Abdominelle Sonographie

Abdominelle Sonographie
3. Auflage
Von
Alexander Sachs
Philipp Tschandl & Titus Pawlowski
Vidiert von Prof. Dr. Marcus Hörmann

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Inhalt

Vorwort
Vorwort
Nachdem sich das Ultraschallskript bereits im deutschsprachigen Raum bei Studenten
etabliert und das Projekt Sono4You international Erfolge erzielt hat (ECR 2011 & 2012),
erfolgt nun eine kleine Anpassung und Erweiterung des souverän ausgearbeiteten Skriptes
„Ultraschall Abdomen“.
In der 3. Auflage findet sich ein spannendes Spezialkapitel „Nierenarterien“, welches
sicherlich einer der Herausforderungen in der Abdomensonographie darstellt.
Mit diesem Kapitel wollen wir ein Teil des enormen Lernfortschritts des ehrenamtlich tätigen
Sono4You Teams weitergeben und wieder einmal zeigen was mit Ultraschall möglich ist.
Auch im Bereich der Standardmesswerte wurden analog zu unserer Pocketcard „Ultraschall
Abdomen“ die klinischer relevanten und zielführenden Werte im Appendix II aktualisiert.
Ultraschall ist ein diagnostisches Tool, welches jeder Student kennengelernt haben sollte,
um es später optimal in seinem Fachbereich als Zuweiser nutzen zu können.
Alexander Sachs, 2012
Vorwort zur 2. Auflage
Da sich der Ultraschall-Kurs einer großen Beliebtheit erfreut hat, werden wir diesen im folgenden Semester
natürlich fortführen. Ich möchte erneut Prof. Hörmann für die Durchsicht dieses kurzen Leitfadens danken, der
nun ausschließlich Bilder enthält, die an unserem Ultraschall-Gerät gemacht wurden.
An dieser Stelle möchte ich besonders Titus Pawlowski danken, der diesen Kurs zum größten Teil aufgebaut hat
und mit der 1. Auflage dieses Skriptums („Abdominale Standardschnitte“) eine wesentliche Grundlage dafür
geliefert hat. Auch unsere Tutoren will ich hier nicht vergessen, die freiwillig ihre Zeit für die Kurse zur
Verfügung stellen – einen großen Dank auch ihnen.
Philipp Tschandl, 2008
Vorwort zur 1. Auflage
Jeden Tag kommen viele Patienten ins Krankenhaus mit typischen Symptomen wie z.B. Bauchschmerzen. Durch
eine schnelle Untersuchung mit einem Ultraschallgerät kann man in vielen Fällen eine schnelle Diagnose
stellen, ohne den Patienten unnötig zu belasten.
Ultraschall ist nicht nur ein diagnostisches Hilfsmittel für den Radiologen, sondern wird auch sehr häufig in
anderen Fächern benutzt, sowie Innere Medizin, Gynäkologie und Chirurgie. Es ist also ein großer Vorteil wenn
man schon in dem Medizin-Studium die Grundlagen der Ultraschall-Diagnostik gelernt hat.
In diesem Skriptum werden nur die Standard-Schnitte am Abdomen beschrieben, aber man kann mittels
Ultraschall auch andere Teile des Körpers untersuchen (z.B. Gelenke, Gefäße, Schädel bei Neugeborenen,
Genitalien, Schilddrüse, Pleura, Mamma, Herz usw.)
Im Herbst 2007 starten wir einen Ultraschall-Kurs für alle Studierende der MUW. Ich hoffe, dass dieses
Skriptum den Kurs hilfreich unterstützen kann.
Vielen Dank an:
Prof. Dr. Hörmann
Prof. Dr. Pokieser
Dr. Jantsch
Titus Pawlowski, 2007
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4 Grundlagen
Grundlagen
Schallwellen entstehen durch die mechanische Schwingung einer Klangquelle, z.B. durch
Vibration der Stimmbänder, Lautsprechermembranen und den Kristallen (Elementen) von
Ultraschallgeräten. Bei Vibrationen der Schallquelle kommt es zum Zusammenschieben und
Auseinanderziehen der Moleküle. Als Wellenlänge bezeichnet man den Abstand zwischen
einer zusammengedrückten Region und einer auseinandergezogenen Region. Die Anzahl
dieser Wellen pro Sekunde bezeichnet man als Frequenz. Bei einem Ultraschallgerät
verwendet man verschiedene Schallköpfe mit Frequenzen von 2 bis 20 MHz.
Je höher die Frequenz (und kürzer die Wellenlänge), desto grösser ist der Energieverlust im
Gewebe wodurch die Eindringtiefe geringer wird. Andererseits hat man bei höheren
Frequenzen auch eine höhere Auflösung und Detailerkennbarkeit.
Der Schall breitet sich im Gewebe aus und wird durch verschiedene Wechselwirkungen
„verformt“. Jede Grenzschicht im Gewebe führt zu einer Änderung der Schallwellencharakteristik
– sei es durch Energieverlust, Ablenkung, Reflexion oder Änderung der
Frequenzcharakteristika der Schallwellen. Durch diese Interaktionen zwischen Schall und
Gewebe können oft Artefakte entstehen, die dem Untersucher beim Diagnostizieren von
Krankheiten weiterhelfen.
Der Schallkopf
Bei Ultraschallgeräten werden piezoelektrische Kristalle im Schallkopf zur Erzeugung von US-
Wellen verwendet. Jeder Schallkopf kann nur in einem bestimmten Frequenzbereich
betrieben werden. Für abdominelle Untersuchungen haben sich z.B. Frequenzen zwischen 2
und 5 MHz bewährt. Beim Schallen muss man also immer den richtigen Schallkopf für die
vorgesehene Untersuchung auswählen.
Die Schallköpfe funktionieren nach dem Puls-Echo-Prinzip. Das heißt, die Schallwellen
werden von den Kristallen in dem Schallkopf erzeugt, werden an Grenzflächen des Gewebes
reflektiert und können dann vom Schallkopf wieder empfangen werden.
Grundsätzlich kommen in der Sonographie drei verschiedene Schallkopfarten zum Einsatz:

Grundlagen
� Sektorschallkopf: Hier wird der Schall von einem kleinen Kopf in verschiedene
Richtungen ausgesandt, sodass ein tortenstückähnliches Bild entsteht. Er ist eher für
tiefere Strukturen, zur Übersicht, oder aber auch für die Echokardiographie gedacht,
da man bei dieser nur zwischen den Rippen Platz zum Aufsetzen des Schallkopfes hat.
� Linearschallkopf: Hier sind die Elemente gerade angeordnet und ergeben ein
rechteckiges Bild. Dieser Schallkopf hat eine gute Auflösung in der Nähe und wird
deswegen für z.B. Schilddrüsen-, Venen-, oder Hodenuntersuchungen verwendet.
� Konvexschallkopf: Er ist ein Kompromiss aus den beiden vorhergehenden Typen und
ist der Standardschallkopf in der abdominellen Sonographie.
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6 Grundlagen
Funktionen am Gerät
1. Freeze: Einfrieren des Bildes
2. Trackball: Hat viele Funktionen. Damit kann man z.B. im eingefrorenen Bild die letzten 30
Sekunden zurück gehen (wird an unserem Gerät laufend gespeichert) oder den Cursor
positionieren.
3. CF (Colour-Flow): Farbdoppler zur Darstellung von Flussgeschwindigkeiten und -
richtungen in Gefäßen. Die rote Farbe für den Fluss zum Schallkopf und die blaue Farbe
für den Fluss weg von dem Schallkopf (bei der üblichen Normaleinstellung).
4. PW (Pulsed-Wave): Hiermit bekommt man eine Flusskurve von dem untersuchten
Gefäß. Mit Hilfe dieser Kurve kann man viele Gefäßpathologien diagnostizieren.
5. PDI (Powerdoppler):. Diese Dopplerfunktion mit Farbe funktioniert nicht mittels der
mittleren Frequenzverschiebung (wie CF), sondern hierbei wird die Amplitude des
Dopplershiftsignals farbkodiert. Ein Nachteil ist die fehlende Erkennung der Flussrichtung
– dieser ist aber mit dem bidirektionalen Powerdopper (welchen unser Gerät bereits hat)
wieder behoben.
6. Caliper: Messen zwischen zwei Punkten
7. Gain: Erhöht oder verringert die Stärke der auf einem Bild angezeigten
Echoinformationen. Das Bild wird also gesamt heller oder dünkler.

Grundlagen
8. Depth: Einstellen der Tiefe (durch Änderung der verwendeten Frequenz des
Schallkopfes). Diesen Schalter braucht man um tiefere Strukturen sichtbar zu machen. Es
ist wichtig, dass das zu beurteilende Organ den Bildausschnitt ausfüllt.
9. TGC (Time Gain Control): Tiefenabhängige Verstärkungsregelung. Mit diesen Reglern
wird die Helligkeit in den verschiedenen Tiefen verändert. Man muss es also so
einstellen, dass man alle Tiefen deutlich sieht. In zystischen Strukturen sollte man die
unteren Regler abdrehen.
10. Sendeleistung: Einstellen der „Lautstärke“, mit der der Ultraschall ausgesendet wird (z.B.
bei Schwangerschaftsuntersuchungen wird die Sendeleistung niedriger gestellt, um
biologische Nebeneffekte zu minimieren).
11. Dynamischer Bereich: Hier können die Graustufen des Bildes geregelt werden. Ein hoher
dynamischer Bereich bildet Details besser ab, ein niedriger hilft oft Strukturen besser zu
finden.
12. Focus: Das Ultraschallgerät kann bestimmte Tiefen des Bildes fokussieren (also schärfer
Darstellen). Man kann sowohl die Anzahl (Number) der Fokussiertiefen sowie deren
Position bestimmen. Theoretisch könnte man auch das gesamte Bild fokussieren – das
Gerät braucht dann jedoch zu viel Zeit um das Bild zu errechnen, und eine (dynamische)
Untersuchung ist dann nicht mehr möglich.
13. B-Flow: Eine relativ neue Darstellungstechnik, bei der die Erythrozyten verstärkt
dargestellt werden. Dadurch kann man den Blutfluss sehr intuitiv beurteilen.
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8 Grundlagen
Artefakte
Neben der vorgesehenen Darstellung der Organe sieht man auch Artefakte. Diese Artefakte
sieht man bei vielen Pathologien, sie entstehen aber auch bei einer normalen Untersuchung.
Die Artefakte sollte man also erkennen, damit es zu keinen Fehlinterpretationen kommt.
Hier sind die wichtigsten Artefakte aufgelistet.
Schallschatten: Bei voller Schallreflektion (z.B. beim Knochen oder bei Konkrementen in der
Gallenblase) sieht man an der Grenzfläche nur einen sehr hellen Rand und dahinter eine
echofreie Fläche. Die Rippen können beispielsweise einen Schallschatten machen und
dadurch die Untersuchung der Oberbauchorgane erschweren.
Bei einer Schallabsorption sieht man keinen weißen Rand wie bei einer Reflexion, sondern
man sieht nur einen Schallschatten.
Schallverstärkung: Da Flüssigkeit kaum Schall absorbiert, ist der Ultraschallpuls hinter einem
flüssigkeitsgefüllten Hohlraum (z.B. Harn- oder Gallenblase, Zyste) energiereicher als im
umgebenden Gewebe was zu einer helleren Darstellung im Bild führt.
Randschattenartefakt: Am Rand zystischer Strukturen kommt es oft zu einem
Schallschatten, weil die Schallwellen an diesen Stellen weitestgehend weggespiegelt werden
und dadurch den Schallkopf keine Echos erreichen.
Bogenartefakte: In echofreien Strukturen (z.B. Gallenblase) können bogenförmige Artefakte
entstehen, wenn die Schallwellen an danebenliegenden Strukturen stark reflektiert werden
(z.B. Darm). Diese Artefakte werden oft mit Septen oder Konkrementen verwechselt.
Spiegelartefakte: Diese Artefakte entstehen, wenn die Schallwellen an eine stark
reflektierende Fläche treffen (z.B. Zwerchfell). Der gesamte Schall wird reflektiert und
reflektiert dann aber wieder hin und zurück im Gewebe. Im Schallkopf werden diese
Schallwellen so interpretiert, als ob die Strukturen tiefer sind (z.B. Leber wieder HINTER dem
Zwerchfell).
Ähnliche Artefakte können auch entstehen, wenn der Schall zwischen einer reflektierende
Fläche und der Schallkopfmembran zurückreflektiert wird. Dies nennt man Reverberation
oder Wiederholungsartefakt.
Rauschen: Bei der Darstellung von echofreien Strukturen kann es durch
Spannungsschwingungen in der Elektronik zum Rauschen kommen. Das kann z.B. in der
Gallenblase mit Sludge verwechselt werden. Durch zurückdrehen der Verstärkung (Gain)
kann dies vermieden werden.
Laufzeitartefakt: Dieses Artefakt entsteht durch eine Diskrepanz der Laufzeitgeschwindigkeit
des Ultraschalls durch verschiedene Gewebe, zum Beispiel Knorpel und Muskelgewebe. Hier
würde das Gewebe unter dem Knorpel schallkopfnäher erscheinen, weil die Schallwellen
schneller wieder am Schallkopf sind und dadurch oberflächlicher errechnet werden.
Wiederholungsechos: Diese Artefakte werden durch Mehrfachreflexionen des Schalls (z.B.
an kleinen Luftbläschen) hervorgerufen und sind oft beim Magen als „Kometenschweif“
hinter dem Organ zu sehen.

Orientierung – Was ist vorne, oben, hinten und unten?
Grundlagen
Auf dem Schallkopf gibt es meistens einen kleinen erhabenen Strich. Diese Erhebung zeigt an
wie man den Schallkopf halten soll. Die Erhebung zeigt bei einem Längsschnitt zum Kopf des
Patienten und bei einem Querschnitt zum Untersucher bzw. zur rechten Seite des Patienten.
Bei einem Längsschnitt (Sagittalschnitt) bedeutet links auf dem Monitor immer kranial. Links
auf dem Monitor hat man also den Kopf des Patienten und rechts hat man die Beine. Wenn
man den Schallkopf nach kranial verschiebt, verschiebt man das Bild auf dem Monitor also
nach links.
Bei einem Querschnitt sieht man den Patienten, wie bei einem CT-Bild, durchgeschnitten mit
Blick von unten. Die rechte Seite des Patienten ist also links auf dem Bild.
Nebenwirkungen?
Bei der Absorption der Schallwellen im Gewebe, wird ein großer Teil der Schallenergie
umgewandelt. Ein Teil dieser Energie wird in Wärme umgewandelt. Bei normalen
Untersuchungen entsteht keine relevante Erwärmung. Bei höheren Sendeleistungen (z.B.
häufige Benutzung des Dopplers) kann es aber theoretisch zu einer Temperaturerhöhung im
Gewebe kommen.
Ein Teil der Energie wird auch in mechanische Effekte umgewandelt. Es wurde
nachgewiesen, dass die Fluidität der Zellmembran verändert wird. Aufgrund des
Unterdruckes in einer Schallwelle bilden sich auch winzige Hohlräume („Kavitationen“) im
Gewebe. Vor allem beim Verwenden von Ultraschall-Kontrastmitteln sind diese
Auswirkungen verstärkt.
Man muss also daran denken, dass die Ultraschalldiagnostik (wenn auch nur sehr wenig)
Nebenwirkungen haben kann. Diese Wirkungen sind abhängig von der Sendeleistung,
Frequenz, Durchblutung im untersuchten Gewebe und vor allem von der
Untersuchungsdauer.
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10 Abdominelle Standardschnitte
Abdominelle Standardschnitte
Es gibt keinen vorgeschriebenen Untersuchungsgang bei der Sonographie des Abdomens.
Damit man einen guten Überblick bekommt, muss man über den ganzen Bauch in fließenden
Bewegungen bei gleichzeitigem Kippen und Drehen des Schallkopfes fahren. Damit man
wirklich alle Organe und Strukturen untersucht, ist es gut wenn, man es nach einem System
macht. Jeder macht die Untersuchungen anders und es muss sich also jeder selber für seinen
Untersuchungsgang entscheiden, den man am liebsten macht. Durch einen standardisierten
Untersuchungsgang mit gespeicherten Standardschnitten wird die Untersuchung
dokumentiert und rechtlich gesichert.
Am Abdomen gibt es Längs- und Querschnitte, sowie schräge Schnitte, wie z.B. den
Flankenschnitt bei der Darstellung der Niere. Es ist wichtig, dass man bei den schrägen
Schnitten die kleine Erhebung auf dem Schallkopf nach kranial richtet (also NICHT schräg
nach kaudal).
Ein paar Tipps für den Anfänger:
- Bei schlechter Darstellbarkeit der Bauchorgane drückt man oft mit dem Schallkopf
hinein, um vermeintlich besser zu sehen. Jedoch sieht man leider nicht mehr,
sondern fügt den Patienten manchmal nur Schmerzen zu. Wenn man besser sehen
will kann man z.B. durch leichtes Massieren mit dem Schallkopf die Darmschlingen
wegschieben. Oft sind auch die Einstellungen am Ultraschallgerät schuld an der
schlechten Bildqualität.
- Bei schlechter erkennbaren Strukturen erhöht man oft den „Gain“ (Helligkeit).
Dadurch wird natürlich alles heller, aber der Kontrast aber schlechter.
- Oft sind die Oberbauchorgane (v.a. Milz) durch Rippen überdeckt. Durch Einatmen
oder Herausdrücken der Bauchdecke werden die Organe nach unten verschoben.
Und wenn der Patient auch noch die Arme nach oben streckt und sich auf die andere
Seite legt werden die Rippenzwischenräume erweitert.
- Als Anfänger versucht man oft, die Standardschnitte zu finden und zu speichern, aber
man vergisst oft die anderen Teile des Abdomen zu untersuchen. Man muss sich also
alle Teile der Organe ansehen. Oft vergisst man z.B. den linken Leberlappen oder
Teile der Leber über dem Lebervenenstern.
- Die Beherrschung der Anatomie und Terminologie ist sehr wichtig, um die genaue
Lokalisation und die richtige Diagnose zu ermöglichen.
- Es kann praktisch sein, wenn man die Untersuchung der Milz und linke Niere vor der
Unterbauchuntersuchung macht. Dann wird das Ultraschallkabel nicht mit Gel
benetzt.
- Es ist oft schwierig Venen von Arterien zu unterscheiden. Durch ein bisschen Druck
mit dem Schallkopf kann man die Venen meistens zusammendrücken.

Schnitt Nr.1: Niere und Leber
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Einstellen: Rechter Flankenschnitt
Dabei hält man den Schallkopf an die rechte Flanke. Der Schallkopf ist also schräg nach
hinten gerichtet. Die kleine Erhebung auf dem Schallkopf soll nach oben-hinten gerichtet
sein. Wenn der Patient am Rücken liegt, berührt man mit dem Schallkopf fast die Liege, weil
die Niere ziemlich weit hinten liegt.
- Die Echogenität der Leber und die der Nierenrinde
sollten gleich sein. Bei einer echoreicheren Leber hat der
Patient eine Steatosis Hepatis - Fettleber. Diese
Leberveränderung entsteht durch verschiedene
pathologische Reize wie z.B. Adipositas, Hyperlipidämien,
Medikamente, Alkohol, Diabetes Mellitus und Toxine.
- Im „Morrison-Pouch“ – dem Raum zwischen Leber
und Niere – kann man Flüssigkeitsansammlungen sehen,
auch wenn es von der Menge her sehr wenig ist. Andere Stellen wo man freie
Flüssigkeit leichter findet:
- Hinter dem linken Leberlappen
- Zwischen Leber und Zwerchfell
- Zwischen Leber und Bauchwand
- Peri-lienal
- Excavatio rectovesicalis bzw. rectouterina (= Cavum Douglasi)
Leber und Niere im Längsschnitt:
1. Leber
2. Niere - Parenchym
3. Niere – Mittelecho
(Gefäße,
Nierenbecken und
Baufett)
4. M. Psoas
5. Wirbelsäule
- Die rechte Nebenniere
kann im Flankenschnitt in dem
kleinen Raum zwischen oberem
Nierenpol und V. Cava inferior
transhepatisch im Regelfall als
echoarme Λ- förmige Struktur
dargestellt werden.

12 Abdominelle Standardschnitte
Schnitt Nr.2: Niere, Leber und Gallenblase
Einstellen:
Der Schallkopf wird quer über den rechten Oberbauch angelegt und dann dreht man den
Schallkopf leicht bis alle drei Strukturen auf einem Schnitt zu finden sind.
- Bei diesem Schnitt muss man zuerst die Tiefe am Ultraschallgerät so einstellen, dass
man alle Strukturen sehen kann.
Querschnitt rechter Oberbauch:
1. V. Cava inferior
2. V. Renalis dex.
3. Niere
4. Leber
5. Gallenblase

Appendix II: Norm-Messwerte
Die hier angeführten Messwerte sind klinische relevant und zielführend:
Leber: Kraniokaudal: