PiCCO-Technologie - PULSION Medical Systems SE

PiCCO-TechnologieIntelligentes Diagnose- und TherapiemanagementZukunftsweisendes Monitoring zum Wohle des PatientenPULSION Device

04 Grundlagen07 Hämodynamisches Management07 Volumenhaushalt und Vorlast08 Lungenwasser09 Kontraktilität und Nachlast09 Intrakardialer Rechts-Links Shunt10 Entscheidungsmodell12 Die PiCCO-Methode17 Konfiguration18 Kosten im Vergleich19 Vorteile20 Literatur22 Technische DatenPiCCO... wir verzichten zunehmend auf den PAK und favorisieren das PiCCO,da die volumetrischen Daten und das EVLW physiologisch und klinischrelevanter zu sein scheinen ... [8]Die Überwachung physiologischer Parameter ist für das zielgerichtete Managementschwerkranker Patienten unverzichtbar. Hoch invasive Überwachungsmethoden, inder klinischen Praxis seit Jahrzehnten etabliert, stehen zunehmend im Fokus kritischerDiskussion. Die PiCCO-Technologie ist die Lösung.PULSION Medical Systems AG I 03 I

Hämodynamisches ManagementBei einem volumenreagiblen Herzen führt diese Schwankung der Vorlast zu einer Variation des Schlagvolumens.Schlagvolumen-Variation (SVV)Vorlastunterschiede zwischen Inspiration und Exspiration, ausgelöst durch mechanische Beatmung, führen zuverschiedenen Schlagvolumina. Dies ist abhängig davon, auf welchem Teil der Frank-Starling-Kurve sich dasHerz des Patienten befindet.Schlagvolumen (SV), Enddiastolisches Volumen (EDV)Der Anstieg der Vorlast ist identisch: ΔEDV 1 = ΔEDV 2 , aber der Einfluss auf das Schlagvolumen ist unterschiedlich:ΔSV 1 >> ΔSV 2 [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]LungenwasserDas Extravaskuläre Lungenwasser (EVLW) erfasst die Flüssigkeitsmenge im Lungengewebe und markiertden Zeitpunkt, ab dem eine weitere Volumengabe nicht mehr vorteilhaft ist oder kritisch abgewogen werdenmuss. Volumengabe bei ansteigendem Lungenwasser führt zu einem Lungenödem und wirkt sich negativ aufOxygenierung und Atemarbeit aus. [28], [29]Die Höhe des mit der PiCCO-Technologie bestimmten Lungenwassers ist Indikation und Therapiekontrolleeines Volumenentzugs in einem, sollte allerdings immer unter Kontrolle des Globalen EnddiastolischenVolumens moduliert werden. Selbst wenn HZV und Oxygenierung durch vasoaktive Medikation aufrechterhalten werden, kann sich ein zu niedriges Globales Enddiastolische Volumen negativ auf die Perfusionanderer Organe oder Gewebe, z.B. Splanchnikus, Niere oder Gehirn auswirken. [29], [30], [31]I 08 I PULSION Medical Systems AG

Hämodynamisches ManagementWahrscheinlichkeit der Beatmungspflichtigkeit1.00.80.60.40.20.001020 30 40Wahrscheinlichkeit der Intensivpflichtigkeit1.00.80.60.40.20.001020 30 40BeatmungstageIntensivaufenthalt in TagenPAK GruppeEVLW GruppeVergleich der Steuerung des Flüssigkeitshaushaltes anhand des pulmonalkapillären Verschlussdrucks (PAK Gruppe) versus ExtravaskuläremLungenwasser (EVLW Gruppe) bei 101 Patienten [29]. Dargestellt sind die Kaplan-Meier Kurven für die Dauer der Beatmungspflichtigkeitund die Dauer des Intensivaufenthaltes. Die Patienten der EVLW Gruppe hatten eine signifikant kürzere Beatmungspflichtigkeit und einensignifikant kürzeren Intensivaufenthalt.Ein weiterer Parameter der PiCCO-Technologie, der Pulmonalvaskuläre Permeabilitätsindex (PVPI),diagnostiziert die Ursache eines Lungenödems. Ein hoher Permeabilitätsindex weist auf ein kapillares Leck,bedingt durch inflammatorische Prozesse hin. Ist er normal, handelt es sich mit hoher Wahrscheinlichkeitum ein stauungs- oder kardial bedingtes Ödem [32]. EVLW und PVPI sind in der Therapie eines kardialen oderseptischen Schocks von hoher Bedeutung. Durch EVLW geführte Therapie können Liegedauer und Beatmungszeitsignifikant reduziert werden. [33]Kontraktiliät und NachlastOftmals ist die Optimierung des Volumenhaushalts allein nicht ausreichend, um die hämodynamische Situationzu stabilisieren und eine ausreichende Organperfusion sicher zu stellen. Die kardiale Kontraktilität und die Nachlastsind weitere Determinanten des Frank-Starling-Mechanismus, denen in diesem Zusammenhang Bedeutungzukommt. Die PiCCO-Technologie bietet durch die kontinuierliche Berechnung des Herzzeitvolumens unddes Systemischen Vaskulären Widerstands (SVR) die Möglichkeit, jederzeit in die Wechselwirkung zwischenHerzzeitvolumen und Gefäßwiderstand steuernd einzugreifen. Der mögliche kardiale Effekt einer solchenTherapie wird anhand der Globalen Auswurffraktion (GEF) ebenso erfasst wie durch die Messung derLinksventrikulären Kontraktilität (dPmx) [34]. Darüber hinaus kann die Messung der Globalen Auswurffraktiondie Notwendigkeit echokardiographischer Diagnostik reduzieren. [35]Intrakardialer Rechts-Links ShuntDie PiCCO-Technologie ist in der Lage, eine Kurzschlussverbindung zwischen rechtem und linken Herzen zudiagnostizieren und zu quantifizieren. Die Genauigkeit der volumetrischen Parameter und des Lungenwasserswerden durch den Shunt nicht beeinträchtigt. Intrakardiale R-L Shunts treten weit häufiger auf, als den meistenÄrzten bewusst ist – gerade bei Patienten mit erhöhtem Pulmonalisdruck oder PEEP. [10]PULSION Medical Systems AG I 09 I

EntscheidungsmodellPiCCO-Technologie EntscheidungsmodellDies ist ein Entscheidungsmodell mit unverbindlichem Charakter, das die individuelle Therapieentscheidung desbehandelnden Arztes nicht ersetzen kann.PiCCO-Technologie Entscheidungsmodell*Dies ist ein Entscheidungsmodell mit unverbindlichem Charakter, das die individuelle Therapieentscheidung des behandelnden Arztes nicht ersetzen kann.HI (l/min/m 2 )Gemessene WerteGEDI (ml/m 2 )oder ITBI (ml/m 2 )ELWI (ml/kg)< 3.0< 700 > 700< 850 > 85010 10> 3.0< 700 > 700< 850 > 85010 10Therapieoptionen➔➔➔➔➔➔➔➔V+?V+?Kat?Kat?Kat?V-?V+?V+?V-?© PULSION 03/2008 PC81602R09 031Zielwerte1. GEDI (ml/m 2 )oder ITBI (ml/m 2 )2. SVV (%) optimieren**GEF (%)oder CFI (1/min)ELWI (ml/kg)(langsam reagierend)➔> 700> 85025> 4.5➔700-800850-100030> 5.5< – 10➔> 700> 85025> 4.5➔700-800850-100030> 5.5< – 10V+ = Volumengabe V- = Volumenentzug Kat = Katecholamine / kardiovaskuläre Substanzen**SVV nur anzuwenden bei voll kontrolliert beatmeten Patienten ohne Herzrhythmusstörungen➔➔> 700 700-800> 850 850-1000

Die PiCCO-Technologie liefert ohne zusätzliches Risiko valide und leicht zuinterpretierende Parameter für ein komplettes hämodynamisches Management.

Kontinuierliche Messung physiologischer Trends und die Anpassung derTherapie sind akkurat, bettseitig und Schlag für Schlag möglich.[11], [12], [13], [14]

Die PiCCO-MethodeTranspulmonale ThermodilutionFür die Bestimmung des Herzzeitvolumens ist eine zentralvenöse Injektion eines Bolus (isotonische Kochsalzlösung)notwendig. Nach Injektion dieses Indikators und Passage durch das kardiopulmonale System misstder Thermistor an der Spitze des arteriellen PiCCO-Katheters die Temperaturveränderungen stromabwärts.EVLWRA RV PBVLA LVEVLWRA = rechtes Atrium, RV = rechter Ventikel, LA = linkes Atrium, LV = linker Ventikel,PBV = Pulmonales BlutvolumenDas Herzzeitvolumen wird mittels Stewart-Hamilton Gleichung aus der Fläche unter der transpulmonalenThermodilutionskurve berechnet. Aus der mittleren Durchgangszeit (MTt) und Abfallzeit (DSt) derThermodilutionskurve werden Vorlastvolumen und Lungenwasser bestimmt. Bei einem intrakardialenRechts-Links Shunt werden die Thermodilutionskurven des Shunts und des physiologischen Blutflussesgetrennt voneinander erfasst und ausgewertet.EVLWRA RV PBVLA LVEVLWArterielle PulskonturanalyseGleichzeitig zur Thermodilution wird die arterielle Pulskontur analysiert, um die aortale Compliance zu bestimmen.Hiermit wird dann der PiCCO-Technologie Pulskonturalgorithmus kalibriert, der nachfolgend kontinuierlich jedeseinzelne Schlagvolumen und damit sowohl das Herzzeitvolumen als auch die Schlagvolumen-Variation erfasst.Transpulmonale ThermodilutionArterielle Pulskonturanalyse➔Kalibrierung➔HZV = Schlagvolumen x HerzfrequenzKontinuierliche Messung physiologischer Trends und die Anpassung der Therapie sind damit akkurat, bettseitigund Schlag für Schlag möglich. [11], [12], [13], [14]PULSION Medical Systems AG I 13 I

Die PiCCO-Technologie erlaubt hämodynamisches Management,maßgeschneidert auf verschiedene organspezifische Funktionen.

KonfigurationKonfigurationZentralvenöserKatheterInjektattemperaturSensorgehäuseAInjektattemperaturSensorkabelBArterielles DruckkabelFRArterielles Temperatur-VerbindungskabelPULSIOCATHThermodilutionskatheterPULSION Einweg-DruckaufnehmerF: Arteria FemoralisA: Arteria AxillarisB: Arteria BrachialisR: Arteria Radialis (langer Katheter)Schematische Darstellung des PiCCO plus Aufbaus.Belegung der ZVK-Schenkel, ZVD-Messung und Positionierung der 3-Wege-Hähne sind den individuellen Gegebenheiten anzupassen.Für die PiCCO-Technologie wird ein beliebigerzentralvenöser Katheter und ein spezieller arteriellerPiCCO-Thermodilutionskatheter benötigt.Der spezielle PiCCO-Druckaufnehmer ist validiert undoptimiert für die arterielle Pulskontur-Analyse.Für die Messung des HZV und aller anderen PiCCO Parameter wird kein Pulmonaliskatheter benötigt.PULSION Medical Systems AG I 17 I

Kosten im VergleichPiCCO und die KostenDirekte KostenDie PiCCO-Technologie ermöglicht durch niedrige Kosten für Verbrauchsmaterial und geringen Personalaufwandein kostengünstiges, effizientes Monitoring. Durch aussagekräftige, schnell verfügbare Parameter wird die Therapiesteuerungerleichtert und die Patientenliegezeit verkürzt.230 %140 %100 %100 %PiCCO-KitPulmonaliskatheterRöntgen-ThoraxSchleuseZVKArterieDruckwandlerInjektionszubehörProzentuale Kosten für einenContinuous-Cardiac-OutputPulmonalarterienkatheter imVergleich zum PiCCO-Monitoring inAbhängigkeit von der Einsatzdauer.PiCCO-Kit CCO-PAK1 bis 4 TagePiCCO-Kit CCO-PAK5 bis 8 TageDurch die hohen Folgekosten kann der Gesamtaufwand für den bisherigen Goldstandard Rechtsherzkathetergegenüber der PiCCO-Technologie über das Doppelte betragen. Im Gegensatz zum Rechtsherzkatheter, dernach 4 Tagen kostenintensiv ausgetauscht werden muss, kann der PiCCO-Katheter bis zu 10 Tage im Gefäßverbleiben. Nicht in diese Aufstellung einbezogen sind die Mehrkosten für den höheren Personalaufwand beiEinsatz des Rechtsherzkatheters.Indirekte KostenDurch den Einsatz der PiCCO-Technologie kann die Liegezeit von Intensivpatienten verkürzt werden:BeatmungstageIntensivpflegetage*p

VorteileEinzigartige Vorteileder PiCCO-TechnologieSpezifische ParameterPiCCO Parameter sind physiologisch relevant, leicht zu handhaben und zu interpretieren. Der aktuelle Zustanddes Patienten kann schnell erfasst und der richtige Weg für die weitere Therapie logisch nachvollziehbar eingeschlagenwerden. Kontinuierliche, schnell reagierende Parameter bieten Vorteile bei Therapiestrategien, dierasche Volumengabe und Applikation von hochwirksamen Pharmaka erfordern. Im OP wird der Anästhesistnicht durch bedienungsintensive Geräte vom Geschehen um den Patienten abgelenkt. Der Anwender erhältInformationen über den aktuellen Volumenstatus und den Wassergehalt der Lunge, ohne auf stark interpretationsbedürftigeHilfsmittel, wie Thorax-Röntgen oder Pulmonaliskatheter zurückgreifen zu müssen.Anwendbarkeit der PiCCO-TechnologieMehrere hundert Publikationen in anerkannten medizinischen Fachzeitschriften bestätigen die Genauigkeit unddie einfache Anwendbarkeit der PiCCO-Technologie in der klinischen Routine.Komplettes Spektrum der HämodynamikDie PiCCO-Technologie vereint sämtliche hämodynamischen Parameter, die notwendig sind, um einenPatienten zu stabilisieren, zu steuern und kausal zu therapieren.Geringe Invasivität„Es besteht kein zusätzliches Risiko für einen Patienten mit einem zentralvenösen Katheter, der ohnehin einenarteriellen Katheter zur Messung des Blutdrucks benötigt.“ [8]Anwendung auch bei KleinkindernDie PiCCO-Technologie ermöglicht präzises hämodynamisches Monitoring auch bei Kindern und Säuglingen,bei denen die Verwendung anderer Methoden nicht möglich oder kontraindiziert ist. [37], [38], [39], [40]KosteneffizienzDurch Verwendung der PiCCO-Parameter können Intensiv-Liege- und Beatmungszeit verkürzt werden. [33]Die Parameter sind in kurzer Zeit ermittelt oder stehen ohnehin kontinuierlich zur Verfügung. Kosten fürThorax-Röntgen-Aufnahmen reduzieren sich. Der Zeitaufwand zur Installation und Pflege der Zugängeist gering. PiCCO Thermodilutionskatheter können wie herkömmliche arterielle Katheter bis zu 10 Tage oderlänger im Patienten verbleiben und sind kostengünstig. Hinzu kommt die Kostenreduktion durch Vermeidungvon Komplikationen und personalintensiven Maßnahmen.PULSION Medical Systems AG I 19 I

Die PiCCO-Technologie ermöglicht präzises hämodynamisches Monitoringauch bei Kindern und Säuglingen, bei denen die Verwendung andererMethoden nicht möglich oder kontraindiziert ist.

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Technische DatenBestellinformationenMonitorPC8100PiCCOplus MonitorZubehör401090-F Netzkabel (240 V)PC80150TemperaturverbindungskabelPC80109Injektattemperatur Sensor KabelPMK206Arterielles Druckkabel401080 Potentialausgleichskabel (grün/gelb)PV6005Rolle ThermodruckerpapierPC81200Adapterkabel zur Anbindung des PiCCOplus an den bettseitigen ÜberwachungsmonitorPMK-XXXDruckaufnehmerverbindungskabel zur Verbindung des PC81200 Adapterkabels mitdem bettseitigen Überwachungsmonitor; XXX abhängig vom verwendeten Monitor-TypVerbrauchsartikelArterielle Thermodilutionskatheter:Art. No.: Größe Bevorzugter PlatzierungsortPV2013L07 3F / 7 cm A. Femoralis, KinderPV2014L08 4F / 8 cm A. Axillaris, ErwachsenePV2014L16 4F / 16 cm A. Femoralis, kleine ErwachsenePV2014L22 4F / 22 cm A. Brachialis, ErwachsenePV2015L20 5F / 20 cm A. Femoralis, ErwachsenePVPK2014L50 4F / 50 cm A. Radialis, Erwachsene (langer Katheter)(bestehend aus Katheter, Kanüle(n), Dilatator und Führungsdraht,einzeln verpackte Führungsdrähte erhältlich)Druckaufnehmersysteme:PV8115150 cm rote Druckleitung inkl. PV4046PV8115CVP150 cm rote / 120 cm blaue Druckleitung inkl. PV4046Injektattemperatur-Sensorgehäuse:PV4046Injektattemperatur-SensorgehäuseVerbrauchsartikel bestellen Sie am einfachsten unter der Bestellnummer PVPK201XLXX-46 (X) entsprechendder gewünschten Katheterausführung. Die Kits enthalten alle für das PiCCO Monitoring notwendigenEinmalartikel für einen Patienten, bestehend aus Katheter und Druckaufnehmerset (inkl. Injektattemperatur-Sensorgehäuse).ACHTUNG:Um Sicherheit und Messgenauigkeit zu gewährleisten, dürfen mit dem PiCCO nur die von PULSIONMedical Systems zugelassenen Einmalartikel und Zubehörmaterialien verwendet werden.I 22 I PULSION Medical Systems AG

Technische DatenDie PiCCO-Technologie ist als eigenständigerMonitor und als Modul für Patientenüberwachungssystemeerhältlich.PULSIONPiCCO plusPhilipsIntelliVue ModulDräger MedicalInfinity ® PiCCO SmartPodEigenständiger Monitor PiCCO plusParameter und AnzeigegrenzenAbsolut:Parameter Einheit Min. Max.HZV l/min 0,25 25PCHZV l/min 0,25 25GEDV ml 40 4800ITBV ml 50 6000EVLW ml 10 5000SV ml 1 250SVR dyn*sec*cm -5 1 9999PPV / SVV % 0 50CFI 1/min 1 15GEF % 1 99PVPI – 0,1 9,9dPmx mmHg/sec 200 5000HR 1/min 30 240AD mmHg 0 300T Inj. °C 0 30T Blut °C 25 45Index:Parameter Einheit Min Max.HI l/min/m 2 0,1 15PCHI l/min/m 2 0,1 15GEDI ml/m 2 80 2400ITBI ml/m 2 100 3000ELWI ml/kg 0 50SVI ml/m 2 1 125SVRI dyn*sec*m 2 cm -5 1 9999Technische DatenSchutzklasse/Gerätetyp:I/CF defibrillatorfestElektrische und physikalische Daten:Netzversorgung:95 – 240 V~/ 50 – 60 HzLeistungsaufnahme:50 VA max.Interner Akku:12 V / 2,5 Ah, versiegelte Blei-D-ZellenLadezeit:15 hAkku Betriebszeit:30 min (minimum)Betriebsbedingungen:Temperaturbereich: 0 – +70 °CRelative Luftfeuchte: 20 – 90 %Luftdruck:700 – 1060 hPaAbmessungen:Breite/Höhe/Tiefe260 mm / 158 mm / 250 mmGewicht:4,8 kgSchnittstellen:RS232Die RS232 Schnittstelle dient der Datenübertragung zwischen PiCCO plus und Schnittstellenangepasster Systeme. Zur direkten Datenaufzeichnung mit dem PC stellt PULSION fürwissenschaftliche Zwecke ein Aufzeichnungsprogramm zur Verfügung.AUX-AdapterDer AUX-Adapter ermöglicht Übertragung der arteriellen Druckkurve an jeden bettseitigen Monitor.Integrierter ThermodruckerBezugnehmende Patent:EP0947941, US6315735, JP3397716, US6200301 , EP0637932, US5526817, JP3242655, EP1034737, US6491640, JP3375590, US6394961, EP1139867, US6537230, US6264613, P200010262,EP0666056, US5769082, JP3234462,Weitere Patente in BearbeitungTechnische Änderungen vorbehaltenCC0124PULSION Medical Systems AG I 23 I

PULSION Medical Inc., USA☎ +1-732-514 6610info@pulsionmedical.comwww.PULSION.comPULSION Medical Systems AG • Joseph-Wild-Str. 20 • D-81829 MünchenTel. +49-(0)89-45 99 14-0 • Fax +49-(0)89-45 99 14-18info@pulsion.com • www.PULSION.comPULSION Benelux nv/sa☎ +32-9-242 99 10info@pulsion.bePULSION Medical System Iberica S.L.☎ +34-91-626 61 08info@pulsioniberica.comPULSION France sarl☎ +33-2-51 70 51 21info@pulsion.frPULSION Medical UK Ltd.☎ +44-1895-45 52 55info@pulsionmedical.co.ukCC0124PULSION Pacific Pty. Ltd., AUS☎ +61-2-83 38 04 44info@pulsionpacific.com.auPULSION und PiCCO sind eingetragene Markennamen der PULSION Medical Systems AG München© PULSION 03/2008MPI810200R03 020