Anregung zur Einrichtung einer Betreuung

Absender:__________________________________________Vorname, Name__________________________________________Straße, Nr.__________________________________________PLZ, Ort__________________________________________Telefonnummer / Faxnummer / E-MailAn dasAmtsgericht ____________________________- Betreuungsgericht –__________________________________________Straße / Nr._________PLZ_______________________________OrtAnregung zur Einrichtung einer BetreuungSehr geehrte Damen und Herren,ich rege an, für_________________________________ _____________________________________ ____________________________________Vorname/n Name Geburtsdatum_________________________________ ______ __________ ________________________________________________________Straße Nr. PLZ Wohnort___________ ____________________ ___________ ____________________Telefonnummer/neine/n Betreuer/Betreuerin zu bestellen.Bei der oben genannten Person liegen folgende Behinderungen bzw. gesundheitlicheEinschränkungen vor:psychische Krankheit bzw. seelische Behinderunggeistige Behinderungkörperliche BehinderungÄrztliche Diagnose (soweit bekannt):____________________________________________________________________________________________________________Beschreibung der gesundheitlichen Situation:____________________________________________________________________________________________________________Behandelnder Arzt (mit Anschrift) der betroffenen Person:____________________________________________________________________________________________________________Ein ärztliches Attest (Notwendige Wirkungskreise der Betreuung sowie Diagnose und Defizitebezüglich des Betroffenen sollten enthalten sein.)liegt bei liegt nicht bei wird nachgereicht