Ausweise - propace.de

Implantiertes Schrittmacher-Aggregat:
=> Aggregat: Schrittmacher Biotronik Entovis DR-T ProMRI - 371992
DDDR Seriennr. 827117, implantiert am 22.11.2011
Implantierte Elektroden:
=> Rechte Kammer: Biotronik Linox S 75 Seriennr. 987987987
implantiert am 22.11.2011
=> Rechter Vorhof: Medtronic CapsureFix MRI Surescan 5086 Serinennr.
3423344466, implantiert am 03.01.2011
=> Linke Kammer:Biotronik Corox OTW 75 Seriennr. 54544 implantiert
am 13.04.2010
Herzschrittmacher - Ausweis
Cardiac Pacemaker Identification Card
_________________________________________________________________________
Patient is bearing an implanted pacemnaker
_______________________________________________________
Patient:
Mustermann; Max
Geburtsdatum: 27.09.1960
Anschrift: Musterstr. 1
99999 Musterhausen
Telefon: 0700-77672234
Ausstellungsdatum: 24.04.2013
Hasuarzt:
Professor Stefan Serientester
Serienstr. 123
99999 Ohrensausen
Telefon: 0700-77672234
Messwerte:
RV RS (V/ms)
Impedanz (Ohm)
Sensing (mV)
24.04.2013
3 / 0,4
123
12
27.03.2013
3 / 0,4
123
12
21.11.2012
3 / 0,4
123
12
29.10.2012
0,5 / 0,4
123
12
Betreuuende Praxis:
Dr, med. Bärbel Pohle
Fachärztin für Innere Medizin
/ Kardiologie
Schleizer Str. 10
07 937 Zeulenroda
RA RS (V/ms)
Impedanz (Ohm)
Sensing (mV)
0,3 / 0,5
389
18
0,3 / 0,5
389
6
0,3 / 0,5
389
6
0,3 / 0,5
389
6
_______________________________________________________
Aktuelle Programmierung vom : 24.04.2013
_______________________________________________________
LV RS (V/ms)
Impedanz (Ohm)
1,4 / 0,4
661
1,4 / 0,4
661
1,4 / 0,4
661
1,4 / 0,4
661
Mode:
DDDR
Magnetfrequenz (bpm) 85,3
Frequenzgang (bpm) 50-130
Sensing (mV)
18
18
18
18
Magnetfr. (bpm)
85,3
85,3
85,3
85,3
Batt.-Spann. (V)
2,99
2,99
2,99
2,99
Batt.-Status:
Eigenfrequenz (bpm)
BOS
92
BOS
92
BOS
92
BOS
92
Aktuelle Programmierung vom : 24.04.2013
_______________________________________________________
Ventrikulär
Atrial
Linksventrikulär
Impulsdauer (ms)
0,4
0,4
0,4
Amplitude (V)
2,4
1,8
2,4
Sensing (mV)
0,9
0,3
0,9
AV-Delay (ms)
80 - 140
Progr. Werte
24.04.2013
27.03.2013
21.11.2012
29.10.2012
Modus
DDDR
DDDR
DDDR
DDDR
Beurteilung:
was besonders schön istwas besonders schön ist
Frequenz (bpm)
50-130
50-130
50-130
50-130
RV Impuls (ms)
0,4
0,4
0,4
0,4
Näcjhste Kontrolle: um h
Amplitude (V)
2,4
2,4
2,4
2,4
Sensing (mV)
0,9
0,9
0,9
0,9
RA Impuls (ms)
0,4
0,4
0,4
0,4
Unterschrift:
Dr Wilhelm Langnamentest
Amplitude (V)
1,8
1,8
1,8
1,8
Sensing (mv)
0,3
0,3
0,3
0,3
LV Impuls (ms)
0,4
0,4
0,4
0,4
Amplitude (V)
2,4
2,4
2,4
2,4
Sensing (mV)
0,9
0,9
0,9
0,9

Patientendaten /Patient Data
Mustermann, Max
Name, Vorname / Name, Christian name
27.09.1960
Geb, / DOB
Musterstr. 1 99999 Musterhausen
Str,. Ort / Steet, Town
0700-77672234
Tel. / Phone
Indikation zur Therapie:
Rezidivierende VT
Ersteingriff am 11.06.2007, letzter operativer
Eingriff am 22.11.2011 (Aggregatwechsel)
Kardiologie Weissensee - Herz-Kreislauf-Praxis
im Gründerzeithaus
Dr. med. Heiko Lehmann
Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie
Schönstr. 9-10 13086 Berlin
Fon 030 - 9268317 Fax 030 - 9268318
Praxis@kardiologie-weissensee
www.kardiologie-weissensee
Herzschrittmacher /Pacemaker
=> Aggregat: Schrittmacher Biotronik Entovis
DR-T ProMRI - 371992 DDDR Seriennr.
827117, implantiert am 22.11.2011
Elektroden / Leads
=> Rechter Vorhof: Medtronic CapsureFix
MRI Surescan 5086 Serinennr. 3423344466,
implantiert am 03.01.2011
=> Rechte Kammer: Biotronik Linox S 75 Seriennr.
987987987 implantiert am 22.11.2011
=> Linke Kammer:Biotronik Corox OTW 75
Seriennr. 54544 implantiert am 13.04.2010
Hausarzt /GP
Professor Stefan Serientester
Serienstr. 123, 99999 Ohrensausen
0700-77672234
Informationen für den Arzt und medizinisches
Personal:
Bitte kontaktieren Sie ein Schrittmacher-Betreuungszentrum,
bevor Sie beim Träger dieses Ausweises
Kernspintomopgraphie, Elektrokauter, Strahlentherapie,
Ultraschalltherapie, Diathermie, Lithotripsie,
Ablation o.ä. anwenden.
Eine transthoracale Defibrillation kann auf Grund
einer abschirmenden Wirkung der implantierten
Elektroden ineffektiv sein, außerdem ist ein kurzfristiger
Reizschwellenanstieg mit ineffektiver Stimulation
möglich.
Information for physicians and medical staff:
Please conrtact a pacemaker care center before
applying one ore more of the following diagnostic
or therapeutic procedures: electrocautery, NMR,
radiation therapy, diathermy, ultrasound therapy,
lithotripsy, ablation a.s..
A transthoracal defibrillation may be ineffective to
due to the shielding effect of the implanted leads, in
addition is a, short-acting increase of pacing treshold
with a loss of capture possible.
Schrittmacherausweis
Der Inhaber dieses Ausweises trägt einen
implantierten Herzschrittmacher
Cardiac pacemaker identification card
The holder of this identification card is bearing
an implantable cardiac pacemaker
NOTRUF/EMERGENCY CALL
TEL. /PHONE: 112 or 19222
Nummern gültig in Deutschland, Ausland kann abweichen
Phone numbers valid for Germany.
Foreign countries may vary.
Nachsorgen / Follow-ups
Datum / Date 24.04.2013 27.03.2013 21.11.2012 29.10.2012 26.09.2012
Programmparameter
Impuksamplitude / V
Impulsdauer / ms
Modus
Frequenz (L/H/N-U)
Aktuelle Messwerte:
Reizschwelle / V
Sensing / mV
Impedanz / Ohm
Magnetfrequenz
RA/RV/LV
RA/RV/LV
bpm
RA/RV/LV
RA/RV/LV
RA/RV/LV
bpm
1,8/2,4/2,4
0,4/0,4/0,4
DDDR
50-130
0,3/3/1,4
6/12/18
389/123/661
85,3
1,8/0,4/2,4
0,4/0,4/0,4
DDDR
50-130
0,3/3/1,4
6/12/18
389/123/661
85,3
1,8/2,4/2,4
0,4/0,4/0,4
DDDR
50-130
0,3/3/1,4
6/12/18
389/123/661
85,3
1,8/2,4/2,4
0,4/0,4/0,4
DDDR
50-130
0,3/0,5/1,4
6/12/18
389/123/661
85,3
/1,8/2,4
0,4/0,4/0,4
DDDR
50-130
0,3/0,5/1,4
6/12/18
389/123/661
85,3
Tachykardie - Therapien : VT-1: (170) : Burst (87 %, 10 ms 4) x 3 / Ramp (88 % 10 ms 5) x 3 / DC-CV (36 J) ,Therapien seit letzter Kontrolle: 0 VT - 2: (180) : Burst (81 % 5 ms 10) x 1 /
Ramp (81 % 10 ms 25) x 1 / DC-CV (36 J) ,Therapien seit letzter Kontrolle: 0 VF: (210) : Schock 1 36 J / Folgende Schocks 36 J , Therapien seit letzter Kontrolle: 0.
Nächste Nachsorge: In 0 Monaten (April 2013) h

Patientenausweis
PACER-CARDIOVERTER-DEFIBRILLATOR / ICD
Diese Person hat einen Definrillator implantiert. Durch die Verwendung von Metallteilen kann bei der Sicherheitskontrolle Alarm ausgelöst werden. Die Anwendung starker Magneten in der Nähe des
Gerätes kann außerdem seine Funktion nachteilig beeinflussen.
This Person has an implanted ICD (implantable cardioverter defibrillator). Because of metal components the device may trigger airport security alarms. The use of strong magnets over the device may
adversely affect his function.
Patient:
Adresse:
Hausarzt:
Adresse:
Mustermann, Max * 27.09.1960 Telefon: 0700-77672234
Musterstr. 1, 99999 Musterhausen
Professor Stefan Serientester
Serienstr. 123, 99999 Ohrensausen, Telefon: 0700-77672234
Krankenhaus Buchholz
Schrittmacher- und ICD-Ambulanz
Chefarzt: Dr. med. Werner Raut
Telefon: 04181-13-1316
Ekg@krankenhaus.buchholz.de
System
Hersteller
Modell
Seriennummer
Implant.-Datum
Funktion
Lokalisation
Aggregat
Biotronik
Entovis DR-T ProMRI - 371992 DD
827117
22.11.2011
DDDR
links pext subfasc
RV
RA
Biotronik
Medtronic
Biotronik
Linox S 75 CapsureFix MRI Surescan 5086 Corox OTW 75
987987987
3423344466
54544
22.11.2011 03.01.2011 13.04.2010
Apex
Rechtes Herzohr
Bradytherapie RA RV LV AVD
Datum Modus Frequenz Ampl. Impuls Empf. Ampl Impuls Empf. Ampl. Impuls Empf. Min Max
24.04.2013 DDDR 50-130 1,8 0,4 0,3 2,4 0,4 0,9 2,4 0,4 0,9 80 140
27.03.2013 DDDR 50-130 1,8 0,4 0,3 2,4 0,4 0,9 2,4 0,4 0,9 80 140
21.11.2012 DDDR 50-130 1,8 0,4 0,3 2,4 0,4 0,9 2,4 0,4 0,9 80 140
29.10.2012 DDDR 50-130 1,8 0,4 0,3 2,4 0,4 0,9 2,4 0,4 0,9 80 140
Bemerkung
LV
Sinus coronarius
was besonders schön istwas besonders schön
ist
Messwerte RA RV LV Batterie HV-Bereich
Datum RS Imped. Ampl. RS Imped. Ampl RS Imped Ampl. Spann. Imped, Ladezeit HV-Imp.
24.04.2013 0,3 / 0,5 389 6 3 / 0,4 123 12 1,4 / 0,4 661 18 2,99 1200 7,3
27.03.2013 0,3 / 0,5 389 6 3 / 0,4 123 12 1,4 / 0,4 661 18 2,99 1200 7,3
21.11.2012 0,3 / 0,5 389 6 3 / 0,4 123 12 1,4 / 0,4 661 18 2,99 1200 7,3
29.10.2012 0,3 / 0,5 389 6 0,5 / 0,4 123 12 1,4 / 0,4 661 18 2,99 1200 7,3
Sonstiges
Untersucher: Dr Wilhelm Langnamentest
Nächste Nachsorge:
In 0 Monaten.
Tachytherapie VT1 VT2 VF
Datum Fr CL Th.1 Th2 Th3 Th4 Fr CL TH1 TH2 Th3 Th4 Fr CL Th1 Th2 Th3 Th4
24.04.2013 170 352 Burst x 3 Ramp x 3 CV 36 J CV 36 J 180 333 Burst x 1 Ramp x 1 CV 36 J CV 36 J 210 285 DF 36 J DF 36 J DF 36 J DF 36 J
27.03.2013 170 352 Burst x 3 Ramp x 3 CV 36 J CV 36 J 180 333 Burst x 1 Ramp x 1 CV 36 J CV 36 J 210 285 DF 36 J DF 36 J DF 36 J DF 36 J
21.11.2012 170 352 Burst x 3 Ramp x 3 CV 36 J CV 36 J 180 333 Burst x 1 Ramp x 1 CV 36 J CV 36 J 210 285 DF 36 J DF 36 J DF 36 J DF 36 J
29.10.2012 170 352 Burst x 3 Ramp x 3 CV 36 J CV 36 J 180 333 Burst x 1 Ramp x 1 CV 36 J CV 36 J 210 285 DF 36 J DF 36 J DF 36 J DF 36 J

Dies ist das Muster
für den Kopf des
Ausweisblattes
Schrittmacherausweis
(Implanted cardiac device identification card)
Der Inhaber dieses Ausweises trägt ein implantiertes
kardiales Gerät
The holder of this identification card is bearing an implantable cardiac
device
Vorsicht bei der Anwendung elektromagnetischer
Felder und elektrischer Ströme.
Caution on application of electric or electromagnetic devices.
NÄCHSTE KONTROLLE
In 0 Monaten (April 2013)
Bitte setzen Sie sich rechtzeitig mit Ihrem behandelnden Kardiolgen zwecks
Terminvereinbarung in Verbindung
0003-00001 / Mustermann, Max * 27.09.1960
Patient:
Hausarzt:
Mustermann, Max, geb. 27.09.1960, Telefon: 0700-77672234
Musterstr. 1, 99999 Musterhausen
Professor Stefan Serientester
Serienstr. 123, 99999 Ohrensausen Telefon: 0700-77672234
Aktuelle Nachsorgedaten / Actual Follow up:
24.04.2013, 15:53 h
Ersteingriff am 11.06.2007, letzter operativer Eingriff am 22.11.2011 (Aggregatwechsel), Indikation::Rezidivierende VT, Abhängig: 2 Nein
=> Aggregat: Schrittmacher Biotronik Entovis DR-T ProMRI - 371992 DDDR Seriennr. 827117, implantiert am 22.11.2011
=> Rechter Vorhof: Medtronic CapsureFix MRI Surescan 5086 Serinennr. 3423344466, implantiert am 03.01.2011 PROGRAMMIERT Output 1,8
V, Sensing 0,3 mV, Impulsbreite 0,4 ms Pol. Sens / Stim BI/BI GEMESSEN RS 0,3 V bei 0,5 ms Sensing 6 mV Impedanz 389 Ohm
=> Rechte Kammer: Biotronik Linox S 75 Seriennr. 987987987 implantiert am 22.11.2011 PROGRAMMIERT Output 2,4 V Sensing 0,9 mV
Impulsbreite 0,4 ms Pol. Sens / Stim BI/BI GEMESSEN RS 3 V bei 0,4 ms Sensing 12 mV Impedanz 123 Ohm
=> Linke Kammer:Biotronik Corox OTW 75 Seriennr. 54544 implantiert am 13.04.2010 PROGRAMMIERT Output 2,4 V , Sensing 0,9 mV
Impulsbreite 0,4 ms Pol. Sens / Stim BI/BI GEMESSEN RS 1,4 V bei 0,4 ms Sensing 18 mV Impedanz 661 Ohm
Modus: DDDR Frequenz: 50-130 / min Batteriestatus: BOS, Magnetfrequenz 85,3 /min Batterieimpedanz: 1200 Ohm Batteriespannung:
2,99 V
Eigenrhythmus: Absolute Arrhythmie bei VHF mit einer Frequenz von 92 / min
AV-Delay 80 - 140 ms Modeswitch DDI/160
Tachykardie - Therapien :
VT-1: (170) : Burst (87 %, 10 ms 4) x 3 / Ramp (88 % 10 ms 5) x 3 / DC-CV (36 J) ,Therapien seit letzter Kontrolle: 0
VT - 2: (180) : Burst (81 % 5 ms 10) x 1 / Ramp (81 % 10 ms 25) x 1 / DC-CV (36 J) ,Therapien seit letzter Kontrolle: 0
VF: (210) : Schock 1 36 J / Folgende Schocks 36 J , Therapien seit letzter Kontrolle: 0
Bemerkung: was besonders schön istwas besonders schön ist
Nachsorgedaten-Übersicht
Overview Follow-up data
Impedanz (Ohm) Amplitude (mV) Reizschwelle (V) Output (V)
Datum Modus Frequenz RV RA LV RV RA LV RV RA LV RV RA LV
24.04.2013 DDDR 50-130 123 389 661 12 6 6 3 0,3 1,4 2,4 1,8 2,4
27.03.2013 DDDR 50-130 123 389 661 12 6 6 3 0,3 1,4 2,4 1,8 2,4
21.11.2012 DDDR 50-130 123 389 661 12 6 6 3 0,3 1,4 2,4 1,8 2,4
29.10.2012 DDDR 50-130 123 389 661 12 6 6 0,5 0,3 1,4 2,4 1,8 2,4
26.09.2012 DDDR 50-130 123 389 661 12 6 6 0,5 0,3 1,4 2,4 1,8 2,4
13.09.2012 DDDR 50-130 230 389 661 12 6 6 0,5 0,3 1,4 2,4 1,8 2,4
30.08.2012 DDDR 50-130 345 389 661 12 6 6 0,5 0,3 1,4 2,4 1,8 2,4
12.04.2012 DDDR 50-130 566 389 661 12 6 6 0,5 0,3 1,4 2,4 1,8 2,4
03.04.2012 DDDR 50-130 788 389 661 1,3 1,3 1,4 2,4 1,8 2,4
18.03.2012 DDDR 50-130 345 389 661 1,3 1,3 1,4 2,4 1,8 2,4
Musterhausen, den 09.05.2013
Dr Wilhelm Langnamentest
Dieser Ausweis wurde mit Hilfe von Pacer '97 vollautomatisch erstellt. Weitere Informationen unter +49-171-4234726 oder www.facebook.com/propace.it
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