ucla sctc git 2.0 fragebogen - UCLA SCTC GIT 2.0 Questionnaire
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<strong>UCLA</strong> <strong>SCTC</strong> <strong>GIT</strong> <strong>2.0</strong>FRAGEBOGENCORRESPONDENCE TO:Dinesh Khanna, MD, MSMarvin and Betty Danto Research ProfessorAssociate Professor of MedicineDirector, University of Michigan Scleroderma ProgramDivision of Rheumatology/Dept. of Internal Medicine24 Frank Lloyd Wright DriveLobby M, Suite 2500, SPC 5753P.O. Box 481Ann Arbor, MI 48106Phone: (734) 763-3110Fax: (734) 763-5761E-mail : khannad@med.umich.edu© Dinesh Khanna, MD, MS 1<strong>UCLA</strong> <strong>SCTC</strong> <strong>GIT</strong> <strong>2.0</strong>
WÄSCHEVERSCHMUTZUNG13.… versehentlich Ihre Unterwäscheverschmutzten, weil Sie es nichtrechtzeitig zur Toilette geschaffthaben? 1/1= 1.02/1= <strong>2.0</strong>3/1= 3.0SCORE S=DURCHFALLWie oft kam es an den letzten 7 Tagen vor,dass Sie …14.(Bitte kreuzen Sie eine Antwort proFrage an)Null 1-2 3-4 5-7Tage 0 Tage 1 Tage 2 Tage 3… dünnen Stuhlgang (Durchfall)hatten? Haben Sie an den letzten 7 Tagen bemerkt,dass Ihr Stuhl …1/2= 0.5(Bitte kreuzen Sie eine Antwort proFrage an)Ja 1 Nein 015. … wässrig wurde? 2/2= 1.03/2= 1.54/2= <strong>2.0</strong>SCORE D=SOZIALE AKTIVITÄTENWie oft haben die folgenden Beschwerden Siean den letzten 7 Tagen bei sozialenAktivitäten gestört (zum Beispiel Besuch beiFreunden oder Verwandten)?(Bitte kreuzen Sie eine Antwort proFrage an)Null 1-2 3-4 5-7Tage 0 Tage 1 Tage 2 Tage 316. ... Übelkeit 17. ... Erbrechen 18. ... Magendrücken oder –schmerzen 19. ... Durchfall 20.... Sorge, dass Sie sich versehentlichdie Unterwäsche beschmutzen 21. ... aufgeblähtes Gefühl 1/6= 0.162/6= 0.333/6= 0.54/6= 0.665/6= 0.836/6= 1.07/6= 1.168/6= 1.339/6= 1.510/6= 1.6611/6= 1.8312/6= <strong>2.0</strong>13/6= 2.1614/6= 2.3315/6= 2.516/6= 2.6617/6= 2.8318/6= 3.0SCORE SF=© Dinesh Khanna, MD, MS 3<strong>UCLA</strong> <strong>SCTC</strong> <strong>GIT</strong> <strong>2.0</strong>
EMOTIONALES WOHLBEFINDENWie oft kam es an den letzten 7 Tagen vor,dass Sie …22.23.24.25.26.27.28.(Bitte kreuzen Sie eine Antwort proFrage an)Null 1-2 3-4 5-7Tage 0 Tage 1 Tage 2 Tage 3… wegen Ihrer Darmprobleme besorgtwaren oder Angst hatten? … Ihre Darmsymptome peinlichfanden? … wegen Ihrer DarmsymptomeProbleme in Ihren sexuellenBeziehungen hatten? … Angst hatten, keine Toilette zufinden? … sich wegen Ihrer Darmsymptomedepressiv oder entmutigt fühlten? … wegen Ihrer DarmsymptomeReisen/Fahrten vermieden oderverschoben haben? … aufgrund Ihrer Darmsymptomewütend oder frustriert waren? 1/9= 0.112/9= 0.223/9= 0.334/9= 0.445/9= 0.556/9= 0.667/9= 0.778/9= 0.889/9= 1.010/9= 1.1111/9= 1.2212/9= 1.3313/9= 1.4414/9= 1.5515/9= 1.6616/9= 1.7717/9= 1.8818/9= <strong>2.0</strong>019/9= 2.1120/9= 2.2221/9= 2.3322/9= 2.4423/9= 2.5524/9= 2.6625/9= 2.7726/9= 2.8827/9= 3.0SCOREEWB=29.… aufgrund Ihrer DarmsymptomeSchlafprobleme hatten? 30.… das Gefühl hatten, dass sich IhreDarmsymptome durch ‚Stress’ odereine Verstimmung verschlimmerten? © Dinesh Khanna, MD, MS 4<strong>UCLA</strong> <strong>SCTC</strong> <strong>GIT</strong> <strong>2.0</strong>
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