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8 Highlights Current congress Konservative Behandlungsstrategien bei Adipositas Indikationen und Perspektiven Adipositas ist in allen Industrieländern weit verbreitet und zeigt trotz jahrelanger Kampagnen und vielfältiger Interventionsmaßnahmen eine weiter steigende Tendenz. In Deutschland ist jeder zweite Erwachsene übergewichtig und jeder neunte adipös. Die Adipositas führt zu einem erhöhten Risiko für metabolische Komplikationen, wie Diabetes mellitus Typ 2, Dyslipidämie, arterielle Hypertonie und kardiovaskuläre Erkrankungen (bei gleichzeitigem Vorkommen als Metabolisches Syndrom bezeichnet); diese sind hauptverantwortlich für eine erhöhte Mortalität unter adipösen Patienten. Folgeerkrankungen verursachen hohe Kosten im Gesundheitswesen. Berechnungen zeigen, dass diese Kosten bei 2–8 % der Gesamtkosten des Gesundheitswesens liegen. Vor diesem Hintergrund erörtert Prof. Dr. med. Jochen Seufert, Schwerpunkt Endokrinologie und Diabetologie, Abteilung Innere Medizin II, Universitätsklinikum Freiburg, Indikationen und Perspektiven konservativer Behandlungsstrategien der Adipositas. Eine Behandlungsindikation eines erhöhten Körpergewichtes liegt vor bei einem Body mass index (BMI) größer 30 kg/m 2 oder bei einem BMI größer 27,5 kg/m 2 und gleichzeitig vorliegenden Risikofaktoren wie Diabetes mellitus, Hypertonie und Fettstoffwechselstörungen. Therapieformen und Perspektiven Adipositas ist eine multifaktoriell bedingte Erkrankung, die nur durch multifaktorielle und interdisziplinäre Therapiekonzepte erfolgreich behandelt werden kann. Basis der Therapie ist die Anleitung zu bedarfsgerechter Ernährung, vermehrter körperlicher Bewegung und Stabilisierung der Verhaltensmodifikation, die möglichst im Rahmen strukturierter Programme vermittelt wird. Die Deutsche Adipositasgesellschaft empfiehlt hier eine Leitliniengerechte Stufenbehandlung (Abb. 1). Diät Ziel aller diätetischen Maßnahmen ist eine negative Energiebilanz durch Verminderung der Energiezufuhr. Dieses sollte zunächst durch eine Anleitung zur alleinigen Kontrolle des Fettverzehrs erfolgen, wobei eine tägliche Fettmenge von 40– 60 Gramm anzustreben ist. So lässt sich auch das Ziel erreichen, dass die tägliche Nahrung 50–60 Prozent der Energie in Form von Kohlenhydraten, 25– 30 Prozent als Fett und 15–20 Prozent als Eiweiß enthalten und auf vier bis fünf Mahlzeiten pro Tag verteilt sein sollte. Die tägliche Flüssigkeitszufuhr sollte mindestens zwei Liter betragen. Steigerung der körperlichen Aktivität Bewegungsmangel ist ein wesentlicher Faktor für die hohe Prävalenz von Adipositas in unserer Gesellschaft. Daher muss einer Steigerung des Energieverbrauchs durch vermehrte körperliche Aktivität stets eine zentrale Rolle in der Therapie adipöser Patienten zukommen. Unter einer Steigerung der körperlichen Aktivität ist zunächst eine Änderung der alltäglichen Gewohnheiten zu verstehen. Diese beinhaltet so simple Maßnahmen wie regelmäßiges Treppensteigen an Stelle des Fahrens mit dem Fahrstuhl, Benutzung des Fahrrads an Stelle des Autos, Parken des Autos einige Straßen vom Ziel entfernt etc. Neben der Steigerung der Alltagsbewegung sollte an möglichst vielen Tagen der Woche eine über mindestens 30 Minuten anhaltende körperliche Belastung niedriger Intensität gewählt werden. Medikamentöse Behandlung Bei unbefriedigenden Ergebnissen des Basisprogramms aus Ernährungs-, Verhaltens- und Bewegungstherapie kann die Indikation zu einer adjuvanten, medikamentösen Adipositas-Therapie gestellt werden. Diese ergibt sich ab einem BMI von 30 kg/m 2 bzw. bei Patienten mit Begleiterkrankungen bereits ab einem BMI von 27 kg/m 2 , wenn die Gewichtsabnahme jeweils weniger als fünf Kilogramm in drei Monaten betrug. Eine pharmakologische Behandlung der Adipositas macht jedoch nur Sinn, wenn sie in ein umfassendes Gesamtkonzept eingebettet ist. In Deutschland waren bisher Orlistat und Sibutramin zur Gewichtsreduktion zugelassen. Hier wird jedoch intensiv nach neuen Medikamenten gesucht und im letzten Jahr wurde mit Rimonabant als Endocannabinoid-Rezeptor-Antagonist ein neues pharmakologisches Prinzip eingeführt mit vielversprechenden Studienergebnissen. Fazit Die bisherigen Langzeitergebnisse der konservativen Adipositas-Therapie sind dennoch absolut unbefriedigend. Sieht man in der Überwindung des Risikofaktors Adipositas das Erreichen des Normalgewichts, ließe sich ein hinreichender therapeutischer Erfolg zumeist nur mit der operativen Therapie erzielen. Diese sollte jedoch den Patienten mit Adipositas Grad III vorbehalten bleiben. Die kontinuierliche Verbesserung strukturierter, interdisziplinärer Therapieprogramme und der Einsatz einer adjuvanten Pharmakotherapie ermöglichen es jedoch, die individuellen Therapieziele in einem immer höheren Prozentsatz von Patienten zu erreichen. Samstag, 16. Juni 2007 Sitzung XI Adipositas, 11.30–12.15 Uhr (Indikationen und Perspektiven konservativer Behandlungsstrategien) Nachrichten aus der Industrie Mesalazin jetzt auch als Rektalschaum Für Patienten mit aktiver Colitis ulcerosa in Rektum und Sigma wird die Behandlung nun einfacher und angenehmer: Das Medikament Salofalk ® von Dr. Falk Pharma ist ab 15. April 2007 auch als Salofalk ® 1g Rektalschaum (1g Mesalazin/30 ml) für die lokale Therapie verfügbar. Salofalk ® 1g Rektalschaum wird täglich mit zwei Sprühstößen á 1 g appliziert. Er kommt als N1 Dose (PZN: 3755302) für die einwöchige Therapie (14 Sprühstöße) in den Handel. Der Rektalschaum zeichnet sich durch eine gute klinische Wirksamkeit und eine schnelle Ausbreitung in den betroffenen Darmregionen aus. Er erzielt vergleichbar hohe klinische und endoskopische Remissionsraten wie andere topische Mesalazin-Präparationen. Vorteile aber bietet der Schaum hinsichtlich der Applikation: Diese erfolgt durch das kleine Schaumvolumen und den geringen Druck sehr patienten- freundlich. Der Rektalschaum ist zudem leicht im Darm zu halten und durch die gute Haftung lang anhaltend wirksam. Der Schaum breitet sich rasch, innerhalb nur einer Stunde, vom Rektum über das Sigma bis ins linksseitige Kolon aus und zeigt eine gute Homogenität und Persistenz. Der Wirkstoff haftet länger im Darm als bei der Applikation per Klysma. Trotz der hohen Wirkstoffkonzentration im Darm resultiert aber eine nur geringe systemische Belastung, die erzielten Plasmaspiegel sind signifikant niedriger als nach oraler Mesalazin-Gabe. Gute Wirksamkeit Bei deutlich optimiertem Anwendungskomfort bietet der kleinvolumige Mesalazin-Rektalschaum zugleich eine gute und rasch einsetzende klinische Wirksamkeit. Das belegt eine doppelblinde plazebo-kontrollierte Vergleichsstudie bei 111 Patienten mit aktiver Proktitis, Proktosigmoiditis oder linksseitiger Colitis ulcerosa, die sechs Wochen lang entweder mit zweimal einem Hub Salofalk ® 1g Rektalschaum am Abend oder Plazebo-Schaum behandelt wurden. Es zeigte sich eine statistisch signifikante Überlegenheit des Mesalazin-Rektalschaums gegenüber Plazebo mit einer klinischen Remissionsrate von 65 % (Plazebo 40 %), einer endoskopischen Remission von 57 % (Plazebo 37 %) und einer histologischen Besserung von 59 % (Plazebo 41 %) der Patienten. Dass der Mesalazin-Rektalschaum in seiner klinischen Wirksamkeit einem Mesalazin- Klysma ebenbürtig ist, hat eine Studie bei 195 Patienten dokumentiert, die drei Wochen lang mit jeweils einer der beiden Darreichungsformen behandelt wurden. Führte dies nicht zur Remission, so wurde anschließend für drei weitere Wochen mit der jeweils anderen Darreichungsform therapiert. Das Ergebnis: Nach der ersten Behandlungsphase waren 54 % der Patienten, die den Rektalschaum appliziert hatten, und 67 % der Klysma-Patienten in klinischer und endoskopischer Remission. Nach der zweiten Behandlungsphase waren es 70 % der mit Rektalschaum und 66 % der mit Mesalazin-Klysma behandelten Patienten. Beide Präparate wurden sehr gut vertragen, mit nur 3,5 % war die Nebenwirkungsrate allgemein gering. Hohe Patientenakzeptanz Dass der kleinvolumige Schaum nicht nur gleichgut wirksam wie das Klysma sondern auch wie ein hochvolumiger Schaum ist, dokumentiert eine direkte Vergleichsstudie, in der 330 Patienten mit zweimal einem Hub Salofalk ® 1g Rektalschaum (jeweils 1 g/30 ml) oder mit zweimal einem Hub hochvolumigem Mesalazinschaum 1g/60 ml behandelt wurden. In beiden Gruppen wurden dabei gleich gute klinische, endoskopische und histologische Remissionsraten mit „mucosal healing“ erzielt. Die Mukosaheilung trat auffallend rasch ein: Nach zwei Wochen war ein deutlicher Abfall des Krankheits-Aktivitätsindex von 7,4 auf 4,0 zu registrieren und schon nach nur sechs Behandlungstagen sank die Stuhlfrequenz unter drei pro Tag. Unterschiede zeigten sich jedoch bei der Patientenakzeptanz, die unter dem kleinvolumigen Schaum deutlich besser war. So gaben die Patienten an, Salofalk ® 1g Rektalschaum sei besser zu handhaben, es komme zu weniger Beschwerden bei der Applikation und der Schaum sei besser im Darm zu halten. Mehr als 70 % der Patienten gaben zudem einem Schaumpräparat den Vorzug gegenüber dem Klysma. Quelle: Dr. Falk Pharma
10 Highlights Current congress Raumforderung im Pankreaskopfbereich und Pankreaskarzinom Welche Diagnostik brauchen wir heute Bildgebende Verfahren kommen in der Diagnostik von Pankreaskarzinomen zum Einsatz. Prof. Dr. Dr. Horst Weiler, Medizinische Klinik I, Klinikum Ludwigsburg, erläutert die Vor- und Nachteile der einzelnen Verfahren. Über 95 % aller Pankreasneoplasien entstehen aus dem exokrinen Pankreasgewebe. Histologisch handelt es sich dabei in mehr als 80 % um duktale Adenokarzinome, deren häufigste Lokalisation (70 %) der Pankreaskopf ist. Mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von ca. 2 % gehört das Pankreaskarzinom zu den bösartigsten Tumorerkrankungen. Die chirurgische Tumorentfernung ist das einzige therapeutische Verfahren mit potenziell kurativem Ansatz. Nur ca. 20 % der Patienten sind bei Diagnosestellung mit dieser Zielsetzung operabel. Als Kriterien der Irresektabilität gelten Fernmetastasen, Infiltration der arteriellen Gefäße, Tumorausbreitung in die Mesenterialwurzel. Eine Verbesserung der Prognose kann durch eine Diagnostik mit Erfassung des Frühkarzinoms erreicht werden, für das 5-Jahres- Überlebensraten von bis 40 % angegeben werden. Klinische Befunde sowie die Kenntnis von Risikofaktoren und genetischen Defekten sind dabei nicht hilfreich. Bildgebende Verfahren kommen fast ausschließlich zum Einsatz. Diese müssen sich in ihrer Wertigkeit an den Anforderungen Tumordetektion, Dignitätsbeurteilung und Vorhersage der Resektabilität messen lassen. Daneben sind Invasivität, Verfügbarkeit und Kosteneffizienz wichtig. Die Möglichkeiten der Bildgebung haben sich in den letzten Jahren entscheidend weiterentwickelt. Die umfangreiche Datenlage wird immer wieder analysiert. Stufenkonzepte für das diagnostische Vorgehen werden als „kosteneffizienter Algorithmus“ vorgeschlagen. Perkutaner Ultraschall Anerkannt ist der perkutane Ultraschall (US) als erste und wichtigste Untersuchung. Bei guten Sichtverhältnissen können Pankreaskarzinome in ca. 70 %, Pankreaskopfkarzinome mitunter ab einer Größe von 1 cm dargestellt werden. Farbkodierte Dopplersonographie und Kontrastmittelsonographie Mit der farbkodierten Dopplersonographie kann die Sensitivität und Spezifität untersucherabhängig weiter gesteigert werden. Die Kontrastmittelsonographie erfasst auch kleine Lebermetastasen als sicheres Zeichen der Irresektabilität. Computertomographie Bei unklarem Befund und zur weiteren Bestimmung der Resektabilität kommt im 2. Schritt als Schnittbildverfahren zumeist die Computertomographie (CT) zum Einsatz. Spiral-CT kombiniert mit Angio-CT oder als modernstes Verfahren Multidetektor-CT (MDCT mit Dünnschicht- und Mehrzeilen-Spiral-CT und 3D-T- Angiographie) können Aussagen zur Diagnose und Resektabilität mit immer größerer Sensitivität und Spezifität machen, mit gewisser Einschränkung bezüglich des Lymphknotenstatus und der Gefäßinfiltration. Magnetresonanz- Tomographie Die Magnetresonanz-Tomographie (MRT) bietet darin keinen Vorteil. Sie ist weniger verfügbar und teurer. MRCP, ERCP und Endosonographie Die MR-Cholangiopankreatographie (MRCP) bietet zur endoskopischen retrograden Cholangiopankreatographie (ERCP) allerdings eine nicht invasive Alternative. Die Endosonographie (EUS) hat, wenn auch untersucherabhängig, gegenüber der CT Vorteile bei der Detektion kleiner Tumore (< 2 cm) und bei der Festlegung der Lymphknoten- und Gefäßinfiltration. Sie bietet eine zusätzliche Möglichkeit zur besseren Vorhersagbarkeit der Resektabilität. Mit der endosonographisch gesteuerten Punktion ist die cytologisch- histologische Diagnosesicherung bei nicht eindeutiger Entität der Läsion auch beim potenziell operablen Patienten möglich, da der Stichkanal bei dem chirurgischen Eingriff mitreseziert würde. Ein negatives Biopsieergebnis kann ein Karzinom jedoch nicht sicher ausschließen. Die ERCP ist unverändert das empfindlichste Verfahren zur Feinbeurteilung des pankreatobiliären Gangsystems und für die Differenzialdiagnose Pankreaskarzinom/chronische Pankreatitis wertvoll. Trotz der Möglichkeit zur Entnahme von zytologischem Material bietet sie zur Beurteilung eines Pankreaskarzinoms hinsichtlich der Resektabilität keine Vorteile. Im Gegenteil birgt sie als invasives Verfahren die Gefahr von Komplikationen in bis zu 5 %. Die ERCP wird heute meist als palliative Therapie bei nicht resektablem Pankreaskopfkarzinom mit Ikterus zur Gallengangdrainage mit Stent-Einlage durchgeführt. Laparoskopie Bei V.a. Pankreaskopfkarzinom gelingt mit den bisher genannten Verfahren überwiegend die Diagnosestellung mit Einschätzung der Resektabilität. In einigen Fällen lässt sich aber erst intraoperativ eine peritoneale Aussaat oder Lebermetastasierung feststellen. Dies kann bei manchen Patienten durch eine zusätzlich präoperativ durchgeführte Laparaskopie (LAP) mit Biopsie entdeckt werden. Ihnen bleibt eine unnötige Laparatomie erspart. Protonenemissionstomographie Zuverlässigere Befunde für das Staging und für die wichtigste und schwierigste Differenzialdiagnose des Pankreaskarzinoms, die chronische Pankreatitis, wurden von der teuren und wenig verfügbaren Protonenemissionstomographie (PET) nicht erbracht. Jedoch hat sich die PET in Kombination mit dem CT als hilfreich bei der Detektion von Fernmetastasen, insbesondere Peritonealmetastasen, erwiesen. Abschließend sei darauf hingewiesen, dass Raumforderungen im Pankreaskopfbereich, wenn auch seltener, andere Entitäten umfassen, die mitunter eine bessere Prognose haben und ein anderes diagnostisches Vorgehen erfordern. Freitag, 15. Juni 2007 Sitzung III Raumforderung im Pankreaskopfbereich/Pankreaskarzinom 11.45–12.30 Uhr (Welche Diagnostik brauchen wir heute) Kontrastmittelsonographie in der Gastroenterologie Die meisten Erfahrungen liegen derzeit für den Einsatz an der Leber vor Prof. Dr. med. Alexandra von Herbay, Oberärztin der Medizinischen Klinik 1, Universitätsklinikum Tübingen, skizziert die Einsatzmöglichkeiten der Kontrastmittelsonographie in der Gastroenterologie. Durch die Einführung der Ultraschallkontrastmittel einerseits und durch die Geräteentwicklung andererseits ist eine neue Dimension der sonographischen Charakterisierung pathologischer Raumforderungen eröffnet worden. Grundlegende Voraussetzung für die Kontrastmittelsonographie ist die Entwicklung der Harmonic-Imaging-Verfahren mit Entwicklung der Phaseninversionssonographie. Folgendes Grundprinzip ist allen Ultraschallkontrastmitteln gemeinsam: Es handelt sich um in Flüssigkeit gelöste freie oder gekapselte Gasbläschen mit einem Durchmesser von 2–10 μm, welche i.v. injiziert werden. Durch Ultraschall werden die Bläschen je nach Intensität des Ultraschallimpulses in Schwingungen gebracht bzw. zerstört. In Deutschland sind bislang nur die Ultraschallkontrastmittel SonoVue ® und Levovist ® für die Abdomensonographie zugelassen. Leber Die meisten Erfahrungen liegen derzeit für den Einsatz der Kontrastmittelsonographie an der Leber vor. Bei Patienten, bei denen im B-Bild eine Raumforderung zu erkennen ist, gelingt es mit der Kontrastmittelsonographie in > 90 %, die Dignität der Raumforderung zu charakterisieren. Typisch für Malignität ist eine Kontrastmittelaussparung der Raumforderung in der Spätphase (s. Abb. 1). In Studien konnte belegt werden, dass durch den Einsatz von Ultraschallkontrastmitteln 30–40 % mehr Metastasen in der Leber detektiert werden können als im sonographischen B-Bild ohne Kontrastmittelverstärkung. Darüber hinaus konnte in Untersuchungen gezeigt werden, dass in der Kontrastmittelsonographie mehr Metastasen erkannt wurden als in der CT- bzw. MRT-Untersuchung. Insbesondere bei Metastasen < 1 cm ist die Kontrastmittelsonographie bei einigen Patienten der MRT-Untersuchung überlegen. Bei 75 % der Patienten mit einem Hämangiom kann diese Artdiagnose durch Nachweis einer Irisblenden-artigen Kontrastmittelanflutung von peripher nach zentral eindeutig diagnostiziert werden. Bei 90 % der Fokal-nodulären Hyperplasien (FNH) ist die charakteristische zentral-sternförmige Kontrastmittelanflutung mit Nachweis eines hypervaskularisierten Herdes bis weit in die Spätphase nachweisbar. Das HCC ist in der Kontrastmittelsonographie durch zwei Eigenschaften charakterisiert: In ca. 80 % der HCC-Herde ist in der Frühphase eine arterielle Hypervaskularisation nachweisbar. Bei ca. 90 % der HCC-Herde ist in der Spätphase eine Kontrastmittelaussparung nachweisbar. a Abb. 1 Lebermetastasen bei Pankreas-Ca a) Natives B-Bild: Inhomogenes Leberparenchym mit einzelnen echoarmen Rundherden. b) Nach 1,2 ml SonoVue ® i.v.: Die Lebermetastasen bleiben von der Kontrastmittelaufnahme ausgespart und sind dadurch eindeutig zu identifizieren. Die Kontrastmittelsonographie ist auch für die Kontrolle des Therapieerfolges nach Radiofrequenzablation, Ethanolinjektion und Chemoembolisation sehr gut geeignet. So wird die erfolgreiche Therapie auf Grund der fehlenden Kontrastmittelanflutung nach einer Intervention bei einem vorher hypervaskularisierten Herd bestätigt. b Pankreas Bei Raumforderungen im Pankreas ist der Nachweis einer verminderten Kontrastmittelanflutung ein Hinweis für mögliche Malignität des Befundes bzw. für eine Nekrose, während eine homogene Kontrastmittelaufnahme eher als Hinweis für eine entzündliche Organvergrößerung zu werten ist. Im Gegensatz dazu ist der Nachweis einer Hypervaskularisation häufig bei endokrin-aktiven-Pankreastumoren feststellbar. Niere und Milz Bei Raumforderungen in der Niere und in der Milz hilft der Nachweis einer Vaskularisation in der Raumforderung, um eine solide Raumforderung von einer Zyste zu unterscheiden, da im Falle einer Zyste eine komplette Kontrastmittelaussparung vorzufinden wäre. Samstag, 16. Juni 2007 Sitzung X Bildgebung in der Gastroenterologie – maligne versus benigne - wie sicher ist die Bildgebung 10.30–11.30 Uhr (KM-Sonographie abdomineller Organe)
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Seite 5 und 6: Current congress Highlights 5 Leber
Seite 7: Current congress Highlights 7 Hepat
Seite 11: 12 Highlights Current congress Chir

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