Nicht invasive Beatmung - Zollernalb Klinikum gGmbH
Nicht invasive Beatmung - Zollernalb Klinikum gGmbH
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<strong>Nicht</strong> <strong>invasive</strong> <strong>Beatmung</strong> – „Standard für die Zukunft“<br />
Die Schnittstelle zwischen Respirator und Patient<br />
Michael Klein; Dräger Medical, Lübeck
|<br />
Physikalische Therapie
Wippaparat nach Torr<br />
|<br />
Atmung abhängig von der Schwerkraft:<br />
• Wippapparat nach Torr<br />
• Rocking bed (F.C. Eve - 1932)<br />
• Weiterentwicklung: Entwöhnung von der eisernen Lunge (Motor betrieben)
Arbeitsgemeinschaft der<br />
Wissenschaftlichen<br />
Medizinischen<br />
Fachgesellschaften<br />
|<br />
Association of the<br />
Scientific<br />
Medical<br />
Societies in<br />
Germany<br />
S3-Leitlinien<br />
<strong>Nicht</strong>-<strong>invasive</strong> <strong>Beatmung</strong> zur Therapie der<br />
akut respiratorischen Insuffizienz<br />
Leitlinien = Orientierungshilfen, die zwar nicht juristisch aber normativ verbindlich sind<br />
S3 = Evidenz-basierte Konsensus Leitlinien mit höchster wissenschaftlicher Legitimation
Akute Respiratorische Insuffizienz<br />
Entlastung<br />
|<br />
Atempumpe<br />
Ventilatorische Insuffizienz<br />
Hypoventilation<br />
resp. Globalinsuffizienz<br />
PaO 2<br />
PaCO 2<br />
Lungenparenchym<br />
Gasaustauschstörung<br />
Gasaustauschst rung<br />
Hyperventilation<br />
resp. Partialinsuffizienz<br />
PaO 2 ( ) PaCO 2 ( )<br />
Rekrutierung<br />
mod. nach Roussos; N Engl J Med 1982
Indikationen für die nicht-<strong>invasive</strong> <strong>Beatmung</strong><br />
|<br />
– akut hyperkapnische respiratorische Insuffizienz<br />
– akut hypoxämische respiratorische Insuffizienz<br />
Lungenödem<br />
Immunsuppression<br />
– postoperative respiratorische Insuffizienz<br />
– Weaning
Weitere Ziele der nicht-<strong>invasive</strong>n <strong>Beatmung</strong><br />
Reduzieren der <strong>Beatmung</strong>sdauer<br />
Reduzieren der Reintubationsrate<br />
Reduzieren der Verweildauer auf Intensivstation / Krankenhaus<br />
Reduzieren bzw. vermeiden von Nosokomialen Infektionen<br />
Kostenreduktion<br />
Senkung der Mortalität<br />
|
Postoperative respiratorische Insuffizienz<br />
|<br />
Lungenvolumen<br />
Closing Capacity<br />
FRC<br />
CC<br />
FRC stehend<br />
FRC liegend<br />
FRC Narkose<br />
Alter (Jahre)<br />
Atelektasen intrapulm. Shunt paO 2
Bedeutung von postoperativer respiratorischer<br />
Insuffizienz<br />
Postoperative pulmonale Komplikationen:<br />
• Atelektase, Hypoventilation, Lungenödem, Pneumonie<br />
• nach Oberbauch- und thorakoabdominalen Eingriffen am häufigsten<br />
• verlängern Intensivaufenthalt, erhöhen Kosten<br />
• eine der Haupttodesursache innerhalb der 1. Woche postoperativ<br />
• Letalität des akuten respiratorischen Versagens postoperativ 10-60%<br />
|<br />
Hofer S et al. Anaesthesist 2006;55:473-484
Zeitverlauf des Weaning<br />
-<br />
|<br />
Respirator<br />
Atemarbeit<br />
Patient<br />
Oxygenierung<br />
<strong>Beatmung</strong> Spontanatmung<br />
+<br />
NPPV<br />
NPPV<br />
Dr. Kilger, Uni München
PEEPi erhöht die isometrische Atemarbeit bei COPD<br />
|<br />
Intrinsic-PEEP<br />
Externer PEEP<br />
Durch Applikation eines externen PEEP (PEEPe max. 80% des PEEPi)<br />
kann der isometrische Anteil der inspiratorische Atemarbeit reduziert werden.<br />
Appendini, Am J Respir Crit Care, 1994
Nasal CPAP therapy: effects of different CPAP levels<br />
on pressure transmission into the trachea and<br />
pulmonary oxygen transfer<br />
|<br />
Kindgen-Milles et al. Acta Anaesthesiol Scan 2002;46:860-865
<strong>Nicht</strong>-<strong>invasive</strong> <strong>Beatmung</strong> in der Intensivmedizin<br />
NPPV:<br />
|<br />
Akut respiratorische Insuffizienz<br />
Atempumpe Lungenparenchym<br />
COPD Postoperativ/ Lungenödem Pneumonie<br />
Postextubation Immunschwäche ARDS<br />
++ +/+ +/+ (?)/(?)<br />
Cave: enge Erfolgskriterien<br />
ph 7,25-735<br />
PaO 2 > 175 mmHg<br />
Dr. Kilger, Uni München
Indikationen für die nicht <strong>invasive</strong> <strong>Beatmung</strong> (NIV)<br />
bei akuter respiratorischer Insuffizienz (ARI)<br />
|<br />
Schönhofer B et al. Dtsch Ärzteblatt 2008;105(24): 424-433
Vorschlag zur Anwendung von NPPV<br />
Parameter Anfangseinstellung Therapieeinstellung<br />
PEEP<br />
|<br />
0-3 cm H 20<br />
PSV 8 -12 cm H 2O<br />
Langsame Steigerung<br />
5 cm H 2O<br />
8-10 cm H 2O<br />
bei Hypoxämie<br />
Steigerung bis<br />
Vt 6-8 ml /kg<br />
RR< 25/min<br />
FiO 2 FiO 2 ~ 50% bis SaO 2 > 90%<br />
Lagerung Oberkörper hoch Seitenlagerung<br />
Bauchlagerung ?<br />
Zeit 1-4 h 4-6 x/d, kontinuierlich
Wie können wir die Leitlinie in die Praxis<br />
übertragen?<br />
Frage:<br />
Beatmen wir alle Patienten gleich?<br />
Natürlich nicht!<br />
Wir therapieren nach den Kriterien der lungenprotektiven <strong>Beatmung</strong>!<br />
Aber wissen das auch alle?<br />
|
Wie können wir die Leitlinie in die Praxis<br />
übertragen?<br />
Legen Sie die NIV Kriterien für Ihren Bereich fest!<br />
Starten Sie mit einem Round Table!<br />
Klären Sie Trainingsbedarf!<br />
Stellen Sie einen Weiterbildungsplan auf!<br />
Aber bitte mit der Pflege!!!<br />
Lassen Sie einen Pflegestandard NIV entwickeln!<br />
|
<strong>Beatmung</strong>szugang<br />
Die Schnittstelle zwischen Patient und Respirator<br />
|<br />
Im Dschungel der <strong>Beatmung</strong>smasken
Was muss ich berücksichtigen/wissen?<br />
|<br />
<strong>Beatmung</strong>sdauer<br />
Maskenwahl<br />
Applikation und Betreuung
<strong>Beatmung</strong>sdauer<br />
|<br />
Kurzfristige <strong>Beatmung</strong>szeit<br />
Mittelfristige <strong>Beatmung</strong>szeit<br />
Langzeitbeatmung
Auswahlkriterium richtige Maske<br />
Gesichtsform und Größe<br />
� Auflagefläche Stirn<br />
� Mundbreite<br />
� Kinnsenke<br />
Medizinische Indikation<br />
� Fullface - Maske<br />
� Totalface - Maske<br />
� Nasal - Maske<br />
� <strong>Beatmung</strong>shelm<br />
Allergien und Medikamente<br />
� z.B. Cortikoide<br />
|
Applikation und Betreuung<br />
|<br />
Psychische Betreuung<br />
� Aufklärung<br />
� Körperkontakt<br />
� Interaktiv<br />
Training<br />
� Produkttraining (Welche?)<br />
� Applikation (Wie?)
Die Qual der Wahl<br />
Dräger ComfortStar<br />
|<br />
Dräger ClassicStar<br />
Teleflex Hans Rudoph Maske<br />
Diverse Nasal Masken<br />
Die Auswahl zeigt nur einen kleinen Teil der am Markt befindlichen Masken.<br />
Dräger NovaStar<br />
Teleflex Nasal Aire<br />
Starmed Helm<br />
Respironics Totalface Maske
Hauptanforderungen an NIV Masken<br />
Leckagenminimierung<br />
|<br />
Leckagen werden begünstigt durch<br />
eine unzureichende Passform der<br />
Maske sowie der Gesichtform des<br />
Patienten<br />
„Komfort“ der Maske<br />
Langzeit NIV; Toleranzschwelle<br />
Minimierung des Totraumes<br />
Achtung: CO2<br />
1. Leckagenminimierung<br />
2. Patient-Komfort<br />
3. Totraum Minimierung<br />
= effektivste<br />
CO 2 -Eliminierung
|<br />
Probleme bei Maskenapplikation<br />
Leckagen Druckstellen<br />
Dr. Windisch; Uni Freiburg; Sylter Anästhesietage 2005, Uni Freiburg
|<br />
Patienten Komfort<br />
Masken-Induzierte Druckstellen:<br />
typisch über dem Nasenrücken (entstehen häufig durch übermäßiges Festziehen des<br />
Kopfbandes)<br />
Dies führt zur Intoleranz der Maske (oder durch die falsche, nicht der <strong>Beatmung</strong>szeit<br />
entsprechende Maske).<br />
Weitere Nebenwirkungen:<br />
Augenirritation<br />
Austrocknung<br />
Nasenbluten.<br />
Dr. Windisch; Uni Freiburg; Sylter Anästhesietage 2005, Uni Freiburg
|<br />
Leckage- und Druckstellenminimierung<br />
weiche Hautauflage durchGel,<br />
Luftkissen oder Dichtlippen<br />
optimale Passform an Nasenwurzel<br />
und Kinnsenke<br />
Variabler Maskenkörper<br />
einstellbare Stirnauflage<br />
flexible Kopfbänder<br />
Dräger Maske NovaStar
Maskenanpassung<br />
Kopfband weit einstellen<br />
Eine Seite des Kopfbandes lösen<br />
� Lösen der QuickClip-Verschlüsse<br />
� Lösen der Kugelgelenk-Adapter<br />
� Lösen der Magnetverschlüsse<br />
|<br />
Respironics Performatrak
Maskenanpassung<br />
Aufsetzen und Voreinstellen sollten im<br />
Sitzen erfolgen<br />
Unterseite des Maskenkissens unter<br />
der Unterlippe ansetzen<br />
Aufrollen des Maskenkissens auf die<br />
Nase<br />
Hinweis:<br />
Der Nasenrücken sollte nicht als<br />
Ausgangspunkt für die Anpassung<br />
genutzt werden.<br />
|
Tipps und Tricks<br />
Notfalleinsatz<br />
|<br />
Welche Maske für den Notfall?<br />
Weisen Sie Ihre Kollegen darauf hin, dass in einer Notfallsituation das<br />
Anlegen der Maske mit den Haltebändern unterbleiben sollte. Die richtige<br />
und optimale Anpassung erfolgt mit dem Halten der Maske durch die<br />
Pflegekraft/Arzt und erst nach Patientenbesserung mit den Haltebändern.<br />
Zeigen Sie das Anlegen der Maske an Kollegen. Lassen Sie die Maske<br />
„ausprobieren“ helfen Sie bei den ersten Versuchen.
|<br />
Christof Hohenberger; <strong>Klinikum</strong> Ludwigsburg
Protokollbasierte Entwöhnung<br />
|
Was wir nicht vergessen sollten!<br />
http://www.dgkh.de Lern- und Test Händedesinfektion<br />
Händedesinfektion „Eine Massnahme!“<br />
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|<br />
In der praktischen Ausgestaltung ist eine intensive Patientenbetreuung durch<br />
Ärzte und Pflegende erforderlich.
|<br />
„Die günstigste Maske…<br />
…ist eine passende Maske!“<br />
(Michael Remmers, Respironics Deutschland)
Literatur<br />
Zusammenfassung der S 3 Leitlinie NIV kann im Internet auf der Homepage<br />
des Deutschen Ärzteblattes herunter geladen werden.<br />
Oder direkt<br />
Deutsches Ärzteblatt/Jg.105/Heft 24/13.Juni 2008<br />
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