Elektronische Pflegedokumentation - Netzwerk Pflegediagnosen

Elektronische Pflegedokumentation: 

Qualitätsverbesserung oder Farce 

Prof. Dr. Maria Müller Staub (PhD) 

Pflegewissenschafterin Pflege PBS 

Professor Acute Care, ZHAW University, Winterthur 

Prof. Dr. M. Müller Staub, Netzwerk 

Pflegefachsprachen, 2013

Zu meiner Person 

• Doktorat in Pflegewissenschaft, Universität Njimegen, NL 

• Masters in Nursing Science, Universität Maastricht, NL 

• Diplom für Supervision/Organisationsberatung 

• Berufsschullehrerin Gesundheitswesen, Dipl. Pflegefachfrau 

• Pflege PBS (Projektbegleitung, Beratung und Schulungen) 

– KIS und Elektron. Pflegedokumentation 

– Einführung / Forschungsprojekte zu 

Pflegediagnosen, 

Pflegedokumentation und 

Pflegequalität 

• Professorin Acute Care, ZHAW University 



Ablauf der Präsentation 

• Rechtsgrundlagen KVG/Pflegedokumentation 

• Forschungsergebnisse: E-Dok, Pflege-Qualität 

• Implikationen Praxis, Forschung und IT 



Rechtsgrundlagen 

KVG: Art. 25 Kosten von Pflegeleistungen 

Art. 32 Voraussetzungen 

Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich 

sein. 

Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachweisen und 

periodisch prüfen 

Art. 34 Umfang...1: .... keine anderen Kosten übernehmen..... 



Rechtsgrundlagen 

Pflegedokumentation 

• Elemente 

• Funktion 

• Anforderungen 

" 

(Departement des Innern. (2003). Richtlinien des Departements 

des Innern: Pflege und Betreuungsdokumentation: Departement 

des Innern Kt. Solothurn)" 



Elemente der Pflegedokumentation 

• Dokumentation der eigenständigen 

Pflege 

• Gesamter Pflegeprozess 

• Erfassung des Pflegebedarfs und/oder 

der erbrachten Leistungen (Kostenträger) 

• Alles dokumentieren, was für eine 

fachgerechte Pflege relevant ist 



Funktion + Anforderungen 

Pflegedokumentation 

• Drehscheibenfunktion, zentrale Informationsplattform 

• Lücken = 

Beeinträchtigung der gesamten Behandlungsqualität 

• Die Pflege muss nachvollziehbar sein 

• Was dokumentiert ist, ist getan 

• Nicht dokumentiert 

= nicht getan !!! 



Probleme der Pflegedokumentation 

• Fehlende Motivation Pflegender, psychosoz. Aspekte 

zu dokumentieren, ungenaue Ausdrücke 

• Lücken und Inkonsistenzen, stand. P-Pläne ohne 

Wissen/Reflexion, ohne indiv. Assessments + 

Planung 

• Routine statt Spezifisches, 

Individuelles 

• Unexakte Doks, Annahme, man 

wisse, was es braucht 

• Mehr mündlich als schriftlich 

(Jefferies, Johnson, & Griffiths, 2010) 



E-Dok = Qualitätsverbesserung 



Studienresultate E-Doc: 

Evaluation Pflegequalität 

(Cochrane Review, Urquhart, Curell, Grant, & Hardiker, 2009) 

Metareview, neun randomisierte Trials 

Sample: 1846 Patienten. 

Frage: Messbare Differenz in Praxis und Pflege-Outcomes 

zwischen 

- Strukt. Pflege-dok und unstrukturierte Pflege-Dok 

- Pflege-Dok mit und ohne formale P-Planung 

- Manuelle/handschriftliche und elektronische Pflege-Dok 

- Zentral gelagert oder bei Patienten gelagert 

- Problem-orientiert oder nicht Problem-orientiert 

- Tägliche Verlaufsberichte oder zufällig 


Pflegefachsprachen, 2013 

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Studienresultate E-Doc: 

Evaluation Pflegequalität 


Designs: 

Randomisierte experimentelle Studien (RCTs) 

Kontrollierte klinische experimentelle Studien 

Time Series Analyses (Zeitreihen-Analysen) 

Kontrollierte Vorher-Nachher Designs 



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Patientenergebnisse / Dokumentations- ua. Ergebnisse 

+ Ammenwerth: 

62% Gesamthaft weniger Dok-Zeit 

40% mehr Zeit für Interventionsplanung 

60% mehr Pflegediagnosen 

11% mehr Ziele, bessere und mehr Interventionen, vollständigere P-Planungen, 

40% weniger Zeit für Pflegebericht 

100% P-Planungen voll visiert + lesbar, Pflegende gute Akzeptanz E-Dok, 

Ärzte finden e-Dok wichtig 

+ Bosman 

1% mehr Pflegeinterventionen 

1.3 Min. längere Eintrittsdok-Zeit 

30% bessere Dokumentation 

29.5% weniger Dok-Zeit pro Tag. 

Aber: 

6.5% längere Übergabezeit 

1.5 Min. längere Zeit für P-Bericht 



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+ Daly: Längere Dok-Zeit, aber 

37.5% mehr Pflegediagnosen 

144.4% mehr Pflegeinterventionen 

47.8% häufiger ADL-Index erfasst 

25% mehr Schmerzscores, 4.3 weniger Minimentalstates. 

+- Elbourne: 1Std. wöchentlich weniger Dok-Zeit 

7% weniger untergewichtige Geburten, 16% weniger Blockanästhesien 

12% weniger Frühgeburten 

31% bessere Information während Schwangerschaft 

14% bessere Kommunikation mit Pflegeteam 

19% bessere Selbstkontrolle Schwangerschaft 

0.64% weniger Todgeburten 

26% bessere Einstellung zu Geburt 

76% Gesamthaft möchten dasselbe Angebot wieder 

Aber 

7% mehr instrumentierte Geburten, 47% verlängerte Geburten 

7% mehr Frühgeburten 

191% mehr Kindstode 

23% weniger Frauen, die stillten 

3.8% mehr Unzufriedenheit mit Betreuung, Väter weniger einbezogen, weniger 

zufrieden mit Wochenbettpflege. 



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+ From: LOS kürzer um 2.9 Tage 

Behandlungsbedarfe besser vorausgesagt um 60%, weil exaktere Dok 

+ Lakhani: Impfungen zT verschlechtert, aber gesamthaft mehr Impfungen 

durchgeführt/erfasst 

+ Lowell: 22.5% weniger Kaiserschnitt vs Normalgeburten 

1.8% weniger Todgeburten 

13% bessere SZ-Kontrolle 

53% weniger untergewichtige Babies 

8.2 % Mütter rauchen weniger 

10% mehr Stillen 

42% Frauen besser einbezogen, 

4.9 hatten weniger Angst vor Geburt. 

Aber: 

Mütter aber 97% unzufriedener mit selber Dok haben/führen 

21% fanden dies mühsam, weil sie Dok nicht verstehen. 



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+- Spranzo 

6.7 % weniger Dok-Zeit, bessere Gesundh-Beratungen, 

Pflegende zufriedener mit Dok 

0.6%, Pflegende wollen Arbeit behalten 

1.52% finden d-Dok besser 

1.3% insgesamt zufriedener 

7.6%, weniger Krankheitstage Pflegende. 

Aber: 

Nicht mehr Einbezug von Pflegenden im interdiszp. Team, Patienten nicht 

bessere Zufriedenheit mit Pflege, keine erhöhte Selbstpflegefähigkeiten, nicht 

besseres Wissen der Pat zu Selbstpflege, nicht weniger LOS, -3.2% mit E-Dok 

Einsatz unzufrieden, Pflegende melden Verschlechterung der Dok. 

+ Stevens 

39% besseres Schmerzerfassung bei Kindern 

42% mehr SZ-Mittelgaben 

129% bessere Gesamtdosen an Sz-Mitteln verabreicht 



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Zusammenfassung 


Resultate mehrdeutig: 

5 Studien: positive Effekte auf Patienten-Outcomes 

Zugleich in 

5 Studien: positive Effekte = verbesserte Pflegedokumentation, 

mehr Pflegediagnosen, Ziele und –Interventionen, exaktere, 

umfassendere Pflege-Prozessplanung und Durchführung 

1 Studie: neg. Effekte: Mehr Kindstode, Betreuung Mütter 

schlechter, Unzufriedenheit mit Pflege, weniger gestillt, 

Pat. wollen Dok nicht selber führen, Dok tw länger, tw keine 

inhaltliche, pflegerischen Verbesserungen 



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Diskussion – Fragen: 


Was sagen diese Resultate 

Keine nursing-sensitive Outcomes, 

kein Fokus auf P-Klassifikationen, 

1 Studie mit NNN 



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Einstellung & Erfahrungen Pflegender 

Laramee, Bosek, Shaner-McRae & Powers-Phaneuf, 2012: 

Pflegende nicht zufriedener, schlechtere Einstellung zu E- 

Dok als vor Einführung 

(p= 0.0001) = Ohne Pflegeklassifikationen, System unvollständig 

Estrada & Dunn, 2012: 

NANDA-I Diagnosen, NIC Interventionen in EHR: 

PD vorhanden, P-Plan ist besser, Pflege besser, P-Planung 

ist leicht (p=

Erfolgsfaktoren 

• NNN, Einführung, Schulung + Support 

• Verständnis für P-Prozess 

• Verbesserte, klinische Entscheidungsfindung 

• Erhöhtes kritisches Denken 

• Umfassendes Assessment, exakte P-Diagnosen, 

wirksame Interventionen, erhöhte Patienten-Ergebnisse 

Nilsson & Willman, 2000; Björvell et al., 2002, Florin et al., 2005; Müller-Staub et 

al., 2007, 2008b) 

• Weniger Adverse Events, bedingt: EBP-Standards = 

Klassifikationen (Zegers et al., 2011) 

. 



Literatur belegt: 

Mittels theoriegeleiteter, standardisierte Pflegediagnostik = 

- Genauere Pflegebedarfserhebung 

- Wahl wirksamerer Pflegemassnahmen 

- Erhöhte Patientenergebnisse 

(Björwell et al, 2002; Curell & Urquart 2003; Daly 2002; Müller-Staub 2007; Müller-Staub et al. 2007, 

2008; Nahm & Poston 2000) 

- Pflegende: Signifikant besseres Wissen 

- Signifikant höhere Zufriedenheit 

- Häufigkeit Pflegediagnosen und - outcomes 

- Stellenplanberechnungen 

- Grade und Skill-Mix 

(Keenan et al, 2008) 



Literatur belegt: 

„HANDS“ NNN e-Dok in 8 Spitälern: 40‘747 Datensets 

- 100% Pflegende: Training (1, resp. 2 Jahre) 

- 78-92% brauchten E-Dok bei jedem Schichtwechsel 

- Reliabilität gut, Anpassungen P-Plan (Pflegediagnosen, - 

interventionen, NOC-Ergebnisse) Wahl wirksamerer 

Pflegemassnahmen 

- Erhöhte Patientenergebnisse anhand NOC 

Indikatoren, 

wirksame Pflegeinterventionen, 

mit Pflegediagnosen richtig verbunden 

(Keenan et al, 2012) 



Fazit: Elektronik allein reicht 

nicht, aber....... 

• Spezifisches Pflegeassessment (NNN-Klassen), 

führt direkt zu Pflegediagnosen 

• NANDA - I Pflegediagnosen 

(Taxonomie voll integriert, codiert, PES-Format) 

• Pflegeziele und -interventionen sind verknüpft mit 

Pflegediagnosen (Doenges et al., 2003/2013) 

• Evaluation P-Prozess ist gegeben 

(Ammenwerth 2001/2003; Bakken 2005; Delaney 2000; Doenges et.al, 2008; Fischer 2006; Lunney, 

2008; Müller-Staub, 2007/2008; Welton 2005/2008) 



Fazit: Elektronik allein reicht 

nicht, aber....... 

Pflegende brauchen 

• Kritische Denken und klinische Entscheidungsfindung 

• Ressourcen (Bücher NANDA-I, Gordons 

Assessment, gute Dok-Struktur und PES-Format 

(Paans, Nieweg, van der Schaans, & Sermeus, 2011) 

• Sollten mehr auf Genauigkeit der PD achten 

(Wang, Hailey, & YU, 2011) 



Schlussfolgerungen 

• Schulung + Anwendung internationaler 

Pflegeklassifikationen 

• Genaue Pflegeprozess-Dokumentation 

• Vollständig vernetzte, elektronische 

Pflegedokumentation inkl. NNN Klassifikation 

• Intelligente Expertensysteme 

(Odenbreit, 2009; Hook et al, 2009) 

Wissenschaftliche Wirkungsnachweise = KVG 



Danke für Ihr Aufmerksamkeit! 

Fragen 

muellerstaub@me.com 

www.pflege-pbs.ch 



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