und Schulungsprogramm für Typ-2-Diabetiker, die Insulin spritzen

Fortbildungsseminar zum Behandlungs- und 

Schulungsprogramm für Typ-2-Diabetiker, die Insulin spritzen 

Samstag, 9 bis 17 Uhr: für ffür 

r Ärzte rzte und Praxispersonal 

Vorstellung des Behandlungs- und Schulungsprogramms im 

Rollenspiel, Diskussion über Therapieziele,Therapie und 

Praxisorganisation 

Mittwoch, 14 bis 18 Uhr: für ffür 

r Praxispersonal 

Wissensvertiefung und Lehrverhaltenstraining im Rollenspiel 

Donnerstag, 9 bis 17 Uhr: für ffür 

r Praxispersonal 

siehe Mittwoch

Die Formen des Diabetes mellitus 

Diabetes mellitus Typ 1 Diabetes mellitus Typ 2 

zur Ketose neigend nicht zur Ketose neigend 

meist jung meist älter 

meist schlank meist übergewichtig 

insulinbedürftig primär nicht insulinbedürftig 

ca. 300.000 ca. 4 Millionen davon ca. 

1 Million mit Insulin behandelt

Diabetesprävalenz in Ostberlin 

25 

20 

15 

10 

5 

0 

% der Bevölkerung 

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 

Altersgruppen (Jahre) 

Ratzmann, Akt Endokr Stoffw 12 (1991)

Exzeßmortalität bei Patienten mit Typ-2-Diabetes 

2,00 

1,80 

1,60 

1,40 

1,20 

10 Jahre nach Diagnose 

erhöhte Sterblichkeit gegenüber Nicht-Diabetikern Frauen Männer 

1,00 

40-49 50-59 60-69 70-79 * 

Frauen 2,07 1,86 1,39 1,19 * 

Männer 1,81 1,45 1,44 1,12 

* statistisch nicht signifikant 

** statistisch nicht signifikant für Alter > 75 Jahre 

Manifestationsalter (Jahre) 

** 

Panzram und Zabel-Langhennig, Diabetologia 20 (1981)

Therapieziele bei Diabetes mellitus 

Prävention von Folgeschäden 

der Hyperglykämie durch 

nahe-normoglykämische 

Stoffwechseleinstellung 

Symptomfreiheit, 

Prävention von Koma und 

Fußkomplikationen

Humaninsulin 

Normalinsulin: 

Actrapid Novo Nordisk 

Berlinsulin H normal Berlin-Chemie 

Huminsulin normal Lilly 

Insulin B. Braun ratiopharm rapid 

Insuman rapid Aventis 

NPH-Verz NPH NPH-Verzögerungsinsulin: 

Verzögerungsinsulin: 

gerungsinsulin: 

Berlinsulin H basal Berlin-Chemie 

Huminsulin basal Lilly 

Insulin B. Braun ratiopharm basal 

Insuman basal Aventis 

Protaphane Novo Nordisk

Humaninsulin 

Kombinationsinsuline (% Normal- Normal Normal- und Verzögerungsinsulin) 

Verz Verzögerungsinsulin) 

gerungsinsulin) 

Actraphane (30 % / 70 %) 

Berlinsulin H 30/70 (30 % / 70 %) 

Huminsulin Profil III (30 % / 70 %) 

Insulin B. Braun ratiopharm comb 30/70 (30 % / 70 %) 

Insuman Comb 25 (25 % / 75 %) 

Insulin Comb 30/70 (30 % / 70 %)

Blutglukosespiegel und Insulinsekretion beim Nichtdiabetiker 

Blutglukosespiegel 

Physiologische Insulinsekretion

Therapiestrategien 

morgens 

Normalinsulin 

morgens 

Normalinsulin 

Verzögerungsinsulin 

mittags 

Normalinsulin 

mittags 

Normalinsulin 

selbstgebildetes Insulin 

abends 

Normalinsulin 

abends spät 

Normalinsulin 

Verzögerungsinsulin 

Präprandiale Insulintherapie 

Intensivierte Insulintherapie

Konventionelle Insulintherapie 

morgens 

Kombinationsinsulin 

abends 

Kombinationsinsulin

Fehler bei der NPH-Insulin-Dosierung durch 

unzureichendes Durchmischen des Pens 

� optische Messung des NPH-Insulingehalts aus Penampullen von 109 

Patienten nach dem Durchmischen 

� nur 9 % der Patienten kippten oder rollten den Pen mehr als zehnmal 

� bei 71 % der Patienten variierte der Gehalt an NPH-Insulin in den 

Ampullen um 20 % (Spannweite 5 - 214 % NPH-Insulingehalt) 

NPH-Insulin 20mal durchmischen! 

Jehle et al., The Lancet (1999) 354, 1604-1607

Beispiel 1 

Anamnese: 

77 Jahre alter Patient, 

Diabetes mellitus seit 10 Jahren, 

Normalgewicht, 

Blutglukose nüchtern 280 mg/dl (15,6 mmol/l), 

Glukosurie im Spontanurin 4 %, 

Symptome: Nykturie, Polyurie, 

Orale Antidiabetika seit 3 Jahren, 

keine Begleiterkrankungen. 

Therapieziel? Therapie?

Ambulanter Beginn der konventionellen Insulintherapie 

Einverständnis des Patienten vorausgesetzt 

Beginn der Insulintherapie morgens 

� Kombinationsinsulin 

� z. B. 30 % Normal- und 70 % NPH-Verzögerungsinsulin 

� Start mit wenigen Einheiten (< 20 E) 

� Präprandiale Glykämiekontrollen 

Bei hoher Glykämie nachts und frühmorgens, 

aber normalen Werten tagsüber 

� Einführen einer abendlichen Dosis 

� Start mit wenigen Einheiten (ca. 8 E)

Behandlungs- und Schulungsprogramm 

für Typ-2-Diabetiker, die Insulin spritzen 

Schulungsinhalte: 

verteilt auf 

fünf Unterrichtseinheiten von jeweils 120 Minuten, 

erste und zweite Unterrichtseinheit an aufeinander 

folgenden Tagen, die übrigen im Wochenabstand 

Teilnehmer: 

bis zu vier Personen 

Unterrichtende: 

Schulungskraft und Arzt

Behandlungs- und Schulungsprogramm 

für Typ-2-Diabetiker, die Insulin spritzen 

Schwerpunkte der fünf ffünf 

nf Unterrichtseinheiten 

� Insuline, Insulinwirkung, Injektion 

� Technik der präprandialen Blutglukoseselbstkontrolle 

� Identifizierung und Quantifizierung blutglukosewirksamer Kohlenhydrate 

� Ursache, Therapie und Prävention von Hypoglykämien; Bewegung 

� Folgeschäden, Fußpflege, Kontrolluntersuchungen

Ernährung bei konventioneller Insulintherapie 

Verteilung der blutglukosewirksamen Kohlenhydrate 

Wirkungsablauf und Kost 

Zusätzlich blutglukosewirksame Kohlenhydrate vor 

außergewöhnlicher körperlicher Bewegung

Blutglukosewirksamkeit einiger Nahrungsmittel 

Glykämischer Index 

Wirksamkeit reiner Glukose auf den Blutzuckerspiegel = 100% 

über einen Zeitraum von 3 Stunden gemessen 

90 - 100% Malzzucker; Instantpüree, gebackene 

Kartoffeln, Honig, Puffreis, Cornflakes 

50 - 90% Weißbrot, Graubrot, Knäckebrot, 

Kräcker, Fertigmüsli, Milchreis, Biskuit, 

Plätzchen, Sandkuchen, Bier, 

Haferflocken, Bananen, Süßmais, 

Salzkartoffeln, Haushaltszucker, 

Vollkornbrot, ungesüßte Obstsäfte 

30 - 50% Milch, Joghurt, Obst, Spaghetti, Eiscreme

Stellungnahme zum praktischen Umgang 

mit Kohlenhydrat-Austauscheinheiten 

Die Austauscheinheiten BE, KHE und KE sind nicht als 

Berechnungseinheiten, sondern als Schätzeinheiten zur 

praktischen Orientierung für insulinbehandelte Diabetiker 

anzusehen. 

Lebensmittelportionen, die zehn bis zwölf Gramm verwertbare 

Kohlenhydrate enthalten, können gegeneinander ausgetauscht 

werden. 

Nach praktischer Erfahrung entsprechen solche Lebensmittelportionen 

praktikablen Größen. Das Einschätzen der Portionen 

kann orientiert an Küchenmaßen erfolgen. 

Diabetologie-Informationen, Ausschuß Ernährung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft, Heft 2 (1993)

Adaption der Ernährung an die Bedürfnisse des Patienten 

1. Anamnese 

Uhrzeit Mahlzeit Menge KE 

07:00 Uhr Frühstück 2 Brötchen ? 

12:00 Uhr Mittag 3 Kartoffeln ? 

18:00 Uhr Abendessen 1 Brötchen 

1 Apfel 

?

Adaption der Ernährung an die Bedürfnisse des Patienten 

2. Verordnung des neuen Kohlenhydrat-Einheiten 

Kohlenhydrat 

Kohlenhydrat-Einheiten-Plans 

Einheiten-Plans Plans 

Uhrzeit KE z. B. z. B. 

07:00 Uhr 2 1 Scheibe Graubrot 1 Brötchen 

09:30 Uhr 1 1 Glas Milch 1 Apfel 

12:00 Uhr 3 6 EL Reis gekocht 3 Kartoffeln 

15:00 Uhr 1 1/2 Banane 1 Apfelsine 

18:00 Uhr 2 2 Kartoffeln 1 Scheibe Graubrot 

21:00 Uhr 1 1/2 Brötchen 1 Scheibe Toast

Beispiel 2 

Anamnese: 

55 Jahre alte Patientin, 

Diabetes mellitus seit 10 Jahren, 

seit 5 Jahren 40 Einheiten 

Kombinationsinsulin morgens. 

Patientin erlernte die Blutglukoseselbstkontrolle 

im Schulungsprogramm 

in Ihrer Praxis. 

Sie zeigt Ihnen ihr Diabetes-Tagebuch: 

Diabetes Diabetes-Tagebuch: Tagebuch:

Beispiel 2.1 in mg/dl 

Selbstkontrolle 

(Blut- oder Urinzucker) 

Datum Morgens Mittags Abends 

Mo 280 

Di 240 

Mi 220 

Do 270 

Fr 250 

Sa 280 

So 220 

280 280 100 130 

130 

240 240 90 120 

220 220 80 150 

270 120 180 

250 80 90 

280 110 110 120 

220 60 210 

Insulin Bemerkungen 

Morgens Abends 

40 

40 

40 

40 

40 

40 

40 

z. B. Unterzuckerungen (Uhrzeit) 

außergewöhnliche Anstrengung, 

Krankheit, Feier usw.





Mo 270 

Di 240 

Mi 180 

Do 200 

Fr 200 

Sa 140 

So 110 

270 110 110 140 

240 140 200 

180 100 150 1 1 Uhr 

200 120 170 180 180 

200 100 100 160 140 

140 140 110 140 

110 120 130 130 140 



40 

28 8 

28 8 

28 8 

28 8 

28 8 

28 8 




Beispiel 2.1 in mmol/l 




Mo 15,6 

Di 13,3 

Mi 12,2 

Do 15,0 

Fr 13,9 

Sa 15,6 

So 12,2 

15,6 5,6 5,6 7,2 

7,2 

13,3 5,0 6,7 

6,7 

12,2 4,4 4,4 8,3 

8,3 

15,0 6,7 6,7 10,0 

13,9 4,4 4,4 5,0 

15,6 6,1 6,1 6,1 6,7 

6,7 

12,2 6,1 11,7 11,7 

11,7 



40 40 40 40 

40 40 40 40 

40 40 40 40 

40 40 40 40 

40 40 40 40 

40 40 40 40 

40 40 

40 40 








Mo 15,0 

Di 13,3 

Mi 10,0 

Do 11,1 

Fr 11,1 

Sa 7,8 

So 6,1 

15,0 6,1 6,1 6,1 7,8 

7,8 

13,3 7,8 7,8 11,1 

11,1 

10,0 5,6 8,3 8,3 1 1 Uhr Uhr 

Uhr 

11,1 6,7 6,7 9,4 9,4 6,7 

11,1 5,6 8,9 8,9 7,8 

7,8 

7,8 6,0 6,0 7,8 7,8 

7,8 

6,1 6,0 6,0 7,2 7,2 7,8 

7,8 



40 

28 8 

28 8 

28 8 

28 8 

28 8 

28 8 




Beispiel 3 

Anamnese: 

Normalgewichtige Patientin (77 Jahre), 

seit einem Monat wegen diabetesbedingter 

Symptome mit Kombinationsinsulin behandelt. 

Blutglukose wird von der Tochter gemessen, die ebenfalls am 

Schulungsprogramm teilgenommen hat. 

Diabetesbedingte Symptome: derzeit keine. 

Was halten Sie von den gemessenen Blutzuckerwerten?





Mo 120 

Di 80 

Mi 100 

Do 160 

Fr 

Sa 

So 

120 110 160 90 

80 190 180 

100 100 120 150 150 

160 130 130 130 140 

1 1 Uhr 

Uhr 



28 14 14 

28 14 

28 14 14 

28 14 14 








Mo 120 

Di 80 

Mi 100 

Do 12 

Fr 130 

Sa 

So 

120 110 110 160 90 

90 

80 190 190 180 

100 120 150 

1 1 Uhr 

Uhr 

12 120 12 130 130 140 120 

130 

1 1 Uhr 

Uhr 



28 14 14 

28 14 

28 14 14 

28 10 

28 








Mo 6,7 

Di 4,4 

Mi 5,6 

Do 5,9 

Fr 

Sa 

So 

6,7 6,1 6,1 8,9 8,9 5,0 

4,4 10,6 10,6 10,0 

5,6 6,7 6,7 6,7 8,3 

8,3 

5,9 5,9 7,2 7,2 7,8 

7,8 

1 1 Uhr 

Uhr 



28 14 14 

28 14 

28 14 14 

28 14 14 








Mo 6,7 

Di 4,4 

Mi 5,6 

Do 8,9 

Fr 7,2 

Sa 

So 

6,7 6,7 6,1 6,1 8,9 8,9 5,0 

4,4 10,6 10,6 10,0 

5,6 5,6 6,7 6,7 6,7 8,3 

8,3 

1 1 Uhr 

Uhr 

8,9 7,2 7,2 7,8 7,8 6,4 

7,2 

1 1 Uhr 

Uhr 



28 28 14 14 

28 28 14 

28 28 14 

28 28 10 10 

28 28 




Deklaration von San Vincente 1989 

IDF- IDF IDF- / WHO-Ziele WHO WHO-Ziele Ziele für ffür 

r 5 Jahre 

1. Verminderung der Erblindungen durch Diabetes um 1/3 

2. Verminderung der terminalen Niereninsuffizienz um 1/3 

3. Verminderung der Amputationen um 50 % 

4. Verminderung der KHK-Morbidität und -Mortalität 

5. Normaler Schwangerschaftsverlauf bei Diabetikerinnen

Photokoagulation bei proliferativer Retinopathie 

British Multicenter Study Group 

107 Patienten; Diabetesdauer im Mittel 16,4 ± 1,1 Jahre; 

Alter 42,4 ± 1,3 Jahre; 83 Patienten mit Insulintherapie 

Proliferative Retinopathie gleichen Schweregrads auf beiden Augen 

Therapie: Photokoagulation eines Auges (Intervention); 

das andere Auge dient als Kontrolle 

Nachuntersuchung nach bis zu sieben Jahren 

Kohner, Diabetologia (1984)

Ergebnisse der Photokoagulation 

bei proliferativer Retinopathie 

besser 

schlechter 

Sehkraft 

behandelt 

unbehandelt 

0 1 2 3 4 5 6 7 

Jahre 

Kohner, Diabetologia (1984)

Verminderung der Amputationen 

160 

140 

120 

100 

80 

60 

40 

20 

0 

Amputationen/10.000 Patienten 

133 

68 67 

1973 1976 1980 

Davidson in: Mann et al. Diabetes in epidemiological perspective. Churchill Livingstone, Edinburgh 1983

Diagnostik diabetesbedingter Fußkomplikationen 

Neuropathischer Fuß Fu Fuß 

Fuß Fu Fuß bei AVK* 

Lange Diabetesdauer Raucher, Hypertonie 

koronare Herzkrankheit 

schmerzlose Läsion schmerzhafte Läsion 

Claudicatio intermittens 

Fuß warm, rosig Fuß kalt, livide 

Pulse positiv Pulse negativ 

Sensibilität vermindert Sensibilität erhalten 

Plantar-Ulcus, Schwielen 

Lokales Ödem, Begleitinfektion 

akrale Nekrose 

* AVK = periphere arterielle Verschlußkrankheit

Therapie diabetesbedingter Fußkomplikationen 

Neuropathischer Fuß Fu Fuß 

Fuß Fu Fuß bei AVK* 

Druckentlastung Infektkontrolle 

Wundreinigung 

Drainage Revaskularisation 

Antibiotikatherapie 

Sequesterentfernung 

Minor-Amputation 

Grenzzonenamputation 

* AVK = periphere arterielle Verschlußkrankheit

Kontrolluntersuchungen 

Einmal jährlich jjährlich 

hrlich 

� Ophthalmologische Kontrolle incl. Fundusspiegelung 

� Urinstatus (ggf. Erregernachweis und Resistenz) 

� Albuminurie 

� Kreatinin-Clearance 

� Neurologische Untersuchungen incl. Pallästhesieprüfung 

� Fußinspektion 

� Gefäßstatus, EKG

UKPDS 

Hypertonie bei Typ-2-Diabetes 

� Von 4054 Patienten der UKPDS hatten 1544 (38 %) Hypertonie. 

� Mittel von drei Messungen: 

727 nicht medikamentös behandelt RR >=160/90 mm Hg 

421 medikamentös behandelt RR >=150/85 mm Hg 

� 252 ausgeschlossen wegen Kontraindikationen 

� 144 nahmen aus anderen Gründen nicht teil 

� Für die Studie verblieben 1148 Patienten 

UKPDS, Turner et al., BMJ (1998)

UKPDS 


� 1148 Patienten (42 % Frauen, mittleres Alter 56,4 Jahre) 

� Zufallsmäßige Zuteilung: 

758 Patienten: intensive Blutdrucksenkung mit 

Atenolol - 358 Patienten 

Captopril - 400 Patienten 

390 Patienten: weniger intensive Blutdruckeinstellung 


UKPDS 


� Erreichte Blutdruckwerte: 

� (bei 453 Patienten, die über 9 Jahre verfolgt wurden) 

� Bessere Blutdruckeinstellung 144/82 mm Hg, 56 % < 150/85 

� Schlechtere Blutdruckeinstellung 154/87 mm Hg, 37 % < 150/85 

� Differenz: 10/5 mm Hg 

� Nach 9 Jahren bekamen 29 % in der besser eingestellten 

Gruppe drei oder mehr verschiedene Antihypertensiva 


UKPDS 


Ergebnisse 

24 % weniger Todesfälle durch Diabetes 

44 % weniger Schlaganfälle 

37 % weniger diabetestypische Folgeschäden (u. a. Augen) 

56 % weniger Herzversagen 

34 % seltener Verschlechterung der Augenschäden 

47 % seltener Verschlechterung der Sehkraft 


UKPDS - Glukose / Hypertonie 

Zahl der Patienten, die behandelt werden müssen, 

um einen Endpunkt zu vermeiden = Numbers needed to treat 

Intensive Gruppe: HbA 1c 7,0 % 

Konventionelle Gruppe: HbA 1c 7,9 % 

Blutglukosestudie Blutdruckstudie 

Tod durch Diabetes 91 (n.s.) 15,2 

Tod alle Ursachen 100 (n.s.) 20,8 (n.s) 

alle Endpunkte Diabetes 19,6 6 

"mikrovaskuläre" Ereignisse 35,7 13,9 


Inzidenz der Komplikationen - UKPDS 35 und 36: 

Endpunkte 

� Diabetesbedingte Komplikationen (Myokardinfarkt, plötzlicher Tod, Angina 

pectoris, zerebraler Insult, Nierenversagen, Fußamputation, Tod durch AVK, 

Tod durch Hyper- oder Hypoglykämie, Myokardinsuffizienz, 

Glaskörperblutung, Retinaphotokoagulation, Kataraktextraktion) 

� Diabetesbezogene Todesfälle (Myokardinfarkt, plötzlicher Tod, 

� zerebraler Insult, Fußamputation, tödliche AVK, Nierenversagen, Hyper- oder 

Hypoglykämie) 

� Gesamtmortalität 

� Myokardinfarkt (tödlicher MI , nicht tödlicher MI, plötzlicher Tod) 

� Zerebraler Insult (tödlicher und nicht tödlicher) 

� Fußamputation oder Tod durch AVK 

� Mikrovaskuläre Komplikationen (Retinopathie mit Photokoagulation, 

Glaskörperblutung, tödliches oder nicht tödliches Nierenversagen) 

BMJ 2000; 321:405-12 & 412-9

und Schulungsprogramm für Typ-2-Diabetiker, die Insulin spritzen

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