Unterbrechung eines MDV-ABO* Kündigung eines MDV-ABO*

Antrag bitte in Blockschrift ausfüllen. Bitte umseitige Hinweise beachten.
Unterbrechung eines MDV-ABO*
Kündigung eines MDV-ABO*
Personendaten des Abonnenten
ABO-Kundennummer:
Name
Vorname
Anschrift PLZ, Ort
Bitte unbedingt eintragen!
Anschrift Straße, Nr.
Geburtsdatum
. .
Telefon tagsüber
/
Unterbrechung
Ich wünsche eine Unterbrechung meines MDV-ABO ab bis voraussichtl.
Unterbrechungsgrund:
Kuraufenthalt
. . . .
Bearbeitung
durch Verkehrsunternehmen
Posteingang:
Datum
Schwere Krankheit/Krankenhausaufenthalt
Vorübergehende dienstliche Umsetzung
(in einen Ort außerhalb des Bedienungsgebietes des MDV)
Bearbeiter/in
Sonstiger Unterbrechungsgrund
bitte angeben
Erfassung:
Ordentliche Kündigung
Hiermit kündige ich mein Abonnement gemäß MDV-ABO-Bedingungen Ziffer 10 zum
. .
Datum
Kündigungsgrund:
Bearbeiter/in
Außerordentliche Kündigung
Hiermit kündige ich mein Abonnement gemäß MDV-ABO-Bedingungen Ziffer 10 zum
Kündigungsgrund:
Wegzug aus dem Bedienungsgebiet des MDV
. .
Nachweis für die Unterbrechung
wurde vorgelegt:
Datum
Ihre Tariferhöhung über 10 %
vom
. .
Bearbeiter/in
Ihre Linienumstellung
Todesfall des Abonnenten
Linienbezeichnung
Datum Sterbeurkunde
. .
Nachweis für die Kündigung
wurde vorgelegt:
Sonstiger Kündigungsgrund
bitte angeben
Datum
Anmeldung Rückerstattung von ABO-Monatsbeiträgen
Bitte verrechnen Sie den Rückerstattungsbetrag mit dem nächsten Einzugsbetrag.
Bearbeiter/in
Rückerstattung bitte als Überweisung auf das unten angegebene Konto.
Name
Vorname
Gültige ABO-Marken wurden
abgegeben:
Kontonummer
Kreditinstitut
Bankleitzahl
Datum
Datum
Unterschrift
Kontoinhaber
Bestätigung des Abonnenten und ggf. des gesetzlichen Vertreters
Mit meiner/unserer Unterschift/en bestätige/n ich/wir die oben gemachten Angaben.
Bearbeiter/in
Kontrolle
Datum
Datum
Unterschrift
Abonnent
Unterschrift
gesetzl. Vertreter
Bearbeiter/in
MDV-ABO Formular 3M
* gültig im Tarifgebiet des Mitteldeutschen Verkehrsverbundes GmbH
MDV
Einfacher fahr’n

Hinweise zum Ausfüllen des Formulares
Das Formular „Unterbrechung/Kündigung eines MDV-ABO“ benötigen Sie, wenn Sie ein
MDV-ABO haben und es aus wichtigen Gründen unterbrechen müssen bzw. Sie Ihr MDV-ABO
kündigen möchten.
Diese Hinweise werden Ihnen helfen, das Formular ganz einfach auszufüllen. Sie werden
schrittweise durch das Formular geführt. Anhand eines Beispieles wird jeder Schritt erklärt.
Sollten Sie dennoch Probleme beim Ausfüllen des Formulares haben, dann wenden Sie
sich bitte an Ihr Verkehrsunternehmen.
Alle Angaben werden vertraulich behandelt. Es gilt Pkt 19 "Datenschutz" der Allgemeinen
Geschäftsbedingungen zum Erwerb und zur Nutzung eines MDV-ABO.
Tragen Sie in dieses Feld bitte Ihren Namen und Ihre Anschrift ein.
Beispiel: Kerstin Mustermann muss ihr MDV-ABO aus einem wichtigen Grund unterbrechen.
Sie kreuzt daher oben im Formular das Feld „Unterbrechung“ an und füllt das Feld
„Personendaten des Abonnenten“ aus.
Die Angabe Ihrer Telefonnummer ist wichtig für eventuelle Rückfragen. Tragen Sie bitte die
Telefonnummer ein, unter der Sie tagsüber bzw. vorwiegend zu erreichen sind.
Besonders wichtig für die Bearbeitung Ihrer Unterbrechung/
Kündigung ist die Angabe Ihrer ABO-Kundennummer.
Über diese Nummer werden Sie bei uns identifiziert.
Das Feld „ABO-Kundennummer“ muss daher unbedingt ausgefüllt
werden. Ihre ABO-Kundennummer ist auf Ihrer ABO-Karte angegeben.
ABO-Kundennummer:
12345678
Bitte unbedingt eintragen!
Wenn Sie Ihr MDV-ABO unterbrechen möchten, tragen Sie bitte das Datum der Unterbrechung ein und
kreuzen den Grund an. Hinweis: Eine Unterbrechung ist nur für mindestens 1 Monat (von einem Monatsersten
bis zum Monatsletzten) möglich (siehe § 9 MDV-ABO-Bedingungen).
Beispiel: Kerstin Mustermann hat von ihrem Arzt einen Kuraufenthalt verschrieben bekommen und möchte
für den Zeitraum der Kur ihr MDV-ABO unterbrechen.
Ich wünsche eine Unterbrechung meines MDV-ABO ab bis voraussichtl.
Unterbrechungsgrund:
Kuraufenthalt
X
01 . 11 . 04 30. 11 . 04
Wenn Sie Ihr MDV-ABO zum regulären Ablauf (frühesten nach 12 Monaten Laufzeit) kündigen möchten,
tragen Sie bitte das Datum ein, ab dem die Kündigung rechtskräftig sein soll und den Kündigungsgrund.
Beispiel: Da Kerstin ihr MDV-ABO unterbrechen und nicht kündigen möchte, braucht sie in diesem Feld
keine Eintragungen vornehmen.
Sollten andere wichtige Gründe zur Kündigung Ihres MDV-ABO führen, tragen Sie bitte das Datum der
Kündigung ein und kreuzen den Grund an.
Beispiel: Da Kerstin ihr MDV-ABO unterbrechen und nicht kündigen möchte, braucht sie in diesem Feld
keine Eintragungen vornehmen.
Wenn Sie Rückerstattungsansprüche aus Ihren ABO-Monatsbeiträgen anmelden möchten, können Sie in diesem Feld ein
Konto und einen Empfänger zur Rückerstattung angeben bzw. bei einer Unterbrechung die Rückerstattung mit
den nächsten fälligen ABO-Monatsbeiträgen verrechnen lassen. Der Kontoinhaber muss im Feld „Anmeldung Rückerstattung
von ABO-Monatsbeiträgen“ unterschreiben.
Beispiel: Kerstin möchte Ihr MDV-ABO nach Beendigung des Kuraufenthaltes wieder nutzen und die Rückerstattung mit
den nächsten Beiträgen verrechnen lassen.
Bitte verrechnen Sie den Rückerstattungsbetrag mit dem nächsten Einzugsbetrag.
X
In diesem Feld bestätigen Sie mit Datum und Ihrer Unterschrift Ihre Unterbrechung/Kündigung.
Bei Abonnenten unter 18 Jahren muss auch ein gesetzlicher Vertreter (Erziehungsberechtigter) die Bestätigung erteilen.
Beispiel: Da Kerstin noch nicht volljährig ist, unterschreibt neben ihr auch ihre Mutter als Erziehungsberechtigte.
Bitte prüfen Sie noch einmal, ob alle Felder ordnungsgemäß ausgefüllt sind und keine wichtigen Angaben
vergessen wurden. Wenn Sie das Formular fertig ausgefüllt und unterschrieben haben, trennen Sie bitte den
Durchschlag ab und behalten ihn für Ihre Unterlagen. Das Formular senden Sie dann bitte an Ihr Verkehrsunternehmen
oder geben es direkt in einer Servicestelle Ihres Verkehrsunternehmens ab.