ucla sctc git 2.0 fragebogen - UCLA SCTC GIT 2.0 Questionnaire

UCLA SCTC GIT 2.0FRAGEBOGENCORRESPONDENCE TO:Dinesh Khanna, MD, MSMarvin and Betty Danto Research ProfessorAssociate Professor of MedicineDirector, University of Michigan Scleroderma ProgramDivision of Rheumatology/Dept. of Internal Medicine24 Frank Lloyd Wright DriveLobby M, Suite 2500, SPC 5753P.O. Box 481Ann Arbor, MI 48106Phone: (734) 763-3110Fax: (734) 763-5761E-mail : khannad@med.umich.edu© Dinesh Khanna, MD, MS 1UCLA SCTC GIT 2.0

ID: ______________________Datum: _____________________In den folgenden Fragen geht es um Ihre Magen-Darm-Symptome und welchen Einflussdiese in den vergangenen 7 Tagen auf Ihr Leben hatten. Bitte beantworten Sie jedeFrage, indem Sie die zutreffende Antwort wie angegeben auswählen. Wenn Sie sichbezüglich der Antwort auf eine Frage unsicher sind, beantworten Sie sie einfach so gutwie möglich.REFLUXWie oft kam es in den letzten 7 Tagen vor,dass Sie …1.2.3.4.5.6.… Schwierigkeiten beim Schlucken(Bitte kreuzen Sie eine Antwort proFrage an)Null 1-2 3-4 5-7Tage 0 Tage 1 Tage 2 Tage 3fester Nahrung hatten? … ein unangenehm stechendes oderbrennendes Gefühl in der Brust(Sodbrennen) hatten?… das Gefühl hatten, dass Ihnen bittereoder saure Flüssigkeit aus demMagen in den Mund steigt(Aufstossen von Magensäure)?… Sodbrennen nach dem Essen‚saurer‘ Lebensmittel wie Tomatenund Orangen hatten?… kleine Mengen von Speisen, die Siezu sich genommen haben, wiederhochgewürgt haben?… mit erhöhtem Oberkörper oder ineiner ‚L-förmigen‘ Lage geschlafenhaben?… das Gefühl hatten, sich übergeben 7.zu müssen? 8. … sich übergeben haben? 1/8= 0.1252/8= 0.253/8= 0.354/8= 0.55/8= 0.6256/8= 0.757/8= 0.8758/8= 1.09/8= 1.12510/8= 1.2511/8= 1.37512/8= 1.513/8= 1.62514/8= 1.7515/8= 1.87516/8= 2.017/8= 2.12518/8= 2.2519/8= 2.37520/8= 2.521/8= 2.62522/8= 2.7523/8= 2.87524/8= 3.0SCORE R=VÖLLEGEFÜHL9.10.… sich aufgebläht fühlten (dasEmpfinden von Luft im Bauchhatten)?… eine Zunahme Ihres Bauchumfangsbemerkten, sodass Sie manchmalIhren Gürtel, Ihre Hose oder IhrHemd öffnen mussten?… nach einer kleinen Mahlzeit ein 11.Völlegefühl hatten? 12. … übermässig Winde liessen? 1/4= 0.252/4= 0.53/4= 0.754/4= 1.05/4= 1.256/4= 1.57/4= 1.758/4= 2.09/4= 2.2510/4= 2.511/4= 2.7512/4=3.0SCORED/B=WÄSCHEVER-SCHMUTZUNG13.… versehentlich Ihre Unterwäscheverschmutzten, weil Sie es nichtrechtzeitig zur Toilette geschaffthaben? 1/1= 1.02/1= 2.03/1= 3.0SCORE S=© Dinesh Khanna, MD, MS 2UCLA SCTC GIT 2.0

DURCHFALLWie oft kam es in den letzten 7 Tagen vor,dass Sie …14.(Bitte kreuzen Sie eine Antwort proFrage an)Null 1-2 3-4 5-7Tage 0 Tage 1 Tage 2 Tage 3… dünnen Stuhlgang (Durchfall)hatten? Haben Sie in den letzten 7 Tagen bemerkt,dass Ihr Stuhl ...1/2= 0.5(Bitte kreuzen Sie eine Antwort proFrage an)Ja 1 Nein 015. ... wässrig wurde? 2/2= 1.03/2= 1.54/2= 2.0SCORE D=SOZIALE AKTIVITÄTENWie oft haben die folgenden Beschwerden Siein den letzten 7 Tagen bei sozialen Aktivitätengestört (zum Beispiel Besuch bei Freundenoder Verwandten)?(Bitte kreuzen Sie eine Antwort proFrage an)Null 1-2 3-4 5-7Tage 0 Tage 1 Tage 2 Tage 316. ... Übelkeit 17. ... Erbrechen 18. ... Magendrücken oder –schmerzen 19. ... Durchfall 20.... Sorge, dass Sie sich versehentlichdie Unterwäsche beschmutzen 21. ... aufgeblähtes Gefühl 1/6= 0.162/6= 0.333/6= 0.54/6= 0.665/6= 0.836/6= 1.07/6= 1.168/6= 1.339/6= 1.510/6= 1.6611/6= 1.8312/6= 2.013/6= 2.1614/6= 2.3315/6= 2.516/6= 2.6617/6= 2.8318/6= 3.0SCORE SF=© Dinesh Khanna, MD, MS 3UCLA SCTC GIT 2.0

EMOTIONALES WOHLBEFINDENWie oft kam es in den letzten 7 Tagen vor,dass Sie …22.23.24.25.26.27.28.(Bitte kreuzen Sie eine Antwort proFrage an)Null 1-2 3-4 5-7Tage 0 Tage 1 Tage 2 Tage 3… wegen Ihrer Darmprobleme besorgtwaren oder Angst hatten? ... sich wegen Ihrer Darmsymptomeverlegen gefühlt haben? … wegen Ihrer DarmsymptomeProbleme in Ihren sexuellenBeziehungen hatten? … Angst hatten, keine Toilette zufinden? … sich wegen Ihrer Darmsymptomedepressiv oder entmutigt fühlten? … wegen Ihrer DarmsymptomeReisen/Fahrten vermieden oderverschoben haben? … aufgrund Ihrer Darmsymptomewütend oder frustriert waren? 1/9= 0.112/9= 0.223/9= 0.334/9= 0.445/9= 0.556/9= 0.667/9= 0.778/9= 0.889/9= 1.010/9= 1.1111/9= 1.2212/9= 1.3313/9= 1.4414/9= 1.5515/9= 1.6616/9= 1.7717/9= 1.8818/9= 2.0019/9= 2.1120/9= 2.2221/9= 2.3322/9= 2.4423/9= 2.5524/9= 2.6625/9= 2.7726/9= 2.8827/9= 3.0SCOREEWB=29.30.… aufgrund Ihrer DarmsymptomeSchlafprobleme hatten? … das Gefühl hatten, dass sich IhreDarmsymptome durch ‚Stress’ odereine Verstimmung verschlimmerten? © Dinesh Khanna, MD, MS 4UCLA SCTC GIT 2.0

Haben Sie in den letzten 7 Tagen bemerkt,dass Ihr Stuhl ...(Bitte kreuzen Sie eine Antwort proFrage an)Ja 1 Nein 031. ... härter wurde? VERSTOPFUNGWie oft ist es in den letzten 7 Tagenvorgekommen, dass Sie …32.(Bitte kreuzen Sie eine Antwort proFrage an)Null 1-2 3-4 5-7Tage 0 Tage 1 Tage 2… an Verstopfung gelitten haben oderkeinen Stuhlgang hatten? 33. … harten Stuhlgang hatten? 1/4= 0.252/4= 0.503/4= 0.754/4= 1.05/4= 1.256/4= 1.507/4= 1.75Tage 38/4= 2.09/4= 2.2510/4= 2.5SCORE C=34. … Schmerzen beim Stuhlgang hatten? Vielen Dank, dass Sie den Fragebogen ausgefüllt habenTo be completed by the physicianTOTAL SCORE= Reflux_____+ Distention /Bloating _____+ Fecal Soilage _____+ Diarrhea _____+ Social functioning _____+ Emotional well-being _____TOTAL SCORE=(_____) /6= _____REMEMBER: CONSTIPATION SCORE IS NOT INCLUDED IN CALCULATIONOF TOTAL SCOREC=Constipation; D=Diarrhea; D/B=Distention/Bloating; EM=Emotional well-being;R=Reflux; SF=Social functioning; S=Fecal soilage© Dinesh Khanna, MD, MS 5UCLA SCTC GIT 2.0