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6 Highlights Current congress Hämorrhoiden-Therapie: konservativ oder operativ Die Therapie sollte stadiengerecht erfolgen Dr. Bernhard Strittmatter, Facharzt für Chirurgie, Proktologie, Praxisklinik 2000, Kompetenzzentrum für Koloproktologie (BCD), Freiburg, und Dr. Bernhard Lenhard, Facharzt für Dermatologie, Proktologie, Praxis für Enddarmerkrankungen, Kompetenzzentrum für Koloproktologie (BCD), Heidelberg, geben einen Überblick zu den Behandlungsmöglichkeiten von Hämorrhoiden. B. Lenhard B. Strittmatter Grad l Grad II Grad III Grad IV Tab. 1 Hämorrhoiden werden in vier Stadien eingeteilt und entsprechend therapiert (Tab.1). Die Behandlungsziele beim Hämorrhoidalleiden sind die Beseitigung der Symptome und die Wiederherstellung von Anatomie und Physiologie. Dies kann durch Reduktion des arteriellen Zustroms, durch lokale Reposition der Mukosa und Submukosa, durch Resektion von überschüssigem Gewebe und durch die Reposition des Anoderms erreicht werden (Tab. 2). Die Therapie muss stadiengerecht erfolgen (Tab. 3). Auf keinen Fall darf das corpus cavernosum recti ausgerottet werden. Stadiengerechte konservative Therapie Hämorrhoiden ersten Grades können adjuvant oder symptomatisch behandelt werden. Im Vordergrund stehen die Umstellung der Ernährung auf ballaststoffreiche Kost, Verbesserung der Lebensgewohnheiten und des Stuhlverhaltens. Diese Basistherapie sollte bei allen Patienten mit Hämorrhoidalleiden eingeleitet werden. Auch können externe Applikationen und Analtampons nur im Proktoskop erkennbare Vergrößerung beim Pressen außen sichtbar, spontane Retraktion spontan prolabierend, manuelle Reposition fixierter Prolaps, keine Reposition möglich Stadieneinteilung • Reduktion des arteriellen Zustroms • lokale Refixation von Mukosa/Submukosa • Resektion von überschüssigem Gewebe • Reposition des Anoderms Tab. 2 Grad I Grad II Grad III Grad IV Tab. 3 Kausaltherapie Sklerotherapie nach Blond Gummiringligatur nach Barron, (Sklerotherapie) Segmentresektion nach Milligan – Morgan, Parks Staplerhämorrhoidopexie nach Longo Plastische Rekonstruktion nach Arnold/Fansler Stadiengerechte Therapie die Symptome lindern und beseitigen. Kausal können Hämorrhoiden ersten Grades durch Sklerosierung nach Blond oder Blanchard behandelt werden. Beide Methoden gelten als Therapie der Wahl bei Hämorrhoiden ersten Grades. Besonders die Hämorrhoidalblutung kann in 70– 80 % der Fälle beseitigt werden. Nach Jahren muss allerdings mit einer hohen Rezidivquote gerechnet werden. Die früher häufig angewandte Infrarotbehandlung wird wegen der geringen Wirksamkeit nur noch selten verwendet. Bei Hämorrhoiden zweiten Grades ist die Gummiringligatur nach Barron die Methode der Wahl. Hierbei wird das überschüssige Hämorrhoidalgewebe mit einem kleinen Gummiring abgebunden, das Gewebe wird nekrotisch und fällt nach ein bis zwei Wochen ab. Aufgrund der Narbenbildung kommt es auch zu einer lokalen Fixation der Mukosa. In den vergangenen Jahren ist ein neues Verfahren hinzugekommen: Morinaga hat die dopplergesteuerte Hämorrhoiden-Arterien-Ligatur erstmals eingeführt. In 50–90 % der Fälle konnte auf diese Weise die Hämorrhoidalblutung beseitigt werden. Komplikationen sind selten. Es kommt aber häufig zu Rezidiven, auch ein Prolaps kann durch diese Methode nicht beseitigt werden. Stadiengerechte operative Therapie Erst bei Hämorrhoiden III. Grades besteht die Indikation zur Operation. Langenbeck (1850) und Whitehead (1882) haben die heute obsoleten, radikalen Verfahren mit Ausrottung des gesamten corpus cavernosum recti und des Anoderms beschrieben. Das gängige Operationsverfahren nach Milligan Morgan wurde erstmals 1937 vorgestellt und 1956 hat Parks die submuköse Hämorrhoidektomie beschrieben. Bei der Methode nach Milligan – Morgan werden die nach außen prolabierenden Hämorrhoidalkomplexe segmentär radiär exzidiert, an der Basis ligiert und entfernt. Die resultierende Wunde wird offen gelassen, die Heilung erfolgt sekundär. Bei dem weit verbreiteten Verfahren nach Parks wird mit einer Y-förmigen Schnittführung das Anoderm, bzw. die Schleimhaut zur Seite geklappt, das Hämorrhoidalgewebe entfernt und danach die Y-förmige Incision mit Einzelknopfnähten verschlossen und außen eine Drainagerinne für den Sekretabfluss belassen. 1995 hat Longo ein neues Verfahren mit einem Klammernahtgerät eingeführt. Diese sog. Stapler-Hämorrhoidopexie hat sich besonders bei Hämorrhoiden III. Grades, die sich gut reponieren lassen und bei denen keine Sekundärveränderungen vorliegen, bewährt. Bei diesem Verfahren wird das proximal der Linea dentata gelegene Gewebe zirkulär reseziert. Dadurch kommt es zu einer Reposition des Prolapses und zu einer Refixation des Gewebes. Der entscheidende Vorteil der Methode ist die Naht im nicht innervierten Bereich der Mukosa, so dass die Patienten postoperativ deutlich geringere Schmerzen haben als bei den anderen Operationsverfahren. Auch wenn das Verfahren auf den ersten Blick einfach, ja fast genial erscheint, ist es technisch sehr schwierig, da die entscheidenden Operationsschritte ohne direkte Kontrolle und Sicht durchgeführt werden. In der Hand des proktologisch erfahrenen Chirurgen stellt sie jedoch eine wichtige Erweiterung des operativen Spektrums beim Hämorrhoidalleiden III. Grades dar. Bei Hämorrhoiden IV. Grades versagen alle bisher genannten Operationstechniken, hier muss das nach außen prolabierte und fixierte Anoderm wieder in die ursprüngliche Lage zurückgebracht und der Analkanal rekonstruiert werden. Dieses chirurgisch sehr aufwändige Operationsverfahren kann nur stationär durchgeführt werden. Inkarzeration Einen akuten Notfall in der Proktologie stellt die Hämorrhoideninkarzeration dar. Hierbei tritt die vergrößerte Hämorrhoide nach außen und es kommt aufgrund eines erhöhten Muskeltonus zu einer Einklemmung des prolabierten Hämorrhoidalgewebes. Es entsteht ein sehr schmerzhafter Zustand. In diesem Fall sollten möglichst rasch die inkarzerierten Hämorrhoiden in Allgemeinnarkose zunächst nur reponiert werden, denn unter Antiphlogistika und Analgetika bilden sich die vergrößerten Hämorrhoiden meist zurück. Erst nach Abklingen der Entzündung sollte die Indikation zur Therapie gestellt werden. Schlussfolgerung Die Therapie des Hämorrhoidalleidens sollte stadiengerecht erfolgen (Tab.3). Stadium 1 und 2 werden konservativ und höhergradige in der Regel operativ behandelt. Das Operationsverfahren ist abhängig vom Befund. Die Komplikationsraten sind insgesamt gering und abhängig vom Stadium und von der Erfahrung des Operateurs. Freitag, 15. Juni 2007 Sitzung VI Interdisziplinäre Gastroenterologie II 16.30–17.15 Uhr (Hämorrhoiden-Therapie: konservativ oder operativ) Die Behandlung von Tumorerkrankungen des oberen Gastrointestinaltraktes (GI-Traktes), also im Wesentlichen des Ösophagus-, Magen- und Pankreaskarzinoms entwickelt sich in den letzten Jahren zunehmend zu einem spannenden Gebiet der interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen Chirurgen, Strahlentherapeuten, Gastroenterologen und internistischen Onkologen. Die letzten Jahrzehnte zeichneten sich in diesem Feld durch die Ent- Neoadjuvante Therapie bei Tumoren des oberen Gastrointestinaltraktes Interdisziplinäre Behandlung steht im Vordergrund Auf der Basis neuer Entwicklungen hat sich die Behandlung von Patienten mit Tumoren des oberen Gastrointestinaltraktes grundlegend gewandelt. Prof. Dr. med. Florian Otto, Associate Director Interdisciplinary Clinical Care, Tumorzentrum Ludwig Heilmeyer - CCCF, Abt. Medizin I - Hämatologie/Onkologie, Universitätsklinikum Freiburg, erklärt, was sich im Einzelnen verändert hat. wicklung immer ausgefeilterer Operationstechniken aus, um unter anderem durch ein genaueres Verständnis der Tumorbiologie höhere Heilungsraten zu erreichen, andererseits die mit der Operation verbundene Einschränkung der Lebensqualität der Tumorpatienten zu minimieren. Trotz dieser Fortschritte ist die Langzeitprognose für die Patienten immer noch recht schlecht, und dies gilt für alle drei genannten Tumorentitäten. Entscheidende Neuerungen Neben den Fortschritten in der Operationstechnik konnten auch in der medikamentösen Behandlung sowie in der Strahlentherapie entscheidende Neuerungen erzielt werden. Immer leistungsfähigere Computer und moderne Technologie ermöglichen eine immer präzisere Strahlenbehandlung des Tumors unter weitgehender Schonung des umliegenden Gewebes. Die Entwicklung neuer Chemotherapeutika, aber auch moderner, zielgerichteter molekularer Therapeutika wie Antikörper oder „small molecules“ hat in den letzten Jahren die Optionen der medikamentösen Tumortherapie vervielfacht. Auf dem Boden dieser Entwicklungen hat sich die Behandlung von Patienten mit Tumoren des oberen GI-Traktes grundlegend gewandelt. War bis vor wenigen Jahren der Chirurg der einzig entscheidende Therapeut, steht jetzt das interdisziplinäre Behandlungsteam im Vordergrund. Basierend auf immer genauerer Diagnostik wie Endosonographie, Computertomographie und PET kann vor Behandlungsbeginn die Prognose des Patienten zunehmend besser abgeschätzt werden. Daraus erarbeiten die Experten der einzelnen Fächer im Team einen individuellen Behandlungsplan, der die alleinige Operation, aber zunehmend auch präoperative (neoadjuvante) und postoperative (adjuvante) Therapiemodalitäten umfasst. Während die neoadjuvante, kombinierte Radio-Chemotherapie beim Ösophaguskarzinom seit einigen Jahren in vielen onkologischen Zentren fest etabliert ist, waren die Ergebnisse der Studien, die eine Prognoseverbesserung durch zusätzliche Therapiemodalitäten beim Magen- und Pankreaskarzinom erreichen wollten, lange Jahre enttäuschend. Hier hat sich das Bild in wenigen Jahren vollständig gewandelt, sodass jetzt erfolgreiche Konzepte etabliert wurden, wie durch den Einsatz der kombinierten Radio-Chemotherapie, aber auch durch alleinige medikamentöse Behandlung eine deutliche Prognoseverbesserung für diese Patienten erreicht werden kann. Freitag, 15. Juni 2007 Sitzung IV Neues in der Therapie der gastroenterologischen Onkologie 14–14.45 Uhr (Neoadjuvante Therapie im oberen GI-Trakt)
Current congress Highlights 7 Hepatozelluläres Karzinom und Lebertransplantation Wichtig: Enge Kooperation zwischen Hepatologen und Transplantationschirurgen Patienten mit einem hepatozellulären Karzinom müssen nicht mehr so lange wie früher auf eine Transplantatleber warten. Die Hintergründe hierzu erklärt Prof. Dr. med. K. P. Maier, Leberzentrum, Klinikum Esslingen, Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Tübingen. Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) ist die Haupttodesursache bei Patienten mit Leberzirrhose. Überwachungsprogramme haben das Ziel, diesen Tumor im (heilbaren) Frühstadium zu entdecken. Anders als bei konservativen Verfahren (z.B. RFTA, TACE, etc.) wird durch die Lebertransplantation (OLT) nicht nur der Tumor entfernt, sondern gleichermaßen das gesamte onkotische Potenzial, welches eine nicht transplantierte, sondern lediglich resezierte oder konservativ behandelte Leber darstellt. Die Rezidivhäufigkeit in einer resezierten oder konservativ behandelten floriden Leberzirrhose wird in einigen Untersuchungen bis zu 20 %/Jahr angegeben. Indikation zur OLT Vor diesem Hintergrund leuchtet ein, dass das Stadium der zugrunde liegenden Lebererkrankung hinsichtlich der Leberfunktion für die Entscheidungsfindung zur OLT kaum eine Rolle spielt. Vielmehr sind Tumorgröße, Anzahl der Tumoren in der Leber, vaskuläre Invasion, extrahepatische Manifestation (Lymphknoten, Fernmetastasen, etc.) die wichtigen Parameter, die über die Indikation zur OLT Auskunft geben: Stadium I und II reflektieren die Mailand-Kriterien, innerhalb derer eine OLT bei HCC prognostisch mit sehr niedriger Tumorrekurrenz (< 10 %) und guten Langzeit- Überlebensraten (75 % – 5 Jahre) assoziiert ist. Dagegen stellen Patienten im Stadium III und IV, letztere mit schlechtester Prognose (makroskopische Gefäßinvasion, extrahepatische Manifestation), keine Transplantationskandidaten mehr dar. MELD Seit einiger Zeit hat das sog. MELD-System das bekannte Child Pugh-System für die Ranglistung von Patienten mit OLT abgelöst. Im Falle des HCC’s gilt es jedoch zu bedenken, dass INR, Bilirubin und Kreatinin, und da- mit der MELD-Score, bei vielen Patienten mit HCC nicht verändert ist und dies trotz eines eindeutig zugrunde liegenden malignen Geschehens. Die Listung zur OLT aufgrund der MELD-Kriterien bei HCC würde demzufolge bedeuten, dass diese Patienten trotz ihrer lebensbedrohenden Erkrankung in absehbarer Zeit kein Organ erhalten würden und der Tod auf der Warteliste abzusehen ist. Dies hat dazu geführt, dass für die spezielle Patientengruppe eines nachgewiesenen HCC’s seit einiger Zeit „Extrapunkte“ vergeben werden. Dies führte dazu, dass sich bereits im ersten Jahr nach Einführung dieses neuen Systems die Frequenz einer OLT für HCC-Patienten verdreifacht hat, entsprechend einem Rückgang der Wartezeit von bis zu zwei (und mehr) Jahren, jetzt für die Mehrzahl der Fälle (> 85 %) auf wenige Monate. Ein besonderes Problem stellen diejenigen Patienten dar, deren HCC auf dem Boden einer durch HBV oder HCV hervorgerufenen viralen Leberzirrhose entstand. Im Falle einer HBV-Infektion ist eine intensive prä- und postoperative antivirale Therapie mit Nukleotid-/Nukleosid-Analoga, postoperativ mit HBIG-Hyperimmunglobulin in der Lage, die Re-Infektionsrate wirksam (< 10 %) und langfristig zu senken. Ungelöst indessen ist im Falle einer HCV-induzierten Leberzirrhose mit HCC das Problem der Re-Infektion der Transplantatleber, zumal die Ergebnisse einer (prophylaktischen) antiviralen Therapie zur Reinfektionsprophylaxe unmittelbar nach der Transplantation und die Ergebnisse einer (einmal eingetretenen) HCV-Re- Infektion im Verlauf einer OLT bisher keine überzeugenden Ergebnisse geliefert haben. Fazit Zusammenfassend hat sich für Patienten mit HCC die Situation dahingehend verbessert, dass die Wartezeiten reduziert werden konnten, bedingt durch Veränderungen in der Punktvergabe des MELD-Systems. Die enge Kooperation zwischen Hepatologen und Transplantationschirurgen in der exakten präoperativen Klassifikation, der postoperativen Überwachung und der Therapie ist für die Betroffenen unverändert von beträchtlichem Nutzen. Freitag, 15. Juni 2007 Sitzung II Lebererkrankungen 11–11.45 Uhr (HCC und Lebertransplantation aus internistischer Sicht) Nicht invasive Diagnostik bei Leberfibrose/Zirrhose Transiente Elastographie zur Verlaufskontrolle des Fibroseprogresses Prof. Dr. med. Andreas Ochs, Internist, Gastroenterologe, Endokrinologe, M. B. A., Chefarzt der Inneren Abteilung, Loretto-Krankenhaus, Freiburg, stellt eine Ultraschallmethode vor, die seit etwa drei Jahren für die Diagnostik zur Verfügung steht und den Verlauf des Fibroseprogresses bei einem bestimmten Patientenklientel erfassen kann. Chronische Lebererkrankungen können über komplizierte Mechanismen zur reversiblen Fibrose und dann zur nur wenig beeinflussbaren Zirrhose führen. In unseren Breiten führen die Ursachen Alkohol, nicht alkoholische Steatohepatitis (NASH) und die chronischen Virushepatitiden. Während die Hepatitis B an Bedeutung verliert, da eine wirksame Impfung vorliegt, schätzt man die Zahl der Patienten mit chronischer Hepatitis C in Deutschland auf eine Million. Hier ist der Übergang von der Fibrose zur Zirrhose besonders gefürchtet, da sich dann die jährliche Inzidenz des hepatozellulären Karzinoms auf 3–4 % erhöht. Biopsie Gerade bei der Hepatitis C korreliert der Fibrosegrad schlecht mit den manchmal normalen Transaminasen. Die Biopsie stellt hier den goldenen Standard dar. Allerdings haben Studien gezeigt, dass durch den so genannten „sampling error“ in der Biopsie die Zirrhose in bis zu 40 % der Fälle unterdiagnostiziert werden kann, wenn man zum Vergleich die Makroskopie bei der Laparoskopie heranzieht. Zur verlässlichen Bestimmung des Fibrosegrades ist auch ein möglichst langer Biopsiezylinder (> 3 cm, > 12 Portalfelder) erforderlich, weil sonst ebenfalls Fehldiagnosen drohen. Bei chronischen Lebererkrankungen kommt es aber auch auf den Verlauf an. Man will erfassen, ob die eingeschlagene Therapie greift und der Progress der Fibrose aufgehalten werden kann. Dazu wären Serienbiopsien nötig, die bereits in Studien bei den Patienten eine schlechte Akzeptanz haben. So sind nicht invasive Methoden zum Verlauf willkommen. Für die Hepatitis C bestehen laborchemische Scores. Laborwerte wie Hyaluronsäure, das Prokollagen-III-Peptid und andere Fibro- semarker wurden ebenfalls eingesetzt. Der Fett- und Eisengehalt kann zuverlässig mit Magnetresonanztechniken erfasst werden. Zur Diagnose einer Zirrhose ist auch die Farb-Doppler-Sonographie geeignet, die aber überwiegend die Parameter der portalen Hypertension erfasst, die auch bei fortgeschrittener Zirrhose fehlen können. Transiente Elastographie Seit etwa drei Jahren steht eine Ultraschallmethode zur Verfügung, die die Ausbreitung einer Ultraschallwellenfront im Lebergewebe bestimmt (transiente Elastographie, Fibro- Scan ® ). Dieses Gerät ist für herkömmliche Sonographien nicht geeignet. Für die Hepatitis C ließen sich sehr gute Korrelationen mit dem Fibrosegrad der Histologie finden. Die Korrelationskoeffizienten waren jedoch schlechter, wenn eine inhomogene Patientengruppe mit verschiedenen Erkrankungen untersucht wurde. Limitationen der Methode sind Adipositas und Aszites. Die Verlässlichkeit ist bei geringem Fibrosegrad eingeschränkt. Fazit Zusammenfassend zeichnet sich ab, dass sich die transiente Elastographie zur Verlaufskontrolle des Fibroseprogresses bei einem individuellen Patienten eignet, wenn eine Indexbiopsie mit gleichzeitigem Fibroscan vorhanden ist. Literatur 1 Rockey D C, Bissell D M. Noninvasive measures of liver fibrosis. Hepatology 2006; 43: S113–S120 2 Ganne-Carrié N, Ziol M, de Ledinghen V, Douvin C, Marcellin P, Castera L, Dhumeaux D, Trinchet JC, Beaugrand M. Accuracy of liver stiffness measurement for the diagnosis of cirrhosis in patients with chronic liver diseases. Hepatology 2006; 44: 1511–1517 3 Castera L, Foucher J, Bertet J, Couzigou P, de Ledinghen V. FibroScan and FibroTest to assess liver fibrosis in HCV with normal aminotransferases. Hepatology 2006; 43: 373–374 4 Colletta C, Smirne C, Fabris C, Toniutto P, Rapetti R, Minisini R, Pirisi M. Value of two noninvasive methods to detect progression of fibrosis among HCV carriers with normal aminotransferases. Hepatology 2005; 42: 838–845 5 Erhardt, A, Lörke, J, Vogt, C, Poremba, C., Willers, R, Sagir, A, Häussinger, D. Transiente Elastografie zur Diagnose der Leberzirrhose. Dtsch Med Wschr 2006; 131(49): 2765–9 6 Fraquelli M, Rigamonti C, Casazza G, Conte D , Donato MF, Ronchi G, Colombo M. Reproducibility of transient elastography in the evaluation of liver fibrosis in patients with chronic liver disease. Gut. Published Online First, 25 January 2007 Freitag, 15. Juni 2007 Sitzung II Lebererkrankungen 11–11.45 Uhr (Nicht invasive Diagnostik bei Leberfibrose/Zirrhose) Impressum Redaktionsleitung Günther Buck (V.i.S.d.P.) Redaktion Christiane Weseloh Tel. 0711/8931-954 Redaktionsassistenz Karina Steinert Herstellung & Layout Wolfgang Eckl Anzeigen Thieme.media Pharmedia GmbH Rüdigerstraße 14 70469 Stuttgart Tel.: 0711/8931-509 Fax: 0711/8931-563 E-Mail Conny.Winter@pharmedia.de Druck Kohlhammer, Stuttgart Verlag Karl Demeter Verlag im Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart Die Beiträge unter der Rubrik „Nachrichten aus der Industrie“ stehen nicht in Zusammenhang mit den wissenschaftlichen Inhalten der Kongresszeitung. Für den Inhalt der Rubrik „Nachrichten aus der Industrie“ sind die dort erwähnten Firmen oder Institutionen verantwortlich.
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