Neu - beim Sozialwerk der Inneren Verwaltung des Bundes
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Anmeldung für eine<br />
❑ Kin<strong>der</strong>freizeit<br />
<strong>Sozialwerk</strong> <strong>der</strong> <strong>Inneren</strong> <strong>Verwaltung</strong><br />
<strong>des</strong> Bun<strong>des</strong> e.V.<br />
– Hauptgeschäftsstelle –<br />
Kin<strong>der</strong>freizeiten und Jugendreisen<br />
65180 Wiesbaden<br />
Bitte vollständig und in Druckbuchstaben ausfüllen. Es beschleunigt die Bearbeitung und vermeidet Nachfragen.<br />
1. Angaben zur Person <strong>des</strong> Anmeldenden<br />
Name, Vorname<br />
Straße und Hausnummer<br />
PLZ Ort<br />
E-Mail<br />
privat Tel. Mobil Fax<br />
Dienststelle dienstl. Tel.<br />
Gesamteinkommen <strong>der</strong> Familie (mtl. brutto) EUR Im Haushalt lebende Personen<br />
3. Für den Aufenthalt wird folgende Person angemeldet (nur leibliche, Adoptiv-, Pflege-, sowie im Haushalt lebende Kin<strong>der</strong>)<br />
Name Geschlecht ❑ weiblich ❑ männlich<br />
Vorname Familienzugehörigkeit ❑ leibliches Kind<br />
Geburtsdatum ❑ Adoptiv-/Pflegekind<br />
Adresse (falls von <strong>der</strong> Adresse <strong>der</strong> anmeldenden Person abweichend) ❑ im Haushalt leben<strong>des</strong> Kind<br />
PLZ Ort Tel.<br />
Straße und Hausnummer E-Mail<br />
Kontaktperson während <strong>der</strong> Reisezeit<br />
Name, Vorname Tel.<br />
4. Beson<strong>der</strong>heiten<br />
Bettnässer ❑ Nein ❑ Ja<br />
Die angemeldete Person ist behin<strong>der</strong>t ❑ Nein ❑ Ja<br />
Art und Grad<br />
5. Gesundheitsfürsorge<br />
Der Antragsteller legt eine auf eigene Kosten veranlasste ärztliche Bescheinigung über die Reisefähigkeit, die höchstens 8 Tage vor Reisebeginn ausgestellt<br />
ist, dem SWB zu Reisebeginn vor. Während <strong>des</strong> Aufenthalts ist <strong>der</strong> vom SWB o<strong>der</strong> <strong>des</strong>sen Partnerorganisationen eingesetzte Gruppenleiter<br />
vor Ort ermächtigt, die angemeldete Person ärztlich versorgen und notwendige ärztliche Maßnahmen infolge einer plötzlichen schweren<br />
Erkrankung o<strong>der</strong> eines Unfalls vornehmen zu lassen. Kosten hierfür und für die Tätigkeiten <strong>des</strong> SWB werden unmittelbar dem Antragsteller in<br />
Rechnung gestellt und sind diesem sofort zu erstatten. Es ist alleinige Angelegenheit <strong>des</strong> Antragstellers, eine etwaige Kostendeckung von an<strong>der</strong>er<br />
Seite zu erlangen.<br />
6. Buchungsbedingungen<br />
❑ Jugendreise ❑ 18plus-Reise<br />
Telefon: 0 18 88/6 44-2735/-38 86 · Fax: 0 18 88/6 44-39 39<br />
Telefon: 06 11/75-2735/-38 86 · Fax: 06 11/75-39 39<br />
E-Mail: kin<strong>der</strong>jugend@<strong>des</strong>tatis.de<br />
Für interne Vermerke<br />
2. Reiseziel Ersatzziel<br />
Reisezeit Reisezeit<br />
gewünschter Zustiegsort gewünschter Zustiegsort<br />
Die Vollständigkeit und Richtigkeit aller meiner Angaben werden versichert. Die vorstehenden Bedingungen sowie die nachfolgenden Buchungsbedingungen<br />
erkenne ich auch mit Wirkung für die angemeldete Person in vollem Umfang an.<br />
Ort, Datum und Unterschrift <strong>des</strong> anmeldenden SWB-Mitglieds (zugleich im Namen aller Erziehungsberechtigten)<br />
15<br />
SWB Journal 2/07
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