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Chirurgische Therapie des Pankreaskarzinoms
Einzige Option zur Heilung
Dr. med. Michael W. Müller (Foto) und Kollegen (Markus W. Büchler, Helmut Friess), Klinik für Allgemein-, Viszeral-
und Transplantationschirurgie, Universitätsklinikum Heidelberg, erörtern chirurgische Maßnahmen beim
Pankreaskarzinom.
In den Industrienationen sterben jährlich
ca. 150.000 Patienten an einem Pankreaskarzinom,
davon allein 40.000 in Europa.
Damit ist das Pankreaskarzinom eine der
fünfthäufigsten Todesursachen bei Krebsleiden
in der westlichen Welt und eine der
aggressivsten Tumorerkrankungen überhaupt.
Die chirurgische Therapie stellt nach wie
vor die einzige Option zur Heilung des
Pankreaskarzinoms dar. Studien in den
letzten Jahren haben nachhaltig den Zusammenhang
zwischen Fallzahl und postoperativer
Mortalität aufzeigen können.
So erreichen große Zentren Mortalitätsraten
deutlich unter 5 %, wohingegen Kliniken
mit kleinerer Fallzahl Mortalitätsraten
über 10 % aufweisen. Innerhalb der
letzten Jahre ist in Zentren für Pankreaschirurgie
auch der Prozentsatz der resezierten
Patienten stetig angestiegen, so
dass heute in spezialisierten Zentren Resektionsraten
von über 50 % erzielt werden.
Es ist in den letzten Jahren zunehmend
deutlicher geworden, dass der Chirurg,
wie auch bei anderen anspruchsvollen
Operationen, einen wesentlichen
prognostischen Faktor für perioperative
Morbidität/Mortalität und bei onkologischen
Erkrankungen auch für das Langzeitergebnis,
darstellt. Nicht nur in Bezug
auf Mortalität und Morbidität, sondern
bereits in der präoperativen Einschätzung
der Resektabilität und später bei der Wahl
des Operationsverfahrens kommt der Expertise
und Erfahrung des behandelnden
Chirurgen eine wichtige Bedeutung zu.
Dennoch sind trotz deutlicher Fortschritte
in der Pankreaskarzinomchirurgie die Verbesserungen
im Langzeitüberleben weniger
deutlich sichtbar, da die meisten Patienten
Lokalrezidive oder Fernmetastasen
entwickeln. So liegen die 5-Jahres-
Überlebensraten nach Resektion beim
Pankreaskarzinom bei ca. 20 %.
Whipple’sche Operation
In der chirurgischen Behandlung des
Pankreaskarzinoms haben sich weltweit
einige Standards durchgesetzt, die jedoch
vielfach nicht auf Evidenz im Sinne von
randomisierten kontrollierten Studien beruhen.
Aufgrund von hohen Morbiditätsund
Mortalitätsraten führten vor 1935
Chirurgen praktisch keine Pankreasresektionen
durch und favorisierten Operationen
ohne Resektion wie biliäre Bypass-Operationen
und/oder Gastroenterostomien zur Wiederherstellung
der Nahrungspassage bei Patienten
mit malignen Pankreaserkrankungen.
Obwohl Walter Kausch bereits 1912
über die erste erfolgreiche Pankreatikoduodenektomie
berichtete, wurde dieses Verfahren
praktisch nicht angewendet. Erst die
Veröffentlichung von drei erfolgreichen
Pankreatikoduodenektomien durch Allen O.
Whipple 1935 begründete den eigentlichen
Beginn der resezierenden Pankreaschirurgie.
Das Verfahren wurde zu Ehren dieses Chirurgen,
der 37 Pankreatikoduodenektomien
zu Lebzeiten durchführte, als Whipple´sche
Operation benannt und stellt bis heute eine
der Standardoperationen beim Pankreaskopfkarzinom
dar.
De klassische Whipple besteht aus einer
kompletten Entfernung des Pankreaskopfes,
des Duodenums, der Gallenblase zusammen
mit dem distalen Choledochus, den
peripankreatischen Lymphknoten sowie der
Lymphknoten im Bereich des hepatoduodenalen
Ligaments, und der distalen Hälfte
bzw. Zweidrittel des Magens mit dem
rechtsseitigen Omentum majus. Die Rekonstruktion
erfolgt durch eine Pankreatikojejunostomie
oder selten durch eine Pankreatogastrostomie
zusammen mit einer biliodigestiven
und gastrojejunalen Anastomose.
Eine organerhaltendere Alternative zum
klassischen Whipple stellt der pyloruserhaltende
Whipple dar. Diese Operation wurde
erstmals 1942 durch Kenneth Watson, einem
englischen Chirurgen bei einem Patienten
mit Ampullenkarzinom durchgeführt. Es
dauerte fast 40 Jahre bis 1978 durch die Publikation
von Traverso und Longmire die magenerhaltende
Pankreaskopfresektion erneut
eingeführt wurde. Durch den Erhalt des
gesamten Magens inklusive des Pylorus und
der ersten Zentimeter des Duodenums
wurde nicht nur die gastrointestinale Funktion
verbessert, sondern auch die Nebeneffekte
der Gastroenterostomie vermieden.
Eine Resektion wird durchgeführt, wenn
keine Fernmetastasierung vorliegt und der
Tumor lokal resektabel ist, das heißt, dass
keine komplexe Gefäßinfiltration vorliegt.
Eine isolierte Beteiligung der Pfortader stellt
jedoch keine Kontraindikation zur Resektion
dar.
Palliative Resektion
Hinsichtlich einer palliativen Resektion liegen
zurzeit keine Daten vor, die eine abschließende
Beurteilung zulassen. Jedoch
kann die palliative Resektion als therapeutische
Option in Zentren mit niedriger Morbidität/Mortalität
diskutiert werden. Die gegenwärtige
Datenlage zeigt klar, dass der pylorus-erhaltende
Whipple dem klassischen
Whipple gleichwertig ist im Sinne von onkologischer
Radikalität, postoperativer Morbidität
und Lebensqualität. Die pylorus-erhaltende
Operation wird daher zunehmend als
Standardoperation bei Pankreaskopftumoren
verwendet, da es den kleineren Eingriff
darstellt. Eine erweiterte Lypmphknotendissektion
im Rahmen der Resektion kann aufgrund
der vorliegenden Studien bisher nicht
generell empfohlen werden. Weitere prospektiv
randomisierte, multizentrisch geplante
Studien müssen neue Impulse im Gesamtkonzept
der Therapie des Pankreaskarzinoms
aufzeigen, um einige der noch ungeklärten
Fragen beantworten zu können.
Freitag, 15. Juni 2007
Sitzung III
Raumforderung im Pankreaskopfbereich/
Pankreaskarzinom
11.45–12.30 Uhr
(Welche chirurgischen Maßnahmen sind
sinnvoll)