K1.12 Pflegeüberleitungsbogen - Ambulante Pflege Angeln
K1.12 Pflegeüberleitungsbogen - Ambulante Pflege Angeln
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<strong><strong>Pflege</strong>überleitungsbogen</strong><br />
Name, Geburtsdatum, Adresse: Verlegung von: X Bitte ankreuzen! Medikation: mitgegeben mor. mitt abd. na<br />
Mitgegeben: Ansprechpartner:<br />
<strong>Ambulante</strong> <strong>Pflege</strong> <strong>Angeln</strong><br />
Reeperbahn 4 Flensburger Str.13<br />
24376 Kappeln 24986 Satrup<br />
Tel.: 04642 / 92 13 39 0 04633 / 96 72 90<br />
Personalausweis Verlegung nach:<br />
Krankenversicherungskarte Bedarfsmedikation:<br />
Zusatzversicherung<br />
Kostenträger / Krankenkasse: Behandelnder Arzt:<br />
Mitgliedsnummer: mitgegeben Insulin Korrekturplan<br />
<strong>Pflege</strong>stufe bewilligt welche: <strong>Pflege</strong>relevante Vorerkrankungen Letzte Medikation:<br />
<strong>Pflege</strong>stufe beantragt: am: morg mitt abds Zeit<br />
Hilfsmittel:<br />
§ 37,2 beantragt am: <strong>Pflege</strong>bett Rollator<br />
genehmigt bis: Toilettenstuhl Rollstuhl<br />
Allergien / Unverträglichkeiten Wechseldruckmatratze<br />
Angehörige / Betreuer / Vertrauensperson<br />
Informiert: ja nein Hautzustand:<br />
Name, Anschrift: Hautbeschaffenheit:<br />
Angehörige Betreuer Allergiepass: ja nein<br />
Behandlungspflegehinweise Dekubitus: Grad 1 2 3 4<br />
Wunddoku siehe Anlage:<br />
Sorge für Gesundheit<br />
Vermögenssorge Ulcus: ja, Größe:<br />
Aufenthaltsbestimmung<br />
nicht bekannt<br />
Lokalisation:<br />
Generalvollmacht ja nein Pilzinfektion: ja<br />
Patientenverfügung ja nein Lokalisation:<br />
<strong>K1.12</strong> <strong><strong>Pflege</strong>überleitungsbogen</strong> Version 01 Stand 01.05.2010<br />
Größe:
A Anleitung d.h. verbal anleiten,auffordern,begleiten U Unterstützung d.h. bereitstellen, nachbereiten tÜ teilweise Übernahme d.h. weitergehende<br />
B Beaufsichtigung d.h. erinnern und kontrollieren vÜ vollständige Übernahme Hilfestellung in der <strong>Pflege</strong><br />
hochgradige Spastik Ernährung A B U tÜ vÜ Bewußtseinslage wach schläfrig<br />
Fehlstellung der Extremitäten (Kontrakturen) Hilfe beim Essen Tagesstruktur ja nein<br />
Eingeschränkte Belastbarkeit ( Herz/Kreisl.) Hilfe beim Trinken Hypermobilität Ablehnen von Hilfe<br />
Verhaltensauffälligkeit psych. Erkr./ Demenz Zahnprothese oben unten Unruhezustände Ängste<br />
Eingeschränkte Sinneswahrnehmung Kauprobleme Schmerzen im Mund Depressive Verstimmung<br />
Erhöhter <strong>Pflege</strong>bedarf durch Größe/Gewicht Durstgefühl eingeschränkt Orientiert ja nein zeitweise<br />
Hemiplegien / Paresen re li Appetit eingeschränkt Orientierungsstörung<br />
Mobilität Schluckprobleme zeitlich zur Person<br />
Hilfebedarf A B U tÜ vÜ Hilfsmittel PEG ml Sondennahrung örtlich situativ<br />
Gehen ml Tee Besondere Probleme: Sturzgefahr, Weglauftendenz<br />
Stehen Spritze Pumpe Schwerkraft<br />
Sitzen Essen auf Rädern ja nein Hausnotruf vorhanden ja nein<br />
Bewegung Besondere Vorlieben / Abneigungen Sich beschäftigen<br />
im Bett lesen Radio TV<br />
Hinsetzen Interessen:<br />
Hinlegen Körperpflege Sich als Mann / Frau fühlen<br />
Besondere Probleme / Ressourcen: Hilfebedarf A B U tÜ vÜ Bemerkung Schamgefühl, bes. Wünsche, Nähe und Distanz<br />
Baden<br />
Duschen<br />
Ruhen und Schlafen Intimpflege Ausscheidung<br />
Einschlafstörung Oberkörper A B U tÜ vÜ<br />
Durchschlafstörung Unterkörper Richten der Kleidung<br />
Schlafumkehr Haarpflege Hygienische Nachsorge<br />
Besonderheiten Mundpflege Stuhlgang<br />
Atmung Rasur normal Durchfälle Obstipation<br />
Atemgeräusche Auswurf An- Stuhlinkontinenz ja gelegentlich<br />
O² Gerät Inhalationsgerät auskleiden Stoma Colostoma Ileostoma<br />
Tracheostoma, letzter Wechsel: oben Urostoma<br />
Kommunikation unten Letzter Wechsel / Stuhlgang:<br />
Einschränkungen beim: Nagelpflege Betreuung durch Stomatherapeuten ja nein<br />
Sprechen Verstehen lesen<br />
Mitgegeben: Versorgungsartikel<br />
Verwirrtheit Blindheit Brille Brille Größe:<br />
Schwerhörigkeit Hörgeräte re li Urininkontinenz ja gelegentlich<br />
Hörgeräte re li Zahnprothesen oben unten suprapubischer DK DK Ch.Nr.<br />
Besondere Probleme / Ressourcen: Gehstock Ableitungssystem gelegt am:<br />
Sonstiges Kontinenztraining<br />
<strong>Pflege</strong>übernahme durch Angehörige<br />
teilweise<br />
vollständig Datum / Unterschrift <strong>Pflege</strong>kraft<br />
<strong>K1.12</strong> <strong><strong>Pflege</strong>überleitungsbogen</strong> Version 01 Stand 01.05.2010
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