Ventilator assoziierte Pneumonien

Nosokomiale PneumonieVentilator assoziiertePneumonie (VAP)Dr. Thomas Dyong

Definition• Nosokomiale Pneumonie: 48 h nach Aufnahmeerworbene Pneumonie• Sonderform ist die Ventilator-assoziated Pneumonia(VAP)• Jeder zweite Patient auf Intensivstation entwickelt imVerlauf der Intensivmedizinischen Behandlung eineInfektion• Jeder vierte Patient mit einer Infektion bekommt eineSepsis !• 15 - 30 % dieser Infektionen sind Pneumonien• pro 1000 Beatmungstage werden 34 Fälle einer VAPbeobachtet.Dr. Thomas Dyong

Bedeutung der VAPDr. Thomas Dyong

Physiologische Schutz- und AbwehrmechanismenDr. Thomas Dyong

Ätiologie• Mikroaspirationen:• Cuff-Tubus verhindert nicht das Auftreten von Mikroaspirationenvon Sekreten aus dem Oropharyngealraum• Besiedelung des Beatmungssystems durchMikroorganismen:• Häufigster Eintrittswegs von Miroorganismen in den unterenRespirationstrakt• Das Risiko ist in Abhängigkeit der Grunderkrankungdeutlich erhöht:• Verbrennungstraumata, Bauchtraumata zeigen ein dtl. erhöhtesRisiko für das Auftreten einer VAP.Dr. Thomas Dyong

Risikofaktoren für das Auftreten einer VAP• Alter über 70• COPD/ andere chronische Lungenerkrankungen• Thoraxeingriff• Transport von ICU zu diagnostischenMaßnahmen• Antibiotische Therapie in den letzten 30 Tagen• H2- Blockertherapie oder Antacida-Therapie• Z.n. Re-Intubation• Vorbekannte Depression• Schlechter Ernährungszustand (BMI < 22)Dr. Thomas Dyong

Maßnahmen um einer ventilatorassoziiertenPneumonie vorzubeugen:• Ist der häufige Wechsel desBeatmungssystems notwendig ?• Kein sig. Unterschied in derKolonisationshäufigkeit bei einem 24 h Wechselversus 48 h Wechsel(Craven et al, N-EJM 1982 ;306:1505)Im Vergleich zwischen 48 h Wechsel und fehlendemWechsel zeigte keinen sig. Unterschied imAuftreten einer VAP.(Dreyfuss et al. Am Rev Respir Dis 1991, 143:738)(Hess et al, Anesthesiology 1995; 82:903)Dr. Thomas Dyong

• Rolle einer gastralen Säureblockade– Metaanlaysen belegten zwar ein erhöhtesRisiko für eine VAP unterStressulkusprophylaxe mit H2- Antagonisten,zeigte jedoch eine erhöhte Blutungsrate.– Bei gastralen pH> 4,0 hatten die Patienteneine deutlich höhere Kolonisationsrate derMagensekretes als bei einem niedrigeren pH– Ähnliche Daten exsistieren für PPI-Hemmer(Prodhom et al. Ann intern Med 1994; 120:653)Dr. Thomas Dyong

Stellenwert der selektiv Dekontaminationdes Magendarmtracktes:– Ziel: Reduktion der Kolonisation desOropharyngealraumes und Magens durchaerobe gram negative Bakterien und Candida– Lokale Applikation– Keine ausreichende Dekontamination derGingiva / Zahnstein– Keine Reduktion der Mortalität und Auftreteneiner VAP ( Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388)– Hohes Risiko der Selektion vonmultiresitenten KeimenDr. Thomas Dyong

• Ambubeutel sind häufig kontaminiert ,wenn sie am Patienten/in in Gebrauchwaren• Regelmäßiger Wechsel notwendig– Keine sichere Daten zum Intervall des Wechsels• Regelmäßige Absaugung des sichororpharyngeal Raum ansammelndenSekretes:• Vermeidung von Mikroaspirationen• Sekret zeigt häufig eine bakterielleÜberbesiedelungDr. Thomas Dyong

HändedesinfektionDr. Thomas Dyong

• Keine ausreichende Studienlage bestehtzur Zeit zur Klärung der Frage:– Beheiztes oder nicht beheiztesBeamtungssystem ?– Offenes / geschlossenes Absaugsystem ?– Feuchte Nase– Sterile oder keimarme HandschuheDr. Thomas Dyong

Diagnose• Klinische Diagnose:• CPSI- Score (Clinical pulmonary infection score)– Temperatur– Leukozyten– Trachealsekret– PaO2/FiO2– Röntgenbefund– (radiologisch nachgewiesener Progress eines Infiltrates– Nachweis von Mikroorganismen im Trachealsekret )> 6 Punkten besteht eine hohe klinischeWahrscheinlichkeit für eine VAPDr. Thomas Dyong

CPSIPunkteTemp[ o C]LeukozytenTrachealsekretPaO2/FiO2Röntgen0≥ 36,5 -≤ 38.4≥ 4000 –≤ 11000normal> 240KeinInfiltrat1≥ 38,5 - ≤38,9

• Blutkulturen:– Obligat trotz niedriger Sensitivität bei hoher Spezifität– Nur 5 – 15 % zeigen eine Bakterinämie• Serologie:– PCR gegen Legionellen nicht regelhaft• Tracheobronchialsekret:• Röntgen• Vorgehensweise entscheidend:– Initiales Absaugen des Tubus– Danach tiefes Eingehen mit einem neuen Katheter undAbsaugung– Wenn möglich keine gleichzeitig Instillation von NaCL 0,9%.– BAL mit fraktionierten Einspülen von Kochsalz ( max. 200 ml)Dr. Thomas Dyong

Dr. Thomas Dyong

MRSA, ESBLDr. Thomas Dyong

Therapie(ohne Risiko für Pseudomonas aeroginosa)SubstanzDosierungDauerAmoxicillin/ClavulansäureAmpicillin/SulbactamCefuroximCeftrixonCefotaximFluorchinoloenLevofloxacinMoxifloxacin3 x 2,2 g i.v3 x 3,0 g i.v.3 x 1,5 g i.v.1 x 2g i.v.3 x 2,0 g i.v1 x 500 mg i.v.1 x 400 mg i.v.7 - 10 Tage7 - 10 Tage7 - 10 Tage7 - 10 Tage7 - 10 Tage7 - 10 Tage7 - 10 TageDr. Thomas Dyong

SubstanzTherapie(mit Pseudomonasrisiko)DosierungTherapiedauerPip/Tazobac3 x 4,5 g i.v.7 – (14) TageCefepim3 x 2,0 g i.v7 – (14) TageMeropenem3 x 1,0 g i.v.7 – (14) Tage+/- AminoglykosidoderLevofloxacin2 x 500 mg i.v7 – 10 TageDr. Thomas Dyong

Vielen Dankfür die AufmerksamkeitDr. Thomas Dyong