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CoNtINUING MEDICAL EDUCAtIoN • Für Ihr Selbststudium • von <strong>Medical</strong> tribune empfohlen Neue Guidelines Herz und Zucker in den Griff bekommen Diabetes mellitus und Herzkreislauferkrankungen korrelieren ganz eng miteinander. 70 % aller KHK-Patienten leiden an einem Diabetes oder einer gestörten Glukosetoleranz. Umgekehrt versterben etwa 70 % aller Menschen mit Diabetes an einer Herzkrankheit. Die European Society of Cardiology (ESC) und die European Association for the Study of Diabetes (EASD) haben in einer kürzlich veröffentlichten gemeinsamen Leitlinie zusammengefasst, wie diese grosse Patientengruppe unter diabetologischen und kardiologischen Gesichtspunkten optimal betreut werden kann. Nehmen Sie sich ca. eine Stunde Zeit für diese Fortbildung und die anschliessenden Fragen. Viel Erfolg! Anhand des Metabolischen Syndroms (siehe Kasten) lässt sich das KHK-Risiko eines Patienten zwar vorhersagen, doch gelingt dies nicht zuverlässiger als mit Scores, die auf den wichtigsten kardiovaskulären Risikofaktoren (Blutdruck, Rauchen, Serumcholesterin) beruhen. Solch ein Score ist beispielsweise der Finnish Diabetes Risk Score (Findrisk): Er sagt das Risiko, innerhalb der nächsten zehn Jahre einen Typ-2-Diabetes zu entwickeln, mit einer Genauigkeit von 85 % voraus und erlaubt es darüber hinaus, das Herzinfarkt- und Schlaganfallrisiko abzuschätzen. KursSelecta 5/2007 5. Oktober 2007 LERNZIELE dieser Fortbildungseinheit: In 1 Stunde kennen Sie: n die Hauptfaktoren der Risikostratifizierung n die wichtigsten Präventivmassnahmen n die anzustrebenden Zielwerte n die verschiedenen Therapiemöglichkeiten n die entsprechenden Empfehlungen der ESC-EASD Der Zusammenhang zwischen Hyperglykämie und kardiovaskulärer Erkrankung sollte als Kontinuum betrachtet werden. Jede HbA1c-Zunahme um 1 % führt zu einem definierten Anstieg des kardiovaskulären Risikos. Ob eine erhöhte Gefahr für eine kardiovaskuläre Erkrankung besteht, lässt sich anhand der postprandialen Blutzucker (BZ)- Werte besser vorhersagen als anhand des Nüchternzuckers. Erhöhte postpran- diale BZ-Werte weisen selbst dann auf ein gesteigertes kardiovaskuläres Risiko hin, wenn der Nüchtern-BZ normal ist. Bei Frauen gehen Störungen des Kriterien des Metabolischen Syndroms Taillenumfang • M ≥ 94 cm • F ≥ 80 cm Blutdruck • ≥ 130/85 mmHg oder antihypertensive Therapie Nüchternblutzucker • ≥ 5,6 mmol/l oder manifester Diabetes Triglyzeride • ≥ 1,7 mmol/l oder spezifische medikamentöse Therapie HDL-Cholesterin • M < 1,03 mmol/l • F < 1,29 mmol/l oder spezifische medikamentöse Therapie nach der International Diabetes Federation (IDF) Glukosestoffwechsels mit einem speziell hohen Risiko für kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität einher. Deshalb müssen Frauen in dieser Hinsicht besonders sorgfältig überwacht werden. Menschen, bei denen ein hohes Risiko festgestellt wurde, sollten einer adäquaten Diagnostik (siehe Algorithmus S. 7) und Behandlung zuge- führt werden. Prävention des Diabetes Meist gehen der Entwicklung eines Typ-2-Diabetes verschiedene Stoffwechselstörungen wie gestörte Gluko-
setoleranz, Fettstoffwechselstörung und Insulinresistenz voraus. Zwar bekommen nicht alle Patienten mit den genannten metabolischen Auffälligkeiten einen Diabetes, doch ist ihr Risiko dafür signifikant erhöht. In klinischen Studien konnte gezeigt werden, dass Lebensstiländerungen und eine medikamentöse Behandlung die Progredienz zu einem Typ-2- Diabetes bei diesen Hochrisikopersonen aufhalten oder zumindest verzögern können. So wurde in der schwedischen Malmö-Studie bei Personen mit gestörter Glukosetoleranz durch vermehrte körperliche Aktivität und Gewichtsabnahme das Risiko für einen Typ-2-Diabetes im Vergleich zur Kontrollgruppe auf weniger als die Hälfte gesenkt (Follow-up: fünf Jahre). Das US-amerikanische Diabetes Prevention Program ergab, dass eine Änderung des Lebensstils die Inzidenz des Typ-2-Diabetes bei übergewichtigen Amerikanern mit gestörter Glukose- toleranz um 58 % reduzierte. Ziel des Programms war es, eine Gewichtsabnahme um mindestens 7 % und ein wöchentliches Training mit mässiger Intensität über mindestens 150 min zu erreichen. Die kumulative Diabetesinzidenz betrug 4,8 (Gruppe mit Änderungen des Lebensstils), 7,8 (Gruppe unter Metformin*-Behandlung) und 11 (Kontrollgruppe) pro 100 Personenjahre. Angesichts dieser eindrucksvollen Ergebnisse empfahlen die American Diabetes Association (ADA) und die National Institutes of Diabetes, Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), bei allen Personen ab 45 Jahren mit einem BMI ≥ 25 kg/m 2 ein Screening auf hohe BZ-Werte vorzunehmen. Diejenigen mit Prädiabetes sollten darüber beraten werden, wie wichtig eine Gewichtsabnahme durch Ernährungsumstellung und körperliche Aktivität ist. Da Patienten mit Metabolischem Syndrom ein erhöhtes kardiovaskuläres und Mortalitätsrisiko aufweisen, dürften Lebensstiländerungen auch bei Adipösen und bei Patienten mit Übergewicht oder Hyper- KHK unbekannt EKG, Echo, Belastungstest unauffällig Beobachtung 5. Oktober 2007 Selecta 5/2007 Kurs Hauptdiagnose DM + KHK Koronare Herzkrankheit (KHK) und Diabetes mellitus (DM) KHK bekannt EKG, Echo, Belastungstest Bei positivem Befund: kardiolog. Konsil auffällig kardiolog. Konsil Ischämiebehandlung (nichtinvasiv oder invasiv) glykämie hinsichtlich des allgemeinen Gesundheitszustands und der Lebenserwartung vorteilhaft sein. Prävention der KHK Die Hyperglykämie ist nur einer von mehreren Risikofaktoren (siehe Kasten S. 6) für die Entwicklung einer KHK. Um die Gefahr zu reduzieren, sind daher verschiedene Strategien erforderlich, wobei auch der nichtmedikamentösen Therapie grosse Bedeutung zukommt. Lebensstil und Patientenschulung Eine strukturierte Schulung der Patienten ist unverzichtbarer Bestandteil der Therapie. Die Patienten müssen zu einem gesunden Lebensstil einschliesslich Rauchverzicht motiviert werden und ihr Gewicht in den Griff bekommen. So sank bei Diabetikern, die in der UKPDS-Studie etwa 5 kg abnahmen, der HbA1c-Wert um etwa 2 % und erreichte einen Absolutwert von rund 7 %. Dies belegt, dass die Gewichtsabnahme mindestens so effektiv ist wie eine BZsenkende medikamentöse Therapie, mit der eine HbA1c-Reduktion von 1,0 bis 1,5 % erzielt wird. Diabetiker sollten zudem lernen, ihre BZ- und Blutdruckwerte selbst zu kontrollieren, da sich dadurch die Stoffwechseleinstellung bessert. Zusammengefasst gelten für Diabetiker folgende Empfehlungen: n Mindestens fünfmal wöchentlich 30 min körperliche Aktivität. DM unbekannt oGTT, Lipidprofil, BZ, HbA 1c Bei Herzinfarkt oder ACS: Normoglykämie als Therapieziel unauffällig Beobachtung Hauptdiagnose KHK + DM DM bekannt Nephropathie-Screening Bei schlechter Stoffwechselsituation (HbA 1c > 7 %): diabetolog. Konsil neu diagnostiziert DM oder gestörte Glukosetoleranz + Metabol. Syndrom: diabetolog. Konsil n Restriktion der Kalorienzufuhr auf etwa 1500 kcal täglich. n Restriktion der Fettzufuhr auf 30 bis 35 % der täglichen Gesamtenergiezufuhr (10 % in Form von einfach ungesättigten Fettsäuren, z.B. Olivenöl), Vermeidung von Trans-Fettsäuren. n Erhöhung der Ballaststoffzufuhr auf 30 g täglich. n Vermeidung flüssiger Mono- und Disaccharide. Nichtmedikamentöse Modifikationen des Lebensstils bessern erwiesenermassen die Stoffwechseleinstellung. Kontrolle der BZ-Werte Gelingt es, die BZ-Werte fast auf den Normalbereich einzustellen (HbA1c ≤6,5 %), nehmen sowohl mikro- als auch makrovaskuläre Komplikationen ab. Bei Typ-1-Diabetikern ist der Goldstandard die intensivierte Insulintherapie, zusammen mit einer adäquaten Ernährung und einer BZ-Kontrolle durch die Patienten. Ziel sind HbA1c-Werte
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