Herzschrittmacher- Revision/-Explantation

Einleitung
Häufige Revisionsoperationen können auf Mängel
bei den Implantationsoperationen hinweisen.
Die Gründe für die Revision oder Explantation eines
Herzschrittmachers sind vielfältig.
Herzschrittmacheraggregate können z.B. Fehlfunktionen
aufweisen. Aber auch Infektionen,
Perforationen und ähnliche Komplikationen treten
in seltenen Fällen auf und zwingen zur Operation.
Bei den Sonden können Komplikationen wie z. B.
Sondenbruch oder Sondendislokation die
Schrittmacherfunktion beeinträchtigen. Infektionen
und Perforationen von Sonden sind sehr selten.
Die Rate von Revisionsoperationen in einem
Krankenhaus ist nur aussagefähig, wenn man sie
auf die Zahl der Patienten bezieht, denen im gleichen
Krankenhaus ein Schrittmacher implantiert
wurde. Das Auswertungskonzept berücksichtigt dies
BQS-Qualitätsindikatoren – Übersicht
Indikationsqualität
Indikation zur Revision: Systemumwandlungen
Indikation zur Revision: Schrittmacher-Taschenprobleme
Indikation zur Revision: Sondenprobleme
Indikation zur Revision: Infektion
Prozessqualität
Reizschwellenbestimmung bei revidierten Sonden…
Vorhofsonden
Ventrikelsonden
Amplitudenbestimmung bei revidierten Sonden…
Vorhofsonden
Ventrikelsonden
Ergebnisqualität
Perioperative Komplikationen…
Chirurgische Komplikationen
Sondendislokation im Vorhof
Sondendislokation im Ventrikel
Intrakardiale Signalamplituden bei revidierten Sonden…
Vorhofsonden
Ventrikelsonden
Kapitel 8
Herzschrittmacher-
Revision/-Explantation
bei der Beurteilung der Indikation zum Revisionseingriff.
Da eine Verlaufsbeobachtung aller Herzschrittmacher-Erstimplantationen
in der externen
Qualitätssicherung derzeit nicht möglich ist, werden
Daten der Revisionsoperationen als Surrogat für
die Ergebnisqualität der Erstimplantationen näher
analysiert. Um näherungsweise die Komplikationsraten
der Krankenhäuser vergleichen zu können,
wird als Bezugsgröße das gemeldete Implantationsvolumen
des Krankenhauses im gleichen Jahr verwendet.
Während es im deutschen Herzschrittmacherregister
bis 2001 schwierig war, aus den auf Herzschrittmacherausweis-Durchschlägen
gemeldeten Eingriffen
aussagekräftige Informationen über Revisionen
und Explantationen zu erhalten, ermöglicht die
verpflichtende elektronische Meldung aller Eingriffe
seit 2002 ein umfassendes Bild.
Anzahl Gesamtrate 2005
552 / 80.353
876 / 80.353
5.637 / 80.353
550 / 80.353
1.898 / 2.193
3.665 / 4.283
1.954 / 2.202
2.515 / 2.960
199 / 11.096
27 / 2.193
72 / 4.246
1.717 / 1.903
2.455 / 2.495
0,69%
1,09%
7,02%
0,68%
86,55%
85,57%
88,74%
84,97%
1,79%
1,23%
1,70%
90,23%
98,40%
BQS-Projektleiter
Dr. Oliver Boy
Renate Meyer
Mitglieder der
BQS-Fachgruppe
Herzschrittmacher
Prof. Dr. Dieter W. Behrenbeck
Solingen
Prof. Dr. Steffen Behrens
Berlin
Betriebswirtin (VWA) Gabriele
Ehret-Böhm*
Ludwigshafen
Prof. Dr. Gerhard Fröhlig**
Homburg/Saar
Prof. Dr. Emmeran Gams
Düsseldorf
Anke Heinrich***
Münster
Dr. Stephan Knoblich
Hagen
Dr. Andreas Koch
Cottbus
Prof. Dr. Andreas Markewitz
Koblenz
Dr. Thomas Moser
Ludwigshafen
Dr. Volker Sänger****
Eichstätt
Andrea Schlitte
Essen
Horst Schmidt
Oberursel
Dr. Karl-Gustav Werner
Düsseldorf
Weitere
Sachverständige
PD Dr. Bernd Nowak
Frankfurt
* seit August 2005
** seit Mai 2006
*** bis Mai 2005
**** bis Mai 2006
65

66
Herzschrittmacher-Revision/-Explantation
Datengrundlage: Herzschrittmacher-Revision/-Explantation
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Krankenhäuser
Basisstatistik: Herzschrittmacher-Revision/-Explantation
Altersverteilung
Anzahl der Patienten mit gültiger
Altersangabe
davon

Qualitätsziel
Möglichst selten Sondenprobleme bezogen auf das Implantationsvolumen
der eigenen Institution
Hintergrund des Qualitätsindikators
Eine Reihe von Spätkomplikationen bei Herzschrittmachertherapie können
die Sonden betreffen. Möglich ist z.B. die Dislokation der Sonden. Auch
Sondenbrüche oder Isolations- bzw. Konnektordefekte sind möglich. Ein
Anstieg der Reizschwelle kann eine Sondenrevision erforderlich machen.
Von Oversensing (Wahrnehmungsfehler mit Überempfindlichkeit) spricht
man, wenn z.B. T-Wellen oder Muskelartefakte als R-Zacken-Eigenaktivität
des Herzens interpretiert werden und der Herzschrittmacher dadurch
fälschlicherweise inhibiert (unterdrückt) wird. Sendet er überflüssige
Impulse, weil er den vorhandenen spontanen Herzrhythmus nicht erkennt,
wird dies Undersensing (Wahrnehmungsfehler mit zu geringer
Empfindlichkeit) genannt. Kommt es zur Mitstimulation des Nervus phrenicus,
tritt ein für den Patienten unangenehmes Zwerchfellzucken auf.
Eine Indikation zur Revisionsoperation ist in der Regel dann gegeben,
wenn sich die genannten Probleme nicht durch Umprogrammieren lösen
lassen.
Eine über das Schrittmacheraggregat zu den Sonden absteigende Infektion
kann in seltenen Fällen zur Spätkomplikation im Sinne einer Endokarditis
bzw. Sepsis führen, welche eine weitere Revisionsindikation darstellt.
Das dänische Schrittmacherregister berichtet aus dem Jahre 2003 von folgenden
Komplikationsraten innerhalb von 4 Monaten nach dem Eingriff:
Reoperation wegen Vorhofelektrode 1,9%, Reoperation wegen Ventrikelelektrode
1,8% (Møller & Arnsbo 2004).
Bewertung
Die Gesamtrate der Sondenprobleme bei Fällen mit Erstimplantation im
eigenen Krankenhaus ist im Jahr 2005 leicht gestiegen und liegt somit
weiterhin über dem Referenzbereich, der aus den Sondenkomplikationsraten
des dänischen Herzschrittmacherregisters abgeleitet ist. Somit liegen
mehr als die Hälfte der Krankenhäuser mit mindestens 20 Fällen 2005
außerhalb des Referenzbereichs. Die Rate betrug maximal 37,2% (16 von
43 Fällen).
In knapp der Hälfte der Fälle (3,48%) handelte es sich um Sondendislokationen,
die zur Revision führten.
Diese hohe Dislokationsrate ist nach Meinung der BQS-Fachgruppe bedenklich
und begründet unmittelbaren Handlungsbedarf, um die Sicherheit der
Sondenfixation zu erhöhen. Es sollte eine Verbesserung der Operationspraxis
angestrebt werden, die zu einem sichereren Halt der Sonden führt,
um Revisionen zu vermeiden.
Dies wird dadurch unterstrichen, dass aus dem Strukturierten Dialog 2005
auf der Basis der Daten des Erfassungsjahres 2004 11 von 73 (15,1%)
durch die Landesgeschäftsstellen für Qualitätssicherung angeschriebenen
Krankenhäusern als qualitativ auffällig eingestuft wurden.
Herzschrittmacher-Revision/-Explantation
Indikation zur Revision: Sondenprobleme
Ergebnisse: Indikation zur Revision:
Sondenprobleme
Anteil von Patienten mit Dislokation, Sondenbruch, Isolationsdefekt,
Konnektordefekt, Zwerchfellzucken, Oversensing, Undersensing,
Stimulationsverlust/Reizschwellenanstieg, Infektion, Perforation
oder sonstigem Sondenproblem als Indikation zur Revision bzw.
Explantation von Sonden bei vorangegangener Schrittmacheroperation
im selben Krankenhaus an allen Erstimplantationen (09/1)
und Aggregatwechseln (09/2) der jeweils meldenden Institution(en)
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Indikation „Sondenproblem“
Prozent
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Krankenhäuser
Qualitätskennzahl
Kennzahl-ID
Risikoadjustierung
Grundlageninformation
zum Qualitätsindikator
2003
3,40%
3,25-3,56%
53.041
Krankenhäuser
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
Vergleich mit Vorjahresergebnissen
Prozent
40%
30%
20%
10%
0%
* *
2003 2004
Jahr
2005
Basisinformation
*
* * *
2004
6,36%
6,19-6,54%
74.441
2005
7,02%
6,84-7,19%
80.353
Die nebenstehende Grafik zeigt
die Ergebnisse der Krankenhäuser
mit 1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser
in der Grundgesamtheit von
904 Krankenhäusern mit
1-19 Fällen
0 Fällen
6,3%
0,0-37,2%
832
≤6%
432 von 832
70 Krankenhäuser
2 Krankenhäuser
Die Ergebnisse 2003, 2004 und
2005 basieren auf vergleichbaren
Berechnungsgrundlagen.
Indikation allgemeine zur postoperative Revision: Sondenprobleme
Komplikationen
26065 45138
Keine Stratifizierung Risikoadjustierung erforderlich
www.bqs-qualitaetsindikatoren.de/
2005/26065
2005/45138
67

68
Ergebnisse: Indikation zur Revision: Infektion
Infektion von Anteilen des Schrittmachersystems
Prozent
20%
18%
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
20%
16%
12%
8%
4%
0%
Herzschrittmacher-Revision/-Explantation
Indikation zur Revision: Infektion
Anteil von Patienten mit „Infektion“ oder „Perforation“ als Indikation
zur Revision/Explantation des Schrittmacheraggregats oder mit
Indikation „Infektion“ als Indikation zur Revision/Explantation von
Sonden bei vorangegangener Schrittmacheroperation im selben
Krankenhaus an allen Erstimplantationen (09/1) und Aggregatwechsel
(09/2) der jeweils meldenden Institution(en)
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
2003
0,36%
0,31-0,41%
53.041
Krankenhäuser
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
Vergleich mit Vorjahresergebnissen
Prozent
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
*
Krankenhäuser
*
* * *
2003 2004
Jahr
2005
Basisinformation
Qualitätskennzahl
Kennzahl-ID
Risikoadjustierung
Grundlageninformation
zum Qualitätsindikator
*
2004
0,66%
0,61-0,72%
74.441
2005
0,68%
0,63-0,74%
80.353
Die nebenstehende Grafik zeigt
die Ergebnisse der Krankenhäuser
mit 1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser
in der Grundgesamtheit von
904 Krankenhäusern mit
1-19 Fällen
0 Fällen
0,0%
0,0-10,5%
832
≤1%
180 von 832
70 Krankenhäuser
2 Krankenhäuser
Die Ergebnisse 2003, 2004 und
2005 basieren auf vergleichbaren
Berechnungsgrundlagen.
Indikation zur Revision: Infektion
50626
Keine Risikoadjustierung erforderlich
www.bqs-qualitaetsindikatoren.de/
2005/50626
Qualitätsziel
Möglichst selten Infektionen von Anteilen des Schrittmachersystems bezogen
auf das Implantationsvolumen der eigenen Institution
Hintergrund des Qualitätsindikators
Infektionen stellen eine seltene, aber ernste Komplikation der Schrittmacherimplantation
dar. Die Infektion kann die Aggregattasche und/oder die
Sonden im Verlauf der Venen bzw. im Herzen selbst betreffen.
Systemische Infektionen können die Trikuspidalklappe mit erfassen. Die
Bildung von Thromben ist möglich. Frühe Infektionen nehmen häufig in der
Implantationsoperation selbst ihren Ursprung, späte Infektionen können u. a.
nach Perforation der Schrittmachertasche entstehen.
Diverse Risikofaktoren wie z. B. Diabetes mellitus, Immunsuppression oder
Dauer des Eingriffs werden diskutiert (Karchmer und Longworth 2002).
Darouiche (2004) schätzt, dass in den USA jährlich bei 12.000 von 300.000
Schrittmacher- und Defibrillatoroperationen (4%) eine Infektion auftritt.
Die Behandlung jeder Schrittmacherinfektion führt nach seiner Rechnung
zu Kosten von ca. 25.000 US-$. Karchmer & Longworth (2002) schätzen
die Gesamtinfektionsrate zwischen 1 und 7%. Da Costa et al. (2000)
rechnen mit 2% Wundinfektionen und 0,5% Fällen mit Endokarditis.
Besonders hoch scheint die Infektionsgefahr nach Wechsel- und Revisionsoperationen
zu sein. Einzelne Autoren vertreten die Meinung, dass vor
jedem Wechsel überprüft werden soll, ob die Indikation zum Schrittmacher
wirklich weiter besteht (Bracke et al. 2004). Auch bei jungen Herzschrittmacherpatienten,
vor allem mit angeborenem Herzfehler, scheinen Infektionen
häufiger aufzutreten (Cohen et al. 2002, Klug et al. 2003).
Bewertung
Infektionen sind eine wichtige Komplikation, auf die der Operateur besonderes
Augenmerk legen muss, da sie meistens ihren Ursprung im Eingriff
selbst haben.
Im Erfassungsjahr 2005 war die Rate ähnlich hoch (0,68%) wie im Erfassungsjahr
2004 (0,66%). 180 Krankenhäuser überschreiten den
Referenzbereich von 1%. Der Extremwert 10,5% kommt durch 4
Revisionen bei 38 Implantationen zustande.
Im Strukturierten Dialog 2005 auf der Basis der Daten des Erfassungsjahres
2004 haben die Landesgeschäftsstellen für Qualitätssicherung 5 von 27
angeschriebenen Krankenhäusern als qualitativ auffällig eingestuft.

Qualitätsziel
Möglichst wenige perioperative Komplikationen
Hintergrund des Qualitätsindikators
Bei den perioperativen Komplikationen (Komplikationen während des
Eingriffs) der Herzschrittmachertherapie stehen im Vordergrund: Arrhythmien,
Perforationen von Gefäßen und Myokard (vor allem bei aktiver Fixation der
Sonden [Vlay 2002]), Pneumo- bzw. Hämatothorax und Embolien. Ein
Pneumothorax kann auch verzögert auftreten.
Zu den postoperativen Komplikationen (Komplikationen nach dem Eingriff)
zählen vor allem Infektionen und Fehlfunktionen von Elektroden oder
Aggregat. Fehlfunktionen der Sonden sind z. B. Sondendislokationen oder
-fehllagen sowie Reizschwellenanstiege oder Wahrnehmungsdefekte.
Nach Überzeugung der BQS-Fachgruppe ist insbesondere die Sondendislokation
eine Komplikation, die am ehesten mit der Technik des Eingriffs
im Zusammenhang steht. Dies gilt umso mehr, da es sich um Sondenrevisionen
handelt. Die Dislokationsrate eignet sich daher besonders als
Ergebnisindikator.
Bewertung
Der Qualitätsindikator umfasst Kennzahlen zur Dislokation von Vorhofund
Ventrikelsonden sowie zu chirurgischen Komplikationen. Exemplarisch
wird die Rate der Dislokation revidierter Ventrikelsonden präsentiert.
Die Rate postoperativer Sondendislokationen ist bei den revidierten
Ventrikelsonden ähnlich hoch wie im Vorjahr.
Der am dänischen Herzschrittmacherregister orientierte Grenzwert wird in
9 von 33 (27,3%) Krankenhäusern überschritten.
Herzschrittmacher-Revision/-Explantation
Perioperative Komplikationen: Sondendislokation im Ventrikel
Ergebnisse: Perioperative Komplikationen
Anteil von Patienten mit Sondendislokation im Ventrikel an allen
Patienten mit mindestens einer revidierten Ventrikelsonde und
einem Sondenproblem im Ventrikel als Indikation
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Ventrikelsondendislokation
Prozent
20%
18%
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Krankenhäuser
2003
1,58%
0,99-2,38%
1.394
Krankenhäuser
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
Vergleich mit Vorjahresergebnissen
Prozent
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
*
*
2003 2004
Jahr
2005
Basisinformation
Qualitätskennzahl
Kennzahl-ID
Risikoadjustierung
Grundlageninformation
zum Qualitätsindikator
*
* * *
2004
1,61%
1,20-2,12%
3.104
2005
1,70%
1,33-2,13%
4.246
Die nebenstehende Grafik zeigt
die Ergebnisse der Krankenhäuser
mit 1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser
in der Grundgesamtheit von
904 Krankenhäusern mit
1-19 Fällen
0 Fällen
0,0%
0,0-13,0%
33
≤3%
9 von 33
733 Krankenhäuser
138 Krankenhäuser
Die Ergebnisse 2003, 2004 und
2005 basieren auf vergleichbaren
Berechnungsgrundlagen.
Perioperative Komplikationen
26104
Stratifizierung
www.bqs-qualitaetsindikatoren.de/
2005/26104
69

70
Ergebnisse: Reizschwellenbestimmung bei
revidierten Sonden
Anteil von Ventrikelsonden mit gemessener Reizschwelle an allen
revidierten Ventrikelsonden bei Patienten mit Sondenproblemen
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Reizschwellenbestimmung bei Ventrikelsonden
Prozent
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
2003
89,94%
88,24-91,46%
1.401
Herzschrittmacher-Revision/-Explantation
Reizschwellenbestimmung bei revidierten Sonden
Krankenhäuser
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
Vergleich mit Vorjahresergebnissen
Prozent
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Krankenhäuser
* * *
*
2003 2004
Jahr
2005
Basisinformation
Qualitätskennzahl
*
Kennzahl-ID
Risikoadjustierung
Grundlageninformation
zum Qualitätsindikator
*
2004
87,11%
85,89-88,27%
3.135
2005
85,57%
84,48-86,61%
4.283
Die nebenstehende Grafik zeigt
die Ergebnisse der Krankenhäuser
mit 1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser
in der Grundgesamtheit von
904 Krankenhäusern mit
1-19 Fällen
0 Fällen
91,7%
27,3-100%
34
≥70,0% (5%-Perzentile)
1 von 34
732 Krankenhäuser
138 Krankenhäuser
Die Ergebnisse 2003, 2004 und
2005 basieren auf vergleichbaren
Berechnungsgrundlagen.
Reizschwellenbestimmung bei revidierten
Sonden
26118
Stratifizierung
www.bqs-qualitaetsindikatoren.de/
2005/26118
Qualitätsziel
Immer Bestimmung der Reizschwellen bei revidierten Sonden
Hintergrund des Qualitätsindikators
Die Wahrnehmung elektrischer Eigenaktivität des Herzens und die Abgabe
elektrischer Stimulationsimpulse an das Herz stellen die grundlegenden
Aufgaben des Herzschrittmachers dar.
Wichtiges Kriterium für die Stimulationsantwort ist die Reizschwelle. Sie
ist definiert als die minimale elektrische Intensität, die das Herz zu erregen
vermag. Wegen der direkt verfügbaren Programmier- und Messoptionen
wird die Reizschwelle in der Praxis als Paar aus Spannung (V) und Impulsdauer
(z. B. 0,5 ms) angegeben.
Grundsätzlich ist es anzustreben, auch bei Sondenrevisionsoperationen
immer eine intraoperative Reizschwellenbestimmung durchzuführen und
so die Funktionsfähigkeit der Sonden zu überprüfen.
Bewertung
Die Raten der Reizschwellenbestimmung entsprachen den Vorjahresergebnissen.
Dabei ist festzuhalten, dass sich die statistische Auswertung auf
nur 34 Krankenhäuser mit mindestens 20 Revisionseingriffen bezieht. Die
niedrige Rate von 27,3% wurde von einem Krankenhaus mit niedriger
Fallzahl (22 Fälle) erreicht. Es scheint aber einige Krankenhäuser zu geben,
in denen die Überprüfung der Sondenparameter nicht grundsätzlich vorgenommen
wird. Dies ist nach Ansicht der BQS-Fachgruppe nicht akzeptabel.
Im Strukturierten Dialog 2005 haben die Landesgeschäftsstellen für Qualitätssicherung
auf der Basis der Daten des Erfassungsjahres 2004 2 von 13
angeschriebene Krankenhäuser durch fehlende Reizschwellenmessung in
Vorhof und Kammer als qualitativ auffällig bewertet.

Literatur
Bracke FA, Meijer A, van Gelder LM.
Lead extraction for device related infections:
a single-centre experience.
Europace 2004; 6 (3): 243-247.
Cohen MI, Bush DM, Gaynor JW, Vetter VL, Tanel RE,
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Pediatric pacemaker infections: Twenty years of
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The Journal of thoracic and cardiovascular surgery
2002; 124 (4): 821-827.
Da Costa A, Kirkorian G, Isaaz K, Touboul P.
Infections secondaires à l’implantation d’un
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Rev Méd Interne 2000; 21: 256-265.
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Møller M, Arnsbo P.
Danish Pacemaker Register – Annual Report 2004,
http://www.pacemaker.dk/stat2004.pdf
(Recherchedatum: 06.06.2006).
Vlay SC.
Complications of Active-Fixation Electrodes.
Pace 2002; 25 (8): 1153-1154.
Herzschrittmacher- Revision/-Explantation