Paravasat Dokumentation - Zytostatika - Zollernalb Klinikum gGmbH

ZOLLERNALB KLINIKUM gGmbHZentralapotheke Tel.: 07433 / 9092 - 2651Paravasat-Dokumentationsbogen Teil IKrankenhaus: .................................... Station: ............................ Datum: ............................Paravasat erkannt:Patienten-EtikettUhrzeit: ................................... Uhr während der Applikation unmittelbar nach der Applikation ............................Std. nach der Applikation ............................Tage nach der ApplikationEingesetztes Therapieprotokoll: ..........................................................................................................Paravasat:Substanz / Menge : …...................……………......... / …….............….…mgVerdünnung in ....................................... Menge ......................................ml(z.B. NaCl)( z.B. 500 ml)Paravasatvolumen ca. ............................................................................ mlFoto-Dokumentation: ja neinPunktionsstelle: Unterarm links Port-a-cath Ellenbeuge rechts ZVK Handrücken Handgelenk Viggo Braunüle ButterflyApplikationsart : Bolus Infusion InfusionspumpeErfolgte Maßnahmen: 1) Aspiration des Zytostatikums möglich: ja nein2) Empfohlene Allgemeine und Substanzspezifische Maßnahmendurchgeführt? ja nein3) ..................................................................................................................4) ..................................................................................................................5) ......................................................................................................................................................................................................................................................................................Datum Name des Arztes UnterschriftDokumentbezeichung: Paravasat-Dokumentationsbogen Seite: 1Freigabe: erstellt von: erstellt am: 2007Dr. W. Reimann Dr. W. Reimann Version: 11/2009

ZOLLERNALB KLINIKUM gGmbHParavasat-Dokumentationsbogen Teil IIPatient: .............................................................................................Akutbefund 1. Kontrolle 2. Kontrolle 3. Kontrolle 4. Kontrolle 5. KontrolleDatumUnterschrift ArztSymptomatik:Schmerzen/Brennen/StechenSchwellungRötungBlasenbildungVerfärbungIndurationDemarkierungUlzerationNekroseInfektionVollständige AbheilungFunktionseinschränkungAusdehnung:Größter Durchmesser (cm)Maßnahamen:KonservativChirurgisch trifft zu = unverändert Verschlechterung VerbesserungDokumentbezeichung: Paravasat-Dokumentationsbogen Seite: 2Freigabe: erstellt von: erstellt am: 2007Dr. W. Reimann Dr. W. Reimann Version: 11/2009