Höchstleistung ohne Kreuzband - FOMT

physiopraxisDAS FACHMAGAZIN FÜR PHYSIOTHERAPIE15 xxx Mai 2011 2012 | 9. 10. JahrgangISSN 1439-023X · 61504www.thieme.de/physioonlinewww.thieme.de/physiopraxisLeseprobeDREI WEGE NACH DEM RISSHöchstleistungohne KreuzbandSZENARIEN ZUR HEILMITTELVERSORGUNGJetzt anpackenDIE DREI RICHTUNGEN IM ÜBERBLICKManuelleLymphdrainageTOD EINES SÄUGLINGSPhysiotherapeutverurteiltMit praxisprofifür SelbstständigeDieeigene Praxisgestalten

www.thieme.de/ergoonlinewww.thieme.de/physiopraxisPRAXISFÜHRUNGMARKETINGFINANZENINHALTMai 2012praxisprofiPRAXISFÜHRUNG · MARKETING · FINANZEN3 2012Dieeigene PraxisgestaltenPraxiseinrichtung mitallen SinnenVorhang auf für IhrenWe b - Au f t r i t tGutes muss nichtteuer seinDiesmal mitpraxisprofi5physioforum6 Briefe an die Redaktionphysiopolitik10 Schweizer präsentieren nationaleForschungsagendaGeplant forschen13 Drei Szenarien zurHeilmittelver sorgungJetzt anpacken16 Gesprächsstoffphysiowissenschaft20 Beatrice KärcherDie Roboter-Frau22 Internationale Studienergebnisse29 kurz & bündigphysiotherapie30 Vibrationsgerät „Vibrosphere“im TestWackeln und Vibrieren34 Tod eines SäuglingsPhysiotherapeut verurteilt36 Manuelle Lymphdrainage –die drei RichtungenFließende Übergänge40 Drei Wege nach dem RissHöchstleistung ohne Kreuzband44 Sportsalben„Brennt wie Sau“physiospektrum46 Bescheidenheit ist keine ZierMeisterinnen im Tiefstapeln50 3. Deutsches Symposium fürMechanische Diagnose und TherapieWieder mal richtig gut51 Die RechtsfrageDürfen Therapeuten in Körperöffnungeneindringen?52 Marnitz-TherapieAuf vegetativem Weg54 Palliative CareEin Schulprojekt56 Schwarzes Brett62 physiomedienVier im Visierphysioinfo64 physiomarkt66 Fortbildungskalender68 Fortbildungsmarkt79 Stellenmarkt82 Ausblick/Impressum4013 46 36Kreuzbandriss – operieren oder nicht?Reißt sich ein Sportler das vordere Kreuzband, wird fastimmer eine operative Rekonstruktion empfohlen. Eineneindeutigen wissenschaftlichen Beleg dafür gibt esjedoch nicht. Frank Diemer und Volker Sutor beschreiben,wie die Schweden vorgehen: erst trainieren unddann pro oder kontra OP entscheiden.physiopraxis 5/12physiopraxis 5/12Direktzugang – jetzt anpackenPhysiotherapeuten wollen den Direktzugang.Neben der fachlichen Qualifikation mussauch die Budgetfrage geklärt sein. ProfessorGünter Neubauer hat drei denkbare Szenarienentwickelt, damit der Direktzugang nichtan unkontrollierten Ausgaben scheitert.Meisterinnen im TiefstapelnFrauen verdienen in der Regel weniger alsMänner und steigen seltener beruflich auf.Anstatt aufmerksam auf ihr Können zumachen und mehr Gehalt zu fordern, stellensie meist ihr Licht unter den Scheffel und sichdamit selbst ins Abseits.Manuelle Lymphdrainage – ein ÜberblickWer die Fortbildung Manuelle Lymphdrainagebelegen möchte, muss sich überlegen: Vodder,Asdonk oder Földi. Damit die Entscheidungkünftig leichter fällt, gibt physiopraxis eineÜbersicht über Unter schiede und Gemeinsamkeitender drei Richtungen.

physiotherapiephysiotherapie40Höchstleistung ohneKreuzbandVoller Einsatz auch ohne vorderesKreuzband? Laut Studien sprichtgrundsätzlich nichts dagegen.41Drei Wege nach dem RissFußball ist eine der Sportarten, bei denen Rissedes vorderen Kreuzbandes sehr häufig vorkommen. Fast alle Verletzten werdenoperiert. Frank Diemer und Volker Sutor hinterfragen dieses pauschale Vorgehenund beschreiben, wie die Schweden mit Kreuzband verletzungen umgehen:erst trainieren – und danach pro oder kontra OP entscheiden.Für hochaktive junge Sportler spricht man derzeit nach Rissdes vorderen Kreuzbandes (VKB) fast selbstverständlich einekerungsstärke sogar noch höher als in den USA [21]. Woran magdas liegen? Sind schwedische Kniegelenke vielleicht grundsätzlichEs ist also keineswegs so, dass alle Mikrotraumen an anderen passivenStrukturen des Kniegelenks automatisch eine klinisch rele-und Schwellung zur Folge haben. Zusätzlich erheben Physiotherapeutenleistungsphysiologische Daten, etwa anhand verschiedenerOperationsempfehlung aus, wenn diese wieder in ihrer Sportartanders beschaffen als deutsche oder amerikanische? Brauchenvante Begleitverletzung sind und unbedingt eine RekonstruktionSprungtests [22]. Da einzelne Daten alleine nicht aussagekräftig sindpartizipieren wollen. Häufige Begründung: Ohne OP entwickeltSchweden das vordere Kreuzband gar weniger dringend? Wohldes vorderen Kreuzbandes nach sich ziehen würden. Entscheidend[11, 15], muss immer die ganze Testbatterie durchgeführt werden.sich schnell eine Arthrose im Kniegelenk. An einem hieb- undeher nicht. Der Grund für diese Differenz sind recht sicher dieist vielmehr das Ausmaß der Traumatisierung.Ein gutes Ergebnis besteht bei folgenden Werten:stichfesten Beleg, dass dieses Vorgehen besser ist, mangelt esschwedischen Rahmenbedingungen. Deren Autoren sprechen>>Global Rating Scale: >60 %jedoch. Denn schenkt man den zahlreichen Studien zur vorderennämlich keine klare Empfehlung „operieren“ oder „konservativ“Stufe 2: konservativ therapieren > Haben Patienten ein isoliertes>>Knee Outcome Survey (KOS): >80 %Kreuzbandplastik Beachtung, stellt man fest, dass sich bislangaus, sondern stellen beide Möglichkeiten gleichberechtigt gegen-Trauma, folgt zunächst ein konservativer Behandlungsversuch: mit>>Relevante Giving-way-Episoden: ≤1keine klare Tendenz pro oder kontra OP abzeichnet. Delince undüber und wägen sie in einem klinischen Entscheidungsprozess ab.passiven Maßnahmen wie Physikalischer und Manueller Therapie>>Sprungtests: >80 % im SeitenvergleichKollegen konnten in einer aktuell publizierten Übersichtsarbeit [5]Dieses im Folgenden vorgestellte Vorgehen während des Entschei-sowie mit aktiven Interventionen, beispielsweise Trainingsthera-hinsichtlich der Degeneration des Kniegelenks ebenso wenig einendungsprozesses beschrieben Fitzgerald und sein Team bereits vorpie. Die Länge dieser Phase, für die drei bis sechs Monate veran-Stufe 4: in Subgruppe einteilen > Patienten, die auch diese HürdeUnterschied zwischen operierten und nicht operierten Patientenzwölf Jahren [8] (a „So entscheiden die Schweden“, S. 42).schlagt wird, orientiert sich am Patienten. Der Reizzustand seineserfolgreich meistern, bezeichnet man als Coper. Sie zeichnen sichfeststellen wie Kessler und Kollegen vier Jahre zuvor [16]. Und auchKniegelenks und seine individuelle Adaptionsfähigkeit bestimmendurch eine gute, symptomfreie Kniegelenkfunktion auch bei ho-bei der Frage nach der Rückkehr in den Leistungssport ist man vondie Progression. Laut Fitzgerald und seinen Co-Autoren [8] sowiehem Funktionsanspruch in High-Impact-Sportarten aus. Copereiner wissenschaftlich fundierten Empfehlung noch einiges entfernt:In manchen Untersuchungen, etwa der von Myklebust undseinem Team [20], kehren konservativ versorgte Sportler nicht nurgenauso schnell auf das Spielfeld zurück wie die operierten, son-Laut einer Studie kehren konservativversorgte Sportler schneller aufs Spielfeldzurück als operierte.Moksnes und seinem Team [18] sollten die Patienten nach dieserPhase folgende Ziele erreicht haben:>>volles Bewegungsausmaß>>reizfreies Gelenk (kein Schmerz und keine Schwellung)können mit großer Wahrscheinlichkeit weiter konservativ behandeltwerden, ohne dass eine größere Gefahr für die passiven Strukturendes Kniegelenks besteht.dern sogar schneller. Dagegen stehen andere Quellen, die zu einem>>Patient kann auf dem betroffenen Bein zehn Sprünge auf dergegensätzlichen Ergebnis kommen [19]. Eine Pattsitua tion also.Entsprechend hat auch die Cochrane-Collaboration vermerkt, dassweitere, gut designte Studien notwendig sind, um Licht in diesesDunkel zu bringen [17].Operationszahl länderabhängig > Diese gegensätzlichen Ergebnisseführen auf der Welt zu genauso gegensätzlichen Vorgehensweisen.In den Vereinigten Staaten beispielsweise werden pro Jahrcirca 200.000 Transplantate eingebaut. In Schweden sind es dagegennur rund 3.000. Das Argument „Bevölkerungsstärke“ zähltdabei nicht: Denn selbst wenn man diese Daten um den Einwohnerfaktorbereinigt, verbleibt ein dickes Operationsplus für Nordamerika.In Deutschland liegen die Zahlen in Relation zur Bevöl-Stufe 1: relevante Verletzungen ausschließen > Zunächst mussgeklärt werden, ob eine isolierte vordere Kreuzbandruptur vorliegtoder auch weitere Verletzungen an Kniebinnenstrukturen. NachMoksnes [18] und Hurd [13] gelten folgende Begleitverletzungenals relevant und damit als mögliche Indikation für eine OP:>>Grad-3-Trauma anderer Ligamente des Kniegelenks (z. B. medialesKollateralband)>>„Full thickness“-Knorpelschaden, also ein Knorpelschaden, derbis zur subchondralen Platte reicht>>symptomatische Meniskusverletzung mit deutlichem Funktionsverlustdes Gewebes (z. B. Verlust eines Hinterhorns, derSchmerz und Schwellung bei Gewichtsbelastung verursacht)physiopraxis 5/12physiopraxis 5/12 Abb.: Nagy Melinda/shutterstock.comStelle ausführen>>M. quadriceps femoris hat mindestens 70 % des Maximalkraftwertsder gesunden SeiteStufe 3: erstes Assessment durchführen > Patienten, welche dieoben beschriebenen Ziele nicht erreichen, erhalten entweder weiterTherapie oder werden operiert. Diejenigen, die sie erreichen,absolvieren danach eine Batterie aus subjektiven und objektivenTests. Zunächst beurteilen die Patienten die eigene Kniegelenkfunktionmittels einer Global Rating Scale und füllen dann einen der anerkanntenFragebögen aus, zum Beispiel den Knee Outcome Survey(KOS). Dazu dokumentieren die Patienten die Zahl relevanter Giving-Way-Episoden,also diejenigen, die 24 bis 48 Stunden Schmerzzu gewinnenFußballPassend zur EM verlosen wireinen Fußball „0,2 Elite“ vonHummel. Gewinnen kann,wer bis zum 10.5.2012 unterwww.thieme.de/physioonline >„physiopraxis-exklusiv“ > „Gewinnspiel“auf „Kreuzband“ klickt.

physiotherapieDann gibt es die sogenannten Adapter. Sie erreichen zwar ihraltes Leistungsniveau nicht mehr, reduzieren aber von sich ausihren Funktionsanspruch so weit, dass keine InstabilitätsepisodenSo entscheiden die SchwedenLangfristige Relevanz der Subgruppen noch ungeklärt > In Anbetrachtder wirtschaftlichen Probleme im Gesundheitssystemliegt der kurzfristige Nutzen derartiger Subgruppierungen auf deroder andere klinischen Zeichen entstehen.Hand: Weniger Operationen führen zu geringeren Kosten. Nach42Die letzte Gruppe sind die Noncoper. Das sind Patienten, beidenen die Symptome trotz guter Compliance und optimaler Betreuungpersistieren. Sie versuchen, ihr Leistungsniveau von vorOP oder konservative Therapie?Liegt eine der folgenden Verletzungen vor?Frobell und seinem Team [10] könnten bis zu 50 % der OPs zunächstverhindert werden. Allerdings ist momentan unklar, wie sich dieKosten im langen Untersuchungszeitraum entwickeln werden.der Verletzung zu erreichen, schaffen es aber nicht. Bei Noncopernsteigt die Wahrscheinlichkeit für eine operative Versorgung.Kann ein Noncoper zum Coper werden? > Chmielewski [4], Hurd[13] und Rudolph [23] zeigten mit ihren Forschungsteams, dassNoncoper ihr Bewegungsverhalten spezifisch verändern. Die Wissenschaftlerhatten unterschiedliche funktionelle Übungsformengeprüft, beispielsweise den Einbeinstand, das Auf- oder Absteigenvon einer Stufe und das normale Gehen. Noncoper hatten beidiesen Aufgaben einen größeren oder kleineren Beugewinkel im• Grad-3-Trauma anderer Ligamente desKniegelenks (z. B. Lig. collaterale mediale)• „Full thickness“-Knorpelschaden, also einKnorpelschaden, der bis zur subchondralenPlatte reicht• Symptomatische Meniskusverletzung mitdeutlichem Funktionsverlust des Gewebes(z. B. Verlust eines Hinterhorns, der Schmerzund Schwellung bei Gewichtsbelastung verursacht)neinjaHier wird vor allem die Anzahl an Nachoperationen entscheidendsein [1]. Konservativ versorgte Patienten sind diesbezüglich eherim Nachteil, da beispielsweise Meniskusschäden, die bei einerDer Nutzen von Subgruppierungen: Biszu 50 % der Kreuzbandoperationen könntenzunächst verhindert werden.Kniegelenk als Gesunde und Coper. Außerdem flektierten Sie beimAufsteigen auf eine Stufe ihr Hüftgelenk mehr. Neben diesen kinematischenVeränderungen bestehen bei Noncopern auch charakte-Konservative Therapie für drei bis sechsMonateVKB-Rekonstruktion mitversorgt werden können, häufig dochirgendwann operiert werden müssen. Ob auf lange Sicht dieristische kinetische und elektromyografische Merkmale, die manOperierten oder die konservativ Versorgten im Vorteil sind, wirdhäufig unter dem Begriff „quadriceps avoidance“ zusammenfasst.man sehen.Noncoper aktivieren ihren Quadrizepsoft reduziert oder zu spät.Dabei wird der Kniegelenkstrecker während funktioneller Aufgabenhäufig reduziert oder verspätet aktiviert. Die IschiokruralenWurden die folgenden Ziele alle erreicht?• Volles Bewegungsausmaß• Reizfreies Gelenk (kein Schmerz und keineSchwellung)• Patient kann auf dem betroffenen Bein zehnSprünge auf der Stelle ausführen.• M. quadriceps femoris hat mindestens 70 %des Maximalkraftwerts der gesunden Seite.janeinEin häufiges Argument für eine schnelle OP und damit gegeneine Subgruppierung ist der Zeitverlust, der entsteht, wenn derkonservative Therapieversuch scheitert und letztlich doch operiertwerden muss. Dagegen steht, dass viele Coper sicherlich früher indie Funktion zurückkehren als operierte Patienten.Das Ziel der Forschung sollte sein, die Einteilungskriterien fürdie jeweiligen Subgruppen weiter zu optimieren. Denn Subgruppierungist ein moderner Therapieansatz, der bei anderen Pathologien,etwa unspezifischen Lenden- und Halswirbelsäulenschmer-sind dagegen früher und mit einer höheren Aktivität ins Bewegungsprogrammeingebunden. Zusätzlich spannen sich Muskelnan – zum Beispiel der M. tibialis anterior –, die in diesen Bewegungsmusternnormalerweise gar nicht aktiv wären. All diese Veränderungenreduzieren das interne Kniegelenkmoment und scheineneine zunächst sinnvolle Adaption auf eine Traumatisierung zusein. Auf lange Sicht ist dieser Ansatz allerdings unökonomisch undSchnitt der Patient bei den Assessments wiefolgt ab?• Global Rating Scale: > 60 %• Knee Outcome Survey (KOS): > 80 %• Relevante Giving-way-Episoden: ≤ 1• Sprungtests: > 80 % im Seitenvergleichzen, bereits zu guten Ergebnissen führt [3, 9]. Möglicherweiselassen sich dadurch unnötige Operationen vermeiden und Kostensparen. Ob diese Ziele erreicht werden, muss sich zeigen. Sicher istjedoch: Einseitige, pauschale und nicht mehr zeitgemäße Empfehlungenkönnen über den beschriebenen Weg durch eine individuelleTherapie ersetzt werden. Es lohnt sich zumindest, die Entscheidungpro oder kontra OP gut zu überdenken – und sich ausnicht effektiv genug, um das Kniegelenk bei dynamischer Belas-„Mangel an Beweisen“ vielleicht erst einmal lieber dagegen zu ent-tung zu stabilisieren [2, 12, 13].scheiden.Frank Diemer und Volker SutorBetrachtet man diese neuromuskulären und biomechanischenVeränderungen, ist gut vorstellbar, dass sie sich durch intensivesTraining verändern lassen und so ein Noncoper zum Coper werdenjaneinDas Literaturverzeichnis steht im Internet unter www.thiemeconnect.de/ejournals/toc/physiopraxis> „Ausgabe 5/12“könnte. Der von Fitzgerald definierte Rehazeitraum von drei bissechs Monaten ist laut einer Arbeit von Moksnes und seinen Mitarbeitern[18] für diese Patienten möglicherweise zu kurz, um ausreichendeStabilisationsstrategien zu erlernen. Auf der anderenSeite ist auch denkbar, dass ein Coper zum Noncoper wird – beispielsweiseaufgrund einer reduzierten neuromuskulären Reaktionsbereitschaftim Alter, die eine Destabilisierung des Kniegelenksnach sich zieht. Diesbezüglich gibt es bislang zwar keineBelege, der Denkansatz scheint jedoch durchaus berechtigt.Eher konservativeVersorgungWeiterhin hoher sportlicher Anspruch?neinCoper Adapter NoncoperEher konservativeVersorgungjaEher operativeVersorgungphysiopraxis 5/12 Abb.: H. Hübnerphysiopraxis 5/12Frank Diemer und Volker Sutor sindPhysiotherapeuten, Autoren der Bücher„Praxis der medizinischen Trainingstherapie“und gemeinsam mit NedeljkoGoreta Initiatoren der Weiterbildungsgruppe„Fort bildungen fürorthopä dische Medizin und manuelleTherapie“ (FOMT).Infos zur physiopraxis:www.thieme.de/physiopraxis