Marker
CD19 = B-­‐Zell-­‐Marker
o Ausgabe in Dot-­‐Blot
o Indika;onen
Blastentypisierung (AML-­‐Diagnos;k)
nicht-­‐klonale vs klonale Lymphpzytose
- CD4 vs CD8
a summaerize project Seite 148 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
zuverlässig zur Diagnos;k von B-­‐Zell Neoplasien
- kappa/lambda Leichtkelen (einfacher Auˆau von B-­‐Zell-­‐Rezeptor)
- 60:40 Verteilung = normal
- Vermehrung von kappa bzw lambda klonalen Zellen
bei T-­‐Zell Neoplasien schwierig(er)
genePsche und molekulare DiagnosPk
Karyogramm aus dem Knochenmark
o Metaphasen-­‐ZytogenePk
Diagnos;k von
o chronisch myeloische Leukämie
t(9;22) -­‐-­‐> BCR-­‐ABL -­‐-­‐> Ima;nib (Tyrosinkinase-­‐Inhibitor)
o akute Promyelozytenleukämie
t(15;17) -­‐-­‐> defekter Re;noidrezeptor -­‐-­‐> ATRA (Vitamin A Derivat)
o follikuläres Lymphom
t(14;18) -­‐-­‐> bcl-­‐2 Übere3xpression
o Mantelzell-­‐Lymphom
t(11;14) -­‐-­‐> Cyclin D1-­‐Überexpression
Prognoseabschätzung
o zB AML: komplexe genePsche AberraPonen mit schlechter Prognose assoziiert
o via ZytogenePk!
FISH (Fluoreszenz-­‐in-­‐situ-­‐Hybridisierung)
o einfacher, schneller, güns;ger als Zytogene;k
o Chromosom spezifische Fluoreszenz-­‐Marker
o Fluoreszenz Mikroskop
o Fusionen (zB Philapdelphia-­‐Transloka;on) erkennbar
o Diagnos;k
Chronische Myeloische Leukämie t(9;22)
Akute Promyelozytenleukämie t(15;17)
o Prognoseabschätzung
o Therapiekontrolle
molekulargene;sche Diagnos;k
o erlaubt rela;v rasche Diagnos;k bei
AML (PML-­‐RARA?)
CML (BCR-­‐ABL?)
Myeloprolifera;ve Neoplasien (JAK2 V617F Muta;on?)
o via RT-­‐PCR?
o Diagnos;k
o Prognoseabschätzung
a summaerize project Seite 149 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Genexpressionsanalyse (gene expression profiling)
o Diagnos;k von “morgen”
o gesamte Expression des Genoms wird angeschaut
o RNA-­‐Transkriptom wird umgeschrieben
o Vielzahl von Genen kann gleichzei;g angeschaut werden (1000e!)
o andere Gensignaturen können erkannt werden
„normale“ Zellen im Vergleich zu
„entarteten“ Zellen“
hochreguliert vs herunterreguliert
InternisPsche Intensivmedizin -­‐ Joannidis Michael (26.03.2012)
Respiratorische Insuffizienz (bei Pneumonie)
Aufgabe der Intensivmedizin
o Monitoring
o Überbrückung von lebensbedrohlichen Funk;onsstörungen bzw Ausfall von Organen bis zur
Besserung der aktuellen Erkrankung
o Intensivpflege
hoher Pflegeschlüssel!
Hauptpa;entengruppen
o 65 % Herz-­‐Kreislauferkrankungen
o 9,0 % Lungenerkrankungen
o 4,5 % Nierenerkrankungen
o 4,5 % bösar;ge Tumorerkrankungen
Defini;on „(akute) respiratorische Insuffizienz
o Störung des pulmonalen Gasaustausches mit pathologischer Abweichung der Blutgaswerte
300 -­‐ 150 -­‐ 100 -­‐ 75 -­‐ 60
o 1 Fünfer-­‐Kästchen (= großes Kästchen) -­‐ 5 Kästchen auf EKG-­‐Papier
Blutgasanalyse
o O2-­‐Sä‚gung (SaO2)
Beladung von Hämoglobin mit Sauerstoff
o pH
Normbereich bei 7,38 -­‐ 7,45
o pCO2
o pO2 -­‐ physikalisch glöster Sauerstoff im Blut
wenn der sinkt, gibt es eine Diffusionsstörung
von der Umgebungslut (Lunge!) ins Blut
o HCO3
o BE
a summaerize project Seite 150 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Blutbild
o CRP hoch
schwere Entzündung!
o Natrium erniedrigt -­‐ Hyponatriämie
o CK-­‐Erhöhung bei normalem Troponin T
Muskelschädigung
beginnende oder leicht ausgeprägte Rhabdomyolyse
Therapieop;onen
o Clavamox
„ich bin Purist, übertreiben braucht man nicht“
„je breiter die An;biose, desto dümmer der Arzt“
indiziert bei: CAP (community aquired pneumonia)
o Rocephin (Cephalosporin)
„wir machen das immer so“
mit abgedeckt: Pseudomonas, Klebsiella
va bei Rauchern, mit möglicher COPD interessant
o Op;nem und Zyvoxid
„sicher ist sicher, danach kann ich immer noch deeskalieren“
o „Ich nehme den Telefonjoker“ (=Infek;ologe)
Akute respiratorische Globalinsufizienz
o Lungen-­‐Röntgen: SensiPvitätsmangel -­‐-­‐> täuscht
o dh CT manchmal
Klinik der respiratorischen Insuffizienz
o Dyspnoe (Tachypnoe)
o Zyanose
o Bewusstseinsstörungen
Desorien;erung
Aggression
Todesangst
o Schweißausbruch
o Schwindel
o Tachykardie
Inspek;on & Auskulta;on
o Störung der Atemrhythmik -­‐-­‐> zentrale Atemstörung
o schnarchendes Atemgeräusch -­‐-­‐> Verlegung der Atemwege (Zunge)
o Stridor! -­‐-­‐> Verlegung
inspiratorisch -­‐-­‐> der oberen Atemwege
expiratorisch -­‐-­‐> der intrathorakalen Atemwege (COPD, Asthma)
a summaerize project Seite 151 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o Giemen, Brummen -­‐-­‐> Bronchi;s
o klingende RG -­‐-­‐> Pneumonie
o nicht-­‐klingende RG -­‐-­‐> Stauung
o bds abgeschwächtes AG -­‐-­‐> hochgradige Obstruk;on, schweres Lungenemphysem
o einsei;g abgeschwächtes AG
Respiratorische Insuffizienz
o pulmonale Ursachen
COPD
Pneumonie
inters;;elle Veränderungen (zB Alveoli;s)
o extrapulmonale Ursachen
Formen der infek;ösen Pneumonie
o Entstehungsort der Infek;on
ambulant erworben (community acquired = CAP)
nosokomial
• HAP/HCAP (health care associated)
• VAP (ven;lator associated)
o Klinik
typische
atypische
o Pathologisch/anatomisch
lobär -­‐-­‐> meist bakteriell, Pneumokokken
lobulär
inters;;ell
Legionella Pneumonie (Legionärskrankheit)
o meldepflichPge Erkrankung
o Erreger
Legionella pneumonphilia (Serotypen 1, 4, 6)
leben im Süßwasser
Vermehrung bei 20 -­‐ 55 °C
o Infek;on
durch Inhala;on infizierter Aerosole
nicht von Mensch zu Mensch
o Inkuba;onszeit = 2 -­‐ 10 d
o Klinik
Fieber, Schülelfrost, Kopf-­‐Muskelschmerzen
o Therapie
schnelle AB-­‐Therapie
Atemunterstützung
a summaerize project Seite 152 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o Fact Box
ist eine der häufigsten Ursache für ambulant erworbene Pneumonie
ist die zweithäufigste Ursache für
o Therapie
Klacid (Clarythromycin) 2 x 1 g iv
Rifoldin (Rifampicin + Isoniazid)
Tavanic (Levofloxacin)
weitere häufig intensivpflich;ge typische Pneumonien
o Pneumocys;s Pneumonie
massiv inters;;elle Pneumonie
Röntgen täuscht wieder, CT fahren!
o invasive Aspergillose
auch hier Röntgen rela;v harmlos
im CT typische Zeichen (Halo-­‐Signs)
Einteilung
o VAP
o HAP
o nosokomial
„early-­‐onset“ Pneumonie
• innerhalb von 48 -­‐ 96 Stunden nach Aufnahme
• Keimspektrum
Diagnos;k Pneumonie
o klinischer Status
o Bildgebung
o Labor
CRP, PCT, Leukozyten
o BGA
o Serologie
Legionellen Ag, Pneumokokken
o Erregernachweis/Kultur
Sputum, Bronchiallavage
Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz
o An;bio;ka
so früh wie möglich
empirisch
o Atemunterstützung
Zeit gewinnen
a summaerize project Seite 153 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Atemunterstützung
o O2-­‐Gabe: frühzei;g daran denken!
o CPAP -­‐-­‐> PEEP
o ASB
augmen;erende Beatmung
ASB = CPAP + Druckunterstützung
o CPPV
kontrollierte Beatmung
Druckkontrollierte Beatmung
InternisPsche Intensivmedizin -­‐ Joannidis Michael (27.03.2012)
ALI = acute lung injury
o Vorstufe zu ARDS
ARDS = acute respiratory distress syndrome
o Lungenversagen
o DefiniPon
plötzlich autretende bilaterale Infiltrate
PCWP < 18 mmHg bzw Ausschluss einer Linksherzinsuffizienz
o ALI -­‐-­‐> PaO 2/FiO 2 < 300 mmHg
o ARDS -­‐-­‐> PaO 2/FiO 2 < 200 mmHg
o primäres ARDS -­‐-­‐> Pneumonie, Aspira;on
o sekundäres ARDS -­‐-­‐> Sepsis, Polytrauma
o Maßnahmen/Therapie
Therapie des auslösenden Faktors!
plus adjuvante Maßnahmen
- protek;ve Beatmung
- Verminderung der Shunrrak;on
- Lagerung
Sepsis
o Defini;on
InfekPon und 2 von 4 SIRS Kriterien
o SIRS-­‐Kriterien
Kerntemperatur > 38 °C oder < 36 °C
Herzfrequenz > 90/min
Atemfrequenz > 20/min oder PaCO 2 < 32 mmHg
Leukozytenzahl > 12.000/mm 3 oder < 4.000/mm 3
o schwere Sepsis
Zeichen min einer OrgandysfunkPon oder Minderperfusion
Laktaterhöhung, INR > 2, Bilirubin > 2 mg/dl, Thrombozyten < 100.000/mm 3
a summaerize project Seite 154 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o sep;scher Schock
schwere Sepsis + RR < 90 mmHg (MAP < 70 mmHg)
o Sepsis = Systemerkrankung
Organdysfunk;on -­‐-­‐> Leber, Niere, Lunge, Herz, ZNS
o Therapieprinzipien -­‐-­‐> Behandlung von
InfekPon
KomplikaPonen der Sepsis
- Kreislautherapie
- Beatmung
- Nierenersatztherapie
- „bile rasch!!!“
wie erkenne ich einen akut gefährdeten Pa;enten?
o Atmung/Atemweg
Atemnot, erschwerte Atmung, Obstruk;on, Sä|gung < 90 % trotz O2-­‐Gabe
o Kreislauf
Herzfrequenz > 140/min oder < 40/min
Hypotension < 90 mmHg (systolisch)
Oligurie < 20 ml/h
o ZNS
jede plötzliche Änderung der Bewusstseinslage
wiederholte oder länger andauernde Krampfanfälle
o unkontrollierte Schmerzen
Anämie -­‐ Zabernigg August (16.04.2012)
Defini;on
o Verminderung der Hb-­‐KonzentraPon unter den alters-­‐ und geschlechtsspezifischen
Referenzbereich!
o Referenzbereiche für Hb
Frauen: 12 -­‐ 16 g/dl
Männer: 14 -­‐ 18 g/dl
schwangere Frauen: > 11 g/dl
wich;ge Befunde des Rou;neblutbildes
o Erythrozytenzahl
sinkt meist bei einer Anämie = aber unsicher!
viele kleine Ery = wenige große Ery
o Re;kulozytenzahl
junge Erythrozyten mit Resten von Ribonukleinsäure
wich;g! DD
0,5 -­‐ 2,5 %
a summaerize project Seite 155 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
wich;g für Einteilung der Anämie in
- hyporegenera;v (KM kommt mit Bildung von Erys nicht nach)
- hyperregenera;v (gebildete Erys werden sehr schnell verbraucht)
o Hämatokrit
Anteil aller zellulären Bestandteilen am Volume des Blutes
sinkt meist bei einer Anämie = aber unsicher!
keine Differenzierung zwischen rotem und weißem Blutbild!
o MCV fL
milleres zelluläres Volumen der Erythrozyten
wich;g! DD
wie groß sind die Erythrozyten?
parallel mit MCH, wenn groß, dann auch entsprechend gefüllt!
- es gibt keine großen ungefüllten Erys!
80 -­‐ 100 fl
Indizes (Größe und Füllungszustand)
wich;g für die Einteilung der Anämien in
- mikrozytär
- normozytär
- makrozytär
o MCH pG
milleres zelluläres Hb (Füllungszustand)
wich;g! DD
28 -­‐ 32 pg
Indizes (Größe und Füllungszustand)
wich;g für die Einteilung der Anämien in
- mikrozytär
- normozytär
- makrozytär
o Hämoglobin in g/dL
wich;g für die Defini;on Anämie
weitere wich;ge Laborwerte in der Anämie
o Eisenstatus -­‐-­‐> Eisenmangelanämie
Serum-­‐FerriPn
löslicher Transferrinrezeptor
- Wunschtraum, unabhängiger verlässlicher Wert!
- leider nicht überall verfügbar
- Vermögen steht im Vordergrund, es geht nicht um den Menschen!!
o Kassen zahlen diese Untersuchung nicht immer
o finanzielle Frage!
a summaerize project Seite 156 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Transferrin
- fehleranfällig
Transferrinsä‚gung
- fehleranfällig
vollkommen sinnlos: Serumeisen!
- ganz variabler Wert!
o Hämolyseparameter
LDH erhöht
Haptoglobulin erniedrigt
indirektes Bilirubin erhöht
Urubilinogen im Harn erhöht
o Vitamine und Hormone
Vitamine B12
Folsäure
Erythropoie;n
Schilddrüsenhormone (TSHb)
allgemeine Symptome der Anämien
o Blässe
Haut (unsicher! va wenn man Pa;ent nicht kennt)
Schleimhäute
o allgemeine Schwäche
o Müdigkeit
o Kältegefühl
o Konzentra;nosstörungen
o Schwindel
o Atemnot
o Herzrasen
o (Angina pectoris)
o Symptoma;k hängt vom Ausmaß der Anämie und der Geschwindigkeit der Entstehung ab
Symptome meist erst bei Hb < 9 g/dl
Anamnese bei Anämie
o bei jungen Frauen: primär gynäkologische Anamnese
o bei älteren Pa;enten
Appe;t
Gewichtsverlust
Stuhlverhalten
Stuhlfarbe (Meläna, Hämatochezie)
Leistungsfähigkeit
Va: Tumorleiden, Entzündung, Ulcus im oberen GIT
a summaerize project Seite 157 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o Medikamentenanamnese: NSAR! AnPkoagulaPon!
o Vorerkrankungen
chronisches Nierenleiden -­‐-­‐> renale Anämie
Herzklappenersatz -­‐-­‐> mechanische Hämolyse (Herzklappen!!)
o Haurarbe (Ikterus) und Harnfarbe (dunkel) -­‐-­‐> Hämolyse (schmerzloser Ikterus!!!)
o Herkunt: Milelmeerländer -­‐-­‐> Thalassämie
Einteilung der Anämien
o nach dem Prinzip „Bildung und Verbrauch“ von Erythrozyten
reduzierte Bildung
vermehrter Verbrauch
wich;gster Laborwert: RePkulozytenzahl!
o nach dem Prinzip „Größe + Hämoglobingehalt“ der Erythrozyten
mikrozytär -­‐ hypochrom
normozytär -­‐ normochrom
makrozytär -­‐ hyperchrom
Ä;ologie
o Bildung von Erythrozyten erniedrigt
Substratmangel
- Eisenmangel
- Folsäuremangel
- Vitamin B12-­‐Mangel
- Vitamin B6-­‐Mangel
toxischer KM-­‐Schaden
- radioak;ve Strahlung
- chemischer Schaden (CTH)
KM-­‐Erkrankungen
- aplas;sche Anämie
- myelodysplas;sches Syndrom
Verdrängung des KM
- maligne Infilatra;on (Leukämien)
- Knochenmarkfibrose
Erythropoie;n-­‐Mangel
o Verbrauch von Erythrozyten erhöht
Blutung
- akute Blutung -­‐-­‐> Schock
- chronische Blutungen
Hämolyse (Zerfall von Erys)
- intravasale Hämolyse
- extravasale Hämolyse (RHS)
a summaerize project Seite 158 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Hypersplenismus
- raschere Requestrierung von Erythrozyten in einer großen Milz!
o Einteilung milels Erythrozytenindizes MCV + MCH
MCV < 80 fl = mikrozytäre ‚Anämie (zB eisenmangel)
MCV 80 -­‐ 100 fl = normozytäre Anämie (zB Hämolyse)
MCV > 100 fl = makrozytäre Anämie (zB Vit B12-­‐Mangel)
MCH < 28 pg = hypochrome Anämie (zB Eisenmangel)
MCH 28 -­‐ 32 pg = normochrome Anämie (zB Hämolyse)
ra;onale Diagnos;k
o basierend auf der Re;kulozytenzahl bzw RPI
RPI = RePkulozytenprodukPonsindex
- RPI > 3 -­‐-­‐> ausreichende Produk;on von Ery
- RPI < 3 -­‐-­‐> reduzierte Produk;on von Ery
Re;kulozytenanzahl adäquat (RPI > 3)?
- ja
o Hämolysezeichen?
Ja
Nein
- nein
o MCV, MCH?
Berechnung des RPI -­‐-­‐> siehe APP ;)
o wahrscheinliche Ursache abhängig vom MCV
mikrozytär (MCV < 80 fl)
- Eisenmangelanämie
- Anämie bei chronischen Erkrankungen (Entzündungen, Tumor)
- Thalassämien
makrozytär (MCV > 100 fl)
- Folsäuremangel
- Vitamin B12 Mangel
- chronischer Alkoholabusus, Lebererkrankungen
- Medikamente!
normozytär (MCV 80 -­‐ 100 fl)
- hämoly;sche Anämie
- akute Blutung
- aplas;sche Anämie
a summaerize project Seite 159 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
hyporegenera;ve Anämien
o Eisenmangelanämie
häufigste Anämie überhaupt
vor allem jüngere Frauen betroffen
- Blutverlust/Menstrua;onsperiode 30 -­‐ 90 ml = 23 mg Eisen
weitere Ursachen
- Blutverluste
o im GIT (Ulcera, Tumore)
o urogenital und pulmonal
o Schlauchsystem bei Dialyse
o Blutspender
- gestörte Eisenresorp;on im oberen GIT
o nach Magenresek;on
o Zöliakie
o Malassimila;onssyndrome
- reduzierte Eisenaufnahme -­‐-­‐> einsei;ge Ernährung
- erhöhter Bedarf -­‐-­‐> Schwangerschat, Kindheit
Laborbefunde
- MCV < 80 fl
- MCH < 28 pg
- Serum-­‐FerriPn erniedrigt
- RPI < 3
- löslicher Transferrin-­‐Rezeptor erhöht
o ganz sicherer verlässlicher Wert
o leider nicht überall zu haben. Buuuuhhh!!!!
- Serumeisen erniedrigt
- Transferrin erhöht
- Transferrinsä‚gung erniedrigt
mikroskopischer Blutbefund
- schlecht „gefüllte“ kleine Erythrozyten = Blickdiagnose!!
besondere Symptoma;k der eisenmangelanämie
- allgemeine Anämiesymptome +
- Schleimhautatrophie von Zunge, Rachen und Ösophagus
o Plummer Vinson Syndrom
- mit Lackzunge + Schluckstörungen
- Mundwinkelrhagaden
- trockene Haut + hautjucken
- Kopfschmerzen + Konzentra;onsstörungen
- Restless legs
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o
o
o
Therapie
- Besei;gung der Ursache
- orale Eisensubs;tu;on (II-­‐werPges Eisen)
o nur wenn keine ResorpPonsstörung vorliegt
o nur 10 -­‐ 20 % werden resorbiert
o 100 -­‐ 200 (300) mg in 1 -­‐ 3 Dosierungen
o möglichst auf nüchternen Magen
o Dauer: bis zur Normalisierung des FerriPnwertes!
Erythrozytenbildung „schnappt“ sich Eisen als erstes
Schleimhäute & Co brauchen’s jedoch auch!
wir wollen ja alle Symptome behandeln ;)
o Probleme: schlechte Verträglichkeit (Übelkeit, Magenschmerzen)
- intravenöse Eisensubs;tu;on (III-­‐werPges Eisen)
o nur wenn eine orale Therapie nicht möglich ist
KI oder Verträglichkeit!
Entzündungs-­‐ und Tumor-­‐Anämie (ACD)
wichPge DD
- mikrozytär + hypochrom + RPI < 3 (wie Eisenmangel-­‐Anämie)
daher: schwierig, wenn Pa;ent Eisenmangel-­‐Anämie und ACD gleichzei;g hat!
Differenzierung von Eisenmangel-­‐Anämie
- FerriPn!
o bei Eisenmangel erniedrigt
o bei ACD erhöht!
Folsäure-­‐Mangelanämie
makrozytäre + hyperchrome Anämie
LDH leicht erhöht
Resorp;onsstörung -­‐-­‐> Zöliakie
Vitamin-­‐B12-­‐Mangelanämie
makrozytär + hyperchrom
perniziöse Anämie
neurologische Symptome
Demenz
LDH stark erhöht
Therapie da meist Resorp;onsstörung -­‐-­‐> KEINE orale Subs;tu;onstherapie!
Ini;altherapie: parallel Folsäure + Eisen (oral?!) da Hämatopoese im KM gesteigert
Folgetherapie: Hydroxycobalamin 1000 Mikrogramm im alle 3 Monate lebenslang
auch ohne Anämie Vitamin B12 Mangel behandeln!
- neurologische Symptome ot vor der Anämie
a summaerize project Seite 161 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o hyporegenera;ve Anämien
ot normochrom + normozytär
Erythropoie;nmangel
primäre KM-­‐Insuffizienz
Verdrängung des KM
hyperregenera;ve Anämien
o Überlebenszeit der Erys verkürzt (< 120 d, ow wenige Tage!)
das gesunde KM steigert Erythropoiese (bis 10-­‐fache der Norm)
RePkulozytenzahl erhöht + RPI > 3
o intravasale vs extravasale Hämolyse
o Sphärozytose
häufigste angeborene Anämie
o Glucose-­‐6-­‐Phosphat-­‐Dehydrogenase-­‐Mangel
häufiger angeborener Enzymdefekt der Erys
Klinik: hämoly;sche Krisen nach Medikamenteneinnahme (ASS, Sulfonamide)
Labor: Hämolyseparameter + Heinz‘sche Innenkörperchen
o Thalassämien
Targetzellen im Blutzellausstrich
o Autoimmunhämolysen (AIHA)
An;körper gegen körpereigene Erythrozyten
Wärme-­‐AutoanPkörper
- vom IgG-­‐Typ
- 70 % aller AIHA
- extravasale Hämolyse
- idiopathische Form in 45 % dF
- sekundäre Form in 55 % dF
o Lymphome
o Kollagenosen
o Medikamente
o Virusinfekte
- Labor -­‐-­‐> direkter Coombstest +++
- Therapie
o Immunosuppression / Splenektomie
Kälte-­‐AutoanPkörper
- vom IgM-­‐Typ
- 15 % aller AIHA
- intravasale Hämolyse
- schwer zu therapieren
biphasische Autoan;körper (nach Virusinfekten)
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
MyelodysplasPsche Syndrome (MDS) -­‐ Gastl Günther (18.04.2012)
MDS = Alterskrankheit -­‐-­‐> Gipfel bei > 80 a (nimmt zu!)
Charakteris;ka
o progrediente Zytopenie -­‐-­‐> „refraktäre“ Anämie
DiagnosPk
o kompleles Blutbild
normozy;sche Anämie
niedrige Re;kulozyten
evtl Leuko-­‐/Thrombopenie
o Knochenmark
Erythropoese gesteigert
Dysplasien (zu kleine Megakaryozyten)
gesteigerte Blastenanzahl
o Zytogene;k
Klassifika;on
o wich;g für Prognose und Therapieplanung
o es gibt mehrere ;)
o refraktäre Anämie
o 5q-­‐Syndrom -­‐-­‐> gute Prognose, da gute Therapie möglich
o es gibt Übergangsformen zu MPS
Hoch-­‐Risiko-­‐MDS
o Heilungschance -­‐-­‐> JA
allogene StammzelltransplantaPon = einzige Heilung!
o wenn Transplanta;on nicht möglich -­‐-­‐> Überleben von Ferri;n abhängig
Theorie -­‐-­‐> Chelatbildner -­‐-­‐> Eisen weg -­‐-­‐> Überleben besser!
o Suppor;v-­‐Therapie
Erythrozyten-­‐Konzentrate wenn Hb < 8 g/dL
Eisenüberladung therapieren (Chelatbildner)!
Chronisch myeloproliferaPve Syndrome (MPN) -­‐ Gastl Günther (19.04.2012)
DD: infektbedingt oder neoplas;sch?
Hämatopoese Überblick
o siehe Folie bzw Slide Grafik
WHO Klassifika;on der myeloischen Neoplasien 2008
o AML (Akute myeloische Leukämien)
o MDS (Myelodysplas;sche Syndrome) -­‐-­‐> Zytopenien!
o MPN (Myeloprolifera;ve Neoplasien)
Zytosen im Vordergrund -­‐-­‐> „zu viel“
a summaerize project Seite 163 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Ä;ologie
o
o
selten genau bekannt
radioak;ve Strahlung und chemische Noxen können verursachen
Einteilung des MPS
o
o
o
o
o
Klinik
o
o
o
o
o
o
o
Erythrozyten -­‐-­‐> Polyzythaemia vera
Megakaryozyten -­‐-­‐> essen;elle Thrombozythämie
reak;ve Fibrose des Knochenmarks -­‐-­‐> Myelofibrose
Granulozyten-­‐Vorstufen -­‐-­‐> chronisch myeloische Leukämie
alles kann übergehen in: Akute myeloische Leukämie
dh sekundäre Leukämie!
FaPgue, Schwäche in 81 % dF
häufigstes Symptom!
unspezifisch…
Pruritus in 52 % dF
Nachtschweiß in 49 % dF
Knochenschmerzen in 44 % dF
Fieber in 14 % dF
Gewichtsverlust in 13 % dF
B-­‐Symptoma;k
DiagnosPk bei MPS !!!
CML
Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust
Zytokinfreisetzung -­‐-­‐> Katabolismus (Stoffwechselveränderung)
Fieber ungeklärter Genese, kein Infektherd
Blutbild
Leukozytose, pathologische
Linksverschiebung typisch (dh
unreife Vorstufen, welche sonst
Knochenmark
(Zytologie/Histologie)
Granulopoese +++
ZytogenePk
Philadelphia-­‐
Chromosomen (bcr/abl)
nicht da wären)
PV Polyglobulie (+ Epo-­‐Spiegel niedrig) Erythropoese +++ +/-­‐ JAK2-­‐Muta;on
ET Thrombozytose Megakaryopoese +++ +/-­‐ JAK2-­‐Muta;on
Zytopenien + extramedulläre
IM
Blutbildung
Knochenmarkfibrose +++ +/-­‐ JAK2-­‐Muta;on
molekulare Klassifika;on von MPS
o CML -­‐-­‐> bcr/abl
o JAK2 posi;v
o JAK2 nega;v
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
stadienhater Ablauf sämtlicher Leukämien
o längere chronische Phase
o akzelerierte Phase
o akute Leukämie (Blastenkrise)
TherapieopPonen bei MPS !!!
kuraPv
palliaPv
Ima;nib (Glivec)
CML allogene Stammzellentransplanta;on
Nilo;nib, Dasa;nib
PV allogene Stammzellentransplanta;on Phlebotomie (Aderlass), Hydroxyurea
ET
Acetylsalizylsäure, Anagrelide, Hydroxyurea,
(allogene Stammzellentransplanta;on)
Anagrelide
IM
Splenektomie, Blutersatz (Ery, Thrombo) JAK2-­‐
(allogene Stammzellentransplanta;on)
Inhibitor (Ruxoli;nib)
Komplika;onen bei MPS
o TransformaPon = Übergang in akute Leukämie = Blastenkrise/Blastenschub
o sekundäre Myelofibrose mit Panzytopenie („Ausbrennen“)
o Infek;onen -­‐-­‐> häufige Todesursache
o Blutungen -­‐-­‐> häufige Todesursache
CML
o Inzidenz 1 -­‐ 2 auf 100.000
o 15 -­‐ 20 % aller Leukämien bei Erwachsenen
o Erkrankungsalter: 55 -­‐ 60 Jahre
o Ä;ologie: radioak;ve Strahlung, Benzol
o Blutbild
pathologische Linksverschiebung
Leukozytose + unreife Vorstufen?
o Klinik
bei Erstdiagnose
- 50 % Zufallsbefund im Rou;nelabor (Blutbild)
- 85 % in chronischer Phase
Symptome
- Druck im Oberbauch (Splenomegalie)
- B-­‐Symptoma;k
o Diagnos;k
Blutbild -­‐-­‐> Leukozytose
Knochenmarkszytologie
ZytogenePk
Molekulargene;k
Sonographie
a summaerize project Seite 165 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o therapeu;sche Op;onen
Tyrosinkinasen-­‐Inhibitor = MdW -­‐-­‐> Ima;nib (Glivec)
- aktuelle Standardtherapie
bei Resistenz gegen Ima;nib
- allogene Stammzelltransplanta;on (wen < 65 Jahre)
- Nilo;nib (Tasigna), Dasa;nib (Sprycel)
Alterna;ve, pallia;ve Op;onen
- Hydroxyurea, IFN-­‐alpha
Responsekriterien
- hämatologische Remission
- molekulare Remission
o leukämische Blutzellen verschwinden auch aus dem Knochenmark!!
Resistenzentwicklung unter Ima;nib
- je länger die Krankheit, desto häufiger
- dh so früh wie möglich beginnen!
Polyzythaemia vera rubra
o Rötung des Gesichts und der Extremitäten (Plethora)
o Juckreiz (Pruritjus)
o schmerzhate Rötung, Überwärmung der Hände bzw Füße (Erythromelalgie)
o Diagnos;k
hyperplas;sche Myelopoese
KM-­‐Histologie: Vermehrung aller 3 Reifungsreihen der Hämatopoese,
Eisenverarmung im Knochenmark
o Risikofaktoren
Alter > 70
Leukozyten > 13.000
venöse Thrombosen in Anamnese
abnormer Karyotyp
o Komplika;onen
Thromboembolien
Übergang in Myelofibrose mit hämatopoe;scher Insuffizienz (20 -­‐ 30 % dF)
- Ausbrennen!
Übergang in akute myeloische Leukämie (in 10 -­‐ 15 % dF, unter Aderlass Therapie
nur in 2 % dF)
o Therapieop;onen
Aderlass
Zytosta;ka
allogene Stammzellentransplanta;on
a summaerize project Seite 166 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
essen;elle Thrombozythämie (ET)
o Komplika;onen
häufig Thromboembolien
seltener Blutungen
- auf Mikrotraumen hin
- Thrombozyten funk;onieren nicht mehr „normal“
- sind „leukämische Thrombozyten“
o Therapie der Wahl
Aspirin in den meisten Fällen
Plälchen zu hoch: dann high risk -­‐-­‐> AnPmetaboliten (zB Hydroxyurea)
besonderer Fall = wenn Pa;ent jung oder schwanger -­‐-­‐>
- aufpassen mit Aspirin bzw ja keine An;metaboliten
- Interferon als MdW! senkt Thrombozytenzahl, bremsend;
primäre & sekundäre Myelofibrose
o Prognosemodell
Alter = Risikofaktor
Blasten im Knochenmark
hohe MDA-­‐Werte
o Therapieleitlinie
in den meisten Fällen: W&W (watch and wait), indolente Verläufe häufig!
ZytostaPkum, Splenektomie
allogene StammzellentransplantaPon, wenn Pa;ent noch recht jung
- einzige kura;ve Absicht
JAK2-­‐Inhibitoren phänomenal wirksam = neu! (Ruxoli;nib)
- Milz verkleinert sich innerhalb weniger Wochen unglaublich
- B-­‐Symptome verschwinden innerhalb weniger Tage
- allerdings: pallia;ve Therapie! (da symptoma;sche Therapie)
- auch überlebensverlängernd!
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Fortsetzung von MDS -­‐ Gastl Günther (20.04.2012)
Akute myeloische Leukämie (AML)
klinisches Bild
o Symptome infolge von
Anämie -­‐-­‐> Schwäche, Müdigkeit
Neutropenie -­‐-­‐> Infek;onsneigung, Fieber
Thrombozytopenie -­‐-­‐> Blutungsneigung
o Haut-­‐ und Schleimhau;nfiltrate mit leukämischen Zellen
o Organomegalie
o selten: Tumorbildung (myeloisches Sarkom)
Diagnos;k
o Blutbild -­‐-­‐> Blasten
o Knochenmark-­‐Aspira;on bzw -­‐Biopsie
Morphologie -­‐-­‐> Blasten mit Auerstäbchen
Zytochemie -­‐-­‐> MPO+
Immunophänotyp -­‐-­‐> FCAS, CD34+, CD33+
Zytogene;k
Molekulargene;k -­‐-­‐> PCR
(Genexpressionsprofil) -­‐-­‐> noch nicht Rou;ne
bei Kindern zu ca 80 % ALL
o zu 90 % HEILBAR millerweile!!
Epidemiologie & Ä;ologie
o Altersverteilung: Erkrankung des höheren Alters
o klonale Prolifera;on myeloischer Stammzellen
o häufigse akute Leukämieform bei Erwachsenen
o 3 -­‐ 5 Fälle pro 100.000 Einwohner
o medianes Alter bei Diagnose ca 65 Jahre
diagnos;sche Kriterien
o > 20 % Myoblasten und/oder Monoblasten/Promonozyten und/oder Megakaryoblasten
im peripheren Blutbild oder Knochenmark
o zytogene;sche Abbera;onen
AML-­‐Klassifika;onen
o FAB-­‐Klassifika;on
morphologisch, zytochemisch
o WHO
AML-­‐Subtypen
unterschiedlich häufig, unterschiedliche zytogene;sche Veränderungen
Zytogene;k und Molekulargene;k heute viel wich;ger als Morphololgie
a summaerize project Seite 168 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
häufige Genmuta;onen
o nur mehr ein Viertel der Pa;enten hat „keine“ Mua;onen (genauer nachsehen!?)
o pathogene;sche Rolle -­‐-­‐> Treiber-­‐Muta;onen
o Prognosemarker
o Ziele für „targeted“ Therapie!!
Überleben bei Neudiagnose (Prognose)
o sieht eigentlich nicht gut aus…
o nach 10 -­‐ 15 Jahren leben nur mehr ca 20 %
o von den Pa;enten < 55 Jahren leben noch ca 40 %
o > 55 Jahren leben nur mehr ca 10 % noch nach 5 Jahren
Risikofaktoren für Relapse
o Alter = wichPgster Risikofaktor!
Prognose nach Karyotyp
o NK-­‐AML (normaler Karyotyp) -­‐-­‐> 40 % Überlebenschance nach 10 Jahren
o Complex-­‐Karyotyp -­‐-­‐> nur mehr 10 %
o bei CBF-­‐AML -­‐-­‐> 70 % Überlebenschance!! (spezieller Subtyp)
o ZytogenePk ist wichPg für Prognose und therapeuPsches Management!
Therapiekonzepte bei AML
o Induk;onstherapie -­‐-­‐> Chemotherapie
Ziel = komplele Remission; dh leukämische Zellen müssen verschwinden, aus dem
Blut und dem Knochenmark
wenn nur diese Therapie: würden alle Pa;enten einen Rückfall bekommen
o Post-­‐Remissionstherapie = Konsolidierungstherapie
kann ganz unterschiedlich ausschauen
wenn möglich: allogene SZT (Stammzelltransplanta;on) -­‐-­‐> wenn Spender
AML-­‐Management für ältere Pa;enten (> 60 a)
o Alter = Risikofaktor
o Performance-­‐Status ot schlecht
o Komorbiditäten
o ungüns;ge Zytogene;k
o sekundäre AML
o MDR-­‐Phänotyp (mul; drug resistance = CTx Resistenz!)
AML-­‐Theraipe bei Pa;enten 60 -­‐ 75 a
o Standard Induk;on: Chemotherapie -­‐-­‐> Cytosinarabinosid + Daunorubicin
o Zytogene;k = wich;gster Prognosemarker
o Therapieverzögerung möglich
o Lebensqualität ein wich;ger Faktor!
o Zukunt: target-­‐orien;erte Therapien
FLT3 Inhibitoren / ATRA, HDAC Inhibitoren?
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
APL t(15;17)
o Akute Prolymphozyten Leukämie = besondere Leukämie
o Induk;onstherapie
all-­‐trans-­‐Re;nsäure (ATRA) = Vitamin A Analogon
+ Chemotherapie
o 90 % komplele Remission (Heilungsrate > 80 %)
Akute lymphaPsche Leukämie (ALL)
Einteilung nach B-­‐ und T-­‐Lymphozyten
o am häufigsten B-­‐Linien ALL
o unterschiedliche Reifegrade
reife und Vorläufer
am häufigsten unreife B-­‐ALL
Risikofaktoren
o Alter = Hauptrisikofaktor
o Zytogene;k und Molekulargene;k
o Immunphänotyp (Reifegrad)
o Tumormasse
o Leukozyten
Therapie
o Induk;on
o Konsolidierung
o Erhaltung
lange Zeit (2 -­‐ 3 Jahre)
o ZNS-­‐Prophylaxe mit MTX (intrathekal, i.th.)
ALL befallen gerne ZNS, Meningen
Liquorpunk;on -­‐-­‐> im Liquor leukämische Zellen
bei Therapie ZNS nicht vergessen! im Blut und Knochenmark geht es „rasch“ weg,
jedoch im ZNS verbleiben sie noch recht lang, auch wenn es ganz wenige nicht
nachweisbare Zellen sind!!
90 % der akuten Leukämien bei Kindern sind ALLs!
von der „one size fits all” zur „personalized“ ALL-­‐Therapie!
o abhängig von Subtyp und welcher Typ von pa;ent vor uns steht
jung, alt, komorbid?
o Therapie maßschneidern, mit dem Ziel der Kura;on!
prinzipiell kura;ve Therapie möglich!
HaupPndikaPon für allogene SZT
o akute Leukämie!
a summaerize project Seite 170 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Morbus Hodgkin -­‐ Steurer Michael (23.04.2012)
steigende Zahl?
Leitsymptom = Lymphknotenschwellung!
o entzündlich-­‐reak;v
meist schmerzhat
+/-­‐ Fieber (Infektzeichen)
meist nur 2 -­‐ 3 Wochen andauernd
Fokus zB: Zahnbereich, Toxoplasmose, TBC, CMV, EBV, HIV, Sarkoidose
o maligne
meist indolent
derbe Konsistenz
B-­‐Symptome möglich, Leistungsknick?
mehr als 3 -­‐ 4 Wochen bestehend, evtl progredient wachsend
zT in Paketen „verbacken“ und kaum verschieblich
Einteilung der Lymhome
o Non-­‐Hodkin
o Hodkin
Überblick über maligne Lymphome
o Mb Hodkgin vs Non-­‐Hodgkin-­‐Lymphom
o B-­‐Zell-­‐Lymphome vs T-­‐ und NK-­‐Zell-­‐Lymphome
o nodale Lymphome vs extranodale Lymphome
o indolente vs aggressive (hochmaligne) Lymphome
Einleitung Mb Hodgkin
o meistens (98 %) monoklonale B-­‐Zell-­‐Erkrankung
o 1 % Tumorzellen, 99 % reak;ve Zellen
^charakteris;sch ist die geringe Anzahl von malignen Zellen (Hodgkin/Reed-­‐
Sternberg) umgeben von zahlreichen reak;ven Zellen
Epidemiologie
o Inzidenz 2 -­‐3 auf 100.000 Einwohner pro Jahr
20 -­‐ 25 Neuerkrankungen in Tirol
o typische bimodale Altersverteilung
20 -­‐ 30 Lebensjahr
> 65 Jahre
o eine der häufigsten malignen Neoplasien bei Kindern und Jugendlichen
o Verhältnis Männer : Frauen = 3:2
a summaerize project Seite 171 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Diagnos;k
o Lymphknoten-­‐Sonographie
schmerzlose LK-­‐Schwellung!
o Blutbild
Lymphozytopenie
Basophilen-­‐Zahl gesteigert
o Computertomographie
Lymphadenopathie
Klassifika;on nach WHO
o klassische Hodgkin-­‐Lymphom (cHL), ca 95 %
nodulär-­‐sklerosierender Typ, 70 %
Mischtyp, 20 %
Lymphozytenreicher Typ, 8 %
Lymphozytenarmer Typ, 2 %
SubklassifikaPonen ohne therapeuPsche Konsequenz!
meist EBV posiPv!
prognos;sch ungüns;ger!
o Lymphozytenprädominanter Typ (LPHL), 5 %
Synonym: Noduläres Paragranulom
typischer Pa;ent = männlich, im Alter von 25 -­‐ 45 Jahren
prognos;sch wesentlich güns;ger!
Pathogenese
o naive B-­‐Zelle wandert in Lymphfollikel
o Kontakt mit T-­‐Zellen
o komplexe Reifungs-­‐ und Muta;onsschrile
in jedem Abschnil der Matura;on kann etwas schief gehen
auf jeder ebene unterschiedliche Lymphome
o Marginalzell-­‐Lymphome
o Mantelzell-­‐Lymphome
o Keimzentrums-­‐Lymphome -­‐-­‐> Mb Hodgkin!
o meistens: Apoptose, wenn etwas schief geht!
passiert täglich bei uns millionenfach!
o Mikroenvironment
Lymphomzelle schafft sich ein güns;ges Milieu
spezifische Rezeptoren, Interak;on mit verschiedenen Zellen
- T-­‐Helfer-­‐Zellen
- eosinophile Granulozyten, Mastzellen
- zytotoxische T-­‐Zellen, regulatorische T-­‐Zellen
- Fibroblasten
a summaerize project Seite 172 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
NFkB angeschalten, Interak;on mit anderen Komponenten des Immunsystems wird
vorangetrieben -­‐-­‐> Immunsuppression!
- Lymphopenie in der Peripherie
- dh häufig Infekte
- Pa;enten sterben an schweren infek;ologischen Komplika;onen, wenn
nicht weiter behandelbar!
Klinik
o Leitsymptom = LK-­‐Schwellung!
periphere LK-­‐Sta;onen
indolent
o Allgemeinsymptome
B-­‐Symptoma;k
- Fieber
- Nachtschweiß (Wechsel der Belwäsche!)
- Gewichtsverlust (> 10 % KG innerhalb von 6 Monaten)
Leistungsknick
Juckreiz unklarer Genese
Husten
Alkoholschmerz (selten)
- schmerzhate Lymphadenopathie nach Alkoholkonsum
o Beschwerden durch Organverdrängung bzw -­‐infiltra;on
Einflussstauung, Teleangiektasien
Ikterus
Hornersyndrom (Ptosis, Miosis, Enophthalmus)
Zufallsbefund im Thorax-­‐Röntgen (Medias;nalverbreiterung) -­‐-­‐> immer häufiger…
Differen;aldiagnose
o reak;ve LK-­‐Veränderungen (EBV, Toxoplasmose, CMV, HIV, TBC)
o Sarkoidose
o Non-­‐Hodgkin-­‐Lymphome
o LK-­‐Metastasen von einem soliden Tumor
Diagnosesicherung
o Histologie!
ohne Histologie keine Diagnose!
meist aus LK -­‐-­‐> große Biopsie anstreben, bevorzugt LK-­‐Exs;rpa;on
o wenn möglich nicht Leisten-­‐LK, da dort ot reak;ve Veränderungen (auch beim Gesunden)
o alterna;v: ausreichend große Stanzbiopsie(n), zB bei Medias;naltumor
o histologische Sicherung bei unklaren bildgebenden Berunfen (extranodaler Befall?)
o fallen beim Staging andere herde auf -­‐-­‐> separate Biopsien, Punk;eren!
andere Infiltrate ausschließen: Mykosen, Tuberkulome,…
a summaerize project Seite 173 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o Feinnadelaspira;on (Zytologie) aufgrund geringen Anteil an Tumorzellen nicht ausreichend!
o in Zweifelsfällen: Referenzpathologie anstreben!
o keine OP mit therapeu;schem Ziel vornehmen!
keine Neck-­‐Dissek;on notwendig!
Staging
o Festlegung des Stadiums vor Therapie ist obligat!
Therapie ist streng stadienabhängig
o Anamnese
Erfassen von klinischen Symptomen
Allgemeinzustand
Begleiterkrankungen
o physikalische Untersuchung (Status)
peripherer LK-­‐Status
hepato-­‐Splenomeglaie
o Labordiagnos;k
BSG
Diff.BB
o appara;ve Us (obligat!)
Rö-­‐Thorax -­‐-­‐> sagilal + seitlich
CT, mit KM -­‐-­‐> Hals, Thorax, Abdomen
o Knochenmarkbiopsie
o obligate Us vor therapiebeginn
EKG, Echokardiogramm
Schilddrüsendiagnos;k (TSH basal)
o Au‹lärung bzgl einer möglichen Ovar/Sperma-­‐Kryokonservierung
Azoospermie je nach Chemotherapie bei 86 %
o neue Us-­‐Methode
FDG-­‐PET/CT mit Bildfusion
Stadieneinteilung nach Ann Arbor
o Stadium I = 1 LK-­‐Region
o Stadium II = 2 LK Regionen einsei;g
o Stadium III
o Stadium IV = Sekundärorgane betroffen
o A wenn keine B-­‐Symptoma;k
o B wenn keine B-­‐Symptoma;k
stadienabhängige Prognose
o früh = 100 % Überlebensrate
o intermediär = 90 % überleben
o fortgeschrilen = knapp unter 80 % überlebensrate (ab Stadium III-­‐A)
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Behandlungsmöglichkeiten
o kombinierte Therapie -­‐-­‐> CTx + RTx
o Paradebeispiel für konsequente Betreuung von Pa;enten in klinischen Studien
durch stadienadap;erte Therapie können millerweile etwa 80 % aller Pa;enten
geheilt werden!
kura;ver Therapieansatz!!
o Risiko-­‐adap;erte Therapie mit möglichst geringen Nebenwirkungen!
frühe Stadien = Dosisreduk;on
intermediäre Stadien: Dosisexkala;on
fortgeschrilene Stadien: Dosisreduk;on
o Strahlentherapie
involved-­‐field Bestrahlung (IF-­‐RT) -­‐-­‐> nur befallen LK-­‐Regionen mit
Sicherheitsabstand
Spärolgen des Morbus Hodgkin
o häufigste Todesursache nach 10 -­‐ 15 Jahren: Zeitmalignome
Mamma-­‐Ca -­‐-­‐> 25 % Risiko nach 30 Jahren nach Bestrahlung mit 20 -­‐ 40 Gy
Colon-­‐CA -­‐-­‐> RR 1,6
Leukämie -­‐-­‐> RR 9,9
o bei ausbehandeltem Mb Hodgkin: schwere infek;ologische Komplika;onen
Sekundärerkrankungen
o lebenslange Nachsorge empfohlen!
o konsequente Nachbeobachtung zur erfassung von
Rezidiven
Späloxizitäten
Sekundärmalignome
o strukturierte Nachsorge-­‐Empfehlung
3-­‐monatliche Kontrollen
Zusammenfassung
o Pathogenese
prä-­‐apopto;sche Kemizentrums-­‐b-­‐zelle
wenige Tumorzellen
pro-­‐inflammatorischen Mikromilieu
o klinische Symptoma;k
Lymphadenoapthie +/-­‐ Allgemeinsymptome
o Diagnose
Histologie
dazu: LK-­‐Exs;rpa;on
o Stadieneinteilung -­‐-­‐> nach Ann Arbor Stadien I-­‐IV
o Therapie -­‐-­‐> kura;v + Risiko-­‐adap;erte Therapie -­‐-­‐> Studien!
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Thrombopenien -­‐ Gastl Günther (24.04.2012)
Thrombozytenzahl im Blut -­‐-­‐> 150.000 -­‐ 400.000 pro Mikroliter
o physiologische Schwankungen!
Diagnos;k
o bei fehlender/geringer Blutungsneigung -­‐-­‐> Pseudothrombozytopenie ausschließen (EDTA)
Pathogenese
o Bildungsstörungen
angeboren
erworben -­‐-­‐> ZytostaPka, Radia;o
o Abbausteigerung/Sequestrierung
immunologisch -­‐-­‐> AutoanPkörper, Medikamente
nicht immunologisch
medikamentös induzierte Thrombopenie -­‐-­‐> Heparin!
Idiopathisch thrombozytopenische Purpura (ITP)
o autoimmune Genese
o Therapie
Prednisolon
Rituximab (monoklonaler AK gegen B-­‐Zellen)
o Therapie bei Resistenz
Splenektomie als Therapie der 2. Wahl
- Nachteil -­‐-­‐> OPSI (opportunis;sche sep;sche Infek;onen) zu befürchten
- daher Impfung gegen Pneumokokken und Hämophilus influenzae!
Heparin-­‐induzierte Thrombozytopenie (HIT)
o bei iv Gabe in 1 -­‐ 2 % dF
o bei sc Gabe in < 0,5 % dF
Schwangerschat-­‐Thrombozytopenie
o 5 % aller Schwangeren, leichtgradig
o meist harmlos und ohne Konsequenz
Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC)
o DIC -­‐-­‐> disseminated intravascular coagula;on (oder: „death is coming“)
o = thrombo;sch-­‐hämorrhagisches Sekundärsyndrom
o Klinik -­‐-­‐> Fieber + Kreislaufinstabilität (Schock)
Thrombo;sche Mikroangiopathien (TTP/HUS)
o Prognose: 20 % Mortalität
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Rheumatologie -­‐ Herold Manfred (25.04.2012)
Klassifika;onskriterien von 1987
o von 7 Symptomen müssen 4 autreten
o Arthri;s > 6 Wochen
o Rheumafaktoren posi;v
o Rheumaknoten
o Veränderungen der Gelenke
o ...
Arthrose
o Knorpelverlust -­‐-­‐> im Röntgen nimmt der Gelenksspalt ab
rheumatoide Arthri;s
o Grundgelenke und PIP betroffen
o chronische Pa;enten
Polyarthrose
o Zwischen-­‐ und Endgelenke betroffen
Rizarthrose
o Daumensaselgelenk
Psoriasisathri;s
o strahlenförmiger Befall -­‐-­‐> 3 Gelenke hintereinander geschwollen
Wursringer, Wurstzehe
o Transversalbefall -­‐-­‐> DIP
o CASPAR-­‐Kriterien für die Diagnose
rheumatoide Arthri;s/chronische Polyarthri;s (RA/cP)
o Basistherapeu;ka
Methotrexat als Goldstandard
Gichtarthri;s
o häufigste ArthriPs der Männer > 40 Jahre
o Risikofaktor -­‐-­‐> erhöhte Harnsäurespiegel im Serum
o Diagnose -­‐-­‐> Harnsäurekristalle im Gelenkspunktat
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Maligne Lymphome -­‐ Gastl Günther (26.04.2012)
Leitsymptom = Lymphknoten-­‐Schwellung
o jede LK-­‐Schwellung, die über 3 -­‐ 4 Wochen dauert, indolent ist und progredient verläut,
muss abgeklärt werden!
die meisten Lymphome sind B-­‐Zell-­‐Lymphome (85 -­‐ 90 %)
Stadieneinteilung bei Mb Hodgkin
o I = lokal
o II = mehrere LK-­‐Regionen
o III = über Zwerchfellgrenze hinweg
o IV = Knochenmark & andere Organe befallen
DiagnosPk bei Verdacht auf Lymphom (2 Schrile)
o LK-­‐Biopsie
Histologie, Immunhistologie
wenn (immun-­‐)histologischer Befund: malignes Lymphom, dann:
o Staging-­‐Us
Computertomographie (Hals, Thorax, Abdomen/Becken)
Knochenmarksbiopsie
- in jedem Fall!
- Knochenmarksbefall ausschließen!
op;onal: Gastroduodenoskopie
Indolente NON-­‐HODGKIN-­‐Lymphome
o wachsen langsam
o ot erst in fortgeschrilenem Stadium diagnos;ziert
o gelten meist als unheilbar (aber gut behandelbar -­‐-­‐> pallia;v)
o Überleben liegt zwischen 2 -­‐ 20 Jahren
aggressive HON-­‐HODGKIN-­‐Lymphome
o wachsen rasch
o erfordern sofor;ge „intensive“ Therapie
o aggressive NHL sind potenziell heilbar
Heilungschance bei ca 40 -­‐ 60 %
Therapieop;onen bei NHL
o „watchful wai;ng“
o Chemotherapie
Chlorambucil
Nukleosidanaloga (Fludarabin)
CHOP (Polychemotherapie)
Hochdosischemotherapie + autologe StammzelltransplantaPon
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o Radiotherapie
bei lokalisierten, niedrig-­‐malignen NHL
bei „bulky disease“ (LK-­‐Konglomerate > 5 cm)
o Immuntherapie (An;körper)
Rituximab (an;-­‐CD20)
o Radio-­‐Immuntherapie
o autologe/allogene Stammzelltransplanta;on
Therapieziel
o bei niedrig malignen NHL -­‐-­‐> Pallia;on
o bei hoch malignen NHL -­‐-­‐> Kura;on
Fortschrile in der Lymphomtherapie
o target-­‐orien;erte Therapien!
An;körper
o Immuntherapeu;sche Ansätze
monoklonale AK
- Rituximab (an;-­‐CD20)
- Alemtuzumab
mAK + Chemotherapie
- Rituximab + CHOP
- rituximab + Fludarabin
Radioimmunkonjugate
- 90Y-­‐Rituximab
Komplika;onen bei NHL
o Infek;onen
sekundäre AK-­‐Mangelsyndrom
iatrogrene Neutropenie
Therapie bzw Prophylaxe
- Immunglobulinsubs;tu;on (monatlich)
- An;biose
- an;-­‐virale bzw an;-­‐myko;sche Therapie
o Einflussstauung
zB bei medias;nalem Lymphom
Therapie = Kor;kosteroide + Radiotherapie +/-­‐ Chemotherapie
o Tumorlyse-­‐Syndrom
sofort nach Chemotherapie
Therapie
- Hydrierung
- Allopurinol (evtl + Uratoxidase)
- Elektrolytkontrollen
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Myelom & Paraproteinämien -­‐ Gastl Günther (27.04.2012)
maligne Lymphome
o B-­‐Zellneoplasien (NHL)
indolente Lymphome
aggressive Lymphome
Plasmozytom, mul;ples Myelom
o T-­‐ und NK-­‐Zellneoplasien (NHL)
indolente Lymphome
aggressive Lymphome
o Morbus Hodgkin
Entwicklung eines Myeloms
o Keimfollikel der LK oder KM
o differenziert sich nicht in Richtung Normalzelle sondern in
Vorstadium des Myeloms = MGUS (Monoklonale Gammopathie unklarer
Signifikanz)
intramedulläre Myelom (häufig)
extramedulärres Myelom
Plasmazell-­‐Leukämie (selten)
Defini;on
o klonale Vermehrung von ÜPlasmazellen im Knochenmark (> 10 %)
o M-­‐Gradient (monoklonales Immunglobulin; Myelomprotein), im Serum
Leichtkelen (Bence-­‐johnes-­‐Protein) im Harn
o +/-­‐ eine oder mehrere osteoly;sche Herde
Mul;ples Myelom
o maligne Plasmazellen synthe;sieren monoklonales Immunglobulin (= Paraprotein, M-­‐
Gradient)
in 50 % dF igG, in 25 % dF IgA, in 20 % dF nur Leichtkelen
o LokalisaPon: im Knochenmark (selten extraossär)
Monoklonale Immunglobuline
o IgG, IgA, (IgM)
Epidemiologie des Mul;plen Myeloms
o Inzidenz = 4 auf 100.00 pro Jahr
o Häufigkeitsgipfel
60. -­‐ 70. Lebensjahr
selten unter dem 40. Lj
Männer zu Frauen = 2:1
o Risikofaktoren
ionisierende Strahlung
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Klinik
o am Beginn ot asymptoma;sch („erhöhte Blutsenkung“)
o Knochenschmerzen, Spontanfraktur (Osteolyse)
„Lückenschädel“ bzw „Schrotschuss-­‐Schädel“ (Radiologie)
o Symptome der Anämie
o Infektneigung
o Blutungsneigung
o B-­‐Symptoma;k
o Hyperkalzämie (hyperkalzämiesche Krise)
lebensbedrohlich
zu viel Kalzium wird aus Knochen freigesetzt (Abbau)
Pa;enten werden müde, Polyurie, somnolent und komatös
Phosphat niedrig
Basisdiagnos;k
o Blutbild, Krea;nin, Kalzium
o Serumelektrophorese, Immunelektrophoroese
o Bence-­‐Jones-­‐Protein im Harn
o Knochenmarkszytologie, Histologie
o Zytogene;k
o Röntgen (radiologischer Skelelstatus)
o CT, MRT (Wirbelsäule)
Immunfixa;on zur Charakterisierung eines M-­‐Proteins
o zur genauen Charakterisierung
Verteilung der Paraproteintypen
o IgG am häufigsten!
Bence-­‐Jones-­‐Protein
o Leichtkelen (kappa oder lambda) im urin
o bei ca 70 % der Myelom-­‐Pa;enten im Urin nachweisbar
o Ablagerung in der Niere -­‐-­‐> Niereninsuffizienz
Myelomniere -­‐-­‐> cave: besonders anfällig für Kontrastmisel!!
iatrogene Niereninsuffizienz vermeiden!
hyalines Protein
Amyloid
Stadieneinteilung nach Salmon & Durie
o Stadium I (Tumorload < 0,6 x 10^12/m^2 KÖF)
o Stadium II
o Stadium III
o A = Krea;nin < 2 mg/dL
o B = Krea;nin > 2 mg/dL -­‐-­‐> prognos;scher Marker (> 2 = ungüns;g)
a summaerize project Seite 181 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Prognosefaktor ZytogenePk (spielt eine Rolle!)
o ungüns;g
t(4;14)
t14;16)
-­‐17p13
medianes Überleben = 25 Monate
unbedingt transplan;eren!
o intermediär
-­‐13q14
o güns;g
alle anderen
Differen;aldiagnose bei Paraproteinämie
o Blutsenkung erhöht
o Paraproteinämie in Serumelektrophorese
o KM-­‐Zytologie/Biopsie
< 10 % Plasmazellen
- MGUS (Paraprotein)
MGUS (Monoklonale Gammopathie ungeklärter Signifikanz)
o keine Osteolysen!
o Epidemiologie
2 -­‐ 3 % bei über 70-­‐jährigen
o Diagnose
Paraprotein niedrig (Serum-­‐IgG < 3,0 g/dL)
o Therapie
watchful waiPng!
o Risiko für Progression
Therapieziele
o bei jüngeren Pa;enten mit ungüns;ger Prognose und Stammzellspender
kuraPves Konzept
IndukPon + allogene SZT
o bei den meisten Pa;enten
pallia;ve Therapie zur Verbesserung von Überlebenszeit & Lebensqualität
ältere Pa;enten (> 55)
o lokalisiertes Plasmozytom
kura;ve Radiotherapie
o medianes Überleben hat sich in den letzten 10 Jahren verdreifacht! (9 -­‐ 10 Jahre)
MGUS & Myelom -­‐ wann therapieren?
o MGUS
watch & wait
a summaerize project Seite 182 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
wich;ge Therapeu;ka
o Kor;kosteroide (Prednisolon, Dexamethason)
o Alkylan;en (Melphalan)
o Thalidomid / Lenalidomid (Revlimid)
UAW bei Thalidomid -­‐-­‐> schwere Polyneuropathie
Lenalidomid = besser (reiner)!
o Bortezomib (Velcade)
Proteasom = Target
- molekularer Shredder, zerlegt Proteine wieder in Aminosäuren
- Proteaseak;vität
eine von 2 Möglichkeiten, Proteine abzubauen
- lysosomaler Abbauweg = die Alterna;ve
Strategie: Hemmen des Proteasoms
- Myelomzelle produziert unglaublich viel Proteine, geht daher rasch in
Apoptose (andere Zellen angeblich nicht)
o Hochdosis-­‐Chemotherapie (Melphalan) + autologe SZT
5 -­‐ 10 fach höhere Dosis
Response = 81 % (vs 57 %)
5JÜ = 52 % (vs 12 %)
millerweile interna;onaler Standard!
Suppor;vtherapie bei Myelom
o wich;g, da Pa;enten ja viele Jahre mit dem Myelom gut leben sollen
o Anämie
Erythrozytenkonzentrate
EPO
o Infekte
An;bio;ka
Immunglobuline zuführen (monoklonale Ig wirken nicht gegen alles!)
o Schmerzen
Analge;ka
inkl Opiate
o Osteolysen
Bisphosphonate (iv, oral)
an;-­‐RANKL-­‐An;körper (Denosumab)
cave: Kieferosteonekrosen
- dh vor Gabe Zahnsanierung!
a summaerize project Seite 183 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Pathogenese von Osteolysen
o nicht die Plasmazellen (Myelomzellen) machen das!
o die lassen das machen!
SPmulaPon von Osteoklasten
ungüns;ge Symbiose zwischen Osteoklasten und Myelomzellen
- gegensei;ge S;mula;on!
- ungüns;ges Mikroenvironment
Bisphosphonate hemmen Wechselwirkungen
RANKL induziert Differenzierung von Osteoklasten
- Messenger von Myelomzellen setzten dort an
StammzelltransplantaPon -­‐ Willenbacher Wolfgang (02.05.2012)
Defini;on von Stammzellen
o Fähigkeit zur Selbsterneuerung
o breites Differenzierungspoten;al = Plas;zität
Differenzierung hämatopoe;scher Stammzellen
o HSC
CLP
- Pro-­‐T -­‐-­‐> T-­‐Zellen
- Pro-­‐B -­‐-­‐> B-­‐Zellen
CMP
- GMP
o Monozyten
o Granulozyten
- MEP
o Megakaroyzoten
o Erythrozyten
Stammzelltransplanta;on
o Transplanta;on blutbildenden Gewebes nach Zerstörung der körpereigenen Hämatopoese
durch Hochdosis-­‐Chemotherapie oder Ganzkörperbestrahlung
Historie der SZT
o 1940er in den USA Strahlenversuche im Maus-­‐Modell
Infusion von Milzzellen nach Bestrahlung
Schutz vor Strahlentod
o 1958 erste autologe SZT
Gene;k des HLA-­‐Systems entschlüsselt
o 1968/69 erfolgreiche allogene Transplanta;onen bei Kindern mit schwerem angeborenem
Immundefekt (SCID)
a summaerize project Seite 184 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Stammzellmobilisierung/Gewinnung
o gesunder Spender
+ G-­‐CSF
o Neugeborenes
Nabelschnurblut
o Tumorpa;ent
+ G-­‐CSF +/-­‐ Plerixafor +/-­‐ Chemotherapie
Formen der SZT
o autolog = Transplantat von Individuum selbst
Knochenmark
mobilisiertes Blut
o allogen = Transplantat von genePsch differentem Individuum
Knochenmark
mobilisiertes Blut
Nabelschnurblut
Wirkprinzipien Chemotherapie vs Auto-­‐SZT vs Allo-­‐SZT vs mini-­‐allo-­‐SZT
o wich;g für Kondi;onierung (Vorbereitung)
o Chemotherapie
o Auto-­‐SZT
Eskala;on der Chemotherapie
Stammzellgewinnung durch Leukapherese
Rückfundierung der Stammzellen nach vollständigem Abbau sämtlicher toxischer
Substanzen im Körper
keine Opera;on notwendig (wich;g: dem Pa;enten das vermileln!) -­‐-­‐> iv Gabe
o Allo-­‐SZT
aggressivste aller Therapien
das Transplantat stammt vor einem gene;sch differentem Individuum
Zwilling -­‐-­‐> syngene SZT
Spender: Geschwister, Fremdspender
Quellen: peripheres Blut, Knochenmark, Nabelschnur
Spender
- Wachstumsfaktor
- Leukapherese
- Kryokonservierung
Pa;ent
- Hochdosis-­‐Chemotherapie
- Stammzell-­‐Übertragung
- Knochenmarksdepression (2 -­‐ 3 Wochen!)
- Ans;eg der Leukozyten-­‐Zahl im peripheren Blut
a summaerize project Seite 185 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o mini-­‐SZT
ganz wenig Chemotherapie und Radiotherapie vorgeschaltet
Haupteffekt = immunologischer Effekt der Spender-­‐Stammzellen
Vorgehen bei allogener SZT
o Indika;onsstellung
die „rich;gen“ Pa;enten aussuchen = das wich;gste!!
o Spendersuche
Geschwister, Fremdspender
und Stammzellgewinnung mit G-­‐CSF
o Kondi;onierung
Vorbereitung des Empfängers
Reduk;on der Tumorlast
Elimina;on des Empfänger-­‐Immunsystems
- Chemotherapie +/-­‐ Ganzkörperbestrahlung
o Transplanta;on
HLA kompa;bel
o Immunsuppression
zur Verhinderung einer Grat versus Host-­‐Erkrankung (GvHD)
um überschießende Immunreak;on zu unterdrücken
nicht-­‐myeloabla;ve SZT bei malignen Erkrankungen
o ältere Pa;enten
o Pa;enten mit Komorbiditäten
Konzept der nicht-­‐myeoloabla;ven allogenen SZT
o Empfänger
o Chimaerismus und Transplanta;on
Chimaerismus = Präsenz von hämatopoe;schen Zellen des Donors im Empfänger
voller Chimaerismus = 100 % Donor-­‐Typ
- nach myeloabla;ver Kondi;onierung (CT/RT) und
- Transplanta;on von hämatopoe;schen Zellen des Donors
gemischter Chimaerismus = Donortyp
klinische Durchführung
o zB „Seatle“-­‐Protokoll für HLA-­‐idente nichtmyeloabla;ve SZT
Fludarabin
2 Gy Ganzkörperbestrahlung
Cyclosporin A
Mocophenolat Mofe;l
Indika;onen für allogene SZT
o AML
o ALL
a summaerize project Seite 186 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o MDS, MPD
o CML -­‐-­‐> früher die Haup;ndika;on, heute neue Medikamente!
o NHL
Stammzell-­‐Spenderquellen
o periphere Blut-­‐SZ nehmen immer mehr zu
Prognosefaktoren bei Allotransplanta;on
o Pa;enten abhängig
Alter (je jünger, umso besser)
Performance Status
Geschlecht (Frauen halten offensichtlich mehr aus…)
o Grat abhängig
HLA-­‐Match
- HLA-­‐ident vs HLA-­‐Mismatch
Stammzelldosis
o Erkrankung abhängig
Krankheitsen;tät
- zB akute Leukämie vs Immundefekt
Krankheitsstadium
Todesursachen bei Fremdspendertransplanta;on
o 1/3 Krankheitsrezidive
o ⅓ ?
o 1/3 ?
Akute Grat versus Host Erkrankung (aGVHD)
chronische Grat versus Host Erkrankung
Prophylaxe und Therapie
o pharmakologische Prophylaxe/Therapie
Cor;costeroide (Prednison, MP)
Methotrexat (MTX)
Cyclosporin A
Reservemedikamente für besondere Situa;onen
Suche nach HLA kompa;blen Stammzellspender
o HLA-­‐idente Geschwister
o HLA-­‐kompa;ble, nicht verwandte freiwillige Fremdspender
wich;ge HLA-­‐An;gene
o HLA-­‐A
o HLA-­‐B
o HLA-­‐DR
o sitzen zum Glück alle auf dem selben Allel
dh 25 % Wahrscheinlichkeit dass Geschwister dieselbe Muster hat
a summaerize project Seite 187 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
aktuelle Entwicklungen in der allogenen SZT
o seit 80er Jahre na;onale spenderregister mit weltweiter Vernetzung
Targets für Grat versus Tumor (GvT) Effekt
o minor-­‐An;gene (HA) wird von Donor-­‐Immunzelle erkannt
o killt die Tumorzelle im Idealfall
Probleme der allogenen SZT
o Therapie assoziierte Toxizität
o Transplantatversagen
inadäquate Kondi;onierung
HLA-­‐Disparität
o Grat versus Host Erkrankung (akute vs chronisch)
o Infek;onen
bakteriell, viral, myko;sch
o Sekundärmalignome
zB Lymphome
zeitliches Autreten von Komplika;onen nach Allotransplanta;on
o übliches Zeirenster für verschiedene Komplika;onen
zeitliche Häufung von Infekten nach Allotransplanta;on
o Bakterien
o Pilze
o Viren
o Protozoen -­‐-­‐> Pneumocys;s-­‐Pneumonie
Pa;enteninforma;on und Training nach allogener SZT = wich;g!
o Hormone
o Sport
o Partnerschat
verletzliche Haut
trockene SH
o Belastbarkeit, Fa;gue
Cor;son oberhalb der Cushing-­‐Schwelle -­‐-­‐> Oberschenkelmuskulatur leidet massiv
darunter, braucht Arme um aufstehen zu können
o soziale Fragen, Haare
o trockene Augen, trockene Haut, Xerostomie
o Angst -­‐-­‐> sta;onäres Verfahren (kein Zelt, sondern ganze Sta;on isoliert!)
o Konzentra;on
o Schule, Beruf
wich;g
o frühzei;g an Zentrum vorstellen!
o nicht erst wenn schon 2 -­‐ 3 Rückfälle gehabt…
a summaerize project Seite 188 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Einführung in die Kardiologie -­‐ Pachinger Otmar (03.05.2012)
Formen der Koronaren Herzkrankheit (KHK)
o stabile Angina pectoris (AP)
o instabile AP
o Myokardinfarkt (MCI)
stabile AP
o Brustschmerzen nur unter Belastung, nicht in Ruhe
Stenose ab 75 % verursacht Angina pectoris -­‐-­‐> AP = spätes Symptom!
Pharmakotherapie der AP
o Akulherapie -­‐-­‐> Nitroglycerin
o Prognose verbessernde Therapie
ASS (Clopidogrel bei KI für ASS)
Sta;ne
ACE-­‐Hemmer
Betablocker -­‐-­‐> wirken als einzige lebensverlängernd!
o symptoma;sche Therapie
Calcium-­‐Kanal-­‐Blocker
Therapie generell
o LebenssPlmodifikaPon
o an;thrombo;sche Therapie
o LDL Zielwert < 70
merke -­‐-­‐> Arteria mammaria hat die besten Offenheitsraten bei Bypass-­‐OP
Herzinfarkt bei normalen Herzkranzgefäßen -­‐ Pachinger Otmar (04.05.2012)
Schmerztherapie bei Myokardinfarkt -­‐-­‐> Morphium
innerhalb von 10 Minuten nach Einlieferung -­‐-­‐> 12-­‐Kanal-­‐EKG schreiben
bei akuter Perikardi;s, Perimyokardi;s -­‐-­‐> Colchizin
a summaerize project Seite 189 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Vorhofflimmern (VHF) -­‐ Pachinger Otmar (07.05.2012)
nicht-­‐valvuläres VHF
o häufigste Herzrhythmusstörung, besonders im Alter
o 1-­‐2 % der erwachsenen Bevölkerung
o Prävalenz: 5 -­‐ 15 % der >70-­‐Jährigen
o derzeit > 6 Millionen Betroffene in Europa
o kein strukturelles Problem, rein elektrisches Problem
o VHF bedingte Schlaganfälle zeigen besonders häufig einen schwerwiegenden Verlauf
o VHF ist Ursache für 20 % aller ischämischen Schlaganfällen
o erheblicher Ans;eg von VHF erwartet in den nächsten Dekaden (Demografie)
Schlaganfall als schlimmste KomplikaPon von VHF
o Stagna;on des Blurlusses -­‐-­‐> Thrombusbildung
o Prädilek;onsstelle = linkes Herzohr
o Mediateilinfarkt
o EKG bei Schlaganfall
15 -­‐ 38 % VHF bei Erstpräsenta;on = ca 1 Drilel!
falls keine Hinweise im EKG -­‐-­‐> Echokardiografie (transösophageal)
- VHF muss nicht permanent sein! intermi;erend!
- in solchen Phasen kann es zu zerebralen Ereignissen kommen
thromboembolisches Risiko bei VHF
o Hauptursache der Kardioembolie
o 17 % aller Insult Pa;enten
VHF Klassifizierung
o paroxysmal
wenn nicht länger als 48 h
o persis;erend
wenn länger als 7 Tage Dauer
oder Bedarf einer Kardioversion
- in den ersten 48 h keine KI für elektrische Kardioversion
- ansonsten muss länger oral an;koaguliert werden
o lang anhaltend persis;erend
länger als ein 1 Jahr
o permanent
Insult-­‐Risiko bei verschiedenen Formen von VHF
o Risiko bei allen Formen gleich hoch! EGAL welche Form!
VHF-­‐Zunahme der Prävalenz mit steigendem Lebensalter
o ab 70 steigend
o paroxysmales VHF überwiegt
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
weitere mit VHF assoziierte Faktoren
o Vorhofseptumdefekt (VSD)
o koronare Herzerkrankung
o Schilddrüsenüberfunk;on
o Übergewicht
o DM
o COPD
o Schlafapnoe
o chronische Nierenerkrankung
o wich;g: auszuschließen, bevor an;arrhythmische Therapie beginnt!
prak;sches Anweisungen für das Pa;enten-­‐Management
o Diagnos;k
VHF-­‐Pa;enten: umfassende kardiologische Diagnos;k zur Klärung der Ä;ologie und
der Begleiterkrankungen
bei jedem Schlaganfall immer als mögliche Ursache in Betracht ziehen
die AnPkoagulaPon ist die wichPgste therapeuPsche Maßnahme in der
Behandlung des VHF
o der einzige Weg zur rich;gen Behandlung von VHF besteht darin, VHF zu erkennen!
typische klinische Symptoma;k von VHF
o Palpita;onen
o Schwindel
o thorakale Schmerzen
o manifeste Herzinsuffizienz
o Dyspnoe
o eingeschränkte Belastbarkeit
10 -­‐ 15 % Reduk;on der Herzleistung bei VHF!
erforderliche Diagnos;k -­‐ stufenweises Vorgehen
o Anamnese
Herzrhathmus bei VHF rhythmis/arrhythmisch?
auslösende Faktoren
- Emo;onen, Alkohol
Symptome moderat oder schwer
- EHRA-­‐Score
Epidsoden selten/häufig/lang/kurz?
anamnes;sche Begleiterkrankungen?
posi;ve Familienanamnese?
- gene;sche dispos;on
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o Registrierung eines 12-­‐Kanal-­‐EKG
Dokumenta;on
Ausmaß der linksventrikulöären Hypertrophie?
P-­‐Wellendauer, Morphologie der VHF-­‐Wellen
Präexzita;onen?
Faszikelblock?
Hinweise für strukturelle Herzerkrankungen?
o transthorakales Echokardiogramm
Klappenerkrankung?
Größe des rechten bzw linken Vorhofs?
pulmonal-­‐arterieller Druck?
Linksventrikuäre Hpyertrophie
linksatriale Thrombenbildung?
- niedrige Sensi;vität im transthoriakelen Ultraschaall!
- daher wich;g: transösophagealer Ultraschall!
Zeichen einer peri-­‐/myokardialen Erkrankung?
linksventrikuläre Pumpfunk;on
o Labordiagnos;k
Schilddrüsenfunk;on?
Nieren-­‐ und Leberfunk;on?
Elektrolytstatus?
Entzündungszeichen?
- Trigger!
Sinusrhythmus
o R-­‐R-­‐Intervall regelmäßig
Vorhofflimmern
o R-­‐R-­‐Intervall unregelmäßig!!
o Pumpleistung reduziert!
Diagnosestellung
o frühzei;ge Diagnose des VHF essen;ell für die Prognose
o immer suche nach kardiale Grunderkrankung
o speziell zu Krankheitsbeginn
Flimmerepisoden häufig schwer erkennbar
Einsatz neuer technische Möglichkeiten
- externe und implan;erbare Ereignisrekoreder
- Langzeit-­‐EKG
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Behandlungsstrategien
o VHF behandeln
Sinusrhythmus wieder herstellen
Frequenzkontrolle, Rhythmuskontrolle
Rhythmus wieder herstellen
o AnPkoagulaPon
unklare Palpita;onen in Verbund mit
Empfehlungen der ESC Leitlinien 2010 bei VHF
o nicht-­‐ak;vier Lebenss;l
Digitalis
o ak;ver Lebenss;l
keine (strukturelle) Begleiterkrankungen oder Hypertonie
- beta-­‐Blocker
- Dilitazem
- Verapamil
- Digitalis
Herzinsuffizienz
- Beta-­‐Blocker
- Digitalis
COPD
- Dilitazem
- Verapamil
- Digitalis
Rhythmuskontrolle
o minimale oder keine Herzerkrankung
Dronedaron, Flecacanid
Propafinon, Sotalol
Amiodaron
o manifeste Herzerkrnakung
Hypertonie
- Dronedaron, Amiodaron
KHK
Herzinsuffizienz
Katheterabla;on-­‐Indika;on
o folgende Gesichtspunkte müssen berücksich;gt werden
Pa;entenwunsch (Symptoma;k und Leidensdruck)
das Krankheitsstadium des VHF -­‐-­‐> Historie, Vorhofgröße
Art und Stadium der kardialen Grunderkrankung
o orale KoagulaPon bleibt!!
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
elektrische Kardioversion
o Pachinger: wenn sie 3 mal erfolgreich bleibt, werfe ich das Handtuch! (nicht mehr
wiederholen!)
o begleitende an;thrombo;sche Behanldung
wenn VHF-­‐Episode < 48 h
- Kardioversion ohne TEE und ohne vorausgehende OAK möglich
in allen anderen Fällen
- OAK mit VKA (INR 2 -­‐ 3) für 3 -­‐ 4 Wochen vor geplanter Kardioversion
- und min 4 Wochen nach Wiederherstellung des Sinusryhthmus
medikamentöse Kardioversion
o Amiodaron
o Flecainid
o Propafenon
o Vernakalant
Pachinger: „die Steckdose ist billiger!“
500,00 Euro kosten für 1 Pille…
asymptoma;sches, neu entdecktes VHF
o keine Indika;on zur sta;onären Einweisung!
o keine Norallindika;on zur Kardioversion
o bei hämodynamischer Instabilit
Anforderungsprofil an neue orale An;koagulanzien
o vorhersagbare Dosis-­‐Wirkungsbeziehung
o wenig Interak;noen mit Nahrungsmileln, Arzneimileln
o einfaches Einnahmeschem für den Pa;enten
o An;dot verfügubar
bei unvorhersehbaren Notopera;onen…
o keine rou;nemäßige gerinnungskontrolel erforderlich
o reduzierte Blutungsrisiko
va intrakranielle Blutungen!
o schneller Wirkungseintril
wer profi;ert von OAK
o 5-­‐fache erhöhtes Risiko für Schlaganfall wenn VHF
o 55 %-­‐ige Reduzierung des Risikos unter OAK
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
CHADS-­‐2-­‐Score
o Risikofaktoren
Herzinsuffizienz
arterielle Hypertonie
Alter > 75 Jahre
Diabetes mellitus
Zn Stroke (2 Punkte!)
o CHA2DS2-­‐VASc 2 -­‐-­‐> hohes Risiko für hohen Score nachgewiesen!
Nachteil der OAK
o geringe therapeu;sche Breite!
ischämischer Schlaganfall vs intrakranielle Blutung!
o Ziel-­‐INR = 2,0 -­‐ 3,0
maximal 2 Drilel der Pa;enten sind adäquat eingestellt!
o Interak;onen
o abhängig von Compliance und Verlässlichkeit des Pa;enten
o Nahrungsmilel-­‐Interak;onen von Vitamin-­‐K-­‐Antagonisten
o Blutungsrisiko ohne Risiko-­‐Faktoren ca 1 % pro Jahr
Limita;onen der VKA-­‐Therapie
o nicht vorhersagbares Ansprechen
o enges therapeutsiches Fenster
o regelmäßige Gerinnungskontrolle
o Wirkungsbeginn/Wirkungsende langsam
o häufige Dosisanpassungen
o zahlreiche Nahrungsmilelwechselwirkungen
o zahlreiche Arzneimilelwechselwirkungen
o VKA-­‐Resistenz
o Pa;enten-­‐Adhärenz
Zielstrukturen von neuen OAKs
o direkte Faktor Xa Inhibitoren
o Thrombinantagonisten (Faktor IIa Inhibitoren)
o Anspruch
mindestens so wirkungsvoll wie bisherige OAK
weniger zerebrale Blutungen
o großer Nachteil
bis heute kein An;dot verfügbar
Dialyse als einzige Möglichkeit
a summaerize project Seite 195 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o Namen
Dabigatran
- Dabigatrenetexilat
- zu etwa 80 % renal ausgeschieden
o dh Nierenfunk;on jährlich prüfen!
- einfache orale Einnahme
- keine rou;nemäßigen Gerinnungskontrollen!
o Hausärzte sehen das nicht gerne…
- keine Dosis;tra;on
- geringes Poten;al für Arzneimilelwechselwirkungen, keine Nahrungsmilel-­‐
Interak;on
Rivaroxaban
- nur einmal täglich einzunehmen
Apixaban
- vielversprechend aber noch nicht zugelassen
Studien RE-­‐LY & AVERROES: Schlussfolgerungen
o gleich effek;v
o weniger zerebrale Blutungen
interven;onelle Therapie: Vorhofverschluss (wenn nichts vorher nützt)
Take-­‐Home-­‐Message
o kryptogener Schlaganfall
Suche nach VHF
Holter-­‐EKG: häufige SVES, Salven
Event Recorder
o Insult-­‐Prophylaxe bei VHF: je nach CHADs2
Fragen zur Lernkontrolle
o bei welchen Symptomen besteht ein Verdacht auf VHF?
o gibt es den klassischen Risikopa;enten für VHF?
o VHF feststellen, was muss ich sofort tun?
o welche Therapieop;onen stehen bei Pa;enten mit VHF allgemein zur Verfügung
o welche Medikamente sind zur Frequenzsenkung geeignet?
o wie aggressiv sollte nach neuer Datenlage eine Frequenzsenkung erfolgen?
o wann kann ein Pa;ent mit VHF erfolgreich rhythmisiert werden?
o welche OAK-­‐Möglichkeiten gibt es?
o welche Alterna;ven gibt’s?
o op;maler therapeu;scher Bereich unter Therapie mit Vitamin-­‐K-­‐Antagonisten?
o Gründe für starkes schwanken der INR-­‐Werte?
o Ist die Gabe von Vitamin K bei INR-­‐Erhöhung sinnvoll und nö;g?
o hängt die Wahl der Gerinnungshemmung von der Art des VHF ab? -­‐-­‐> nein!
a summaerize project Seite 196 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Hypertonie: wenn Medikamente versagen -­‐ Pachinger Otmar (08.05.2012)
Denervierung renaler sympathischer Nerven
Bluthochdruck
o Hauptursache von Herz-­‐, Gefäß-­‐, Hirn-­‐ und Nierenerkrankungen
o 15 -­‐ 25 % der Erwachsenen der meisten Völker der Welt leiden an Bluthochdruck
o weltweit sind 25 % aller Todesfälle mit Hypertonie assoziiert?
enger Zusammenhang zwischen mentaler Steuerung und Steuerung in der Niere
wich;g
o weniger als 10 % der österreichischen Hypertoniker haben einen normalen Blutdruck
o trotz an;hypertensiven Therapie!
Background
o rela;v altes Prinzip
o Sympathikus spielt eine Rolle in der Genese der Hypertonie
o bereits vor 50 Jahren im Einsatz, damals große OP, dh bald wieder „out“
Sympathektomie
o 1931 erstmalig erkannt
o Splanchektomie in den 50er Jahren erstmalige Berichte
o sympathische Ak;vierung hat großen Einfluss auf die Entstehung der Bluthochdrucks
o efferente Fasern
Renin Release -­‐-­‐>RAAS Ac;va;on
Natriumreten;on
erniedrigter renaler Blurluss
o afferente Fasern
Vasokonstrik;on
Atherosklerose
kardiale Hypertrophie
minmal invasiv
o selek;ve Nierenarterien-­‐Sondierung
o Radiofrequenzabla;on veröden von sympathischen renalen Fasern
renale SympathikusablaPon (wie Herzkathether)
Hochfrequenzstrom
6F compa;ble
o Rückenschmerzen für Pa;enten
Sedoanalgesierung während Applika;on
bisherige Datenlage
o wenige Pa;enten weltweit bisher behandelt (wenige 100)
o sowohl der systolischer als auch der diastolische Blutdruck nach bis zu einem Jahr gesunken
(zwischen 25 -­‐ 30 mmHg)
a summaerize project Seite 197 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o derzeit nur bei Pa;enten, die trotz Dreifach-­‐Kombina;ons-­‐Therapie (3 Medikamente)
immer noch nicht im Zielbereich im Einsatz
o Noradrenalin-­‐Überlauf
o Zunahme des renalen Blurlusses
o Abnahme des linksventrikulären Zulaufs (?)
o Reduk;on von einzunehmenden Pharmaka
in großer Zahl
o Studie: Simplicity
o jedoch sprechen nicht alle Pa;enten an
knapp 20 %
o keine wesentliche Komplika;onen
bislang noch keine Nierenarterien-­‐Veränderungen (Gefäßstrombahn)
1 x Pseudoaneurysma
1 x Parästhesien
Auswahlkriterien in Innsbruck
o medikamentös nicht kontrollierbare Hypertonie
o Lebensalter > 18 Jahre
o GFR über 45 ml/min
o Ausschluss
Nierentransplantate
Schrilmacherpa;enten
aufgrund von Studienprotokolle
Ausblick
o möglicher Einsatz bei chronischer Nierenerkrankung?
Renoprotec;on?
o verbessere ich den Blutdruck (Senkung), so verbessert sich auch die Nierenfunk;on (bzw
verhindere ich dadurch die Verschlechterung der Nierenfunk;on)
Zusammenfassung
o neues Interven;onsverfahren basiert auf altem Prinzip, jedoch auf besser Technik (minimal
invasiv nun)
o nun interven;onell anwendbar
o Beziehung von renalem Sympathikus und Bluthochdruck
o funk;oniert bei > 80 %
o Reduk;on des Blutdrucks nachgewiesen
o Relevanz der Nierennerven bestä;gt
o rela;v komplika;onslos
o berech;ge Skepsis -­‐-­‐> Niere ohne sympathische Innerva;on
o ca 15 % aller Hypertoniker auf der Nephrologie als poten;elle Pa;enten
o in wenigen Jahren größeres Kollek;v für bessere Untersuchungen (n > 1000)
a summaerize project Seite 198 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Neue Stent-­‐Entwicklungen bei KHK -­‐ Pachinger Otmar (08.05.2012)
Übersicht
o Biodegradable polymers
o no polymer at all
o DES balloons
o biodegradable scaffolds
o more effec;ve
Drug elu;ng stents
o Neuentwicklung von 2004
o 3 Komponenten
Metall: stent design
2. Schicht: Vehikel, Carrier für Medikament
Medikament selber
o Probleme der nicht beschichteten Stents
S;mulus durch Metall -­‐-­‐> In;maprolifera;on -­‐-­‐> Rezidivstenose
in 20 % dF, besser als reine Ballons aber immer noch nicht gut genug
Pa;enten entwickelten zwar selten neue Infarkte, jedoch Angina
dh Reinterven;on notwendig
o Beschichtung verhindert In;maprolifera;on
jedoch Thrombusentwicklung gefördert (durch Medikament)
va in Akutphase
Absorbierbare Stents
o Stützgehäuse bleibt nur eine limi;erte Zeit im Gefäß
o 4 -­‐ 6 Monate
o kein Metall mehr in der Gefäßwand
o „natürliche Heilung der Gefäßwand“
enormer Vorteil: Chirurg kann später auch Bypass installieren
o warum kostet das so viel?
ca 4.000,00 Euro
im Moment produziert das nur eine Firma
Entwicklung hat 10 Jahre gedauert, bis jetzt beim Menschen einsetzbar
o keine Spätkomplika;onen bislang
follow up von 3 Jahren -­‐-­‐> keine Stent-­‐Thrombosen
Zusammenfassung
o natürliche Wiederherstellung der Gefäßwand durch neues System
o neues System
kein Metall -­‐-­‐> spezielles chemisches Konstrukt (Polymer)
löst sich zwischen 3 -­‐ 4 Monaten vollständig
andere Implanta;onstechnik
a summaerize project Seite 199 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Neue AnPpläschen-­‐Substanzen beim ACS -­‐ Pachinger Otmar (09.05.2012)
Clopidogrel
o beträchtliche Anzahl von Non-­‐Respondern
o bei gene;schen Defekten kein Ansprechen auf Substanz
dh kein An;-­‐Plälchen-­‐Effekt
o 4 Nachteile
slow onset of ac;on
mild an;platelet inhibi;on
slow offset of ac;on
individual variablity
o Blutungsrisiko vs ischämisches Risiko
zu starker Effekt -­‐-­‐> Blutung
zu schwacher Effekt -­‐-­‐> Rethrombose mit Ischämie
o gene;sche Faktoren dafür verantwortlich
o aber auch klinische Faktoren (zB bei DM,…)
o Double-­‐Dose Clopidogrel Strategy
als Lösungsversuch, wenn Plavix nix nützt
Outcome jedoch nicht verbessert! kein Unterschied!
- zwischen einfacher Dosis und doppelter Dosis
o Kernbotschat
o Prodrug
nur 15 % kommen nach Dünndarm-­‐Leber-­‐Passage beim Plälchen an
neue Substanzen
o es gibt sehr viele Angriffspunkte, welche gegen die Plälchenaggrebilität angesetzt werden
kann
o Prasugrel (oral)
beim STEMI Milel der Wahl
KI: bei Schlaganfall oder TIA in Anamnese
nur bei Interven;onen untersucht (dh kein Kopf-­‐an-­‐Kopf-­‐Vergleich möglich)
- jedoch wirken beide besser als bisheriger Goldstandard (Clopidogrel)
o Ticagrelor (iv)
KI bei intrakraniellen Blutung in Anamnese
generell bei allen akuten Zuständen untersucht
o potenter und weniger (bis nicht) variabel
cave: mehr Blutungen!
o beide Substanzen wurden gleichwer;g mit Clopidogrel in Richtlinien aufgenommen
dh heute lege ar;s Therapie!
o Stent-­‐Thrombose dras;sch reduziert
und keine Blutungen (vorläufig, in Studie)
a summaerize project Seite 200 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o UAWs
Dyspnoe (wie bei ACE-­‐Hemmer)
o geographische Unterschiede
neue Substanzen in den USA nicht so gut wirksam (bzw nicht besser als Clopidogrel)
weil
ASS in Dosis von 325 mg (nicht wie auf allen anderen Kon;nenten 100 mg)
- in allen anderen Kon;nenten jedoch besser
- dh Empfehlung: Kombina;on mit ASS 100 mg
SOP standard opera;ng procedure (good clinical prac;ce)
o Prasugrel
bevorzugt bei STEMI va wenn mechanische Interven;on geplant
besser bei DM
o Ticagrelor
wenn Tendenz zur Niereninsuffizienz, da weniger renal ausgeschieden
conclusions
o rascher Wirkungseintril
o effek;ver (dh aber auch mehr Blutungen, aufpassen bei älteren Pa;enten)
o posi;v bei STEMI + DM
o wir wissen noch nicht alles -­‐-­‐> posi;ve und nega;ve Überraschungen zu erwarten!
Herzklappenfehler -­‐ Pachinger Otmar (10.05.2012)
Aortenklappeninsuffizienz
o Punktum maximum im 2. ICR rechts, diastolisch
Mitralklappeninsuffizienz
o Punktum maximum beim Apex links, systolisch
o 2. häufigster Herzfehler
Mitralklappenstenose
o lauter 1. Herzton, va am Apex
o Zeichen für Linksventrikel-­‐Hypertrophie
allgemein
o Stenose -­‐-­‐> Druckbelastung
o Insuffizienz -­‐-­‐> Volumenbelastung
a summaerize project Seite 201 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Herzklappenfehler -­‐ Pachinger Otmar (11.05.2012)
Linkssei;gen Vi;en
o sind die wich;gsten!
o rechtssei;gen Vi;en in der Pädiatrie wich;g
Herzklappenfehler (= Vi;um)
o krankhate Veränderung einer Klappe
o Störung der Ven;lfunk;on meist miteinhergehend
o Stenose
ungenügende Öffnung der klappe
erhöhter Druck im Herz (größere Belastung!)
o Insuffizienz
unvollständiger Klappenschluss mit Rückstrom des Blutes
erhöhtes Volumen
o rela;ve Insuffizienz
Ausdehnung des Klappensansatzringes bei Vergrößerung der Herzhöhlen
erworben oder angeboren
o seit wann Herzgeräusch bekannt?
o degenera;v
am häufigsten degeneraPve (senile) Aortenstenose
Abnutzung, Verkalkung, Verstarrung
Druckbelastung!
schlechteste Prognose (2 Jahre ab Diagnosestellung)
o post-­‐rheuma;sch
Mitralstenose
- keine andere Ä;ologie im Erwachsenenalter!
- rheuma;sches Fieber
- meist ca 10 Jahre bevor sich Herzfehler auch auswirkt
insgesamt eher im abnehmen
o post-­‐endokardi;tsch
Aortenklappenstenose
o Druckbelastung des linken Ventrikels, dadurch zuerst Hypertrophie und dann Dilata;on mit
folgender Dekompensa;on
o typische Symptome
Angina pectoris, rasche Ermüdbarkeit
Hypertonie, Schwindel, Synkope
(Belastungs-­‐)Dyspnoe, Lungenödem
o es gibt kein Alterslimit!
o Synkopen erleidet ein Pa;ent nicht mehr als 2 mal, beim 3. Mal bleibt er dann meist
liegen…
a summaerize project Seite 202 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Aortenklappeninsuffizienz
o während der diastole rückstrom von Blut in den linken Vetnrikel, dadurch
Volumenbelastung
o Symptome
große Blutdruckamplitude
Angina pectoris
Linksherzinsuffizienz
Mitralklappenstenose
o größerer Widerstand im linken Vorhof -­‐-­‐> Drucksteigerung + Rückstau in die Lungen (HZV)
o Folgen
VHF, Vorhothromben
Lungenstauung mit Dyspnoe -­‐-­‐> Zyanose
Leistungsminderung
- später pulmonale Hypertension
Rechtsherzbelastung
bei Klappen-­‐Fehlern nur Vitamin-­‐K-­‐Antagonisten (Sintrom, Macumar)
o neuen AnPkoagulaPonen noch NICHT bei valvulären Problemen zugelassen!
Mitralklappeninsuffizienz
o zweithäufigster Herzfehler (erworben)
o inkompleler Schluss der Mitralklappe
o während Systole rückstrom in den Vorhof
o Volumsbelastung
o Druckbelastung
o Folgen: ähnlich der Mitralstenose (VHF, Thromben, Dyspnoe, Lungenstauung, später
Rechtsherzbelastung)
o komplizierte Herzklappe (Auˆau)
dh viele Ursachen für Insuffizienz möglich
o Therapie
Rekonstruk;on!
ot kein Ersatz notwendig (besser: ohne Fremdmaterial, ohne OAK anschließend)
Diagnos;k
o Auskulta;on
abhängig von der Lokalisa;on hört man ein typisches Geräusch
Systolikum oder Diastolikum
o Lungenröntgen
o Echokardiograhpie
o EKG: Rhythmusstörungen, Hypertrophie
o (Herzkatheteruntersuchung)
a summaerize project Seite 203 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Therapie
o bei HI entsprechende medikamentöse Therapie
o EndokardiPsprophylaxe vor invasiven Eingriffen
o An;koagula;on bei VHF
Marcoumar zur Embolieprophylaxe
o opera;ver Klappenersatz bei Aortenklappe und Mitralklappen möglich
Verlaufsbeobachtung -­‐-­‐> Zeitpunkt der Interven;on nicht versäumen!
Tausch einer Erkrankung gegen eine andere
- die natürliche gegen eine künstliche Erkrankung
- Nachteile eines künstlichen bzw biologischen Klappenersatzes dürfen
Nachteile des Klappenfehlers nicht überwiegen!
wie bekommt man eine Herzklappenerkrankung
o Alterung, Abnützung des Klappengewebes
o abnorme Beanspruchung (Hypertonie)
o Bakterien (ua Erreger), Endokardi;s
o heute selten: rheuma;sche Fieber
Bi-­‐Leaflet bei AuskultaPon kein Herzgeräusch (wenn gut funkPoniert)
o Kugelklappen kann man gut hören (getrennte Schlafzimmer!?)
o hält vom Material her so lange wie ein VW (25 -­‐ 30 Jahre)
o biologische Klappen halten ca 15 -­‐ 20 Jahre
mulPdisziplinäre Entscheidung!
Herzklappenfehler -­‐ Pachinger Otmar (14.05.2012)
R-­‐Progredienz normal
o in V1 noch nega;v
o in V4 gleich hoch wie S-­‐Zacke
o in V6 am höchsten (posi;v)
bereits in V1 hohe (posiPve) R-­‐Zacken sprechen für
o Rechtsherzhypertrophie
o oder True-­‐Posterior Infarkt
akzidentelles Herzgeräusch
o kein Krankheitswert
o bei jungen schlanken Pa;enten
o midsystolisches Geräusch
o ändert sich nicht durch sämtliche Manöver, keine Verstärkung, keine Abschwächung
o Synkopen vasovagal erklärbar
Pa;ent mit PAH -­‐-­‐> schlechte Prognose wenn Rechts-­‐Links-­‐Shunt durch offenes Foramen ovale
o Druck rechts höher als links -­‐-­‐> Shuntumkehr
a summaerize project Seite 204 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
EndokardiPs -­‐ Frick Mashias (15.05.2012)
Fallbeispiel: 19-­‐jährige Pa;en;n
o Erstgebärende, Sec;o bei Präeklampsie am 18.09. im peripheren KH, gesundes NG
o Thrombophlebi;s re UA nach Venflon
Abszess-­‐Inzision am 22.09.
Amoxicillin/Clavulansäure bis 01.10.
o Demissio am 01.10.
o 05.10. Fieber bis 40 °C, Flankenschmerz bds
o 06.10. Wiedervorstellung im peripheren KH
CT-­‐Abdomen: bilaterale renale und lienale Infarkte
An;biose: Amoxicillin/Clavulansäure
Transfer Universitätsklinik
o 07.10. CCU Innsbruck
CRP 34,41
NTproBNP
RR 90/60 mmHg
Sauerstoffsä‚gung 92 % (unter 6 L O2)
Blutkultur: Staph aureus
o Mitralklappenendokardi;s mit hochgradiger Insuffizienz
o Staph aureus Sepsis mit sep;schen Embolien
Einteilung
o nicht-­‐infek;öse endokardi;s
o infek;öse Endokardi;s
Defini;on einer infek;ösen Endokardi;s
o eine durch Mikroorganismus induzierte Infek;on des Myokards
Einteilung
o Relaps = neuerliche Endokardi;s innerhalb von 6 Monat mit dem selben Erreger
o Reinfek;on = neuerliche Endokardi;s mit neuem Erreger oder demselben Erreger nach 6
Monaten
Epidemiologie
o Inzidenz = 3 -­‐ 10 pro 100.000 Personenjahre
o nimmt mit dem Alter zu
70 -­‐ 80 Jährige = 14,5 pro 100.000 Personenjahre
o Letalität liegt immer noch bei ca 20 %
o Männer sind häufiger betroffen
o trotz Reduk;on des rheuma;schen Fiebers stabile Inzidenz der endokardi;s
o Mitral-­‐ und Aortenklappen-­‐Endokardi;s sind die häufigsten Formen
a summaerize project Seite 205 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
prädisponierende Faktoren
o Pa;enten-­‐bezogene Faktoren
Veränderungen am Endokard
o transiente Bakteriämie
o Gewebeaffinität und Virulenz von Bakterien
Staph aureus hat höhere Virulenz als zB Enterokokkus
wo entsteht eine Endokardi;s?
o an der dem Blutstrom zugewandte Seite der Klappe
welche Pa;enten haben ein hohes Risiko? Hochrisikogruppen:
o mit Klappenprothesen
o mit bereits durchgemachter Endokardi;s
o mit komplexen zyano;schen kongenitalen Vi;en
bei welchen Eingriffen gibt man AB-­‐Prophylaxe?
o nur mehr bei HochrisikopaPenten
o und nur bei zahnärztlichem Eingriff
mit Manipula;on an der Gingiva oder Perfora;on der oralen Mucosa
o 30 -­‐ 60 min vor dem Eingriff
Amoxicillin/Clavulansäure 2 g po oder iv
alterna;ve Clindamycin 600 mg po oder iv
o Gründe für Änderung der Prophylaxe
neue Interpreta;on vorhandener Daten
Inzidenz der Bakteriämie nach Zahngeingriffen sehr variable
Risiko für IE nach Zahneingriff liegt bei 1:14000000
Prophylaxe ist keni 100-­‐%iger Schutz vor IE
Risiko der Anaphylaxie auf AB
Resistenzentwicklung!
Endokardi;s-­‐Diagnos;k
o Klinik
neues Klappeninsuffizienzgeräusch (Pa;enten kennen!)
embolisches Ereignis unklarer Genese
Sepsis unklarer Genese (va Staphylo-­‐ u Streptokokken)
Fieber (häufigstes Zeichen einer IE)
- cave: kann fehlen bei alten Pa;enten, AB-­‐Vorbehandlung und
Immunkomprimierung
o Labor
a summaerize project Seite 206 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o Echokardiographie
Vegeta;on
- oszillierende oder nicht-­‐oszillierende intrakardiale Masse an der Herzklappe
oder endokardialen Strukturen oder implan;ertem intrakardialen Gewebe
Abszess
- verdickter, nicht-­‐homogener perialvuläre Bereich mit ä
- cave: kompleler AV-­‐Block!
Pseudoaneurysma
Perfora;onen
Fistel
- Farb-­‐Doppler
Klappenaneurysma
- sackförmige Ausbuchtung von Klappengewebe
Dehiszenz einer Prothese
- paravalvuläre Regurgita;on mit oder ohne Schaukelbwegung der Prothese
o mikrobiologische Diagnos;k
Blutkultur, PCR
Verlausformen der Endokardi;s
o akut
fulminant
hohes fieber
Leukozytose häufig
letal;tät (Tage/Wochen)
ausgeprägte Vegeta;onen (Nekrosen, Abszesse)
> 60 % keine Klappenvorerkrankung bekannt
Staph aureus mit Abstand der wich;gste Erreger!
o subakut (lenta)
subklinisch (Gewichtsverlust, subfebril)
Leukozytose selten
letalität (Wochen/Monate)
weniger ausgeprägte vegeta;onen
70 % Klappenvorerkrankung bekannt
va vergrünende Streptokokken
bei Verdacht auf EndokardiPs -­‐-­‐> transösophageales Echo notwendig!
modifizierte Duke-­‐Kriterien
o Hauptkriterien
2 posi;ve Blutkulturen mit typischen Erregern
pos Echobefund
neue Herzklappeninsuffizienz
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o Nebenkriterien
Prädisposi;onen
Fieber
o Ergebnis
defini;ve Endokardi;s
- 2 HK oder
- 1 HK und 3 NK oder
- 5 NK
mögliche Endokardi;s
Ausschluss einer Endokardi;s
prognos;sch ungüns;ge Faktoren
o Pa;entencharakteris;k
ältere Pa;enten
Klappenprothesen
insulin-­‐pflich;ger DM
Komorbiditäten (NI, COPD,…)
o Vorhandensein von Komplika;onen der IE
Herzinsuffizienz
Niereninsuffizienz
Schlaganfall
spe;scher Schok
perivalvuvläre Komplika;onen
o Mikroorganismen
Staph aureus
Pilze
gram-­‐nega;ve Bazillen
o Echokardiographische Kriterien
perivalvuläre Komplika;onen
schwere MI oder AI
reduzierte LVF
pulmonale Hypertonie
große Vegeta;onen
schwere Prothesendysfunk;on
Therapie
o medikamentös
unter Einbeziehung des Infek;ologen und des Mirkobiologen
- insbesondere wenn Spezialkeime und/oder Pilze
immer KombinaPonstherapie (AB)
keine große randomisierte Studien
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
entscheidend für die Auswahl der AB sind
- Pa;ent AB vorbehandelt?
- Klappenprothesenträger?
- wenn Prothesenträger, wann war die OP?
keine an;thrombo;sche Therapie wegen IE beginnen
- kann Embolien auslösen (Thrombosen werden gelöst)
- nur wenn andere Indika;onen (zB wenn Zn MKE)
o chirurgisch
Frage: welche Pa;enten und wann operieren?
3 Gründe für OP
- wenn Herzinsuffizienz vorliegt
- wenn die Infek;on unkontrolliert sind
- wenn man Embolien verhindern möchte
operaPve Mortalität liegt bei 5 -­‐ 15 %
- bedingt die Zurückhaltung der Chirurgen
Spezialsitua;onen bei IE
o systemische Embolien bei IE -­‐-­‐> Gesamtrisiko beträgt 20 -­‐ 50 %
Bradykarde Herzrhythmusstörungen -­‐ Pachinger Otmar (16.05.2012)
Ableitungen
o Einthoven -­‐-­‐> bipolar
o Goldberger und Wilson -­‐-­‐> unipolar
Kardinalsymptom der Bradykardie bzw Asystolie = Synkope!
Sinusarrest
o Sinusknoten fällt aus -­‐-­‐> anderes Zentrum muss übernehmen -­‐-­‐> AV-­‐Knoten
o keine P-­‐Wellen!
o Pausen > 3,5 Sekunden -­‐-­‐> Synkope -­‐-­‐> braucht Herzschrismacher!
AV-­‐Block
o Grad II Typ Wenckebach (= Mobitz 1)
einzige bradykarde Störung im Sinusknoten, die arrhythmisch ist
generell gute Prognose
o Grad II Typ Mobitz (= Mobitz 2)
ohne Schrilmacher schlechte Prognose
o Grad III = komplese DissoziaPon von Vorhöfen und Kammern
Schrilmacher
o wich;g: nicht EKG-­‐Kosme;k betreiben -­‐-­‐> auf PaPenten (Klinik) achten!
o Indika;on: Sinusknoten-­‐Problem -­‐-­‐> S;llstände, zu langsam, zu wenig schnell
o SSS -­‐-­‐> AAI // VHF -­‐-­‐> VVI // AV-­‐Block -­‐-­‐> DDD
o bei Schrilmachernorall -­‐-­‐> Magnet auflegen! -­‐-­‐> max S;mula;on + regelmäßige Frequenz
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Tachykardie Herzrhythmusstörungen -­‐ Stühlinger Markus (21.05.2012)
EKG für Fortgeschrisene
Algorithmus bei Tachykardien
o Erstellung der diagnose im EKG
Tachykardie (> 100/min)
rhythmische oder arrhythmische Herzak;on?
breite oder schmale Kammerkomplexe?
o Risikostra;fizierung
hämodynamische Beeinträch;gung?
Grunderkrankung (MCI, CMP, Myokardi;s,…)?
o Therapie
medikamentöse Terminierung (Adenosin, An;arrhythmika)?
elektrische Terminierung (Cardioversion)?
Senkung der Herzfrequenz
Behandlung einer evtl Grunderkrankung
Thromboembolie-­‐Prophylaxe
DifferenPaldiagnose Tachykardien
o Schmalkomplex (QRS < 120 ms)
dh Impulse laufen ganz schnell durchs Herz
rhythmisch
- VH-­‐Flalern
- AVNRT (AV-­‐Knoten-­‐Re-­‐Entry-­‐Tachykardie)
- orthodrome AVRT
- fokale atriale Tachykardie
arrhythmisch
- VH-­‐Flimmern (wenn arrhythmisch immer)
- (mul;fokale atriale Tachykardie)
o Breitkomplex (QRS > 120 ms) -­‐ Erregung „im Uhrzeigersinn“
rhythmisch
- VT
- SVT mit (vorbestehendem) Schenkelblock
- an;drome AVRT
arrhythmisch
- VH-­‐Flimmern
o mit LSB
o bei WPW
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Norallaufnahme 08/2007
o Chlorgas-­‐Inhala;on
danach Herzrasen
Belastungs-­‐Dyspnoe
keine AP Beschwerden
42 Jahre
bekannte arterielle Hypertonie
o Anamnese
keine Vorerkrankungen
keine Medikamente
EKG 2005: SR 66/min
CAG 2005: Ausschluss KHK, normale Linksventrikel-­‐Funk;on
o „Herzrasen“ seit 4 Stunden
o EKG-­‐Diagnose
HF = 138/min (Tachykardie)
o Therapie
Heparin / Enoxaparin (Thrombemobolierisiko!)
Wiederherstellung des Sinusrhythmus
- medikamentös mit Propafenon
- Sinusrhythmus nach ca 1 h
tachykardes Vorhofflimmern
o strukturelle Herzerkrankung
valvuläres VHF (MS, MI)
koronare Herzerkrankung
Herzinsuffizienz, CMP, Myokardi;s
o extrakardiale Ursache
Infekte
arterielle Hypertonie
Pulmonalembolie, Pneumonie
Hyperthyreose
Alkohol, Medikamente
o idiopathisch (in ca 10 % dF)
Sick-­‐Sinus-­‐Syndrom
Risikostra;fizierung
o Vitalzeichen
Herzfrequenz
Blutdruck (MAP > 65 mmHg?)
O2-­‐Sä‚gung (> 90 %?)
o Anamnese: Schwindel
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Effek;vität der Kardioversion (bei VHF < 48 h)
o Placebo 20 %
o Flecainid 80 %
o Propafenon 75 %
o Amiodaron 70 %
ot verwendet, allerdings hohe Dosis notwendig (1200 mg)
o Procainamid 55 %
o Sotalol 30 %
o elektrischer Strom 99%
jedoch Sedoanalgesie notwendig
Thrombembolie-­‐Prophylaxe
o nachdem Pa;ent therapiert und wenn er entlassen wird: wich;g!
o CHADS-­‐2 Score
Herzinsuffizienz
arterielle Hypertonie
Alter > 75 Jahre
DM
Zn Insult/TIA = 2 Punkte
o 0 Punkte -­‐-­‐> ASS
o 1 Punkt -­‐-­‐> ASS oder oAK
o 2 Punkte -­‐-­‐> oAK
o Blutung-­‐Risiko ohne Risiko-­‐Faktoren = ca 1 % pro Jahr
Erhaltung des Sinusrhythmus
o Therapieziel
Rhythmuskontrolle
Symptoma;k
Holter?
o Klasse I
Therapie der auslösenden (reversiblen) Ursache
o Medikamente
Klasse IC
- Propafenon
- Flecanid
Beta-­‐Blocker
Klasse III
Ca-­‐Antagonisten
o nicht medikamentöse Maßnahmen
links-­‐atriale Katheterabla;on
elektrische Kardioversion
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Vorhofflalern
o sägezahnar;ge Flalerwellen
o typisch
Tachykardie (125 -­‐ 150 / min)
schmale Kammerkomplexe
rhythmisch
Sägezahn-­‐ar;ge P-­‐Wellen
o assoziiert mit strukturellen Herzerkrankungen
dh prognos;sch ungüns;ger als VHF
o Therapie wie VHF
Kardioversion
Rhythmuskontrolle
Frequenzkontrolle
o Therapie im Anfall
elektrische Kardioversion
medikamentöse Kardioversion
- Ibu;klide
Frequenzkontrolle
- Beta-­‐Blocker, Verapamil
o Langzeit-­‐Therapie
Frequenzkontrolle
medikamentöse Rhythmuskontrolle (?)
Radiofrequenz-­‐Abla;on
- besserer Outcome als medikamentös
Reentry-­‐Tachykardie
o typisch
rhythmische Schmalkomplex-­‐Tachykardie
- AV-­‐Knoten-­‐Reentry-­‐Tachykardie
- AV-­‐Reentry Tachykardie (WPW)
- atriale Tachykardie
- Unterscheidung durch Adenosin-­‐InjekPon bzw Valsalver-­‐Manöver
o KI bei Schock, Asthma bronchiasle, Angina pectoris
o bei struktureller Herzerkrankung: atriale Tachykardie
- Reak;on auf Adenosin: 12 mg oder 18 mg (iv push!)
o keine Änderung
inadäquate Dosis? VT?
o plötzliches Ende
AV/NRT
AVRT
a summaerize project Seite 213 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o AV-­‐Block, P-­‐Wellen
VH-­‐Flalern
atriale Tachykardie
- Alterna;ve zu Adenosin
o Valsalva-­‐Manöver
o Caro;s-­‐Druck, schnell kaltes Wasser, Bauchpresse
P-­‐Wellen im EKG nicht sichtbar
AV Knoten Reentry-­‐Tachykardie
o slow pathway
langsamere Leitung
HIS-­‐Bündel wird nicht immer erreicht
o fast pathway
o AES (atriale Extrasystole)
AVNRT Therapie akut
o Therapie im Anfall
Valsalva Manöver
Adenosin (6 mg) / 12 mg / 18 mg
Verapamil, Beta-­‐Blocker
elektrische Kardioversion
o keine Thrombembolie-­‐Gefahr
o rela;ve Koronarinsuffizienz (geringes Risiko)
Angina pectoris
o „gutar;ge“ Rhythmusstörung
o Rezidivprophylaxe
Abla;onsbehandlung!
Muskelfasern um den slow pathway werden zerstört
Heilung in > 99 %!
AV-­‐Reentry-­‐Tachykardie
o etwas langsamere Rhythmusstörung
o typisch
man sieht P-­‐Wellen
spitze Zacken auf ST-­‐Strecke drauf
retrograde Erregung des Vorhofs
- Erregung durch akzessorische Leitung
o anhand der Frequenz keine Unterscheidung möglich (EKG!)
o Sinusrhythmus wieder herstellen
Adenosin
auffällig: breite Kammerkomplexe!
Hinweis auf WPW (Wolff-­‐Parkinson-­‐White-­‐Syndrom)
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o Deltawelle
Überleitung über Kent-­‐Bündel (vorzei;g)
o Präexzita;on
Tachykardien
- orthrodrome Tachykardie
- an;drome Tachykardie
- VHF (bei ca 30 % aller WPW-­‐Pa;enten)
Synkopen
plötzlicher Herztod
o Therapie: Abla;on (Kent-­‐Bündel)!
merke
o Schmalkomplex-­‐Tachykardie bei WPW-­‐Syndrom
o meistens orthodrome AV-­‐Reentry Tachykardie (in 95 % dF)
ausgelöst durch eine Supraventrikuläre Extrasystole
o Terminierung möglich durch
Valsalver Manöver
Adenosin
DifferenPaldiagnose Breitkomplex-­‐Tachykardie
o Faustregel: …ist solange eine ventrikuläre Tachykardie, bis das Gegenteil bewiesen ist
o Supraventrikuläre Tachykardie mit breiten Kammerkomplexen
SVT mit Schenkelblock (?)
SVT mit Überleitung über akzessorische Bahn
- rhythmisch: an;drome AVRT
- arrhythmisch: VHF?
o Therapie
Adenosin (sofern der Pa;ent dies toleriert!)
zugleich beweisend wenn erfolgreich
FBI Tachykardie (fast, broad, irregular)
o Breitkomplex-­‐Tachykardie bei WPW-­‐Syndrom (arrhythmisch)
o WPW + VHF = sehr gefährlich
kann Kammerflimmern auslösen
prädisponiert für plötzlichen Herztod
Terminierung durch Adenosin
o wenn schmale Komplex WPW zwar nicht ausgeschlossen aber unwahrscheinlicher
ZSF
o Dokumenta;on
o Algorithmen -­‐-­‐> SK-­‐Tachykardien vs BK-­‐Tachykardien
o Mechanismen -­‐-­‐> VH-­‐Flalern / AVNRT / AVRT (ortho-­‐, an;drom)
o Akut-­‐Management / Abla;on
a summaerize project Seite 215 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
PrävenPon des plötzlichen Herztodes -­‐ Pachinger Otmar (22.05.2012)
Risiko für plötzlichen Tod bei WPW mit VHF -­‐-­‐> im einstelligen Prozentbereich!
o WPW: nur Lebensgefahr, wenn auch VHF dabei!
o Digitalis = kontraindiziert!
FBI = fast + broad + irregular
o VHF + aberrantes Bündel bzw WPW
arrhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie
o Diagnose wird im MRT gestellt
o keine Pharmakotherapie möglich -­‐-­‐> AICD implanPeren!
plötzlicher Herztod
o Ventrikuläre Tachykardie (VT)!
durch jede strukturelle Herzerkrankung möglich
o kann ins Kammerfliemmern übergehen
o Therapie der VT -­‐-­‐> Amiodaron, Lidocain
o Therapie der supraventrikulären VT (SVT) -­‐-­‐> Caro;sdruck versuchen, Adenosin
Herz-­‐Todesfälle bei Leistungssportlern -­‐ Pachinger Otmar (23.05.2012)
Auslöser
o Stresshormone „Katecholamine“
o Stoffwechsel-­‐Veränderungen „Elektrolyte“
o Veränderungen des Blutvolumens
o Medikamente (Doping?)
o Durchblutungsstörungen des Herzens
eher selten, außer bei kongenitalen Anomalien (Koronaranomalien)
gefährliche Sportarten
o Fußball (n = 23)
o Basketball (n = 5)
o Radfahren (n = 3)
o Schifahren (n = 2)
Ursachen bei Athleten < 35 Jahren
o Epidemiologie bei 1:100.000
o zugrunde liegende Herzerkrankung
KHK „Atherosklerose“
Anomalien der Herzkrankgefäße
Herzmuskelerkrankungen „Kardiomyopathien“
Myokardi;s
- bei bis zu 21 % bei plötzlichem Herztod
hypertroph obstruk;ve Kardiomyopathie (HOCM)
a summaerize project Seite 216 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
EKG-­‐Veränderungen
- Long-­‐QT-­‐Syndrom (selten bei Rou;ne-­‐EKG entdeckt)
- Torsade de pointes (als klassische Vorläufer)
gene;sche Erkrankungen
- Long-­‐QT
- Brugada Syndrom
- arrhythmogene RV-­‐Dysplasie
- katecholaminerge VT
- dilata;ve Kardiomyopathie
„Screening“ bei Athleten -­‐ bevor man sich in Profi-­‐Sport begibt:
o aufmerksames Gespräch und ärztliche Untersuchung
10 % SCD in der Familie
40 % frühere Symptome
o EKG
40 % auffälliges EKG
empfohlenes Screening
o Anamnese
Alter, Geschlecht (Männer häufiger betroffen)
Anstrengungsgrad der Sportak;vität
Brustschmerzen, Rhythmusstörungen, Ohnmacht?
Familie?
o klinische Untersuchung
o EKG
o wenn irgendwelche Auffälligkeiten: weitere Untersuchungen
Pflicht-­‐Screening bei Profis
o Screening aller Profisportler in Italien
gesetzliche Verpflichtung seit 1981
bei erhöhtem Risiko: Sperre
o Schreening aller Fussballprofis in Deutschlnad
Verpflichtung durch DFB seit 1999
o ESC: Empfehlung europa-­‐öweites Screening
o in Österreich: keine Verpflichtung!
Commo;o cordis
o „Herz-­‐Erschülerung“
Vermutung: Einschlag in bes;mmter Phase des Herzzyklus (vulnerable Phase des
Herzzyklus -­‐-­‐> Kammerflimmern kann getriggert werden)
strukturelle Herzerkrankung ausgeschlossen
o beim Sport (Fußball)
o auch bei Auffahrunfall möglich
a summaerize project Seite 217 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
was spricht gegen (generelles) Screening?
o Symptome/Herzkrankheiten sind nicht immer vorhanden
o spezifische Ausbildung der Ärzte notwendig
o hohe Kosten für Gesundheitssystem
o wich;g: Au‹lärung
Sportärzte, Sportler und Betreuer
kein Welkampf oder Training bei Infekten
Autretende Symptome müssen ernst genommen werden!
automa;scher Defibrillator
o im Ernsrall vor Ort = ganz wich;g!
o AED auf Schipisten…
überall wo große Menschenansammlung häufig sind!
„Wochenend-­‐Sport ist schlecht, regelmäßiger Sport ist gut!“
Gefahr des „passiven Sports“
Zusammenfassung
o Sport = Auslöser, aber nicht Ursache des plötzlichen Herztods
Ursache ist was anders: immer irgendeine zugrundeliegende Herzerkrankung
o Screening sinnvoll, aber aufwändig
o Eigenverantwortung des Sportlers
o AED (automa;scher Defibrillator) -­‐-­‐> va an Sportstälen usw
Erkrankungen der Aorta -­‐ Pachinger Otmar (24.05.2012)
Bauchaortenaneurysma
Defini;on
o Kaliber-­‐Erweiterung der Aorta um mehr als 50 %
o in der Mehrzahl der Fälle Zufällsbefunde!
o AAA = abdominal aor;c aneurysma
anatomische Varia;onen
o mit welcher Bildgebung wurde Diagnose gestellt?!
Merkmale
o Ascendens Aneurysma = kardiologischer Norall -­‐-­‐> rasche Interven;on wich;g!
o 70 % der Pa;enten sterben vor der Interven;on
o 18 % überleben den Eingriff
o 12 % sterben periopera;v
o Aneurysma selten eine isolierte Erkrankung
Ausdruck eines polyvaskulären Geschehens!
KHK, pAVK, cerebrovaskuläre Erkrankung,…
a summaerize project Seite 218 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Ra;onale für Screening AAA
o welche Konsequenzen hat das nicht erkannte AAA?
o verbessert AAA Screening die Prognose des Pa;enten?
o wer soll screenen?
o wie soll gescreent werden?
Ruptur-­‐Risiko
o stärkster Risikofaktor = max Diameter!
o 1-­‐Jahres-­‐Ruptur-­‐Risiko
9,4 % wenn AAA 5,5 -­‐ 5,9 cm
10,2 % wenn AAA 6,0 -­‐ 6,9 cm
32,5 % wenn AAA > 7,0 cm
0,5 % wenn AAA < 0,4 cm (40 mm)
0,5 -­‐ 5 % wenn AAA 40 -­‐ 49 mm
3 -­‐ 15 % wenn AAA 50 -­‐ 59 mm
Triple A = Triple trouble
o Ruptur-­‐Risiko steigt mit Durchmesser
o 50 % mit Ruptur erreichen KH nicht lebend
o Mortalität des rupturierten AAA 65 -­‐ 85 %
o dh: vorher finden!!
Screening effec;veness (Numbers needed to invite to screening)
o NNI bei AAA = 506
o NNI bei Mamma-­‐CA = 345
o NNI bei Colorectal CA = 345?
Risikofaktoren für AAA
o Alter
o Größe
o Atherosklerose-­‐Risikofaktoren
o Rauchen!
Protek;ve Faktoren
o weibliches Geschlecht!
in > 70 % rupturieren die AAA bei Frauen erst im hohen Alter (nach 80. Lj)
o afroamerikanische Rasse
o Diabetes mellitus
o Venenthrombosen
Screening -­‐-­‐> the smaller the beler
o Benefit der Interven;on bei zu kleinen AAA nicht gegeben
o wenn sie jedoch zu groß sind, auch kein Benefit mehr (vom Screening)
Kernbotschaw: Reparatur eines AAA von < 5,5 cm verändert nicht die Überlebensrate!
o mit Ultraschall gemessen
a summaerize project Seite 219 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Kosteneffizienz?
o Screening sinnvoll, jedoch kostenintensiv
o Bsp Scholland -­‐-­‐> 170 Leben pro Jahr gerelet (Männer)
2,5 Millionen Pounds Kosten
Wer soll screenen?
o eigentlich egal, jemand der schallen kann!
Wie soll gescreent werden?
o va mit Ultraschall!
o 90 % Treffsicherheit, 100 % Spezifität
Take home message: Ultraschalluntersuchung + zusätzliche Bildgebung bei
o Familienanamnese posi;v + Raucher + Mann und > 50
o mit KHK ohne Familienanamnese und > 60
o generell Männer > 65
Verfahren zur Korrektur
o chirurgische Verfahren
Prothese
o interven;onelle Radiologie
endovaskuläre Therapie
- geringere intraopera;ve Mortalität
- keine gute Langzeituntersuchung bislang
o jedoch keine Überlegenheit eines Verfahrens über das andere
o individuelle Entscheidung
OP-­‐Risiko -­‐-­‐> dann interven;onelle Radiologie
Konklusion
o kein Eingriff < 5,5 cm -­‐-­‐> da keine Lebensverlängerung
o endovaskuläre Therapie = niedrigere Interven;onskomplika;onen, aber nicht so gute
Langzeituntersuchungen (intraopera;ve Mortalität niedriger)
cave
o bei Marfan-­‐Syndrom steigt das Risiko bei einer Schwangerschaw für eine Ruptur!
wenn keine SS -­‐-­‐> RR < 130/80 halten genügt (Beta-­‐Blocker, ACE-­‐Hemmer)
> 45 mm gegen SS beraten
< 40 mm ist selten ein Problem im Rahmen von SS
40 -­‐ 45 mm sollte vor SS OP empfohlen werden
- wenn absoluter Kinderwunsch besteht!
Rupturen bei SS hauptsächlich im 3. Trimester und peripartal (also auch nach der
Geburt noch hohe Gefahr!)
a summaerize project Seite 220 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Akutes aortales Syndrom (ASS)
o Merkmale
durch Prozess einer Entzündung entsteht
- intraluminaler Thrombus
- Aortenulcus
- Aor;;s
- intramurales Hämatom
- kann zu klassischer Dissek;on führen und ist ebenso zu behandeln!
Einteilung des AAA: Stanford
merke: Ascendes-­‐Aneurysma = akuter Nolall
o mit jeder Stunde, die ohne Interven;on vergeht, vers;rbt der Pa;ent eher
MyokardiPs und Kardiomyopathien -­‐ Frick Mashias (30.05.2012)
Einteilung
o Dilata;on
Erweiterung der Herzhöhle
dilata;ve CMP
o Hypertrophie
Verdickung der Herzwände
hypertrophe CMP
o Infiltra;on
restrik;ve CMP
o Verfelung
ARVC/D (arrhythmogen)
spezifische Kardiomyopathien (wurden früher -­‐ bis 2008 -­‐ unterschieden)
o ischämische CMP
o valvuläre CMP
o hypertensive CMP
o metabolische CMP
o CMP bei Systemerkrankungen
o peripartale CMP
o toxische CMP
o cave: die meisten waren „bloß“ Folgen, keine primären CMP
Defini;on NEU
o Erkrankungen des Myokards -­‐-­‐> Herzmsukel strukturell und funkPonell abnormal
o KHK, arterielle Hypertonie, Klappenrerkankugnen und kongenitale Herzfehler müssen
ausgeschlossen sein!
dh spezifische CMP sind vom Tisch, sind keine echten CMP
a summaerize project Seite 221 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
weitere Einteilung
o phänotypisch: DCM, HCM, RCM, ARVC/D, nicht klassifiziert -­‐-­‐> bleibt gleich
o weiters hinzu kommt: familiär/gene;sch vs nicht familiär/gene;sch
uniden;fiziert/idiopathisch
spezifischer Subtyp
Pathophysiologie
o Füllung
als führendes Problem
hyopertroph, restrik;ve CMP
o Kontrak;lität
bei der dilata;ven CMP
dilata;ve Kardiomyopathie
o Defini;on
LV-­‐Dilata;on und systolische Dysfunk;on (weitere Herzhöhlen können dazu
kommen)
wobei arterielle Hyertonie, Vi;en und KHK ausgeschlossen sein müssen
o Inzidenz = 5,4 -­‐ 8,3 auf 100.000 EW
o Prävalenz = 36 auf 100.000 EW
o Ä;ologie
familiär/genePsch
nicht familiär/genePsch
- inflammatorische DCMP am häufigsten
o Laminopathien (gene;sch)
Großfamilie der Muskeldystrophien
unterschiedlicher klinischer Verlauf
o entzündliche Herzerkrankung (nicht gene;sch)
Parvo B19, HHV 6 derzeit häufigste Ursache
Cocksackie nicht mehr so häufig (steht nur mehr in den Lehrbüchern…)
50 % Spontanheilung
wenn Akutphase überlebt -­‐-­‐> normales Langzeitüberleben wieder…
- durch Normalisierung der Herzfunk;onen (LV-­‐Funk;on)
Hypertrophe Kardiomyopathie
o LV-­‐Hypertrophie (> 15 mm) oder gesteigerte LV-­‐Masse
o ohne Dilata;on des Ventrikelkavums
o bei Ausschluss von hämodynamisch wirksamen Pathologien, die eine Hypertrophie
verursachen können
zB Hypertonie,…
o Ausmaß und Lokalisa;on ist extrem variabel
o Prävalenz bei ca 1:500
a summaerize project Seite 222 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o
o
o
o
o
o
o
häufigste Ursache für plötzlichen Herztod bei < 35-­‐jährigen
wich;ger Grund für Screening bei Athleten!
Ä;ologie
autosomal dominanter Erbgang
häufigste angeborene Herzerkrankung die es gibt!
> 1400 Muta;onen millerweile bekannt
ca 50 % familiäre Formen, 50 % spontane Muta;onen!
bei jungen Pa;enten häufig assoziiert mit kongenitalen Syndromen
Erkrankung des Sarkomers: in 60 % hier die Muta;on
verschiedene Formen
HOCM -­‐-­‐> mit Obstruk;on im Ausflusstrakt
HNCM -­‐-­‐> nicht obstruk;ve Formen
neue Einteilung
basale Obstruk;on
labile Obstruk;on (in Ruhe Gradient < 30)
Nicht-­‐obstruk;ve Form (auch nach Provoka;on kein Ans;eg des Gradienten)
mikroskopisch
Dysarray der Myozyten
Fibrose -­‐-­‐> plötzliches Herztod-­‐Risiko
intramyokardiale Gefäße deutlich hypertrophiert
- evtl dadurch ebenfalls SCD-­‐Risiko erhöht?!
Klinik
enorm variabel!
häufig Beginn mit Dyspnoe, va unter Belastung
Angina pectoris, va unter Belastung
Schwindel
Palpita;onen
Synkopen
plötzlicher Herztod -­‐-­‐> häufigste Ursache bei < 35-­‐Jährigen
- typischerweise während oder kurz nach der Belastung
Diagnos;k
Anamnese, Klinik
physikalische Untersuchung
…insgesamt wich;g!
- aus allen diagnos;schen Tools Fragmente herausziehen,
welche helfen, das Risiko für SCD abzuschätzen!!
- daher gesamte Diagnos;k sehr wich;g!
MRI (CT)
Belastungstest
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o
o
o
o
Holter-­‐EKG
invasive Diagnos;k
gene;sche Untersuchung: noch kein wirklicher Beitrag zur SCD-­‐Risikoabschätzung
Risikostra;fizierung (für SCD = sudden coronary death)
first degree risk factors
- posiPve Familienanamnese
- rekurrente Synkopen
- LVH
- abnormaler Blutdruck Response
- VT in Holter EKG
second degree risk factors
Therapie
ICD-­‐ImplantaPon -­‐-­‐> wenn Risiko für SCD hoch ist!
Risikostra;fizierung bei jedem Pa;enten mit HCMP durchführen!
- auch wenn asymptoma;sch
asymptoma;scher Pa;ent
- Pharmakotherapie sehr umstrilen
- kardiovaskuläre risikofaktorne sollten therapiert werden
- Training im niedrigen Frequenzbereich ist sinnvoll
- kein Leistungs-­‐ bzw spitzensport!
- keine Indika;on zur Alkoholabla;on unabhängig vom Gradienten!
symptoma;scher Pa;ent
- Beta-­‐Blocker als MdW !!
- Verapamil wenn Beta-­‐Blocker nicht vertragen
- Diure;ka: nur wenn Stauung
- invasive Therapien
o Myektomie, septale Alkoholabla;on, Schrilmacher
Myektomie
Muskelwulst, der zur Obstruk;on führt, wird weg geschnilen
Langzeitprognose besser
septale Alkoholabla;on
über ein Katheter wird selek;v in Gefäß gespritzt, welches den Muskelwulst
versorgt -­‐-­‐> künstlicher Infarkt
Gradienten im Ausflusstrakt wird reduziert!
klingt eleganter, allerdings mehrere Probleme
- es gibt keine Langzeitdaten (Prognose verbessert?)
- Hinweise für höheres Risiko für Rhythmusstörungen
- wenn zusätzlich Klappenfehler vorliegt, kann dieser mit Abla;on per se
nicht beeinflusst werden (dh OP so oder so notwenigt…)
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Systemerkrankungen mit kardialer Beteiligung -­‐ Zabernigg August (31.05.2012)
Einteilung
o Systemerkrankung bekannt mit Verdacht auf kardialer Beteiligung
o kardiale Symptome unklarer Ursache ohne Verdacht auf Systemerkrankung
häufigste Systemerkrankungen mit kardialer Beteiligung
o entzündliche Erkrankungen
rheumatologische Erkrankungen
Sarkoidose
entzündliche Darmerkrankungen
o Speicherkrankheiten
lysosomale Speicherkrankheiten
(Amyloidose)
Hämochromatose
o Muskelerkrankungen
Myotone Dystrophie (Sorschmann-­‐Steinert)
progressive Muskeldystrophien
Friedreich-­‐Ataxie
o Endokrinopathien
Hyperthyreose
welche Strukturen können betroffen sein?
o Herzrkranzgefäße
insbesondere bei rheumatologischen Erkrankungen
o Endokard und Herzklappen
abakterielle Endokardi;s!
o Myokard
o Perikard
häufig betroffen
kann asymptoma;sch sein
o auch alle Strukturen können zugleich betroffen sein
entzündliche Systemerkrankungen
o prinzipiell alle rheumatologische Erkrankungen
o kardiovaskuläres Risiko erhöht
o am Bsp Rheumatoide Arthri;s
Koronarrisiko signifikant erhöht
Perikardi;s in ca 30 % dF
- verschlechtert Prognose
- Perikarderguss ot mit hochak;ven Erkrankung verbunden
- bedingt durch Vaskuli;s
Endokardi;s
a summaerize project Seite 225 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Myokardi;s
dh der Rheumapa;ent sPrbt nicht an seinen Gelenken, sondern an
- Infek;onen
- kardialen Ereignissen (MCI)
- Folgen der Immobilität
o am Bsp Systemischer Lupus erythematodes
Koronarrisiko signifikant erhöht
Perikardi;s in ca 50 % dF
Endokardi;s
- Libman Sacks (asep;sch!)
Myokardi;s
MyokardiPs im Rahmen rheumatologischer Erkrankungen kann folgende Symptome und
Veränderungen hervorrufen
o Kardiomegalie
o dilata;ve Kardiomyopathie
o unspezifische EKG-­‐ Veränderungen
o maligne Rhythmusstörungen
Sarkoidose
o jedes Organ kann betroffen sein!
o selten Perikardi;s
o selten Endokardi;s
o häufig MyokardiPs
Reizleitungsstörungen (AV-­‐Blockierungen)
ventrikuläre Rhythmusstörungen (VT)
selten dilata;ve Kardiomyopathie
o es gibt keine isolierte kardiale Sarkoidose!
isolierte Sarkoidose der Lunge oder der hiliären LK jedoch möglich
immer eine Erkrankung der LUNGE + …
chronisch entzündlichen Darmerkrankungen
o Morbus Crohn -­‐ Coli;s ulcerosa
kardiale Beteiligung selten
meist Perikardi;s
- durch die Erkrankung selbst
- durch 5-­‐Aminosalizylsäure (ot verschriebene Basismedika;on!)
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o Churg-­‐Strauss-­‐Syndrom (CSS)
Asthma bronchiale (Beginn meist als allergischer Rhini;s)
pulmonale Infiltrate
Blut-­‐ und Gewebeeosinophilie!
- „gesunde“ Eosinophile bleiben im Herz „hängen“
- Myokardthrombosen
Organinfiltra;onen (jedes Organ möglich)
generalisierte VaskuliPs (prognos;sch bes;mmen)
- Niere
- Darm
- haut
- Polyneuropathien
- Herz
Perimyokardi;s in 10 -­‐ 30 % dF
Herzinsuffizienz in 10 % dF
Endokardbeteiligung
kardiale Beteiligung bei CSS wesentlich für Prognose
- Eosinophiler Thrombus am Endokard!
- Trikuspidalklappe, Endokard des rechten Ventrikels
Endokrinopathien mit kardialer Beteiligung
o direkte Wirkung am Herz
Wachstumshormon
T4 (Thyroxin)
T3 (Trijodthyroxin)
Parathormon
o Akromegalie
erhöhtes Wachstumshormon und Insulin-­‐Like Growth Factor 1 (IGF-­‐1)
gesteigerte Proteinsynthese, Lipolyse, Ketogenese, Insulinresistenz
akromegale Kardiomyopathie
- alleine durch erhöhtes GH bei 25 % der Pa;ent
linksventrikuläre Hypertrophie
- durch Hypertonie
- durch direkte GH-­‐Wirkung
vorzei;ge Koronarsklerose
- DM
- Dyslipidämie
- arterielle Hypertonie
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Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o Schilddrüsenfunk;onsstörungen
Hyperthyreose
- direkte wirkung am Kardiozyten
- Palpita;onen
- Tachykardie, Extrasystolien
- systolische Hypertonie
- bei bestehender KHK
o akutes Koronarsyndrom (ACS)
- bei Herzinsuffizienz
o Zunahme der Insuffizienz
Hypothyreose
- Müdigkeit
- Kälteempfindlichkeit
- Konzentra;onsstörungen
- selten Myxödem
- Perikarderguss
o beim Myxödem
- Erhöhung des KHK-­‐Risikos
o durch Dyslipidämien
o Linksventrikelhypertrophie
Speicherkrankheiten
o DD bei „Linksventrikulärer Hypertrophie“ (LVH)
arterielle Hypertonie
Hypertrophie Obstruk;ve Kardiomyopathie
„Hypertrophe Nicht ObstrukPve Kardiomyopathie“ idiopathisch, oder:
o DD bei Hypertropher Nicht Obstruk;ver Kardiomyopathie (HNOCM)
idiopathisch
Hämochromatose
o Morbus Fabry
progressive Schäden an
- Herz
- Nieren
- Gefäßsystem
LV-­‐Hypertrophie (mit diskonkordanten EKG-­‐Nachschwankungen!)
- Papillarmuskel!!
- früher Beginn (Kindes-­‐ und Jugendalter)
typisch: Angiome an der Haut, schlechte Sehkrat (Cornea ver;cilata)
Therapie: Enzymersatz! (dann Prognose gut!)
a summaerize project Seite 228 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o
o
Amyloidose
keine „echte“ Speicherkrankheit, wird aber dazu gezählt
meist primäre Amyloidose
- Ablagerung von Leichtkelen im Myokard
keine echte Hypertrophie
SPff heart syndrom
- diastolische Herzinsuffizienz
im Labor ot Paraprotein (MGUS, Plasmozytom)
konzentrische LVH
- lateraler Perikarderguss
im EKG: periphere Niedervoltage
typisch
- Makroglossie
- Hautblutungen
- Hepatosplenomegalie
Desaster: maligne Rhythmusstörung (unbehandelbar!!)
- wenn bereits Rhythmusstörungen -­‐-­‐> keine Therapie mehr möglich
Hämochromatose
„Eisenspeicherkrankheit“
kann sekundär durch ständige Transfundierungen passieren
Eisenablagerungen in verschiedenen Organen
- Leber -­‐-­‐> Leberzirrhose
- Pankreas -­‐-­‐> DM
- Keimdrüsen
- Herz -­‐-­‐> schlechte Prognose
o Hypertrophie
o Dilata;on aller Herzhöhlen
o VHF
o ventrikuläre Rhythmusstörungen
Vorteil: exzellente Behandlung möglich: Eisen aus dem Körper raus!!
- Aderlass!
- EF verbessert/normalisiert sich mit sinkendem Ferri;nwert!
o Ziel-­‐Ferri;nwert von < 75 mg/dl
a summaerize project Seite 229 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Kardiotoxizität bei Chemo-­‐/Strahlentherapie -­‐ Zabernigg August (01.06.2012)
je nach Zielsetzung der Therapie
o bei kura;ver Therapie -­‐-­‐> Akzeptanz von Nebenwirkungen am höchsten
o bei adjuvanter und neoadjuvanter Therapie -­‐-­‐> um 5 % verbessertes Überleben
o pallia;ve Therapie -­‐-­‐> Spärolgen von untergeordneter Bedeutung, da sie meist nicht erlebt
werden
Akuloxizität vs Späloxizität
o symptoma;sche kardiale Akuloxizität
kann meist nicht akzepPert werden
Absetzen des kardiotoxischen Medikaments
bzw Verzicht, wenn mit großer Wahrscheinlichkeit zu erwarten
o asymptoma;sche kardiale Akuloxizität
zB reine EKG-­‐Veränderungen
meist unbedeutend
o Späloxizität
in pallia;ver Situa;on von untergeordneten Bedeutung
in der kura;ven Situa;on von großer Bedeutung
- genauso in der (neo)adjuvanten Situa;on
Risikoabwägung
o klare Abwägung von individuellem Risiko und zu erwartendem Nutzen wich;g!
o jedoch ot schwer einzuschätzen!
grundsätzliche Problema;k jeder Chemotherapie
o Risiko eines akuten Koronarsyndroms/Myokardinfarktes steigt während der
Chemotherapie
o besonders ot bei Bronchuskarzinom-­‐Pa;enten
Substanzen in der alltäglichen onkologischen Rou;ne
o Herzinsuffizienz
Anthrazykline
Trastuzumab
o Myokardischämie
5-­‐Fluorouracil
Cispla;n
o Hämorrhagische Myokardi;s
Cydlophosphamid
o Bradyarrhythmien
Paclitaxel
a summaerize project Seite 230 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
Anthrazykline
o richten unterm Strich den größten Schaden am Herzen an
o am häufigsten verwendet
Doxorubicin
Epirubicin
o oxida;ver Stress in Kardiozyten durch
Lipidperoxida;on der Mitochondrienmembran
Myokardnekrose mit irreversiblem Verlust von Kardiozyten
Myokardfibrose
o Akuloxizität (in bis zu 40 % dF)
während oder kurz nach der Applika;on
dosisunabhängig
spielt jedoch kaum eine große klinische Rolle
Veränderungen
- EKG-­‐Veränderungen (unspezifisch)
- Arrhythmien
- Myokardi;s (selten)
bei Therapie-­‐Stopp: rasche Normalisierung!
bedingt nicht die Späloxizität
o Späloxizität
Monate bis Jahre (und Jahrzehnte) nach Therapie
abhängig von der kumulaPven Dosis
das große Problem der Anthrazyklin-­‐Therapie!!
Veränderungen
- kontrak;le Dysfunk;on
- Herzinsuffizienz
- schlechtere Prognose als andere CMP
keine spezifische Therapie (möglich)
fast 15 % aller dilata;ven CMP sind auf eine vorangegangene Therapie mit
Anthrazyklinen in der Kindheit oder Jugend zurück zu führen!
o Dosierung und Risikofaktoren
übliche Dosierungen
- Doxirubicin = 50 -­‐ 75 mg/m2
o kumula;ve Schwellendosis = 450 -­‐ 550 mg/m2
- Epirubicin = 50 -­‐ 90 mg/m2
o kumula;ve Schwellendosis = 900 -­‐ 1000 mg/m2
a summaerize project Seite 231 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
o
o
o
o
o
Risikofaktoren für eine Anthrazyklin-­‐CMP
- hohe Einzeldosen bzw Bolusgabe
- bestehende kardiale Vorerkrankungen
- sehr hohes Alter und Kinder
- weibliches Geschlecht
- DM
- vorangegangene Bestrahlung des MediasPnum
Einsatz der Anthrazykline
Mamma-­‐CA (EC, FEC, Taxotere-­‐Epirubicin)
- neoadjuvant -­‐-­‐> absoluter Überlebensgewinn (bei ca 5 %)
- adjuvant -­‐-­‐> absoluter Überlebensgewinn (bei ca 5 %)
- pallia;v
Non-­‐Hodgkin-­‐Lymphom (CHOP)
- kura;v
- pallia;v
Mb Hodgkin (ABVD, BEACOPP)
- kura;v
weitere Tumoren;täten
- Magen-­‐CA
- kleinzelliges Bronchus-­‐CA
cave: Trastuzumab + Anthrazyklin
beim Mamma-­‐CA hoch wirksam + stark kardiotoxisch!
- in 16 % dF Kardiotoxizität in Kombina;on
- vgl 3 % bei Anthrazykline alleine
- beachte: 5 % absoluter Überlebensvorteil!
die Kardiotoxizität durch Trastuzumab alleine ist geringer und reversibel!
Anthrazyklintherapie in der Kindheit
hochgradige Dysfunk;on nach > 10 Jahren in 15 % dF zu beobachten!
Überwachung bei Anthrazyklintherapie
VOR Therapiebeginn -­‐-­‐> Echokardiographie
- Herzinsuffizienz NYHA IV= KontraindikaPon!
- ini;al LVEF > 50 % -­‐-­‐> Echokontrolle spätestens nach Erreichen der
kumula;ven Schwellendosis
- ini;al LVEF < 50 % -­‐-­‐> Echokontrolle vor jedem Zyklus
Prophylaxe und Alterna;ven
langsame Infusion!
Ersatz klassischer anthrazykline durch liposomale Anthrazykline
- Caelyx bzw Myocet
Dexrazoxsan (Cardioxona) -­‐ Eisenchelator
a summaerize project Seite 232 von 233

Modul 3.01 -­‐ Innere Medizin 9. und 10. Semester 2011/2012
5-­‐Fluorouracil
o induziert Koronarspasmus
entwickelt sich ot erst nach einigen Tagen! (Pa;enten hinweisen!)
in seltenen Fällen führt dies zum MCI
o Prophylaxe mit Nitro oder Ca-­‐Antagonisten nicht gesichert!
o Kardiotoxizität in 1 -­‐ 19 % dF
o Risikofaktoren
KHK
höheres Lebensalter
Radiotherapie
o keine Myokardnekrose, keine Langzeisoxizität
Kardiotoxizität durch Strahlentherapie
o bei bzw nach Bestrahlung von Tumoren im Thorax
o Inzidenz der Radiotherapie induzierter Kardiotoxizität nach t5 -­‐ 10 jahren
10 -­‐ 30 %
bis zu 88 % zeigen symptomaPsche Veränderungen!
o maximale Toleranzdosis der Herzens (sonst Risiko für Perikardi;s steigt massiv)
40 Gy bei Ganzherzbestrahlung
o cave: auf lange Sicht steigern bereits 10 Gy das kardiovaskuläre Risiko deutlich!
o Art und Mechanismus der Kardiotoxzität
jede Struktur wird beschädigt
Perikardi;s
- nach Monaten bis Jahren
Myokardi;s
- meist > 1 Jahr nach Therapie
vaskuläre Schäden
- akzelerierte Koronarsklerose
- typischerweise proximale Stenosen der Herzkranzgefäße
Endokardfibrose
- selten bis zum Klappenvi;um
o Reduk;on der Kardiotoxizität
deutliche Verbesserung der Bestrahlungstechnik in den vergangenen Jahrzehnten
- dadurch wesentlicher Rückgang der Kardiotoxizität
- opPmale Bestrahlung wichPg!
keine Gabe von kardiotoxischer ZytotstaPka während einer Bestrahlung
- Anthrazykline!!
- Trastuzumab??
Vermeidung weiterer Rsiken für eine KHK
ASS, Clpidogrel, Sta;ne -­‐ vermutlich weniger wirksam!
a summaerize project Seite 233 von 233