Gesuch um Ausrichtung eines Mietzinsbeitrages für das Jahr ______
Gesuch um Ausrichtung eines Mietzinsbeitrages für das Jahr ______
Gesuch um Ausrichtung eines Mietzinsbeitrages für das Jahr ______
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EINWOHNERGEMEINDE BLAUEN<br />
<strong>Gesuch</strong> <strong>um</strong> <strong>Ausrichtung</strong> <strong>eines</strong> <strong>Mietzinsbeitrages</strong> für <strong>das</strong> <strong>Jahr</strong> ________<br />
Name / Vorname<br />
Adresse<br />
Beruf<br />
Arbeitgeber<br />
Zivilstand<br />
PLZ / Wohnort<br />
Geburtsdat<strong>um</strong><br />
Bürgerort / Nationalität<br />
Im Kanton wohnhaft seit<br />
Bank- oder PC-Konto<br />
Im gemeinsamen Haushalt lebende Familienmitglieder / Personen<br />
(Ehepartner / Kinder / Untermieter)<br />
Name / Vorname Geburtsdat<strong>um</strong> Beruf Arbeitgeber / Ort<br />
W o h n u n g<br />
Anzahl Zimmer gemäss Mietvertrag<br />
___________________<br />
Name und Adresse des Wohnungs-Eigen-<br />
tümers oder der Verwaltung<br />
Mietzins gemäss Mietvertrag bzw. Nachtrag pro Monat Fr.<br />
Nebenkosten pauschal gemäss Mietvertrag pro Monat Fr.<br />
J a h r e s e i n k o m m e n<br />
Nettoeinkommen (gemäss Lohnausweis für <strong>das</strong> Vorjahr) Fr.<br />
Nettoeinkommen übrige Familienmitglieder (gemäss Lohnausweis für <strong>das</strong> Vorjahr) Fr.<br />
Renten AHV / IV / SUVA / MV , etc. (laufendes <strong>Jahr</strong>) Fr.<br />
Pensionsgelder (inkl. Privatversicherung) (laufendes <strong>Jahr</strong>) Fr.<br />
Ergänzungsleistung (EL) (laufendes <strong>Jahr</strong>) Fr.<br />
Hilflosenentschädigung (laufendes <strong>Jahr</strong>) Fr.<br />
Ersatzeinkommen (ALV, Stipendien, Krankentaggelder,...)<br />
Fr.
Krankenkassen-Prämienverbilligung<br />
Fr.<br />
Alimente<br />
Fr.<br />
Andere Einkommen / Entschädigungen (Untermiete, Nebenerwerbe, etc.)<br />
Fr.<br />
R e i n v e r m ö g e n (gemäss Steuer- und Finanzgesetz)<br />
(per 31. Dezember des Vorjahres)<br />
der erwachsenen Personen (Ehegatten, Alleinstehende)<br />
Beschreibung der Vermögensposten:<br />
Fr.<br />
Fr.<br />
A b z ü g e (pro <strong>Jahr</strong>)<br />
Fahrt zur Arbeit (nur für Erwerbstätige, max. Fr. 744.--/<strong>Jahr</strong>) Fr.<br />
Verpflegungsmehraufwand (wenn keine (nur für Erwerbstätige, max. Fr. 3'000.--/<strong>Jahr</strong>) Fr.<br />
Verbilligung des Arbeitgebers besteht)<br />
Übrige berufsbedingte Mehrauslagen (max. Fr. 500.--/<strong>Jahr</strong>) Fr.<br />
Andere Abzüge (___________________________________) (Belege beilegen) Fr.<br />
A u t o<br />
J A<br />
N E I N<br />
Besitzen Sie oder eine im gemeinsamen Haushalt lebende Person ein Auto ? <br />
Wenn ja, zu welchem Zweck ?<br />
______________________________________________________________________<br />
__________________________________________________________<br />
B e g r ü n d u n g d e s G e s u c h e s / B e m e r k u n g e n<br />
________________________________________________________________________________________<br />
________________________________________________________________________________________<br />
Die Vollständigkeit und Richtigkeit dieser Angaben bestätigt:<br />
Dat<strong>um</strong>:<br />
Unterschrift:<br />
(bei Ehepaaren Unterschrift von Mann und Frau)<br />
Folgende Unterlagen (Kopien) sind diesem <strong>Gesuch</strong> beizulegen:<br />
- Mietvertrag<br />
- sämtliche Lohnausweise (Vorjahr)<br />
- Bescheinigungen über den Bezug von Renten (AHV / IV / SUVA / EL / MV), Pensionsgelder (inkl. Privatversicherung), Hilflosenentschädigung,<br />
Stipendien, Ersatzeinkommen (ALV, Krankentaggelder), Alimenteneingänge, Kinderzulagen, Krankenkassen-<br />
Prämienverbilligung, andere Einkommen<br />
- Versicherungsausweise der Krankenkasse<br />
- Bank- oder PC-Auszug per 31. Dezember des Vorjahres
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