Review - Medical Tribune

Selecta 5/2007 · www.medical-tribune.ch/selecta
5. Oktober 2007
Nr. 5
2. Jahrgang
continuing Medical education
• Für ihr Selbststudium •
von Medical tribune empfohlen
Review
Rund um die uhr
Nur jeder vierte Hypertoniker
in der Schweiz wird
adäquat behandelt, und
das, obwohl eine effektive
Blutdrucksenkung von
entscheidender Bedeutung
für die Reduktion
des kardiovaskulären
Risikos ist.
Seite 14
Review
Fahrplan gegen
die tetanie
Sind die Nebenschilddrüsen
nach radikaler Hals-
Op. weg, ist nach zwei bis
vier Tagen mit einem Kalziumabsturz
zu rechnen.
Eine verstärkte neuromuskuläre
Erregbarkeit bis hin
zur Tetantie können die
Folge sein. Wie beugen Sie
vor? Welche Tipps geben
Sie Ihren Patienten?
Seite 18
Review
Hepatitis B:
früh behandeln
Die Diagnostik einer
Hepatitis B stellt oft eine
Herausforderung dar.
Auch verlaufen die Infektionen
gerne inapparent
und chronifizieren. Umso
wichtiger ist ein rasches
und effektives Eingreifen.
Lesen Sie mehr dazu auf
Seite 20
Mit 7 Seiten strukturierter Fortbildung
CME mit Medical Tribune
neue guidelines
Herz und Zucker in den
griff bekommen
Ein Grossteil der Koronariker
leidet gleichzeitig auch
an einem Diabetes mellitus –
und vice versa. Bei 70 % der
Diabetiker ist eine Herzkrankheit
gar die Todesursache.
Zwei so eng miteinander
korrelierende Krankheitsbilder
sollten auch bei der
Betreuung gemeinsam betrachtet
und behandelt werden.
Höchste Zeit also, dass
sich Kardiologen und Diabetologen
an einen Tisch
akne jenseits der Pubertät
30, und immer noch
blüht das gesicht
Pickel und Pusteln kommen
mit der Pubertät. Doch
leider verschwinden sie oft
nicht mit ihr, sondern bleiben
mehr oder weniger hartnäckige
Zeitgenossen auch
noch im Erwachsenenalter.
Entsprechend gross kann der
Leidensdruck der Patienten
sein. Was steckt dahinter?
Wie ist den blühenden Effloreszenzen
beizukommen?
Welche Besonderheiten gilt
setzten und entsprechende
Empfehlungen erarbeiteten.
Informieren Sie sich im aktuellen
Kurs über die diesjährig
veröffentlichen gemeinsamen
Leitlinien der European Society
of Cardiology (ESC)
und der European Association
for the Study of Diabetes
(EASD). Nach der einstündigen
Fortbildung und den
anschliessenden Multiple-
Choice-Fragen sind Sie wieder
up-to-date. Seite 6
es bei erwachsenen Frauen
zu beachten? Lesen Sie
mehr dazu in unserer Quintessenz.
Das Fallbeispiel einer
32-jährigen Patientin
zeigt auf, was bei der Abklärung
und Behandlung zu
berücksichtigen ist und welche
Therapiemöglichkeiten
zur Verfügung stehen. Take-
Home-Messages und Multiple-Choice-Fragen
wie immer
inklusive. Seite 11
Foto: iStockphoto
ced
Bewährtes
und neues
Morbus Crohn und Colitis
ulcerosa werden immer
häufiger. Dank aktiver Therapiekonzepte
haben Betroffene
aber eine praktisch
normale Lebenserwartung.
Neben den altbewährten Behandlungsoptionen
tun sich
zunehmend neue Therapiemöglichkeiten
auf, deren
Konzepte auf einem besseren
pathophysiologischen Verständnis
gründen. Seite 22

5. Oktober 2007 Selecta 5/2007 Editorial
Ana Marija Cettuzzi-Grozaj
Editorial
Mehr als ein ästhetisches
Problem
Sie ist eine der häufigsten Dermatosen überhaupt:
die Akne. Zumeist wird sie mit der Pubertät in
Verbindung gebracht, schliesslich leidet praktisch
jeder Teenager einmal an irgendeiner Form der
Akne. Doch damit ist das Thema nicht einfach
abgetan. Die Hoffnung so manches Jugendlichen,
die lästigen Pickel und Pusteln nach seinen Pubertätsjahren
wieder los zu sein, wird enttäuscht,
setzt sich doch die Akne – und das mit zunehmender
Häufigkeit – oftmals noch ins Erwachsenenalter
fort. Aber auch wer in der Pubertät
verschont blieb, ist nicht gefeit gegen die hartnäckigen
Effloreszenzen, denn Akne kann ebenso
erst im Erwachsenenalter auftreten.
Ein weiterer Aspekt, der oftmals vergessen geht,
sind die psychischen, emotionalen und sozialen
Auswirkungen der Erkrankung. Je nach Beschwerdebild
und subjektivem Empfinden variiert auch
der Leidensdruck der Patienten. Eine starke Ausprägung
der Akne – insbesondere auch bei Narbenbildung
– kann entstellend sein. Folgen wie
vermindertes Selbstbewusstsein, Isolation, Depres-
sion, aber auch Arbeitslosigkeit sind nicht selten.
Die Wichtigkeit einer Behandlung dieser Erkrankung
darf also keinesfalls unterschätzt werden.
Nicht zuletzt hat die Akne auch eine wirtschaftliche
Bedeutung, verursacht sie doch beträchtliche
Kosten – und das nicht nur durch verschreibungspflichtige
Produkte.
An dieser Stelle möchte ich Ihnen unsere aktuelle
Quintessenz zum Thema „Akne bei Frauen jenseits
der Pubertät“ empfehlen. Anhand eines aus dem
Alltag gegriffenen Fallbeispiels erfahren Sie mehr
über die Besonderheiten der Akne bei der erwachsenen
Frau.
Nun aber wünsche ich Ihnen eine fortbildungsreiche
und spannende Lektüre.
Viel Lesevergnügen,
Ihre
Ana Marija Cettuzzi-Grozaj
Verantwortliche Redaktorin

6
11
18
Inhalt
Kurs: Kennen Sie die neuen Guidelines?
Selecta 5/2007
Quintessenz: Wenn das Gesicht mit 30 blüht
Review: Regeln nach der Schilddrüsen-Op.
5. Oktober 2007
Inhalt
Editorial
3 Mehr als ein ästhetisches Problem
Kurs
6 Neue Guidelines
Herz und Zucker in den Griff bekommen
Quintessenz
11 Akne bei Frauen jenseits der Pubertät
Therapie nach Befund und Leidensdruck
Review
14 Duale Hemmung des RAAS
Block around the clock
16 Metabolisches Syndrom und Typ-2-Diabetes
Was leisten die Newcomer-Medikamente?
18 Nebenschilddrüsen weg – was beachten?
Fahrplan gegen die Tetanie nach radikaler Hals-Op.
20 Hepatitis B
„Hit hard and early!“
22 Ambulante Therapie bei CED
Von Oldtimern bis zu Concept Cars
23 Gastrointestinales Risiko
Coxib plus PPI im Vorteil
10 Selbsttest
16 Präparate-Index
23 Impressum
contInuIng medIcal educatIon
• Für Ihr Selbststudium •
von medical tribune empfohlen
Die mit diesem Logo
gekennzeichneten Artikel
legen wir Ihnen besonders
für Ihr Selbststudium ans Herz.
In diesen Rubriken finden Sie Multiple-Choice-Fragen zur Selbstkontrolle, die Sie per Antwort-Coupon auf S. 10 oder auf unserer
Homepage www.medical-tribune.ch/selecta beantworten können. Die didaktisch aufbereiteten Lösungen, die Sie im Internet,
per Post oder Fax erhalten können, garantieren Ihnen einen optimalen Lernerfolg.

CoNtINUING MEDICAL EDUCAtIoN
• Für Ihr Selbststudium •
von Medical tribune empfohlen
Neue Guidelines
Herz und Zucker in den
Griff bekommen
Diabetes mellitus und Herzkreislauferkrankungen korrelieren ganz eng
miteinander. 70 % aller KHK-Patienten leiden an einem Diabetes oder
einer gestörten Glukosetoleranz. Umgekehrt versterben etwa 70 %
aller Menschen mit Diabetes an einer Herzkrankheit. Die European
Society of Cardiology (ESC) und die European Association for the Study
of Diabetes (EASD) haben in einer kürzlich veröffentlichten gemeinsamen
Leitlinie zusammengefasst, wie diese grosse Patientengruppe
unter diabetologischen und kardiologischen Gesichtspunkten optimal
betreut werden kann. Nehmen Sie sich ca. eine Stunde Zeit für diese
Fortbildung und die anschliessenden Fragen. Viel Erfolg!
Anhand des Metabolischen Syndroms
(siehe Kasten) lässt sich das KHK-Risiko
eines Patienten zwar vorhersagen, doch
gelingt dies nicht zuverlässiger als mit
Scores, die auf den wichtigsten kardiovaskulären
Risikofaktoren (Blutdruck,
Rauchen, Serumcholesterin) beruhen.
Solch ein Score ist beispielsweise der
Finnish Diabetes Risk Score (Findrisk):
Er sagt das Risiko, innerhalb der nächsten
zehn Jahre einen Typ-2-Diabetes zu
entwickeln, mit einer Genauigkeit von
85 % voraus und erlaubt es darüber
hinaus, das Herzinfarkt- und Schlaganfallrisiko
abzuschätzen.
KursSelecta 5/2007 5. Oktober 2007
LERNZIELE dieser Fortbildungseinheit:
In 1 Stunde kennen Sie:
n die Hauptfaktoren der Risikostratifizierung
n die wichtigsten Präventivmassnahmen
n die anzustrebenden Zielwerte
n die verschiedenen Therapiemöglichkeiten
n die entsprechenden Empfehlungen der ESC-EASD
Der Zusammenhang zwischen Hyperglykämie
und kardiovaskulärer Erkrankung
sollte als Kontinuum betrachtet
werden. Jede HbA1c-Zunahme um
1 % führt zu einem definierten Anstieg
des kardiovaskulären Risikos. Ob eine
erhöhte Gefahr für eine kardiovaskuläre
Erkrankung besteht, lässt sich anhand
der postprandialen Blutzucker (BZ)-
Werte besser vorhersagen als anhand des
Nüchternzuckers. Erhöhte postpran-
diale BZ-Werte weisen selbst dann auf
ein gesteigertes kardiovaskuläres Risiko
hin, wenn der Nüchtern-BZ normal
ist. Bei Frauen gehen Störungen des
Kriterien des Metabolischen
Syndroms
Taillenumfang
• M ≥ 94 cm • F ≥ 80 cm
Blutdruck
• ≥ 130/85 mmHg oder antihypertensive
Therapie
Nüchternblutzucker
• ≥ 5,6 mmol/l oder manifester Diabetes
Triglyzeride
• ≥ 1,7 mmol/l oder spezifische
medikamentöse Therapie
HDL-Cholesterin
• M < 1,03 mmol/l • F < 1,29 mmol/l
oder spezifische medikamentöse Therapie
nach der International Diabetes Federation (IDF)
Glukosestoffwechsels mit einem speziell
hohen Risiko für kardiovaskuläre Morbidität
und Mortalität einher. Deshalb
müssen Frauen in dieser Hinsicht besonders
sorgfältig überwacht werden.
Menschen, bei denen ein hohes Risiko
festgestellt wurde, sollten einer
adäquaten Diagnostik (siehe Algorithmus
S. 7) und Behandlung zuge-
führt werden.
Prävention des Diabetes
Meist gehen der Entwicklung eines
Typ-2-Diabetes verschiedene Stoffwechselstörungen
wie gestörte Gluko-

setoleranz, Fettstoffwechselstörung
und Insulinresistenz
voraus. Zwar bekommen
nicht alle Patienten mit den
genannten metabolischen
Auffälligkeiten einen Diabetes,
doch ist ihr Risiko
dafür signifikant erhöht. In
klinischen Studien konnte
gezeigt werden, dass Lebensstiländerungen
und eine medikamentöse
Behandlung die
Progredienz zu einem Typ-2-
Diabetes bei diesen Hochrisikopersonen
aufhalten oder
zumindest verzögern können.
So wurde in der schwedischen
Malmö-Studie bei
Personen mit gestörter Glukosetoleranz
durch vermehrte
körperliche Aktivität und
Gewichtsabnahme das Risiko
für einen Typ-2-Diabetes im
Vergleich zur Kontrollgruppe
auf weniger als die Hälfte gesenkt (Follow-up:
fünf Jahre).
Das US-amerikanische Diabetes Prevention
Program ergab, dass eine Änderung
des Lebensstils die Inzidenz des
Typ-2-Diabetes bei übergewichtigen
Amerikanern mit gestörter Glukose-
toleranz um 58 % reduzierte. Ziel des
Programms war es, eine Gewichtsabnahme
um mindestens 7 % und ein
wöchentliches Training mit mässiger
Intensität über mindestens 150 min zu
erreichen. Die kumulative Diabetesinzidenz
betrug 4,8 (Gruppe mit Änderungen
des Lebensstils), 7,8 (Gruppe
unter Metformin*-Behandlung) und
11 (Kontrollgruppe) pro 100 Personenjahre.
Angesichts dieser eindrucksvollen
Ergebnisse empfahlen die American
Diabetes Association (ADA) und die
National Institutes of Diabetes, Digestive
and Kidney Diseases (NIDDK),
bei allen Personen ab 45 Jahren mit
einem BMI ≥ 25 kg/m 2 ein Screening
auf hohe BZ-Werte vorzunehmen.
Diejenigen mit Prädiabetes sollten
darüber beraten werden, wie wichtig
eine Gewichtsabnahme durch Ernährungsumstellung
und körperliche
Aktivität ist. Da Patienten mit Metabolischem
Syndrom ein erhöhtes kardiovaskuläres
und Mortalitätsrisiko
aufweisen, dürften Lebensstiländerungen
auch bei Adipösen und bei Patienten
mit Übergewicht oder Hyper-
KHK unbekannt
EKG, Echo,
Belastungstest
unauffällig
Beobachtung
5. Oktober 2007 Selecta 5/2007 Kurs
Hauptdiagnose DM
+ KHK
Koronare Herzkrankheit (KHK) und Diabetes mellitus (DM)
KHK bekannt
EKG, Echo,
Belastungstest
Bei positivem Befund:
kardiolog. Konsil
auffällig
kardiolog. Konsil
Ischämiebehandlung
(nichtinvasiv oder invasiv)
glykämie hinsichtlich des allgemeinen
Gesundheitszustands und der Lebenserwartung
vorteilhaft sein.
Prävention der KHK
Die Hyperglykämie ist nur einer von
mehreren Risikofaktoren (siehe Kasten
S. 6) für die Entwicklung einer KHK.
Um die Gefahr zu reduzieren, sind daher
verschiedene Strategien erforderlich,
wobei auch der nichtmedikamentösen
Therapie grosse Bedeutung zukommt.
Lebensstil und Patientenschulung
Eine strukturierte Schulung der Patienten
ist unverzichtbarer Bestandteil
der Therapie. Die Patienten müssen zu
einem gesunden Lebensstil einschliesslich
Rauchverzicht motiviert werden
und ihr Gewicht in den Griff bekommen.
So sank bei Diabetikern, die in der
UKPDS-Studie etwa 5 kg abnahmen,
der HbA1c-Wert um etwa 2 % und erreichte
einen Absolutwert von rund 7 %.
Dies belegt, dass die Gewichtsabnahme
mindestens so effektiv ist wie eine BZsenkende
medikamentöse Therapie,
mit der eine HbA1c-Reduktion von 1,0
bis 1,5 % erzielt wird. Diabetiker sollten
zudem lernen, ihre BZ- und Blutdruckwerte
selbst zu kontrollieren, da sich
dadurch die Stoffwechseleinstellung
bessert. Zusammengefasst gelten für
Diabetiker folgende Empfehlungen:
n Mindestens fünfmal wöchentlich
30 min körperliche Aktivität.
DM unbekannt
oGTT, Lipidprofil,
BZ, HbA 1c
Bei Herzinfarkt oder ACS:
Normoglykämie als Therapieziel
unauffällig
Beobachtung
Hauptdiagnose KHK
+ DM
DM bekannt
Nephropathie-Screening
Bei schlechter Stoffwechselsituation
(HbA 1c > 7 %):
diabetolog. Konsil
neu diagnostiziert
DM oder gestörte
Glukosetoleranz +
Metabol. Syndrom:
diabetolog. Konsil
n Restriktion der Kalorienzufuhr auf
etwa 1500 kcal täglich.
n Restriktion der Fettzufuhr auf 30 bis
35 % der täglichen Gesamtenergiezufuhr
(10 % in Form von einfach ungesättigten
Fettsäuren, z.B. Olivenöl),
Vermeidung von Trans-Fettsäuren.
n Erhöhung der Ballaststoffzufuhr auf
30 g täglich.
n Vermeidung flüssiger Mono- und
Disaccharide.
Nichtmedikamentöse Modifikationen
des Lebensstils bessern erwiesenermassen
die Stoffwechseleinstellung.
Kontrolle der BZ-Werte
Gelingt es, die BZ-Werte fast auf den
Normalbereich einzustellen (HbA1c
≤6,5 %), nehmen sowohl mikro- als
auch makrovaskuläre Komplikationen
ab. Bei Typ-1-Diabetikern ist der Goldstandard
die intensivierte Insulintherapie,
zusammen mit einer adäquaten Ernährung
und einer BZ-Kontrolle durch
die Patienten. Ziel sind HbA1c-Werte

in der Behandlung des Typ-2-Diabetes
bestand in den letzten Jahren in der
frühzeitigen Einleitung einer Kombinationstherapie.
Auf diese Weise lässt
sich die Wirksamkeit der Behandlung
bei akzeptablem Nebenwirkungsprofil
erhöhen und die Morbidität und Mortalität
der Patienten reduzieren. Die
Wahl der BZ-senkenden Medikamente
sollte sich an der Stoffwechselsituation
orientieren (siehe Tabelle S. 9). Bei
übergewichtigen Typ-2-Diabetikern
wird Metformin als Medikament erster
Wahl empfohlen. Können die BZ-Zielwerte
mit oralen Medikamenten nicht
erreicht werden, sollte bei Typ-2-Diabetikern
frühzeitig eine Insulintherapie in
Betracht gezogen werden.
Fettstoffwechselstörungen
Zum Zeitpunkt der Diagnose Typ-2-
Diabetes liegt häufig auch eine Fettstoffwechselstörung
vor. Diese persistiert
trotz BZ-senkender Therapie und
bedarf einer spezifischen Behandlung
mit Diät, Modifikation des Lebensstils
und Lipidsenkern. Typischerweise liegen
eine mässige Hypertriglyzeridämie,
ein niedriges HDL-Cholesterin und eine
abnorme postprandiale Lipidämie vor.
Obwohl die Gesamt- und die LDL-
Cholesterinwerte von Typ-2-Diabeti-
kern ähnlich sind wie diejenigen von
Nichtdiabetikern, stellen sie doch stärkere
vaskuläre Risikofaktoren dar. In
der UKPDS-Studie ging die Erhöhung
der LDL-Spiegel um 1 mmol/l mit einer
Zunahme der kardiovaskulären
Endpunkte um 57 % einher. Niedrige
HDL-Cholesterinwerte waren in der
UKPDS-Studie ebenfalls ein wichtiger
Prädiktor für vaskuläre Erkrankungen.
Eine Zunahme der HDL-Konzentration
um 0,1 mmol/l war mit einer Abnahme
der kardiovaskulären Endpunkte um
15 % assoziiert.
Statine sind bei Diabetikern Medikamente
der ersten Wahl, wenn es um die
Senkung des LDL-Cholesterins geht.
Bei Diabetikern mit kardiovaskulärer
Erkrankung sollten unabhängig vom
LDL-Cholesterin-Ausgangswert eine
Statintherapie eingeleitet und Zielwerte
von 3,5 mmol/l liegt. Ziel ist, die LDL-
Werte um 30 bis 40 % zu reduzieren.
Kurs Selecta 5/2007 5. Oktober 2007
Risiko ermitteln und vorbeugen
n Das Risiko für die Entwicklung eines Typ-2-Diabetes sollte mithilfe der verfügbaren Tools
routinemässig eingeschätzt werden.
n Bei Patienten mit gesicherter kardiovaskulärer Erkrankung, aber ohne bekannten Diabetes
sollte ein oraler Glukosetoleranztest durchgeführt werden.
n Personen mit hohem Risiko für einen Typ-2-Diabetes sollten hinsichtlich ihres Lebensstils
beraten werden und bei Bedarf eine medikamentöse Behandlung erhalten, um die Entwicklung
eines Diabetes zu verhindern oder hinauszuzögern. Dies senkt möglicherweise auch
das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen.
n Diabetiker sollten immer wieder zu körperlicher Aktivität angehalten werden, um ihr
kardiovaskuläres Risiko zu senken.
Angesichts des hohen Lebenszeitrisikos
für kardiovaskuläre Erkrankungen
wird vorgeschlagen, bei allen über 40jährigen
Typ-1-Diabetikern eine Statintherapie
in Erwägung zu ziehen. Bei
Typ-1- und Typ-2-Diabetikern im Alter
von 18 bis 39 Jahren sollte eine Statintherapie
erwogen werden, wenn weitere
Risikofaktoren vorliegen (Nephropathie,
schlechte BZ-Einstellung, Retinopathie,
Hypertonie, Hypercholesterinämie,
Komponenten des Metabolischen
Syndroms, Familienangehörige, die bereits
in jungen Jahren an Gefässerkrankungen
litten).
Wenn bei Diabetikern die LDL-
Zielwerte unter einer Statintherapie
erreicht werden konnten, aber eine
Hypertriglyzeridämie bestehen bleibt
(>2 mmol/l), sollte die Statindosis erhöht
werden, um das Non-HDL-Cholesterin
zu senken. Bei einigen Patienten
kann die Kombinationstherapie mit
Ezetimib*, Nikotinsäure* oder Fibraten
sinnvoll sein.
Hochdrucktherapie
Typ-2-Diabetiker leiden bis zu dreimal
häufiger an einer Hypertonie als
Nichtdiabetiker. Beim Typ-1-Diabetes
geht dem Bluthochdruck häufig eine
Nephropathie voraus, die dann die
Blutdruckzielwerte
Bei Patienten mit Diabetes und Hypertonie
liegen die empfohlenen Blutdruckzielwerte
bei < 130/80 mmHg.
Besteht eine diabetische Nephropathie,
sollten die Blutdruckwerte noch stärker
gesenkt werden, sofern der Patient dies
toleriert.
Progredienz mikro- und makrovaskulärer
Komplikationen beschleunigt.
Übergewicht, fortschreitendes Lebensalter
und Beginn einer Nephropathie
erhöhen die Prävalenz der Hypertonie
bei Diabetikern weiter. Das kardiovaskuläre
Risiko von Diabetikern mit
Bluthochdruck ist wesentlich erhöht.
Das Risiko kann durch eine Senkung
der Blutdruckwerte effektiv reduziert
werden. Anzustreben sind Zielwerte
von

mit ACS weisen eine deutlich höhere
Klinik- und Langzeitmortalität auf als
Nichtdiabetiker.
Mehrere Studien belegen, dass Diabetiker
nicht so konsequent behandelt
werden wie Nichtdiabetiker. Insbesondere
bekommen Diabetiker weniger
häufig Heparine und Thrombolytika;
auch werden bei ihnen seltener Interventionen
an den Koronargefässen
durchgeführt. Möglicherweise liegt das
daran, dass Diabetiker aufgrund der autonomen
Neuropathie häufig nicht die
typischen Zeichen einer Koronarischämie
aufweisen („stummer Infarkt“).
Ein weiterer Grund könnte sein, dass
manche Ärzte bei Diabetikern vermehrt
Nebenwirkungen und Komplikationen
fürchten und deshalb bestimmte
Behandlungsoptionen nur zögerlich
einsetzen. Doch eine frühzeitig durchgeführte
Koronarangiographie und –
wenn möglich – eine Revaskularisation
sind bei Diabetikern genauso effektiv
wie bei Nichtdiabetikern. Eine höhere
Rate an Nebenwirkungen ist nicht zu
befürchten.
Zusammengefasst gelten für Diabetiker
folgende Empfehlungen:
n Nach einem ACS sollte bei Diabetikern
frühzeitig eine Risikostratifizierung
erfolgen.
n Diabetiker sollten nach einem ACS
ausführlich darüber informiert werden,
welche Behandlungsziele angestrebt
werden und wie diese zu erreichen
sind.
n Ob bei Diabetikern mit akutem
Herzinfarkt eine Thrombolyse erfolgen
soll, muss anhand derselben
Kriterien wie bei Nichtdiabetikern
entschieden werden.
n Den Patienten mit Diabetes und ACS
sollten, wenn irgend möglich, eine
frühzeitige Angiographie und mechanische
Revaskularisation angeboten
werden.
n Betablocker reduzieren die Morbidität
und Mortalität von Diabetikern
mit ACS.
n Acetylsalicylsäure* (ASS) sollte Diabetikern
und Nichtdiabetikern aufgrund
derselben Indikationen und
in ähnlicher Dosierung verabreicht
werden.
n Zusätzlich zu ASS kann bei Diabetikern
der Einsatz von Clopidogrel*
erwogen werden.
n Bei Patienten mit nachgewiesener kardiovaskulärer
Erkrankung reduziert
5. Oktober 2007 Selecta 5/2007 Kurs
Stoffwechselsituation Medikamente
Postprandiale
Hyperglykämie
die Gabe von ACE-Hemmern zusätzlich
zu anderen Therapien das Risiko
für kardiovaskuläre Ereignisse.
n Diabetiker mit akutem Herzinfarkt
profitieren von einer straffen BZ-
Einstellung. Dies kann mithilfe verschiedener
Behandlungsstrategien
erreicht werden.
Ist eine Revaskularisationstherapie
geplant, bietet sich bei Diabetikern eher
die Bypass-Operation als eine perkutane
Koronarintervention (PCI) an. Bei
akutem Myokardinfarkt hat die PCI dagegen
einen hohen Stellenwert.
Wird eine elektive PCI vorgenommen,
sind bei Diabetikern Glykoprotein-IIb/IIIa-Inhibitoren
indiziert. Wird
ein Stent implantiert, sollten medikamentenbeschichtete
bevorzugt werden.
Herzinsuffizienz
Zwischen Diabetes und Herzinsuffizienz
besteht eine starke Assoziation: In
der Reykjavik-Studie wiesen 12 % der
Diabetiker, aber nur 3 % der Nichtdiabetiker
eine Herzinsuffizienz auf. Liegen
gleichzeitig ein Diabetes und eine
Herzinsuffizienz vor, ist die Prognose
des Patienten ernst.
Für die Behandlung herzinsuffizienter
Diabetiker gelten folgende Empfehlungen:
n ACE-Hemmer sind für Diabetiker
mit eingeschränkter Funktion des
linken Ventrikels Mittel der ersten
Wahl – unabhängig davon, ob klinische
Symptome einer Herzinsuffizienz
vorliegen oder nicht. ACE-
Hemmer bessern die Symptomatik
und senken die Mortalität.
n Angiotensin-II-Rezeptorblocker sind
bei Herzinsuffizienz ähnlich wirksam
wie ACE-Hemmer und können als
Alternative oder auch zusätzlich zu
ACE-Hemmern verabreicht werden.
n Betablocker (Metoprolol*, Biso-
prolol* und Carvedilol*) werden für
Diabetiker mit Herzinsuffizienz als
Erstlinientherapie empfohlen.
a-Glukosidasehemmer, kurzwirksame Sulfonylharnstoffe,
Glinide, kurzwirksame natürliche Insuline oder Insulinanaloga
Nüchtern-Hyperglykämie Biguanide, langwirksame Sulfonylharnstoffe, Glitazone,
langwirksame Insuline oder Insulinanaloga
Insulinresistenz Biguanide, Glitazone, a-Glukosidasehemmer
Insulinmangel Sulfonylharnstoffe, Glinide, Insulin
n Diuretika – v.a. Schleifendiuretika –
sind für die symptomatische Behand-
lung von Diabetikern wichtig, die
aufgrund ihrer Herzinsuffizienz Flüssigkeit
eingelagert haben.
n Aldosteronantagonisten können Diabetikern
mit schwerer Herzinsuffizienz
zusätzlich zu ACE-Hemmern,
Betablockern und Diuretika verabreicht
werden.
Herzrhythmusstörungen
Diabetiker mit Vorhofflimmern sollten
konsequent mit ASS bzw. Antikoagulanzien
behandelt werden. Ziel ist eine
INR von 2 bis 3, sofern keine Kontraindikationen
bestehen.
Mikroangiopathie und Nephropathie
sind Indikatoren eines erhöhten Risikos
für den plötzlichen Herztod. Um diesen
entgegenzuwirken, sind daher eine
strenge BZ- und Blutdruckkontrolle
notwendig.
*Siehe Präparate-Index Seite 16
Guidlines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular
diseases, ESC and EASD Task Force, Eur Heart J 2007
Peer-Reviewed
Gemeinsam mit der Akademie für ärztliche
Fort- und Weiterbildung der Landesärztekammer
Hessen hat die Medical Tribune
in Wiesbaden diesen Kurs unter dem wissenschaftlichen
Patronat von Professor Dr.
Eberhard Standl, Forschergruppe Diabetes,
Institut für Diabetesforschung, München,
erstellt. Über die Akademie für ärztliche Fortund
Weiterbildung läuft die Fortbildung von
über 28 000 Ärztinnen und Ärzten. Neben
der Zertifizierung organisiert und konzipiert
sie unter der Leitung von Professor Dr. Ernst-
Gerhard Loch, Wiesbaden, eigene Fortbildungsmassnahmen.
Wir möchten Ihnen diese hochkarätige Fortbildung
für Ihr Selbststudium empfehlen.
Wie Sie vorgehen, erfahren Sie auf S. 10.

10 Kurs Selecta 5/2007 5. Oktober 2007
Antwort-Coupon unten
Fragen zur zertifizierten Fortbildung „Neue Guidelines“
Bitte beachten: Bei jeder Frage ist jeweils nur eine Antwort zutreffend.
1. Wie viele Diabetiker sterben an einer
Herzkrankheit?
a) ca. 15 %
b) ca. 25 %
c) ca. 30 %
d) ca. 50 %
e) ca. 70 %
2. Welche Aussage ist falsch?
a) Diabetiker mit Bluthochdruck haben ein
deutlich erhöhtes kardiovaskuläres Risiko.
b) Bei diabetischer Nephropathie dürfen die
Blutdruckwerte nicht unter 140/90 mmHg
gesenkt werden.
c) Viele Diabetiker benötigen eine Kombinationstherapie,
um eine zufriedenstellende
Blutdrucksenkung zu erreichen.
d) Teil der antihypertensiven Behandlungsstrategie
bei Diabetikern sollte ein Inhibitor des
Renin-Angiotensin-Systems sein.
e) Bei adäquater Blutdrucksenkung bessert sich
bei Diabetikern die makrovaskuläre Morbidität.
3 Welche Aussage ist richtig?
a) Diabetiker mit akutem Herzinfarkt dürfen
prinzipiell keiner Thrombolyse zugeführt
werden.
b) Bei Patienten mit Diabetes und akutem
Koronarsyndrom darf keine mechanische
Revaskularisation durchgeführt werden.
c) Betablocker reduzieren die Mortalität von
Diabetikern mit akutem Koronarsyndrom.
d) Diabetiker dürfen grundsätzlich nicht mit
Clopidogrel behandelt werden.
e) Die Gabe von ACE-Hemmern ist bei Diabetikern
mit nachgewiesener kardiovaskulärer
Erkrankung äusserst riskant.
4. Welche Aussage trifft nicht zu?
Für herzinsuffiziente Diabetiker gilt:
a) ACE-Hemmer sind für Diabetiker mit
eingeschränkter linksventrikulärer Funktion
Mittel der ersten Wahl.
b) Angiotensin-II-Rezeptorblocker sind
bei Herzinsuffizienz ähnlich wirksam wie
ACE-Hemmer.
Antwort-Coupon zum Selbsttest
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Adresse: Medical Tribune, Stichwort „Selecta“,
Grosspeterstrasse 23, Postfach, 4002 Basel; Fax: +41 (0)58 958 96 90.
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www.medical-tribune.ch/selecta mit sofortiger kommentierter Auswertung.
Und das können Sie gewinnen: Unter allen Teilnehmern
verlosen wir eine wertvolle CD-Kollektion mit den schönsten
Aufnahmen von 16 Violin-Virtuosen. Auf insgesamt 20 CDs
hat der Musikkritiker Dr. Harald Eggebrecht Werke von
Künstlern wie Yehudi Menuhin, Itzhak Perlman oder Hilary
Hahn zusammengestellt.
Einsendeschluss ist der 2. November 2007
Gewinner der letzten Ausgabe ist E. Tschurr aus Bonaduz, herzlichen Glückwunsch!
Dieses Online-Angebot ist nicht gleichzusetzen mit E-Learning, sondern dient lediglich zur
elektronischen Beantwortung der Fragen aus unserer Printausgabe der Selecta – CME mit
Medical Tribune. Zu unserem E-Learning-Angebot, den Online-Trainern, geht’s hier lang:
www.medical-tribune.org/trainerc
c) Zur Erstlinientherapie eines herzinsuffizienten
Diabetikers gehört auch ein Betablocker
wie z.B. Metoprolol oder Bisoprolol.
d) Aldosteronantagonisten sind für Diabetiker
grundsätzlich kontraindiziert.
e) Weist ein Diabetiker Ödeme auf, die durch
eine Herzinsuffizienz bedingt sind, können
Schleifendiuretika sinnvoll sein.
5. Welche Empfehlung gilt für Diabetiker?
a) Höchstens zweimal wöchentlich 20 Minuten
körperliche Aktivität, um keine
Gelenkschäden zu riskieren.
b) Kalorienzufuhr auf ca. 1500 kcal täglich
beschränken.
c) Reichlich flüssige Mono- und Disaccharide.
d) Ballaststoffarme Ernährung, um Blähungen
zu vermeiden.
e) Bevorzugung von Trans-Fettsäuren.
Weiter auf:
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unten
Kurs
Frage 1: � a) � b) � c) � d) � e)
Frage 2: � a) � b) � c) � d) � e)
Frage 3: � a) �b) � c) � d) � e)
Frage 4: � a) � b) � c) � d) � e)
Frage 5:
Quintessenz
� a) �b) � c) � d) � e)
Frage 6: � a) � b) � c) � d) � e)
Frage 7: � a) � b) � c) � d) � e)
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5. Oktober 2007 Selecta 5/2007
11
Quintessenz
akne bei Frauen jenseits der Pubertät
therapie nach Befund und leidensdruck
akne ist in der Pubertät fast die Regel, aber nicht auf diesen lebensabschnitt
begrenzt. oft setzt sie sich bis nach dem 30. lebensjahr fort
oder tritt erst im erwachsenenalter auf. der leidensdruck kann hoch
sein. die Säulen der therapie richten sich nach den pathogenetischen
Faktoren und beinhalten eine topische keratolytische, antibakterielle
und antientzündliche therapie sowie in schwereren Fällen systemische
antibiotika und Retinoide. daneben können antiandrogene in Kombination
mit Östrogenen als Zusatztherapie sehr nützlich sein. lesen Sie
mehr dazu in dieser Kasuistik aus der akne-Sprechstunde von Pd dr.
monika Harms, universitätsspital genf.
Der Fall: Eine 32-Jährige kommt wegen
eines Akne-Rückfalls sieben Monate
nach Beendigung einer oralen Isotretinoin*-Behandlung,
die zur völligen
Abheilung geführt hatte, in die Sprechstunde.
Diagnose: Zahlreiche papulöse Akne-
läsionen hauptsächlich um die Mundpartie
(siehe Abbildung). Keine manipulierten
Läsionen.
Anamnese: Die Mutter zweier Kinder
hatte ihre Kontrazeption innerhalb der
letzten sieben Monate gewechselt: Zweimal
erfolgte die Injektion eines Depot-
Gestagens, dann wurde ein Gestagen-Implantat
eingesetzt.
Frischen Sie ihre Kenntnisse über akne auf!
lernziele: Pathogenetische Faktoren der Akne / Prinzipien
der Basistherapie / topische und systemische Therapieoptionen
/ Besonderheiten bei erwachsenen Frauen mit Akne
Therapie: Entfernen des Implantats,
Umstellung auf kontrazeptives Kombinationspräparat;
die Akne klang nur
teilweise ab. Anschliessende Lokaltherapie
ohne zufriedenstellendes Resultat.
Erst eine erneute Einnahme von Isotretinoin
oral brachte den gewünschten
Erfolg.
Die Talgdrüsenfollikel stehen unter
der hormonalen Kontrolle von Androgenen.
Testosteron, bei der Frau von
den Ovarien und der Nebennierenrinde
stammend oder in der Peripherie aus
Vorläufern gebildet, kann bei Frauen
mit peripherer Hypersensibilität auf
Androgene zu Akne führen, physiologische
Spiegel reichen hierzu aus. Wenn
Die Läsionen der 32-Jährigen sind mit
Schminke kaum abzudecken.
Frauen neben einer Akne zusätzlich Virilisierungserscheinungen
(z.B. Hirsutismus,
Zyklusstörungen, gegebenenfalls
androgenetische Alopezie) aufweisen,
muss ein Hyperandrogenismus ausgeschlossen
werden. Dahinter könnten
sich z.B. ein polyzystisches Ovarsyndrom,
ein androgenitales Syndrom oder
androgenproduzierende Tumoren verbergen.
Aber auch die exogene Zufuhr
von Androgenen hat meist einen ungünstigen
Einfluss.
In vorliegendem Fall fällt auf, dass
die Patientin rein gestagenhaltige
Kontrazeptiva als Depot respektive als
Implantat verwendet hat. Progestativa
sind Antagonisten der Östrogene. Die
Fortsetzung Seite 12
Foto: zVg

12
Quintessenz
Fortsetzung von Seite 11
meisten Derivate des 19-Nortestosterons
und des 17-Hydroxyprogesterons
haben eine androgene Wirkung. Das
kontrazeptive Implantat z.B. enthält
Etonogestrel*. Es sichert für drei Jahre
hochzuverlässig die Kontrazeption. Als
Nebenwirkung tritt aber bei etwa 15 %
der Anwenderinnen Akne auf. Auch das
von der Patientin verwendete Depot-
Kontrazeptivum enthält ein Progesteronderivat
mit androgener Wirkung.
Das Entfernen des Implantats liess
die Akne allerdings nur zum Teil verschwinden.
Wie soll man ihr nun Herr
werden?
Akne-Management
Pathogenetisch gründet die Akne auf
vier Mechanismen, die es therapeutisch
zu unterbinden gilt:
� vermehrte Talgbildung,
� vermehrte Desquamation des
Follikelepithels,
� Vermehrung von Propionibacterium
acnes,
� Entzündungsreaktion.
Die Basistherapie für leichte bis mittelschwere
Akneformen ist die topische
Therapie. In erster Linie bringt sie
nicht die vorhandenen Läsionen zum
Verschwinden, sondern vermindert das
Entstehen neuer Effloreszenzen, weshalb
sie grössflächig und nicht nur auf
die einzelnen Läsionen aufzutragen ist.
Topika wirken vor allem keratolytisch
(abschilfernd), antibakteriell und entzündungshemmend.
Die Talgbildung
vermindern sie aber nicht. Eine gründliche
Reinigung der Haut ist wichtig,
um das Eindringen der Medikamente
zu erleichtern. Als Topika stehen
Quintessenz
Erwachsene Frau mit Akne:
1. Die Kontrazeption im Detail erfragen,
vor allem auf Progestativa achten.
2. Bei Akne (auch abgeheilter) ist von
kontrazeptiven Implantaten mit Progestativa
abzuraten.
3. Auch Spiralen enthalten meist Progestativa.
4. Das Absetzen der Progestativa genügt in
der Regel nicht zur Akneabheilung. Oft ist
erneut Isotretinoin notwendig.
Selecta 5/2007
5. Oktober 2007
primär Retinoide, Benzoylperoxid*
und Antibiotika zur Wahl:
Topische Retinoide (Tretinoin*, Isotretinoin,
Adapalen*) mit antikomedogener
und antienzündlicher Wirkung
sollten bei jeder Akneform eingesetzt
werden – cave, bei Schwangerschaft
kontraindiziert. Sie sind auch die tragende
Säule der Erhaltungstherapie
nach Abheilung der Effloreszenzen.
Antimikrobielle Topika sollten bei
entzündlichen Effloreszenzen zusätzlich
zu den Retinoiden gegeben werden.
Dazu eignen sich zum einen Benzoylperoxid,
zum andern die vergleichbar
wirksamen topischen Antibiotika (z.B.
Clindamycin*, Erythromycin*), bei denen
aber auch teilweise vorübergehend
Resistenzen auftreten. Durch eine Kombination
mit Benzoylperoxid sind diese
jedoch deutlich seltener.
Im Falle unserer Patientin, die eine
mittelschwere Akne aufwies, scheiterte
allerdings der Versuch mit Topika. In
solchen Fällen wie auch bei schweren
Akneformen kommt die systemische
Therapie zum Einsatz.
Systemische Therapie
Orale Antibiotika. Wenn Narbenbildung
droht, bei hohem Leidensdruck
und/oder unzureichender topischer
Therapie kommen orale Antibiotika wie
die Tetrazykline Doxycyclin* und Minocyclin*
in Frage, um Resistenzentwicklungen
vorzubeugen kombiniert mit
Benzoylperoxid. Erythromycin wird wegen
seiner Resistenzentwicklung praktisch
nicht mehr systemisch eingesetzt.
Antiandrogene Hormone (Cyproteron*,
Chlormadinon*, Drospirenon*),
jeweils in Kombination mit Östrogenen,
empfehlen sich z.B. als Kontrazeptiva
bei Akne unter rein gestagener Antikonzeption.
Cyproteron und Spironolacton*
kommen bei Hyperandrogenismus
zum Einsatz.
Das systemische Retinoid Isotretinoin
ist das einzige Aknemittel, das –
weil es zu einer Schrumpfung der Talgdrüsen
führt – alle vier pathogenetischen
Faktoren beeinflusst. Es wird
bei schwerer, therapieresistenter oder
auch spät einsetzender Akne angewandt
und gehört in die Hände eines Dermatologen.
Eine wirksame Kontrazeption
ist zwingend notwendig.
Bei einer iatrogen durch rein gestagene
Kontrazeptiva induzierten Akne wie
im Fall unserer Patientin ist in erster
Linie das auslösende Präparat abzusetzen
resp. durch ein antiandrogenes,
östrogenhaltiges zu ersetzen. Wie oben
erwähnt, liess das die Akne nur teilweise
abklingen – laut Dr. Harms ist nur in
etwa 10 % der Fälle mit Erfolg zu rechnen.
Auch die topische Therapie scheiterte,
und man entschied sich für eine
erneute orale Isotretinoin-Therapie.
Zum einen, da in solchen Fällen orale
Antibiotika selten ausreichen und deren
Absetzen meist ein Wiederaufflammen
der Akne zu Folge hat, zum anderen
wirkt erfahrungsgemäss bei Frauen
jenseits der Pubertät, die schon lange
eine Akne behandeln, praktisch nur ein
orales Retinoid. Und nicht zuletzt hatte
diese Behandlung der Patientin schon
einmal geholfen, weshalb sie wahrscheinlich
nicht bereit wäre, etwas weniger
Wirksames neu auszuprobieren.
UNo/amg
*Siehe Präparate-Index Seite 16
Antwort-Coupon auf S. 10
Frage 6: Welche Aussagen treffen zu?
a) Bei topischen Antibiotika ist im Gegensatz
zu systemischen keine Resistenzentwicklung
zu erwarten.
b)Systemisches Isotretinoin ist bei
gebärfähigen Frauen immer mit einer
Kontrazeption zu kombinieren.
c) Topische Retinoide dienen der Basistherapie
bei allen Akneformen sowie
der Erhaltungstherapie.
d)Die Kontrazeption sollte bei klarer
Hormonabhängigkeit mit reinen Gestagenpräparaten
erzielt werden.
e) Bei Frauen mit Akne sollte ein Hyperandrogenismus
abgeklärt werden.
Frage 7: Folgende Aussagen sind richtig:
a) Benzoylperoxid ist ebenso wirksam wie
topische Antibiotika.
b) Die Mehrzahl der Progestativa verstärkt
eine Akne.
c) Topika sind gezielt auf die einzelnen
Läsionen aufzutragen.
d) Als orales Antibiotikum kommt in erster
Linie Erythromycin zum Einsatz.
e) Oft genügt das Absetzen von Progestativa,
um eine Akne zum Abheilen zu bringen.
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14
Selecta 5/2007 5. Oktober 2007
Review
Duale Hemmung des RAAS
Block around the clock
Eine effektive Blutdrucksenkung auf die definierten Zielwerte ist von
eminenter Bedeutung für eine Reduktion des kardiovaskulären Risikos.
Das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System spielt eine Schlüsselrolle
in der Regulierung des arteriellen Blutdrucks und bietet sich deshalb
als Angriffspunkt für Antihypertensiva an. Eine Blockierung des
Systems rund um die Uhr ist jedoch mit ACE-Hemmern alleine kaum
zu erreichen.
Man rechnet, dass lediglich ein Viertel
der Hypertoniker in der Schweiz eine
adäquate Behandlung erhält, meinte
PD Dr. Frank Ruschitzka, Oberarzt
Klinik für Kardiologie, Universitätsspital
Zürich, einleitend an einem Satellitensymposium
der Firma Boehringer
Ingelheim im Rahmen des Jahreskongresses
der Schweizerischen Gesellschaft
für Kardiologie 2007. Verschiedene
Substanzklassen ordnet er in ihrer antihypertensiven
Wirkung als gleichrangig
ein. Unterschiede ergeben sich in
der Verträglichkeit und in der Beeinflussung
zusätzlicher pathophysiologischer
Mechanismen.
Die kleinen Unterschiede
Was in der Theorie ganz gut klingt,
nämlich die duale Hemmung des Re-
nin-Angiotensin-Aldosteron-Systems
(RAAS) durch einen ACE-Inhibitor
und einen Angiotensin (AT)-II-Antagonisten,
zeigte auch in ersten klinischen
Studien gute Ergebnisse. Der
Blutdruck wird besser abgesenkt, hinzu
gesellen sich positive Effekte auf Nierenfunktion
und das kardiovaskuläre
System. Nicht alle AT-II-Antagonisten
sind in ihrem Profil identisch, führte
Professor Dr. Michel Burnier, Abteilungsleiter
Nephrologie und Hypertoniesprechstunde,
Centre Hospitalier
Universitaire Vaudois, Lausanne, aus.
So verfügt z.B. Telmisartan* über eine
lange Halbwertszeit und besitzt einen
zusätzlichen agonistischen Effekt
auf PPAR-γ-Rezeptoren. Dieses Transkriptionssystem
wirkt positiv auf den
Glukose- und Fettmetabolismus und
wahrscheinlich auch auf Entzündungsvorgänge
und die Atherogenese.
Im Visier
So war es naheliegend, den kombinierten
Effekt von Telmisartan und dem
ACE-Hemmer Ramipril* zu untersuchen.
Die grosse, momentan laufende
ONTARGET 1 -Studie mit über 25 000
Patienten vergleicht denn auch diese
Kombination mit jeweils der Monotherapie
dieser Substanzen. Der kombinierte
primäre Endpunkt besteht
dabei aus kardiovaskulärer Mortalität,
Inzidenz von Myokardinfarkt und
Hirnschlag sowie Hospitalisation wegen
Herzinsuffizienz. Am Jahreskongress des
American College of Cardiology nächstes
Frühjahr sollen die Resultate präsentiert
werden. „Vielleicht müssen dann
einige Fragestellungen neu formuliert
werden“, meinte Professor Dr. Thomas
F. Lüscher, Leiter des Kardiovaskulären
Zentrums, Universitätsspital Zürich.
Auf jeden Fall bleibt das Feld der kardiovaskulären
Prävention eine spannende
Domäne. emo
1 Ongoing Telmisartan Alone and in Combination
with Ramipril Global Endpoint Trial
* Siehe Präparate-Index Seite 16

16
Review
Selecta 5/2007
5. Oktober 2007
Metabolisches Syndrom und Typ-2-Diabetes
Was leisten die Newcomer-Medikamente?
Aktuell bringen neue Medikamente
frischen Wind in die Therapie
des Metabolischen Syndroms und
des Typ-2-Diabetes. Ein Experte
erklärt, was sie leisten.
Eine Überaktivierung des physiologischen
Endocannabinoidsystems
steigert den Appetit und die Fetteinlagerung
mit Entwicklung eines Metabolischen
Syndroms. Normalerweise wird
dieses System nur in Stresssituationen
aktiviert, doch bei Typ-2-Diabetikern
ist es dauernd überaktiv, erläuterte PD
Dr. Roger Lehmann, Departement für
Innere Medizin, Endokrinologie und
Diabetologie, Universitätsspital Zürich,
am 5. Zürcher Review Kurs in Klinischer
Kardiologie.
Der Cannabinoid-1-Rezeptorblocker
Rimonabant* beeinflusst das
Metabolische Syndrom günstig: Der
Bauchumfang nimmt ab, das HDL-
Cholesterin steigt an, die Triglyzeride
und der Blutdruck sinken ab. Bei Typ-
Präparate-Index
In dieser Liste werden die im Text der Ausgabe
erwähnten so genannten generic names der
Arzneisubstanzen alphabetisch aufgeführt.
Diesen internationalen Kurzbezeichnungen sind
die in der Schweiz erhältlichen Handelspräparate
zugeordnet. Wir haben unserem Verzeichnis
jene im Arzneimittel-Kompendium der Schweiz
aufgeführten Spezialitäten zugrunde gelegt,
die ausschliesslich den genannten Wirkstoff
enthalten; Kombinationspräparate sind nur
genannt, wenn sie vom Autor erwähnt wurden.
Abatacept: Orencia
Acetylsalicylsäure: Alcacyl, Alka-Seltzer, ASA-Tabs,
Aspégic, Aspégic Inject, Asperivo, Aspirin, Aspirin
Cardio, Aspro, ASS Cardio Spirig, Kardégic,
Medibudget Schmerztabletten ASS, Thrombace,
Tiatral, Togal
Adalimumab: Humira
Adapalen: Differin
Alicaforsen: nicht im Kompendium
Azathioprin: Azaimun, Azarek, Imurek
Balsalazid: nicht im Kompendium
Benzoylperoxid: Aknefug, Akneroxid, Aknex,
Benzac, Lubexyl
Bisoprolol: Bilol, Concor
2-Diabetikern kommt es zur Verbesserung
des HbA1c-Wertes (Abnahme
um etwa 0,5 %). Rimonabant wurde
kürzlich zur Behandlung von adipösen
Patienten und von übergewichtigen
Patienten mit zusätzlichem kardiovaskulärem
Risikofaktor (also bei Metabolischem
Syndrom) zugelassen.
Bereits zum Zeitpunkt der Diagnosestellung
eines Typ-2-Diabetes ist im
Pankreas der Verlust von Betazellen
stark ausgeprägt. Zudem sind die Alphazellen
überaktiv und sezernieren
zuviel Glukagon, wodurch die Glukoseproduktion
in der Leber gesteigert wird.
Das Glucagon-like Peptide-1 (GLP-
1), das in enteroendokrinen L-Zellen
im distalen Ileum und Kolon produziert
wird, supprimiert die Glukagonsekretion,
stimuliert die Insulinausschüttung
und hemmt ausserdem beispielsweise
die Magenentleerung und den Appetit.
Nach dem Essen im Blut zirkulierendes
GLP-1 wird rasch inaktiviert
durch das Enzym Dipeptidyl-Peptidase-
4 (DPP-4). Mit DPP-4-Inhibitoren kann
dieses Abbauenzym gehemmt werden.
Budesonid: Budenofalk, Cortinasal, Entocort,
Miflonide, Pulmicort, Rhinocort
Calcitriol: Calcitriol Salmon Pharma, Rocaltrol, Silkis
Carvedilol: Carvedilol Helvepharm, Carvedilol-
Mepha, Carvedilol Sandoz, Carvedilol Spirig,
Carvedilol-Teva, Dilatrend
Certolizumab: nicht im Kompendium
Chlormadinon: nur in Kombinationspräparaten
Ciclosporin: Ciclosol, Sandimmun, Sandimmun
Neoral
Clindamycin: Clindamycin 1% Spirig, Dalacin
Clopidogrel: Plavix
Colecalciferol: Vi-De 3, Vitamin D3 Streuli
Cyproteron: Androcur
Darifenacin: Emselex
Diclofenac: Diclac Lipogel, Diclofenac Adico,
Diclofenac-CIMEX, Diclofenac Helvepharm,
Diclofenac Sandoz, Diclosifar, Ecofenac, Effigel,
Fenisole, Flector, Fortenac, Grofenac, Inflamac,
Olfen, Olfen Patch, Primofenac, RELOVA, Tonopan,
Vifenac, Voltaren, Voltaren Dolo, Voltaren Emulgel,
Voltaren Ophta, Voltfast
Dihydrotachysterol: A.T. 10
Doxycyclin: Doxyclin, Doxycyclin-CIMEX, Doxycyclin
Sandoz, Doxylag, Doxysol, Periostat, Rudocyclin,
Supracyclin, Tasmacyclin Akne, Vibramycin,
Vibravenös, Zadorin
Drospirenon: nur in Kombinationspräparaten
Erythromycin: Aknilox, Erios, Eryaknen, Eryderm,
Erythrocin
Etanercept: Enbrel
Etonogestrel: Implanon
Etoricoxib: nicht im Kompendium
Exenatid: Byetta
Ezetimib: Ezetrol
Infliximab: Remicade
Interferon alfa: Intron A, Roferon
Isotretinoin: Curakne, Isotretinoin-Mepha,
Isotretinoin Sandoz, Liderma, Roaccutan, Tretinac
Kalzium: Calcium-Carbonat Salmon Pharma,
Calciumcarbonat Fresenius, Calcium-Phosphatbinder
„Bichsel“, Calperos, Calcium-Sandoz
Mercaptopurin: Puri-Nethol
Mesalazin (5-ASA): Asacol, Asazine, Mesazin,
Pentasa, Salofalk
Metformin: Glucophage, Metfin, Metformin-Mepha,
Metformin Streuli
Weil beim Typ-2-Diabetes die GLP-1-
Sekretion beeinträchtigt ist, macht eine
medikamentöse Erhöhung des GLP-1-
Spiegels Sinn.
Gliptine (z.B. Sitagliptin*, Vildagliptin*)
sind DDP-4-Inhibitoren, die peroral
verwendet werden können und das
HbA1c um 0,7 bis 1 % senken. Sie sind
nebenwirkungsarm und lösen keine
Gewichtsveränderungen aus.
Statt das Abbauenzym DPP-4 zu
hemmen, können auch GLP-1-Analoga
verwendet werden wie z.B. Exenatid*.
Dieses Medikament, das zweimal
täglich subkutan injiziert wird, weist
Ähnlichkeiten mit dem menschlichen
GLP-1 auf, kann aber nicht durch
DPP-4 proteolytisch inaktiviert werden.
Innerhalb von zwei Jahren kann
das HbA1c damit um 1,1 % gesenkt
werden, verbunden mit einer kontinuierlichen,
erheblichen Gewichtsabnahme.
Nausea kommt als Nebenwirkung
häufig vor, führt aber nur selten zum
Absetzen des Medikaments. AL
*Siehe Präparate-Index unten
Metoprolol: Beloc, Beloc ZOK, Lopresor, Metopress,
Meto Zerok
Minocyclin: Aknin-N, Aknoral, Minac, Minocin,
Minocyclin-CIMEX 50
Natalizumab: Tysabri
Nicotinsäure: Niaspan
Olsalazin: Dipentum
Onercept: nicht im Kompendium Telbivudin: Sebivo
Rimonabant: Acomplia
Sitagliptin: Januvia
Spironolacton: Aldactone, Primacton, Xenalon
Sulfasalazin: Salazopyrin
Tacrolimus: Prograf, Protopic
Telbivudin: Sebivo
Telmisartan: Kinzal, Micardis
Teriparatid: Forsteo
Tretinoin: Airol, Retin-A, Vesanoid
Vildagliptin: nicht im Kompendium
Visilizumab: nicht im Kompendium
Vitamin D3: siehe Colecalciferol

18
Review
Selecta 5/2007
5. Oktober 2007
Nebenschilddrüsen weg – was beachten?
Fahrplan gegen die Tetanie
nach radikaler Hals-Op.
„Nehmen Sie die Kalziumtabletten morgens um
zehn mit Zitronensaft!“ „Schränken Sie Ihren
Milch- und Joghurtkonsum ein!“ „Achten Sie
auf Ihren Magnesiumhaushalt!“ Kennen Sie die
wichtigen Regeln für Patienten ohne Neben-
schilddrüsen?
Hat ein Patient im Rahmen eines radikalen
Halseingriffs seine Nebenschilddrüsen
eingebüsst, so setzt ein Kalziumabsturz
ein, der zwei bis vier Tage nach
dem Eingriff seinen Tiefpunkt erreicht.
Liegt das ionisierte Kalzium bei einem
Patienten unter 1 mmol/l, treten Sensibilitätsstörungen,
verstärkte neuromuskuläre
Erregbarkeit oder eventuell sogar
tetanische Krämpfe auf. Kardial können
Rhythmus- und Pumpfunktionsstörungen
resultieren.
Hypoparathyreoidismus
schlägt ohne Warnung zu
Wurde der Patient früh aus der Klinik
entlassen (z.B. nach minimal invasiver
Schilddrüsenoperation), erwischen
ihn die Komplikationen eventuell sogar
zu Hause. Da es keine verlässlichen
klinischen Warnzeichen für einen Hypoparathyreoidismus
gibt, muss das
Serumkalzium in den ersten postoperativen
Tagen sorgsam kontrolliert
werden – solange, bis die Spiegel
Wie oft Elektrolyte kontrollieren?
Wenn Sie den Kalzium-Phosphat-Haushalt
postoperativ ins Lot gebracht haben, kontrollieren
Sie die Werte in regelmässigen
Abständen:
n Serum-Kalzium und -Phosphat alle
drei Monate
n Kalziumausscheidung im 24-h-Urin
zunächst jährlich
stabil sind, betont
Dr. Ulrike Woenckhaus
von der Universität
Regensburg in der
Zeitschrift Der Internist.
Wie behandeln?
Die Therapie des Hypoparathyreoidismus
besteht nach wie vor in
der Substitution von Kalzium* und
Vitamin D*. Der gentechnisch hergestellte
Parathormonersatz Teriparatid*
habe wegen fehlender Langzeiterfahrung
noch keinen Platz in der täglichen
Praxis, erklärt Dr. Woenckhaus. Vitamin-D-Präparate
besitzen nur eine
geringe therapeutische Breite. Da man
von dem genuinen Vitamin sehr hohe
Dosen bräuchte, verordnet man in der
Praxis eher die stärker und rascher
wirksamen Vitamin-D-Derivate wie
Dihydrotachysterol* oder Calcitriol*.
Calcitriol wirkt am schnellsten und am
stärksten bei kürzester Halbwertszeit,
informiert die Expertin. Dihydrotachysterol
gibt es in verschiedenen Darreichungsformen,
wobei Kapseln und
Perlen eine konstantere Bioverfügbarkeit
garantieren als die Lösung.
Kalzium mit Zitronensaft
nehmen
Engmaschige Therapieüberwachung tut
Not, da der Verlauf eventuell fluktuiert
und sowohl Hypo- als auch Hyperkalzämie
ernste Gefahren bergen. Therapeutisches
Ziel ist ein Serumkalzium
von 2,0 bis 2,1 mmol/l bei Phosphat-
Kalzium liebt es sauer: Mit
Zitrussäften wird es besser
resorbiert. Foto: iStockphoto
Normalwerten. Um eine Hyperkalziurie
zu vermeiden, gilt es zudem, regelmässig
das Urinkalzium zu messen.
Auf jeden Fall müssen Sie dem Patienten
wichtige Alltagsanweisungen geben.
Da ein saures Milieu eine wichtige
Voraussetzung für gute Kalziumresorption
darstellt, raten Sie Betroffenen, die
Kalziumtabletten zwischen den Mahlzeiten
mit Zitrussäften zu nehmen.
Weil der Parathormonmangel die Phosphatausscheidung
senkt, drohen Kalzium-Phosphatkomplexe
und eine Hyperphosphatämie.
Daher sollten orale
Phosphatlieferanten (z.B. Milchprodukte)
nur eingeschränkt konsumiert
werden. Auch den Magnesiumhaushalt
müssen Sie im Auge behalten. Denn
Magnesiummangel senkt die Parathormonsekretion
und bewirkt eine Parathormonresistenz
der Skelettmuskulatur.
Zudem sollten Sie darauf achten, ob
der Patient noch weitere Medikamente
einnimmt. Antikonvulsiva beispielsweise
oder Schleifendiuretika beeinflussen
den Kalzium- und Magnesiumhaushalt
ebenfalls. CG
Woenckhaus U et al., Der Internist 2007; 48: 569–577
*Siehe Präparate-Index Seite 16

20
Review
Selecta 5/2007
5. Oktober 2007
Hepatitis B
„Hit hard and early!“
Es ist ein notorischer Begleiter der Menschheitsgeschichte, kann im
Zellkern „überwintern”, und sein Ansteckungspotenzial ist hundertmal
höher als dasjenige des AIDS-Virus: das Hepatitis-B-Virus. Die
Diagnostik ist kompliziert, die Symptome höchst unterschiedlich. Bis
zu 40 % der betroffenen Patienten entwickeln eine Leberzirrhose oder
ein hepatozelluläres Karzinom, jeder vierte stirbt an den Folgen der
Infektion. Neue Wirkstoffe sollen die Virusmengen schnell und effektiv
absenken.
„Gerade für allgemeinmedizinische
Kollegen, die nicht dauernd damit zu
tun haben, ist die Diagnostik einer Hepatitis
oft kompliziert. Denn auf eine
Gelbfärbung der Skleren kann man sich
nicht verlassen“, erklärte Professor Dr.
Wolfgang Vogel, Leiter der Uniklinik
Innsbruck für Innere Medizin II, an einer
Pressekonferenz der Firma Novartis
in Wien.
Hepatitis klinisch oft
inapparent
Die Infektion erfolgt durch eine Übertragung
von Körperflüssigkeiten beziehungsweise
von einer infizierten Frau
auf ihr Kind, das Virus verankert sich
dann im Genom der Leberzellen und
vermehrt sich dort. Innerhalb weniger
Monate entwickelt sich eine akute Hepatitis,
die klinisch allerdings oft unauffällig
verläuft.
Gelingt es dem Immunsystem nicht,
die Hepatitis-B-Viren zu elimieren,
wird der Verlauf chronisch. Wobei die
Patienten – Erwachsene wie auch Kinder
– oft überhaupt keine Beschwerden
verspüren. Nur manche klagen über unspezifische
Symptome wie beispielsweise
Müdigkeit, Übelkeit, Appetitlosigkeit,
Gelenkbeschwerden.
Je jünger, desto höher das
Risiko der Chronifizierung
Das Risiko einer Chronifizierung hängt
vor allem vom Zeitpunkt der Infektion
ab: Für infizierte Neugeborene liegt
es bei 90 %, für Kinder bei etwa 30 %,
während Erwachsene immerhin noch
ein 10%iges Risiko tragen. Die Leber-
schäden werden nicht durch das Virus
selbst, sondern durch die hervorgerufene
Immunreaktion verursacht: Die
infizierten Zellen exprimieren Virusantigene,
die als Zielantigene von zytotoxischen
T-Zellen angegriffen werden.
Ziele der Therapie
Das Wesentliche des Therapieregimes
bei chronischer Hepatitis bringt Prof.
Vogel griffig auf den Punkt: „Hit hard
and early!“
Während bei der akuten Leberentzündung
in der Regel keine medikamentöse
Therapie notwendig ist, sind
bei der chronischen Form drei Zielpunkte
wesentlich:
n die rasche und dauerhafte Virussuppression
mit möglichst niedrigem
HBV-DNA-Spiegel,
n normale Transaminasen und
n bei HBeAg-positiven Patienten das
Erreichen einer Serokonversion.
Zwei Wirkstoffklassen
Für die antivirale Therapie stehen derzeit
zwei Wirkstoffklassen zur Verfügung:
Interferon alfa* und Nukleosidanaloga.
Ersteres wirkt über eine direkte
Hemmung der viralen Replikation und
verschiedene immunmodulatorische
Effekte. Allerdings sind die Nebenwirkungen
hoch, Kontraindikationen häufig.
Anders die Nukleosidanaloga, die
gut verträglich sind: Sie führen zu einem
Kettenabbruch während der Replikation
und hemmen so die Vermehrung. Doch
auch hier gibt es einen Haken, nämlich
das relativ hohe Risiko einer Resistenzentwicklung.
Allerdings verspricht man
sich von neuen Vertretern dieser Substanzklasse,
wie beispielsweise Telbivu-
Diagnostik: HBsAg – HBeAg
Das HBsAg (Hepatitis-Oberflächen-Antigen)
ist der wichtigste serologische Marker und
sichert die Diagnose der chronischen HBV-
Infektion!
Charakteristisch sind zudem der Nachweis
einer nekroinflammatorischen Lebererkrankung
mittels erhöhter Transaminasen oder
eine Leberbiopsie.
Beim HBeAg (Hepatitis-Core-Antigen) lassen
sich zwei Subgruppen identifizieren:
HBeAg-positive Patienten
n Das sekretorische HBeAg ist im Serum
nachweisbar.
n Die Serokonversion – charakterisiert
durch den Verlust an HBeAg und das
Auftreten von anti-HBe-Antikörpern –
kann spontan entstehen, gilt aber auch
als wichtiger Marker für den Erfolg einer
antiviralen Therapie.
HBeAg-negative Patienten
n Im Serum finden sich anti-HBe-
Antikörper und kein HBeAg.
n Die Viruslast ist etwas geringer als
bei HBeAg-positiven Patienten.
n Typisch sind erhöhte Transaminasen
und HBV-DNA-Spiegel >105 Kopien/ml
im Serum.
n Patienten mit einem HBeAg-negativen
Status haben häufiger einen schweren
Verlauf der Erkrankung.
Vor Beginn einer antiviralen Therapie sollten
zusätzlich HBeAg, bei anti-HBe-positiven
Patienten auch HBV-DNA zum Nachweis
einer aktiven Infektion bestimmt werden.
din*, ein diesbezüglich geringeres Risiko.
„Klinische Studien zeigen eine hohe
Wirksamkeit, bei gleichzeitig geringer
Resistenzentwicklung“, so Prof. Vogel
abschliessend. SCH
*Siehe Präparate-Index Seite 16

22
Review
Selecta 5/2007
5. Oktober 2007
Ambulante Therapie chronisch entzündlicher Darmerkrankungen
Von Oldtimern bis zu Concept Cars
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen mit den beiden Exponenten
Colitis ulcerosa und Morbus Crohn haben in den letzten Jahrzehnten
an Häufigkeit zugenommen. Dank aktiver Behandlungskonzepte
ist die Lebenserwartung für Betroffene kaum beeinträchtigt.
Dabei eröffnet sich in jüngster Zeit neben den seit längerem etablierten
Therapieformen ein weites Feld von neuen medikamentösen
Angriffspunkten. Diese viel versprechenden Methoden gründen auf
einem besseren Verständnis der pathophysiologischen Mechanismen.
Klinik und ergänzende endoskopische
und histologische Untersuchungen
lassen zwischen Colitis ulcerosa und
Morbus Crohn unterscheiden. Gleichzeitig
wird die Lokalisation des hauptsächlichen
Befalls erhoben. Aus diesen
Befunden lässt sich die einzuschlagende
Behandlungsstrategie ableiten.
Stufenweises Vorgehen
Eine leichte bis mittelschwere Colitis
ulcerosa wird initial mit 5-Aminosäure-Präparaten
behandelt. Dazu gehören
Mesalazin* wie auch die Prodrugs Sulfasalazin*,
Olsalazin* und Balsalazid*. Dabei
kann eine Proktitis oder linksseitige
Colitis besser auf rektale Applikationen
ansprechen. Gut ein Drittel der Patienten
benötigt jedoch eine systemische
Kortikosteroidbehandlung, um eine Remission
zu erreichen. Immunmodulatoren
wie 6-Mercaptopurin* oder sein
Prodrug Azathioprin* haben ebenfalls
einen festen Platz im Behandlungskonzept.
Sie erlauben es oft, bei chronischen
Verläufen Kortikosteroide einzusparen.
Patienten mit mittelschwerer Erkrankung,
die auf die genannten Therapien
nicht ansprechen, können ambulant mit
dem monoklonalen TNF-Antikörper
Infliximab* behandelt werden. Schwere
Verlaufsformen einer Colitis ulcerosa
machen eine Hospitalisation erforderlich.
Die Therapie besteht dann in in-
Differenzialdiagnose zwischen Colitis ulcerosa und Morbus Crohn
Klinik
blutiger Stuhl
Schleim- und Eiterabgang
Dünndarmbefall
Befall des oberen GI-Trakts
Fisteln und Abszesse
Darmobstruktion
Biochemie
Anti-neutrophile zytoplasmatische Antikörper (ANCA)
Anti-Saccharomyces cerevisiae Antikörper (ASCA)
Pathologie
transmurale Schleimhautentzündung
zerstörte Architektur der Krypten
Granulome
Fissuren und diskontinuierlicher Befall
(modifiziert nach Baumgart)
Colitis ulcerosa Morbus Crohn
häufig
häufig
nein
nein
selten
selten
häufig
selten
nein
ja
nein
selten
selten
selten
ja
möglich
häufig
häufig
selten
häufig
ja
selten
ja
häufig
travenöser Steroidverabreichung oder
gegebenenfalls Ciclosporin*, Tacrolimus*
oder Infliximab.
Ruhe vor dem Sturm
Die am besten etablierte Erhaltungstherapie
bei Remission scheint Mesalazin
oder ein Prodrug zu sein. Komplexere
Fälle können auch mit Azathioprin oder
Mercaptopurin behandelt werden. Wenn
alle Stricke reissen, kann erneut zu Infliximab
Zuflucht genommen werden.
Lebensbedrohliche Komplikationen
wie Perforation, starke Blutung oder ein
toxisches Megakolon müssen notfallmässig
chirurgisch angegangen werden. Elektive
chirurgische Eingriffe kommen bei
Karzinom, therapierefraktärer, schwerer
Erkrankung oder Intoleranz einer medikamentösen
Behandlung zum Zug.
Ähnlich aber nicht gleich
Beim Morbus Crohn ist die Induktionsbehandlung
mit Sulfasalazin ebenfalls
angesagt. Mesalazin hat sich nicht
in allen Studien als wirksam erwiesen.
Hingegen konnte für Budesonid* eine
gute Wirksamkeit dokumentiert werden.
Auch hier kommt nahezu die Hälfte
der Patienten nicht um orale Kortikosteroide
herum. Die Eskalation der
Behandlung besteht dann ebenfalls in
einer Therapie mit Infliximab oder als
Alternativen Adalimumab* und in Zukunft
der pegylierte TNF-Antikörper
Certolizumab pegol*. Azathioprin und
Mercaptopurin können als Erhaltungsmedikamente
betrachtet werden.
Im Gegensatz zur Colitis ulcerosa
kann der Morbus Crohn chirurgisch
nicht geheilt werden. Dennoch sind die
Indikationen für ein chirurgisches Vorgehen
vergleichbar.
Neue Konzepte
Vor zehn Jahren wurde Infliximab erfolgreich
in die Behandlung des Morbus
Crohn eingeführt. Andere TNF-Hemmer
wie Etanercept*, Onercept* und
CDP571 zeigten daraufhin nicht die erwünschten
Erfolge.
In Zukunft könnten neue Substanzen
zum Einsatz kommen:
n Visilizumab* und Abatacept* greifen

ei Rezeptoren der T-Zell-Aktivierung
an.
n Antiinflammatorische Zytokine werden
durch Interleukin 10 beeinflusst.
n Antibiotika, Praebiotika und Probiotika
modulieren die Darmflora.
n Leukozytenapherese, monoklonale
Antikörper, rekombinanter Growth-
Faktor, MAP-Kinase-Inhibitoren wirken
auf verschiedenste Entzündungsvorgänge
ein.
n Selektive Adhäsionsmolekül-Blocker
wie Natalizumab*, MLN-02, Alicaforsen*
hemmen die Migration und
5. Oktober 2007 Selecta 5/2007 Review 23
Adhäsion von Entzündungszellen.
In ersten Studien induzierte Natalizumab
eine Remission bei Morbus
Crohn. Weitere Untersuchungen bestätigten
dies lediglich bei Patienten
mit einem erhöhten CRP-Wert.
So behalten die altbekannten Therapien
– ähnlich wie bei guten, alten
Automobilen – ihren hohen Wert.
Unter den neuen Konzepten werden sich
einige durchsetzen, während andere es
vielleicht nie zur Alltagstauglichkeit
bringen. emo
Baumgart DC et al., Lancet 2007; 369: 1641–1657
Gastrointestinales Risiko
Coxib plus PPI im Vorteil
Die grösste Vergleichsstudie zwischen einem Coxib und einem klassischen
NSAR hat nicht nur eine vergleichbare Rate kardiovaskulärer
Ereignisse unter beiden untersuchten Substanzen gezeigt, sondern
auch eine bessere gastrointestinale Verträglichkeit des Coxibs im
Vergleich zu einem NSAR plus Protonenpumpenhemmer, berichtete
Professor Dr. Loren Laine, University of Southern California, an der
Digestive Disease Week 2007.
Die Studie 1 war darauf angelegt, kardiovaskuläre
Risiken unter Etoricoxib* im
Vergleich zu Diclofenac* zu untersuchen.
Das Coxib konnte vom Verdacht des
erhöhten Herz-Kreislauf-Risikos freigesprochen
werden.
In der Studie wurden über 34 000
Rheumapatienten doppelblind entwe-
der mit Etoricoxib 60 oder 90 mg täglich
oder Diclofenac 150 mg täglich
behandelt. Die Therapiedauer betrug
durchschnittlich 18 Monate.
Unter Etoricoxib erlitten 320 Patienten
ein thrombotisches Ereignis, unter
Diclofenac 323 Patienten. Damit war die
kardiovaskuläre Sicherheit vergleichbar.
Magenverträglicher
Aus der Sicht des Gastroenterologen ist
die Studie aber auch in anderer Hinsicht
interessant: „Das ist die erste NSAR-
Vergleichsstudie, in der Protonenpumpenhemmer
zugelassen waren.“
Das Coxib reduzierte das Risiko gastrointestinaler
Komplikationen gegenüber
Diclofenac um 31 %. Dieses Ergebnis
ergab sich auch bei Patienten, die
zusätzlich Protonenpumpenhemmer
(PPI) einnahmen (40 %). Komplikationen
im oberen Gastrointestinaltrakt –
etwa Ulzera und Blutungen – kamen
insgesamt in der Diclofenacgruppe signifikant
häufiger (0,97/100 Patientenjahre)
vor als unter Etoricoxib (0,67/
100 Patientenjahre). Bei lebensbedrohlichen
gastrointestinalen Komplikationen
zeigte sich kein Unterschied zwischen
den untersuchten Substanzen.
„Mit der Kombination aus einem Coxib
und einem Protonenpumpenhemmer
kann bei Patienten mit einer vorausgegangenen
Blutung ein Blutungsrezidiv
verhindert werden“, so das Ergebnis einer
anderen von Prof. Laine zitierten Studie.
Mit einem Coxib allein lag die Rezidivrate
nach einem Jahr bei 9 %.
„Bei Hochrisikopatienten müssen in
der Prävention gastrointestinaler Komplikationen
beide Strategien – magenverträgliches
Schmerzmittel plus Ulkusprophylaxe
– kombiniert werden.“ ASP
1 Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis
Long-term Study Program
*Siehe Präparate-Index Seite16
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