Erst-Dokumentation Asthma bronchiale
Erst-Dokumentation Asthma bronchiale
Erst-Dokumentation Asthma bronchiale
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Krankenkasse bzw. Kostenträger<br />
Name, Vorname des Versicherten<br />
geb. am<br />
<strong>Erst</strong>-<strong>Dokumentation</strong><br />
<strong>Asthma</strong> <strong>bronchiale</strong><br />
DMP-Fallnummer<br />
Blatt 1<br />
Original für die<br />
Datenannahmestelle<br />
Krankenhaus-IK<br />
Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status<br />
Arztstempel (bitte auch auf Blatt 2 und 3)<br />
Vertragsarzt-Nr. VK gültig bis Datum<br />
051<br />
Die dunkel hinterlegten Angaben werden der Krankenkasse übermittelt.<br />
Einschreibung Für die Einschreibung muss eine asthmatypische Anamnese (längstens 12 Monate zurückliegend) vorliegen und mindestens eines der<br />
folgenden Kriterien vorliegen. Für die Einschreibung berücksichtigte Befunde dürfen nicht älter als 12 Monate sein.<br />
Erwachsene (> 18 Jahre):<br />
Kinder (5 – 17 Jahre):<br />
Reversibilitätstest FEV 1 /VC < 70 % und Zunahme der FEV 1 > 15 % Reversibilitätstest<br />
mit Beta-2-Sympathomimetika: X und absoluter Wert der Zunahme > 200 ml mit Beta-2-Sympathomimetika: X FEV 1 /VC < 75 % und Zunahme der FEV 1 > 15 %<br />
Reversibilitätstest mit Glukokortikosteroide<br />
(oral 14 Tage,<br />
inhalativ 28 Tage): X<br />
Zunahme der FEV 1 > 15 %<br />
und absoluter Wert der Zunahme > 200 ml<br />
Sonstige<br />
Diagnosesicherung durch: X Circadiane PEF-Variabilität > 20 %<br />
Reversibilitätstest mit Glukokortikosteroide<br />
(oral 14 Tage,<br />
inhalativ 28 Tage): X Zunahme der FEV 1 > 15 %<br />
Sonstige<br />
Diagnosesicherung durch: X Circadiane PEF-Variabilität > 20 %<br />
Sonstige<br />
Diagnosesicherung durch:<br />
Anamnese<br />
Diagnose bekannt seit<br />
J J J J<br />
Aktuelle Befunde<br />
Körpergröße , m Körpergewicht kg<br />
Relevante Ereignisse<br />
X Nachweis <strong>bronchiale</strong> Hyperreagibilität<br />
Sonstige<br />
Diagnosesicherung durch:<br />
Diagnosespezifische Regelmedikation<br />
(asthmatypische Anamnese und Diagnosestellung vor Therapiebeginn gemäß vorstehender Diagnoseverfahren erfülllt)<br />
Andere Luftnot verursachende Begleiterkrankungen X keine X COPD<br />
X andere Lungenerkrankung<br />
X Nachweis <strong>bronchiale</strong> Hyperreagibilität<br />
X ja<br />
Häufigkeit aktuell vorliegender <strong>Asthma</strong>-Symptome X täglich X wöchentlich X seltener als wöchentlich X keine<br />
X<br />
kardiale Erkrankung<br />
Raucher/in<br />
X ja<br />
X nein<br />
Durchschnittlicher Peakflow-Wert<br />
X erstmalig dokumentiert X nicht dokumentiert<br />
X verbessert X verschlechtert X gleich bleibend<br />
Stationäre notfallmäßige Behandlung des <strong>Asthma</strong>s in den letzten 12 Monaten<br />
Nicht-stationäre notfallmäßige Behandlung des <strong>Asthma</strong>s in den letzten 12 Monaten<br />
Anzahl<br />
Anzahl<br />
Aktuelle Medikation<br />
Kurz wirksame Beta-2-Sympathomimetika (bevorzugt inhalativ) X bei Bedarf X Dauermedikation X keine<br />
Inhalative Glukokortikosteroide X bei Bedarf X Dauermedikation X keine<br />
Inhalative lang wirksame Beta-2-Sympathomimetika X bei Bedarf X Dauermedikation X keine<br />
Systemische Glukokortikosteroide X bei Bedarf X Dauermedikation X keine<br />
Sonstige (z. B. Theophyllin, Leukotrien-Rezeptor-Antagonist) X bei Bedarf X Dauermedikation X keine<br />
Paul Albrechts Verlag, 22952 Lütjensee 01.09.2005<br />
Schulungen<br />
<strong>Asthma</strong>-Schulung bereits vor Einschreibung in das<br />
strukturierte Behandlungsprogramm wahrgenommen X ja X nein <strong>Asthma</strong>-Schulung empfohlen (bei aktueller <strong>Dokumentation</strong>) X ja X nein<br />
Behandlungsplanung und vereinbarte Ziele<br />
Empfehlung zum Tabakverzicht X ja X nein<br />
Schriftlicher Selbstmanagement-Plan X ja X nein<br />
nicht durchführbar<br />
<strong>Asthma</strong>-spezifische Über- bzw. Einweisung veranlasst X ja X nein<br />
X<br />
Inhalationstechnik überprüft X ja X nein<br />
Datum der geplanten nächsten <strong>Dokumentation</strong>serstellung<br />
T T . M M . J J J J<br />
(optionales Feld)<br />
<strong>Dokumentation</strong>sintervall<br />
Datum<br />
T T . M M . J J J J<br />
Unterschrift des Arztes<br />
X<br />
X<br />
quartalsweise<br />
jedes zweite Quartal<br />
Vordruck 051
Krankenkasse bzw. Kostenträger<br />
Name, Vorname des Versicherten<br />
geb. am<br />
<strong>Erst</strong>-<strong>Dokumentation</strong><br />
<strong>Asthma</strong> <strong>bronchiale</strong><br />
DMP-Fallnummer<br />
Blatt 2<br />
Durchschrift für den<br />
ausstellenden Arzt<br />
Krankenhaus-IK<br />
Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status<br />
Arztstempel (bitte auch auf Blatt 1 und 3)<br />
Vertragsarzt-Nr. VK gültig bis Datum<br />
051<br />
Die dunkel hinterlegten Angaben werden der Krankenkasse übermittelt.<br />
Einschreibung Für die Einschreibung muss eine asthmatypische Anamnese (längstens 12 Monate zurückliegend) vorliegen und mindestens eines der<br />
folgenden Kriterien vorliegen. Für die Einschreibung berücksichtigte Befunde dürfen nicht älter als 12 Monate sein.<br />
Erwachsene (> 18 Jahre):<br />
Kinder (5 – 17 Jahre):<br />
Reversibilitätstest FEV 1 /VC < 70 % und Zunahme der FEV 1 > 15 % Reversibilitätstest<br />
mit Beta-2-Sympathomimetika: X und absoluter Wert der Zunahme > 200 ml mit Beta-2-Sympathomimetika: X FEV 1 /VC < 75 % und Zunahme der FEV 1 > 15 %<br />
Reversibilitätstest mit Glukokortikosteroide<br />
(oral 14 Tage,<br />
inhalativ 28 Tage): X<br />
Zunahme der FEV 1 > 15 %<br />
und absoluter Wert der Zunahme > 200 ml<br />
Sonstige<br />
Diagnosesicherung durch: X Circadiane PEF-Variabilität > 20 %<br />
Reversibilitätstest mit Glukokortikosteroide<br />
(oral 14 Tage,<br />
inhalativ 28 Tage): X Zunahme der FEV 1 > 15 %<br />
Sonstige<br />
Diagnosesicherung durch: X Circadiane PEF-Variabilität > 20 %<br />
Sonstige<br />
Diagnosesicherung durch:<br />
Anamnese<br />
Diagnose bekannt seit<br />
J J J J<br />
Aktuelle Befunde<br />
Körpergröße , m Körpergewicht kg<br />
Relevante Ereignisse<br />
X Nachweis <strong>bronchiale</strong> Hyperreagibilität<br />
Sonstige<br />
Diagnosesicherung durch:<br />
Diagnosespezifische Regelmedikation<br />
(asthmatypische Anamnese und Diagnosestellung vor Therapiebeginn gemäß vorstehender Diagnoseverfahren erfülllt)<br />
Andere Luftnot verursachende Begleiterkrankungen X keine X COPD<br />
X andere Lungenerkrankung<br />
X Nachweis <strong>bronchiale</strong> Hyperreagibilität<br />
X ja<br />
Häufigkeit aktuell vorliegender <strong>Asthma</strong>-Symptome X täglich X wöchentlich X seltener als wöchentlich X keine<br />
X<br />
kardiale Erkrankung<br />
Raucher/in<br />
X ja<br />
X nein<br />
Durchschnittlicher Peakflow-Wert<br />
X erstmalig dokumentiert X nicht dokumentiert<br />
X verbessert X verschlechtert X gleich bleibend<br />
Stationäre notfallmäßige Behandlung des <strong>Asthma</strong>s in den letzten 12 Monaten<br />
Nicht-stationäre notfallmäßige Behandlung des <strong>Asthma</strong>s in den letzten 12 Monaten<br />
Anzahl<br />
Anzahl<br />
Aktuelle Medikation<br />
Kurz wirksame Beta-2-Sympathomimetika (bevorzugt inhalativ) X bei Bedarf X Dauermedikation X keine<br />
Inhalative Glukokortikosteroide X bei Bedarf X Dauermedikation X keine<br />
Inhalative lang wirksame Beta-2-Sympathomimetika X bei Bedarf X Dauermedikation X keine<br />
Systemische Glukokortikosteroide X bei Bedarf X Dauermedikation X keine<br />
Sonstige (z. B. Theophyllin, Leukotrien-Rezeptor-Antagonist) X bei Bedarf X Dauermedikation X keine<br />
Paul Albrechts Verlag, 22952 Lütjensee 01.09.2005<br />
Schulungen<br />
<strong>Asthma</strong>-Schulung bereits vor Einschreibung in das<br />
strukturierte Behandlungsprogramm wahrgenommen X ja X nein <strong>Asthma</strong>-Schulung empfohlen (bei aktueller <strong>Dokumentation</strong>) X ja X nein<br />
Behandlungsplanung und vereinbarte Ziele<br />
Empfehlung zum Tabakverzicht X ja X nein<br />
Schriftlicher Selbstmanagement-Plan X ja X nein<br />
nicht durchführbar<br />
<strong>Asthma</strong>-spezifische Über- bzw. Einweisung veranlasst X ja X nein<br />
X<br />
Inhalationstechnik überprüft X ja X nein<br />
Datum der geplanten nächsten <strong>Dokumentation</strong>serstellung<br />
T T . M M . J J J J<br />
(optionales Feld)<br />
<strong>Dokumentation</strong>sintervall<br />
Datum<br />
T T . M M . J J J J<br />
Unterschrift des Arztes<br />
X<br />
X<br />
quartalsweise<br />
jedes zweite Quartal<br />
Vordruck 051
Krankenkasse bzw. Kostenträger<br />
Name, Vorname des Versicherten<br />
geb. am<br />
<strong>Erst</strong>-<strong>Dokumentation</strong><br />
<strong>Asthma</strong> <strong>bronchiale</strong><br />
DMP-Fallnummer<br />
Blatt 3<br />
Durchschrift für den<br />
Versicherten<br />
Krankenhaus-IK<br />
Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status<br />
Arztstempel (bitte auch auf Blatt 1 und 2)<br />
Vertragsarzt-Nr. VK gültig bis Datum<br />
051<br />
Die dunkel hinterlegten Angaben werden der Krankenkasse übermittelt.<br />
Einschreibung Für die Einschreibung muss eine asthmatypische Anamnese (längstens 12 Monate zurückliegend) vorliegen und mindestens eines der<br />
folgenden Kriterien vorliegen. Für die Einschreibung berücksichtigte Befunde dürfen nicht älter als 12 Monate sein.<br />
Erwachsene (> 18 Jahre):<br />
Kinder (5 – 17 Jahre):<br />
Reversibilitätstest FEV 1 /VC < 70 % und Zunahme der FEV 1 > 15 % Reversibilitätstest<br />
mit Beta-2-Sympathomimetika: X und absoluter Wert der Zunahme > 200 ml mit Beta-2-Sympathomimetika: X FEV 1 /VC < 75 % und Zunahme der FEV 1 > 15 %<br />
Reversibilitätstest mit Glukokortikosteroide<br />
(oral 14 Tage,<br />
inhalativ 28 Tage): X<br />
Zunahme der FEV 1 > 15 %<br />
und absoluter Wert der Zunahme > 200 ml<br />
Sonstige<br />
Diagnosesicherung durch: X Circadiane PEF-Variabilität > 20 %<br />
Reversibilitätstest mit Glukokortikosteroide<br />
(oral 14 Tage,<br />
inhalativ 28 Tage): X Zunahme der FEV 1 > 15 %<br />
Sonstige<br />
Diagnosesicherung durch: X Circadiane PEF-Variabilität > 20 %<br />
Sonstige<br />
Diagnosesicherung durch:<br />
Anamnese<br />
Diagnose bekannt seit<br />
J J J J<br />
Aktuelle Befunde<br />
Körpergröße , m Körpergewicht kg<br />
Relevante Ereignisse<br />
X Nachweis <strong>bronchiale</strong> Hyperreagibilität<br />
Sonstige<br />
Diagnosesicherung durch:<br />
Diagnosespezifische Regelmedikation<br />
(asthmatypische Anamnese und Diagnosestellung vor Therapiebeginn gemäß vorstehender Diagnoseverfahren erfülllt)<br />
Andere Luftnot verursachende Begleiterkrankungen X keine X COPD<br />
X andere Lungenerkrankung<br />
X Nachweis <strong>bronchiale</strong> Hyperreagibilität<br />
X ja<br />
Häufigkeit aktuell vorliegender <strong>Asthma</strong>-Symptome X täglich X wöchentlich X seltener als wöchentlich X keine<br />
X<br />
kardiale Erkrankung<br />
Raucher/in<br />
X ja<br />
X nein<br />
Durchschnittlicher Peakflow-Wert<br />
X erstmalig dokumentiert X nicht dokumentiert<br />
X verbessert X verschlechtert X gleich bleibend<br />
Stationäre notfallmäßige Behandlung des <strong>Asthma</strong>s in den letzten 12 Monaten<br />
Nicht-stationäre notfallmäßige Behandlung des <strong>Asthma</strong>s in den letzten 12 Monaten<br />
Anzahl<br />
Anzahl<br />
Aktuelle Medikation<br />
Kurz wirksame Beta-2-Sympathomimetika (bevorzugt inhalativ) X bei Bedarf X Dauermedikation X keine<br />
Inhalative Glukokortikosteroide X bei Bedarf X Dauermedikation X keine<br />
Inhalative lang wirksame Beta-2-Sympathomimetika X bei Bedarf X Dauermedikation X keine<br />
Systemische Glukokortikosteroide X bei Bedarf X Dauermedikation X keine<br />
Sonstige (z. B. Theophyllin, Leukotrien-Rezeptor-Antagonist) X bei Bedarf X Dauermedikation X keine<br />
Paul Albrechts Verlag, 22952 Lütjensee 01.09.2005<br />
Schulungen<br />
<strong>Asthma</strong>-Schulung bereits vor Einschreibung in das<br />
strukturierte Behandlungsprogramm wahrgenommen X ja X nein <strong>Asthma</strong>-Schulung empfohlen (bei aktueller <strong>Dokumentation</strong>) X ja X nein<br />
Behandlungsplanung und vereinbarte Ziele<br />
Empfehlung zum Tabakverzicht X ja X nein<br />
Schriftlicher Selbstmanagement-Plan X ja X nein<br />
nicht durchführbar<br />
<strong>Asthma</strong>-spezifische Über- bzw. Einweisung veranlasst X ja X nein<br />
X<br />
Inhalationstechnik überprüft X ja X nein<br />
Datum der geplanten nächsten <strong>Dokumentation</strong>serstellung<br />
T T . M M . J J J J<br />
(optionales Feld)<br />
<strong>Dokumentation</strong>sintervall<br />
Datum<br />
T T . M M . J J J J<br />
Unterschrift des Arztes<br />
X<br />
X<br />
quartalsweise<br />
jedes zweite Quartal<br />
Vordruck 051
Krankenkasse bzw. Kostenträger<br />
Name, Vorname des Versicherten<br />
geb. am<br />
Folge-<strong>Dokumentation</strong><br />
<strong>Asthma</strong> <strong>bronchiale</strong><br />
X Arztwechsel<br />
DMP-Fallnummer<br />
Blatt 1<br />
Original für die<br />
Datenannahmestelle<br />
Krankenhaus-IK<br />
Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status<br />
Arztstempel (bitte auch auf Blatt 2 und 3)<br />
Vertragsarzt-Nr. VK gültig bis Datum<br />
052<br />
Die dunkel hinterlegten Angaben werden der Krankenkasse übermittelt.<br />
Anamnese<br />
Häufigkeit der <strong>Asthma</strong>-Symptome seit der letzten <strong>Dokumentation</strong> X täglich X wöchentlich X seltener als wöchentlich X keine<br />
Neu aufgetretene Luftnot verursachende Begleiterkrankungen X keine X COPD<br />
X andere Lungenerkrankung<br />
X<br />
kardiale Erkrankung<br />
Raucher/in<br />
X ja X nein<br />
Aktuelle Befunde<br />
Körpergröße und Körpergewicht nur bei Kindern.<br />
Körpergröße , m Körpergewicht kg<br />
Durchschnittlicher Peakflow-Wert<br />
seit der letzten <strong>Dokumentation</strong><br />
X erstmalig dokumentiert X nicht dokumentiert<br />
X verbessert X verschlechtert X gleich bleibend<br />
Relevante Ereignisse<br />
Stationäre notfallmäßige Behandlung von <strong>Asthma</strong> seit der letzten <strong>Dokumentation</strong><br />
Nicht-stationäre notfallmäßige Behandlung von <strong>Asthma</strong> seit der letzten <strong>Dokumentation</strong><br />
Anzahl<br />
Anzahl<br />
Aktuelle Medikation<br />
Aktuelle diagnosespezifische Regelmedikation X ja X nein<br />
Kurz wirksame Beta-2-Sympathomimetika (bevorzugt inhalativ) X bei Bedarf X Dauermedikation X keine<br />
Inhalative Glukokortikosteroide X bei Bedarf X Dauermedikation X keine<br />
Inhalative lang wirksame Beta-2-Sympathomimetika X bei Bedarf X Dauermedikation X keine<br />
Systemische Glukokortikosteroide X bei Bedarf X Dauermedikation X keine<br />
Sonstige (z. B. Theophyllin, Leukotrien-Rezeptor-Antagonist) X bei Bedarf X Dauermedikation X keine<br />
Schulungen<br />
Paul Albrechts Verlag, 22952 Lütjensee 01.09.2005<br />
Empfohlene <strong>Asthma</strong>-Schulung wahrgenommen<br />
(seit der letzten <strong>Dokumentation</strong>) X ja X nein<br />
Behandlungsplanung und vereinbarte Ziele<br />
X<br />
X<br />
war aktuell nicht möglich<br />
bei letzter <strong>Dokumentation</strong><br />
keine Schulung empfohlen<br />
Empfehlung zum Tabakverzicht X ja X nein<br />
Schriftlicher Selbstmanagement-Plan X ja X nein<br />
X nicht durchführbar<br />
<strong>Asthma</strong>-spezifische Über- bzw. Einweisung veranlasst X ja X nein<br />
<strong>Asthma</strong>-Schulung empfohlen (bei aktueller <strong>Dokumentation</strong>) X ja X nein<br />
Inhalationstechnik überprüft X ja X nein<br />
Datum der geplanten nächsten <strong>Dokumentation</strong>serstellung<br />
T T . M M . J J J J<br />
(optionales Feld)<br />
<strong>Dokumentation</strong>sintervall<br />
Datum<br />
T T . M M . J J J J<br />
Unterschrift des Arztes<br />
X<br />
X<br />
quartalsweise<br />
jedes zweite Quartal<br />
Vordruck 052
Krankenkasse bzw. Kostenträger<br />
Name, Vorname des Versicherten<br />
geb. am<br />
Folge-<strong>Dokumentation</strong><br />
<strong>Asthma</strong> <strong>bronchiale</strong><br />
X Arztwechsel<br />
DMP-Fallnummer<br />
Blatt 2<br />
Durchschrift für den<br />
ausstellenden Arzt<br />
Krankenhaus-IK<br />
Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status<br />
Arztstempel (bitte auch auf Blatt 1 und 3)<br />
Vertragsarzt-Nr. VK gültig bis Datum<br />
052<br />
Die dunkel hinterlegten Angaben werden der Krankenkasse übermittelt.<br />
Anamnese<br />
Häufigkeit der <strong>Asthma</strong>-Symptome seit der letzten <strong>Dokumentation</strong> X täglich X wöchentlich X seltener als wöchentlich X keine<br />
Neu aufgetretene Luftnot verursachende Begleiterkrankungen X keine X COPD<br />
X andere Lungenerkrankung<br />
X<br />
kardiale Erkrankung<br />
Raucher/in<br />
X ja X nein<br />
Aktuelle Befunde<br />
Körpergröße und Körpergewicht nur bei Kindern.<br />
Körpergröße , m Körpergewicht kg<br />
Durchschnittlicher Peakflow-Wert<br />
seit der letzten <strong>Dokumentation</strong><br />
X erstmalig dokumentiert X nicht dokumentiert<br />
X verbessert X verschlechtert X gleich bleibend<br />
Relevante Ereignisse<br />
Stationäre notfallmäßige Behandlung von <strong>Asthma</strong> seit der letzten <strong>Dokumentation</strong><br />
Nicht-stationäre notfallmäßige Behandlung von <strong>Asthma</strong> seit der letzten <strong>Dokumentation</strong><br />
Anzahl<br />
Anzahl<br />
Aktuelle Medikation<br />
Aktuelle diagnosespezifische Regelmedikation X ja X nein<br />
Kurz wirksame Beta-2-Sympathomimetika (bevorzugt inhalativ) X bei Bedarf X Dauermedikation X keine<br />
Inhalative Glukokortikosteroide X bei Bedarf X Dauermedikation X keine<br />
Inhalative lang wirksame Beta-2-Sympathomimetika X bei Bedarf X Dauermedikation X keine<br />
Systemische Glukokortikosteroide X bei Bedarf X Dauermedikation X keine<br />
Sonstige (z. B. Theophyllin, Leukotrien-Rezeptor-Antagonist) X bei Bedarf X Dauermedikation X keine<br />
Schulungen<br />
Paul Albrechts Verlag, 22952 Lütjensee 01.09.2005<br />
Empfohlene <strong>Asthma</strong>-Schulung wahrgenommen<br />
(seit der letzten <strong>Dokumentation</strong>) X ja X nein<br />
Behandlungsplanung und vereinbarte Ziele<br />
X<br />
X<br />
war aktuell nicht möglich<br />
bei letzter <strong>Dokumentation</strong><br />
keine Schulung empfohlen<br />
Empfehlung zum Tabakverzicht X ja X nein<br />
Schriftlicher Selbstmanagement-Plan X ja X nein<br />
X nicht durchführbar<br />
<strong>Asthma</strong>-spezifische Über- bzw. Einweisung veranlasst X ja X nein<br />
<strong>Asthma</strong>-Schulung empfohlen (bei aktueller <strong>Dokumentation</strong>) X ja X nein<br />
Inhalationstechnik überprüft X ja X nein<br />
Datum der geplanten nächsten <strong>Dokumentation</strong>serstellung<br />
T T . M M . J J J J<br />
(optionales Feld)<br />
<strong>Dokumentation</strong>sintervall<br />
Datum<br />
T T . M M . J J J J<br />
Unterschrift des Arztes<br />
X<br />
X<br />
quartalsweise<br />
jedes zweite Quartal<br />
Vordruck 052
Krankenkasse bzw. Kostenträger<br />
Name, Vorname des Versicherten<br />
geb. am<br />
Folge-<strong>Dokumentation</strong><br />
<strong>Asthma</strong> <strong>bronchiale</strong><br />
X Arztwechsel<br />
DMP-Fallnummer<br />
Blatt 3<br />
Durchschrift für den<br />
Versicherten<br />
Krankenhaus-IK<br />
Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status<br />
Arztstempel (bitte auch auf Blatt 1 und 2)<br />
Vertragsarzt-Nr. VK gültig bis Datum<br />
052<br />
Die dunkel hinterlegten Angaben werden der Krankenkasse übermittelt.<br />
Anamnese<br />
Häufigkeit der <strong>Asthma</strong>-Symptome seit der letzten <strong>Dokumentation</strong> X täglich X wöchentlich X seltener als wöchentlich X keine<br />
Neu aufgetretene Luftnot verursachende Begleiterkrankungen X keine X COPD<br />
X andere Lungenerkrankung<br />
X<br />
kardiale Erkrankung<br />
Raucher/in<br />
X ja X nein<br />
Aktuelle Befunde<br />
Körpergröße und Körpergewicht nur bei Kindern.<br />
Körpergröße , m Körpergewicht kg<br />
Durchschnittlicher Peakflow-Wert<br />
seit der letzten <strong>Dokumentation</strong><br />
X erstmalig dokumentiert X nicht dokumentiert<br />
X verbessert X verschlechtert X gleich bleibend<br />
Relevante Ereignisse<br />
Stationäre notfallmäßige Behandlung von <strong>Asthma</strong> seit der letzten <strong>Dokumentation</strong><br />
Nicht-stationäre notfallmäßige Behandlung von <strong>Asthma</strong> seit der letzten <strong>Dokumentation</strong><br />
Anzahl<br />
Anzahl<br />
Aktuelle Medikation<br />
Aktuelle diagnosespezifische Regelmedikation X ja X nein<br />
Kurz wirksame Beta-2-Sympathomimetika (bevorzugt inhalativ) X bei Bedarf X Dauermedikation X keine<br />
Inhalative Glukokortikosteroide X bei Bedarf X Dauermedikation X keine<br />
Inhalative lang wirksame Beta-2-Sympathomimetika X bei Bedarf X Dauermedikation X keine<br />
Systemische Glukokortikosteroide X bei Bedarf X Dauermedikation X keine<br />
Sonstige (z. B. Theophyllin, Leukotrien-Rezeptor-Antagonist) X bei Bedarf X Dauermedikation X keine<br />
Schulungen<br />
Paul Albrechts Verlag, 22952 Lütjensee 01.09.2005<br />
Empfohlene <strong>Asthma</strong>-Schulung wahrgenommen<br />
(seit der letzten <strong>Dokumentation</strong>) X ja X nein<br />
Behandlungsplanung und vereinbarte Ziele<br />
X<br />
X<br />
war aktuell nicht möglich<br />
bei letzter <strong>Dokumentation</strong><br />
keine Schulung empfohlen<br />
Empfehlung zum Tabakverzicht X ja X nein<br />
Schriftlicher Selbstmanagement-Plan X ja X nein<br />
X nicht durchführbar<br />
<strong>Asthma</strong>-spezifische Über- bzw. Einweisung veranlasst X ja X nein<br />
<strong>Asthma</strong>-Schulung empfohlen (bei aktueller <strong>Dokumentation</strong>) X ja X nein<br />
Inhalationstechnik überprüft X ja X nein<br />
Datum der geplanten nächsten <strong>Dokumentation</strong>serstellung<br />
T T . M M . J J J J<br />
(optionales Feld)<br />
<strong>Dokumentation</strong>sintervall<br />
Datum<br />
T T . M M . J J J J<br />
Unterschrift des Arztes<br />
X<br />
X<br />
quartalsweise<br />
jedes zweite Quartal<br />
Vordruck 052
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