Antrag auf Befreiung von der Beitragspflicht zum ... - TU Berlin

Antrag auf Befreiung von der Beitragspflicht zum SemesterticketZeile1 UdKErstimmatrikulationHiermit beantrage ich gemäß der Semesterticket-Satzung nach § 18 a IV BerlHG die Befreiung von der Beitragspflichtzum Semesterticket TU Antrags- WiSesemester: SoSe20____/____Matrikelnummer:23Name ( Herr / Frau )Aktuelle WohnanschriftVorname4PostleitzahlOrt5Telefon (Angabe freiwillig)E-mail (Angabe freiwillig)678StudiengangKto.-Nr. Bankleitzahl GeldinstitutKontoinhaber (Name, Vorname soweit nicht mit Zeile 2 identisch)Antragsgrund (Zutreffendes bitte ankreuzen)GeburtsdatumNach § 1 Abs. 6 oder 7 der Semesterticket-Satzung:Notwendige Nachweise/Anlagen:9Gesundheit:1. Ich kann im ganzen nächsten Semester auf Grundeiner Behinderung oder aus gesundheitlichen Gründenden öffentlichen Personennahverkehr nicht nutzen Ärztliches Attest (§ 1 Abs. 6 Nr. 1)Abwesenheit:102. Ich halte mich für mindestens vier zusammenhängendeMonate im nächsten Semester aus folgendemstudienbedingten Grund außerhalb des Geltungsbereichesauf (Wird ein Urlaubssemester beantragt,muss dieser Grund nicht angegeben werden). Nachweis des Aufenthalts außerhalb des Gültigkeitsgebietesmit Angabe des Zeitraumes, z. B. Bescheinigungder Hochschule, Kopie des Praktikums- oderArbeitsvertrages (§ 1 Abs. 6 Nr. 2)Studiengang:113. Ich bin in einem Ergänzungs-, Zusatz- oder Aufbaustudiengangimmatrikuliert, absolviere ein Teilzeitstudium,promoviere oder nehme an einemweiterbildenden Studium teil. Studienbescheinigung mit Angabe des Studienganges(§ 1 Abs. 6 Nr. 3)1213Urlaubssemester:4. Ich befinde mich im nächsten Semester imUrlaubssemester, wurde im laufenden Semesterrückwirkend beurlaubt, oder bin im laufenden Semesternachweislich so schwer erkrankt, dass ich zurGewährung eines Urlaubssemesters berechtigt wäre.Immatrikulation:5. Ich bin erst mehr als einen Monat nachSemesterbeginn neu immatrikuliert worden. Formular zum Urlaubssemestermit Genehmigungdes Immatrikulations-Bürooder Bestätigung imnebenstehenden FeldStempel/Unterschrift I A/IPA Immatrikulationsbescheinigung mit Angabe desAusstellungsdatum (§ 1 Abs. 7 Nr. 1)Ich versichere, dass ich die Angaben in diesem Vordruck und den Anlagen wahrheitsgemäß nach bestem Wissen und Gewissengemacht habe. Ferner versichere ich, dass ich für denselben Zeitraum keine weiteren Erstattungsansprüche geltend gemachthabe oder machen werde. Mir ist bekannt, dass ich im Falle einer Befreiung kein Semesterticket erhalte und auch keineFahrtberechtigung nach den Bedingungen des Vertrages über ein VBB-Semesterticket erlange.14DatumUnterschriftErläuterungen zum Antrag auf der Rückseite Stand: März 2007

Erläuterungen zum AntragZeilen 2–5 Als Adresse sollte der tatsächliche Wohnort angegeben werden, an den der Bescheid übersandtwerden soll. Die Angabe einer Telefonnummer und Emailadresse erleichtert dem SemesterticketbüroRückfragen bei Unklarheiten oder unvollständigen Angaben.Zeilen 6–8 Die Beiträge zum Semesterticket und zum Sozialfonds müssen in der Regel zunächst gezahltwerden und werden im Falle einer Befreiung zurückerstattet. Eine Barauszahlung ist nichtmöglich. Bitte hier angeben, auf welches Konto der Betrag im Falle der Bewilligung gezahltwerden soll. Bitte in jedem Fall angeben, wer der Inhaber des Kontos ist! Als Empfängerinnenkommen nur natürliche Personen (keine Institutionen, Vereine etc.) in Betracht.Zeilen 9–13 Mindestens einer der Antragsgründe ist zu nennen und zu belegen.Zeile 9Als Anlage ist bei Angabe dieses Grundes dem Antrag ein ärztliches Attest beizufügen, dasbestätigt, dass der/die AntragstellerIn den öffentlichen Personennahverkehr nicht nutzen kann.Das Attest muss mindestens das gesamte Semester umfassen, für den der Antrag gestellt wird.Befreiungen für Teilzeiträume des Semesters sind nicht möglich.Anmerkung: Studierende, die nach dem Schwerbehindertengesetz Anspruch auf kostenloseBeförderung haben, müssen diesen Antrag nicht ausfüllen. Sie müssen nur eine Farbkopie desSchwerbehindertenausweises beim Immatrikulations-Büro einreichen.Zeile 10Der Grund der studienbedingten Abwesenheit vom Studienort ist anzugeben und die Kopie einesgeeigneten Nachweises (Immatrikulationsbescheinigung, Arbeitsvertrag o. ä.) vorzulegen. Ausder Unterlage müssen der Ort und der Umfang der Tätigkeit sowie der Zeitraum des Aufenthaltesersichtlich sein. Der Nachweis muss mindestens vier zusammenhängende Monate desSemester umfassen. Befreiungen für Teilzeiträume des Semesters sind nicht möglich.Zeile 11Ausschlaggebend ist die Einstufung durch das Immatrikulationsbüro. In welchen Studiengängenvon dieser Regelung Gebrauch gemacht werden kann, kann in der vom Semesterticket-Büroveröffentlichten Liste eingesehen werden. Diese ist im Semesterticket-Büro, im Immatrikulationsbüround im Internet unter www.tu-berlin.de/stb/befreiung.shtml erhältlich.Zeile 12 Um eine schnelle Bearbeitung zu unterstützen, bitte eine Kopie des bewilligtenUrlaubssemesterantrags vom Immatrikulations-Büro als Anlage zum Befreiungsantrag beifügen.Der Antrag kann jedoch grundsätzlich auch vor der Genehmigung des Urlaubssemesters gestelltwerden. Wird eine Befreiung erst nach Semesterbeginn bewilligt, werden nur Teilbeiträge fürnoch nicht begonnene Semestermonate zurückerstattet. Maßgeblich ist der Zeitpunkt, zu demnach der Bewilligung der als Semesterticket gültige Studierendenausweis an das Immatrikulations-Bürozurückgegeben wird.Zeile 13Erstattet wird für jeden vollen Monat, den die Immatrikulation zu spät erfolgte, ein Sechstel desSemesterticket-Beitrages und des Sozialfondsbeitrages.Zeile 14Die eigenhändige Unterschrift des/der AntragstellerIn ist notwendig. Unterschreibt eine anderePerson, muss eine Vollmacht vorgelegt werden.Der Antrag ist an folgende Adresse zu richten:Technische Universität BerlinSemesterticketbüroStraße des 17. Juni 13510623 BerlinDer Antrag muss mit allen Anlagen bis zum Rückmeldeschluss des jeweiligen Semesters eingegangen sein. FürStudierende, die sich neu immatrikulieren ist der Antragsschluss der Zeitpunkt der Immatrikulation, d. h. derZeitpunkt der Aushändigung der Immatrikulationsurkunde/des Studienbuches. Die Zahlungspflicht und die vomImmatrikulations-Büro angegebenen Zahlungsfristen behalten bis zum Zeitpunkt der Entscheidung über denAntrag ihre Gültigkeit. Erfolgt eine Entscheidung erst danach, werden unrechtmäßig gezahlte Beiträge zurückerstattet.Sind bis zum 15. Kalendertag vor Semesterbeginn die Unterlagen für Immatrikulation oder Rückmeldungen nichtordnungsgemäß eingereicht und die Beiträge nicht vollständig eingezahlt, kann die Ausstellung des Studierendenausweiseszum ersten Tag des Semesters nicht gewährleistet werden. Anträge bedürfen der Schriftform und derpersönlichen Unterschrift, Anträge in Form einer Email können nicht berücksichtigt werden.Die in diesem Antrag gemachten Angaben werden zur maschinellen Bearbeitung vom Semesterticketbüro elektronischerfasst und gespeichert. Nähere Auskünfte zu den gespeicherten Daten erteilt jederzeit das Semesterticketbüro. Wennfür das folgende Semester kein neuer Antrag auf Befreiung gestellt wird, werden die eingereichten Unterlagen imdritten auf die letzte Auftragstellung folgenden Semester vernichtet.Für weitere Informationen steht das Semesterticketbüro (Hauptgebäude Raum H 2131–33; Tel. 314-28038; Fax314-28162, E-mail: semesterticket@tu-berlin.de) Mo, Mi, Do zwischen 10–14 Uhr, sowie Dienstags zwischen 12-16Uhr und Freitags 10-12 Uhr zur Verfügung.