Antrag Erstattung Job Ticket EVU - EVG OV Kempten

Persönliche AngabenPersonalnummer:(8-stellig)Antrag zur Erstattung von EVU-Zeitkarten fürSPNV Job-Ticket und Verbund Job-TicketBerechtigungsnummer:(BA-Nummer)(siehe Rückseite Konzernausweis)Name:Vorname:Anschrift 1. Wohnsitz:Straße / Hausnr.AdresszusatzPostleitzahl / OrtAnschrift 2. Wohnsitz:Straße / Hausnr.AdresszusatzPostleitzahl / OrtTelefon oderHandy dienstlich:regelmäßigeArbeitsstätte(vollständigeAnschrift)(Beachte:Erklärung Punkt 2)Fax dienstlich:Wählen Sie bitte hier Ihren Mitarbeiterstatus:ArbeitnehmerAuszubildenderZugewiesener BeamterBeurlaubter BeamterLeitender AngestellterDaten für die Abrechnung der EVU-ZeitkartenGültig ab:Gültig bis:Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr(Gültigkeitszeitraum der Fahrkarten)Der Antrag wird für das / den nachfolgende/n Eisenbahnverkehrsunternehmen / Verkehrsverbund beigefügt:(Bitte Namen des Unternehmens eintragen.)Bei Verbundticket: Bitte Namen des Verbundes eintragen.Für dieSchienenstreckeVon Bahnhof / Haltepunkt Bis Bahnhof / Haltepunkt Tarifbereich / TarifzoneIch habe ein Abonnement abgeschlossen. Die originale Abo-Bescheinigung ist beigefügt.Ich habe ein Abonnement für ein DB-Angebot abgeschlossen.Die originale Abo-Bescheinigung ist beigefügt.Ich habe kein Abonnement abgeschlossen.Die Originalfahrkarten sind beigefügt.Mir ist bekannt, dass die Erstattung als Jahresbetrag erfolgt. Wenn ichkein Abonnement abschließe, erfolgt die Erstattung erst nach Vorlagealler Unterlagen (Ablauf des 12 Monatszeitraums).Zahlungsweise:Die Fahrkarte ist:Einmalzahlungmonatliche ZahlungpersonalisiertübertragbarMonatsfahrkarte/n für die 2. Wagenklasse(Bitte die Anzahl der Fahrkarten eintragen.)Wochenfahrkarte/n für die 2. Wagenklasse(Bitte die Anzahl der Fahrkarten eintragen.)In Verbindung mit Punkt 4) der Erklärung zur Inanspruchnahme der Erstattung von EVU- Zeitkarten zeige ich Änderungen /Kündigungen des Abonnements unverzüglich an.Auf der Schienenstrecke zu meiner regelmäßigen Arbeitsstätte besteht (Teil-)Parallelverkehr mit der DB AG.Ich habe feststehende Arbeitszeiten (Beginn / Ende bzw. Schichtdienst), die die Nutzung des genannten externen EVU notwendig machen.Die Bestätigung ist durch den Beschäftigungsbetrieb auf Seite 2 dieses Antrags vorzunehmen zu lassen.Die Fahrzeit auf meinem täglichen Arbeitsweg verlängert sich durch Umsteigen von EVU auf DB (und umgekehrt) auf mehr als 30 Minuten proFahrt, so dass ich das externe EVU auf der Gesamtstrecke nutze.Für meinen täglichen Arbeitsweg auf der Schienenstrecke kann ich nur ein Verbund Job-Ticket nutzen.Verantwortlich HFS 55 Stand 01.04.2013Erstattung von EVU-Zeitkarten SPNV Job-Ticket und Verbund Job-Ticket Seite 1 von 3

VersteuerungIch wähle abweichend vom Grundsatz „Pauschalversteuerung“ ausdrücklich die „Individualsteuer“. Mir ist bewusst, dass ichdadurch ggf. eine höhere Abgabenlast zu tragen habe (Lohnsteuer und SV-Beitrag).Nach § 6 Abs. 2 Konzern JobTicket TV können Arbeitnehmer/innen abweichend vom Grundsatz der Pauschalbesteuerung auch die “individuelleVersteuerung“ wählen. Für zugewiesene Beamte gilt grundsätzlich die Individualversteuerung.Erklärung zur Inanspruchnahme der Erstattung von EVU-ZeitkartenName:Vorname:1) Mit meiner Unterschrift erkläre ich, dassa) die getätigten Angaben richtig sind,b) ich der tatsächliche Inhaber der zur EVU-Erstattung eingereichten Unterlagen bin,c) die Art und der Geltungsbereich der zur EVU-Erstattung eingereichten Unterlagenausschließlich die Fahrt zwischen meinem Wohnort und meiner arbeitsvertraglichfestgelegten regelmäßigen Arbeitsstätte abdeckt,d) auf der von mir angegebenen Strecke kein Parallelverkehr von DB-Produkten und externenEVU vorliegt,e) ich Änderungen zur Nutzung des externen EVU (bspw. Kündigung des Abonnements)unverzüglich gegenüber der Erstattungsstelle anzeige,f) mir die Nutzungsbestimmungen der EVU-Erstattung sowie die Verfahren zurPauschalversteuerung / Individualversteuerung der zu erstattenden Fahrkarten bekannt sindund diese anerkenne. Die steuerliche Haftung auf Grund von falschen Angaben habe ichselbst zu tragen.2) Ich erkläre hiermit, dass mir die Festlegungen zum Begriff "regelmäßige Arbeitsstätte"entsprechend Ril 015.0006 (Fahrten zwischen Wohn- und Arbeitsstätte) Ziffer 1(2) bekannt sind unddiese auf meine Angaben zutreffen.3) Einwilligungserklärung nach § 4a BDSG:Hiermit erkläre ich freiwillig, dass ich mit der Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung meinerpersonenbezogenen Daten dieses Antrages zum Zwecke der Erstattung, Abrechnung undVersteuerung der EVU Zeitkarten einverstanden bin. Mir ist bewusst, dass bei einer Verweigerungder Zustimmung die Erstattung, Abrechnung und Versteuerung nicht erfolgen kann.4) Mir ist bekannt, dass eine missbräuchliche Nutzung der Regelung zu EVU-Erstattungen zumEntzug der Fahrvergünstigung führt sowie ggf. arbeitsrechtliche Konsequenzen nach sich ziehenkann. Sofern ein Kauf aus persönlichen oder dienstlichen Gründen rückabgewickelt werden muss,ist dies dem Arbeitgeber anzuzeigen. Der Arbeitgeber ist berechtigt, sich das Job-Ticket nachAblauf der Geltungsdauer vorlegen zu lassen.Personalnummer Ort, Datum UnterschriftBestätigung Beschäftigungsbetrieb zur Nutzung von ParallelverkehrenHiermit wird bestätigt, dass der Antragsteller feststehende Arbeitszeiten (Beginn / Ende bzw. Schichtdienst) hat und deshalbauf die Nutzung des EVU bei Parallelverkehr angewiesen ist.Name des zuständigenPersonalreferenten in DruckschriftTelefonnummer für RückfragenUnterschrift und StempelVerantwortlich HFS 55 Stand 01.04.2013Erstattung von EVU-Zeitkarten SPNV Job-Ticket und Verbund Job-Ticket Seite 2 von 3

AdressblattDB Mobility Logistics AGService Center PersonalEVU-ErstattungenPostfach 04 04 1110062 BerlinVerantwortlich HFS 55 Stand 01.04.2013Erstattung von EVU-Zeitkarten SPNV Job-Ticket und Verbund Job-Ticket Seite 3 von 3