Gesamtpaket-MSD - Sonderpädagogisches Förderzentrum Prien ...

Mobiler Sonderpädagogischer Dienst
Sonderpädagogisches Förderzentrum Prien am Chiemsee
Joseph-von-Fraunhofer-Straße 10 • 83209 Prien am Chiemsee
Telefon: 08051-609 65 01
Fax: 08051-609 65 11
email: foerderzentrum-prien@t-online.de
Schulhomepage: www.foerderzentrum-prien.de
Der Mobile Sonderpädagogische Dienst ist ein Angebot des Sonderpädagogischen Förderzentrums Prien am
Chiemsee als unterstützende Maßnahme an allgemeinen Schulen für die Förderschwerpunkte Lernen, Sprache
und emotional-soziale Entwicklung mit dem Ziel der Integration von Schülern mit erhöhtem Förderbedarf.
Anmeldung zum Mobilen Sonderpädagogischen Dienst
1. Einverständniserklärung der Eltern / Erziehungsberechtigten
Name des Kindes: ________________________________________________
geb. am:
Schule / Klasse:
Klassenlehrkraft:
______________________
________________________________________________
________________________________________________
Eltern / Erziehungsberechtigte / Anschrift / Telefon:
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Hiermit erklären wir uns damit einverstanden, dass unser Kind vom Mobilen Sonderpädagogischen
Dienst (MSD) auf begrenzte Zeit betreut wird. Wir sind mit den notwendigen Tests
einverstanden und erwarten, dass die Testergebnisse und die weitere Förderplanung
anschließend mit uns Erziehungsberechtigten und den betroffenen Lehrern abgesprochen
werden. Wir sind damit einverstanden, dass die betreffenden LehrerInnen informiert und in
die Förderplanung miteinbezogen werden.
Datum / Unterschrift d. Erziehungsberechtigten:
________________________________________________________________________________
2. Schulleitung
Die Schulleitung beantragt hiermit die Betreuung der oben genannten Schülerin/des oben
genannten Schülers durch den Mobilen Sonderpädagogischen Dienst.
_________________________________________________________________
Datum / Unterschrift der Schulleitung

Mobiler Sonderpädagogischer Dienst
Sonderpädagogisches Förderzentrum Prien am Chiemsee
Joseph-von-Fraunhofer-Straße 10 • 83209 Prien am Chiemsee
Telefon: 08051-609 65 01
Fax: 08051-609 65 11
email: foerderzentrum-prien@t-online.de
Schulhomepage: www.foerderzentrum-prien.de
Der Mobile Sonderpädagogische Dienst ist ein Angebot des Sonderpädagogischen Förderzentrums Prien am
Chiemsee als unterstützende Maßnahme an allgemeinen Schulen für die Förderschwerpunkte Lernen, Sprache
und emotional-soziale Entwicklung mit dem Ziel der Integration von Schülern mit erhöhtem Förderbedarf.
Antrag auf Überprüfung des Sonderpädagogischen Förderbedarfs
1. Einverständniserklärung der Eltern / Erziehungsberechtigten
Name des Kindes: ________________________________________________
geb. am:
Schule / Klasse:
Klassenlehrkraft:
______________________
________________________________________________
________________________________________________
Eltern / Erziehungsberechtigte / Anschrift / Telefon:
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Hiermit erklären wir uns damit einverstanden, dass unser Kind vom Mobilen Sonderpädagogischen
Dienst (MSD) betreut wird. Wir sind mit den notwendigen Tests einverstanden und
erwarten, dass die Testergebnisse und die weitere Förderplanung anschließend mit uns
Erziehungsberechtigten und den betroffenen Lehrern abgesprochen werden. Wir sind damit
einverstanden, dass die betreffenden LehrerInnen informiert und in die Förderplanung miteinbezogen
werden.
Datum / Unterschrift d. Erziehungsberechtigten:
________________________________________________________________________________
2. Schulleitung
Die Schulleitung beantragt hiermit die Überprüfung auf Sonderpädagogischen Förderbedarf
der oben genannten Schülerin/des oben genannten Schülers durch den Mobilen Sonderpädagogischen
Dienst.
_________________________________________________________________
Datum / Unterschrift der Schulleitung

Sonderpädagogisches Förderzentrum Prien am Chiemsee
(Erziehungsberechtigte)
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
(Name, Anschrift, Telefon, Email)
Antrag auf Überweisung in das Förderzentrum
Als Erziehungsberechtigte des Kindes
___________________________________________________________________
(Name, Vorname, Geburtsdatum)
stellen wir Antrag auf Überweisung in das Förderzentrum in
_____________________________________________
__________________________
(Ort, Datum)
______________________________
______________________________
(Unterschrift)

Mobiler Sonderpädagogischer Dienst
Sonderpädagogisches Förderzentrum Prien am Chiemsee
Joseph-von-Fraunhofer-Straße 10 • 83209 Prien am Chiemsee
Telefon: 08051-609 65 01
Fax: 08051-609 65 11
email: foerderzentrum-prien@t-online.de
Schulhomepage: www.foerderzentrum-prien.de
Lehrerfragebogen
Schule
Klasse / Klassenleitung:
Telefon Klassenleitung:
Name des Kindes:
geb. am:
Erziehungsberechtigte:
Anschrift:
Telefon:
___________________________________________
___________________________________________
_____________________
___________________________________________
_____________________
___________________________________________
___________________________________________
_____________________
Schullaufbahn
Zurückstellung: ja nein
Vorzeitige Schulaufnahme: ja nein
Schulwechsel:
______________________________________________
Wiederholte Klassen: ______________________________________________
Aktuelles Notenbild / bzw. verbale Beurteilungen Legen Sie bitte Zeugniskopien bei!
Deutsch: _________________________________________________________
Lesen: _________________________________________________________
Rechtschreiben:______________________________________________________
Mathematik: _________________________________________________________
Sonstige: _________________________________________________________
Fragestellung / Beschreibung des anstehenden Problems:
Lehrerfragebogen Seite 1 von 2

Bisherige schulische Maßnahmen: (Beratungslehrer, Förderstunden, Differenzierungsmaßnahmen, ...)
Bitte legen Sie eine Stellungsnahme der zuständigen Beratungslehrkraft bei!
Angaben zur sozial-emotionalen Entwicklung: (Verhalten, Persönlichkeit, ...)
Angaben zur sprachlichen Entwicklung: (mündliche und schriftliche Äußerungen)
Angaben zum Lernverhalten und zur Leistungsbereitschaft:
Sonstige Auffälligkeiten: (Sehen / Hören / Wahrnehmung / Motorik / Konzentration / Aufmerksamkeit, ...)
Erfahrungen mit Elternkontakten:
Zusätzliche Bemerkungen:
Datum / Unterschrift:__________________________________________________
Lehrerfragebogen Seite 2 von 2

Mobiler Sonderpädagogischer Dienst
Sonderpädagogisches Förderzentrum Prien am Chiemsee
Joseph-von-Fraunhofer-Straße 10 • 83209 Prien am Chiemsee
Telefon: 08051-609 65 01
Fax: 08051-609 65 11
email: foerderzentrum-prien@t-online.de
Schulhomepage: www.foerderzentrum-prien.de
Schweigepflicht – Entbindung
Hiermit entbinde ich folgende Personen von der Schweigepflicht gegenüber dem MSD
(Frau/Herrn __________________________) und bin mit einer fächerübergreifenden
Zusammenarbeit mit dem MSD einverstanden. Die Gültigkeit ist auf den Zeitraum der
Betreuung durch den MSD begrenzt.
1. ____________________________________________________
2. ____________________________________________________
3. ____________________________________________________
Name des Kindes: ________________________________________________
Schule / Klasse:
Klassenleitung:
________________________________________________
________________________________________________
Eltern / Erziehungsberechtigte / Anschrift / Telefon:
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Datum / Unterschrift: __________________________________________________